actualités sur la thyroide, à propos dun cas composite soirée du 18 mai b mycinski
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Actualités sur la thyroide, à Actualités sur la thyroide, à propos d’un cas compositepropos d’un cas composite
Soirée du 18 mai
B MYCINSKI
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ThyrogenTchernobylNouvelle classification des
cancers de la thyroide
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Cas compositeCas composite Madame C , conductrice de rames du
shuttle ,agée de 32 ans, présente un nodule antérieur du cou , qu’elle a découvert elle-même par l’autopalpation
Que faîtes-vous? Vous diagnostiquez un problème
thyroidien et arrive dans la conversation ,le rôle de tchernobyl dans son problème…
Que peut-on en dire actuellement?
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Les éléments à rassembler au Les éléments à rassembler au stade cliniquestade clinique
•S’assurer qu’il s’agit d’une lésion thyroidienne
•Age,sexe antécédent d’irradiation du cou
•Caratéristiques du nodule et de la thyroide
•Éléments cliniques d’un éventuel déséquilibre hormonal thyroidien
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Quels examens sont Quels examens sont incontournables devant un incontournables devant un
nodulenodule
•Dosages hormonaux? Oui, tsh, tct
•Échographie? Repérage des kystes , taille précise du noduleRecherche d’autres nodules, caractéristiques échographiques
Donc , oui
•Scintigraphie? Faible sensibilité pour dépister les cancers
Donc , non•Cytoponction à l’aiguille fine? Examen le plus sensible
pour dépister le cancer
Donc , oui
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En deuxième intentionEn deuxième intention
FT3, FT4,si tsh anormaleScintigraphie thyroidienne si tsh basse
Par contre le dosage des anticorps n’a qu’assez rarement d’indication dans ce cas;le dosage de thyroglobuline n’a d’indication dans ce cas que très exceptionnellement
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Rechercher des critères cliniques en faveur de la malignité,amenant à la chirurgie de principe
- ATCD d’irradiation
- ATCD familiaux de cancer throidien(indic chir à pondérer)
- âge < 20 ans
- fixé, douloureux, gênant
- Signes de compression
- adénopathie
- taille > 30 à 40 mm
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Intérêt de la Cytoponction à l’aiguille fine
•Apprécier la nature bénigne ou maligne
•Sensibilité: 95-98 %
•Spécificité: 97-98 %
•Nécessité d’un matériel suffisant (sinon frottis
inadéquats)
4 types de réponse : bénin, douteux, malin,
ininterprétable
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Technique
Réalisée à l’aiguille 25 G sans aspiration
2 ou 3 passages par nodule
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Intérêt de l’échographieIntérêt de l’échographie
•Méthode de détection la plus sensible (trop ?): Méthode de détection la plus sensible (trop ?): détecte les nodules de 2 à 5 mm détecte les nodules de 2 à 5 mm
•Nodule(s) unique ou multiple, tailleNodule(s) unique ou multiple, taille
•Autre lobeAutre lobe
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kyste
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TUMEUR BÉNIGNE probable
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Pour notre maladePour notre malade•TSH normale
•TCT normale
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Carcinome papillaire
inclusion intranucléaire
Cytologie
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Architecture Papillaire
Examen anapath
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En conclusionEn conclusion
Découverte d’un carcinome papillaire de taille 2,5 cm chez une femme
jeune.CAT?
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Cancers de la thyroïde
1) Cancers d’origine vésiculaire
- différenciés de bon pronostic (85 %)
. papillaire (lymphophile) : 50-60 % . vésiculaire (hématogène) : 10-20 % - peu différenciés de pronostic intermédiaire
- indifférenciés (anaplasiques) : 5-10 %
2) Cancers dérivés des cellules C : médullaire 5 %
- sporadique
- familial3) Autres : lymphome, métastase : 1 %
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Adapter la thérapeutique aux facteurs pronostiques : bien différencié, unique, encapsulé,-45 ans
Thyroïdectomie totale, curage homolatéral
Totalisation à l’iode 131 une fois TSH élevée ( séjour en chambre protégée)
Traitement frénateur T4 (objectif TSH basse inférieure à 0,1)
Surveillance clinique, écho, Tg et scinti totale en défreination ou sous TSH recombinante ( Thyrogen) selon des protocoles adaptés
Surveillance à vie
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Pour notre malade, Pour notre malade, conductrice de navette de conductrice de navette de
shuttleshuttleLa tolérance à l’arrêt du levothyrox a été
très difficilePour la surveillance intérêt du thyrogen
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Le thyrogenLe thyrogen
TSH humaine recombinante Permet une stimulation du tissu thyroidien
restant , mais moindre que le sevrage en levothyrox
Indiquée pour surveillance de cancer bien différencié par dosage de thyroglobuline stimulé par tsh et scintigraphie
Permet d’éviter la phase d’hypothyroidie , souvent mal tolérée et entraînant souvent arrêt de travail
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Thyrogen:effets indésirablesThyrogen:effets indésirablesNausées , vomissement, 13%Céphalées 9%Pour l’instant pas d’autoanticorps
J1 J2 J3 J4 J5 J6
-J1 et J2 injection IM de thyrogen à domicile
-J3:injection d’iode 131
-J5 :dosage de thyroglobuline stimulée
-Entre J5 et J6 scintigraphie à l’iode 131
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Et que lui répondre sur Et que lui répondre sur TCHERNOBYL?TCHERNOBYL?
Les cancers thyroidiens dans les alentours proches de tchernobyl ont touché les enfants de moins de 15 ans à l’époque (sensibilité particulière de la thyroide aux radiations ionisantes dans l’enfance(facteur de RR de l’ordre de 100
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En France , même dans les régions les plus exposées la dose reçue a été de 100 à 1000 fois moins que les doses reçues par les enfants de Tchernobyl
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Entre 1975 et 1990 ,l’incidence des cancers a été multipliée par 3 en France
Autant les adultes que les enfants Augmentation d’incidence présente dans tous les pays du
monde L’accroissement a été constaté dès 1975 et ne s’est pas
majoré depuis 1986 ou 1991 Pas de gradient est-ouest en France Pas de réarrangement chromosomique, comme dans la
population irradiée de tchernobyl
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Plutot il s’agit d’un plus grand Plutot il s’agit d’un plus grand dépistagedépistage
Nodules thyroidiens davantage explorésRecours à chirurgie plus précoceEffet thyroidectomie totale(actuellement
cancers occultes représente 30% des cancers de thyroide)
Nb:dans les séries autopsiques (5à 30% porteurs de foyers de cancer thyroidien non diagnostiqués
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Quelles mesures préventives Quelles mesures préventives envisageablesenvisageables
Confinement des centralesPrendre rapidement 100mg d’iode(50mg
chez l’enfant)à répéter éventuellement au bout de 36 heures(réduit de 98% l’irradiation thyroidienne)