toulon 31 mai 2012 chirurgie de la glande thyroide
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TOULON 31 MAI 2012TOULON 31 MAI 2012
CHIRURGIE DE LA GLANDE THYROIDE
TOULON 31 MAI 2012
Anatomopathologie:Cancers différenciés:90%
Papillaires:85%Oncocytaires:5 à 10 %Médullaires:5%
Cancers anaplasiques:5 à 10%(Hundahl SA Cancer 2000:89:202-217)
Survie:95% à 20 ansLes récidives sont essentiellement loco régionales:
Cervicales:20 à 30 % (Mazzaferri E Ann.J.Med 1994:97:418-422)
Ganglionnaires: 7% dont 81% dans le compartiment central (ITO Y World J.Surg. 2011:35:767-772)
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BUT DU TRAITEMENT
Enlever tout le tissu tumoral (T et N) Réduire la morbidité Permettre le staging Faciliter le traitement et la surveillance post opératoires Limiter les risques de récidives
CONSENSUS France 2007
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Le seul traitement curatif du cancer de la thyroide est chirurgical
=THYROIDECTOMIE TOTALE (Consensus France 2007)
Efficacité carcinologique (cf survie id à population générale)Iatrogénie faible:
PR définitive ( 2%)Hypocalcémie (2.7%)CicatriceDouleur
Facilite la supplémentation hormonale
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Indication de la thyroïdectomie totale:Age >45 ansTumeurs >1 cmNodules controlatérauxMétastases locales ou à distanceATCD d’irradiation cervicaleATCD familiaux de cancer différencié de la thyroidePatients à haut risque
Cooper Guideline 2006
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Contre Indications à la thyroïdectomie totaleLiées au patient : âge, état général
Liées à la maladie:
Micro cancers
Formes très agressives (insulaire ,oncocytaire)
Inextirpables
Envahissement local majeur
(protocole TUTHYREF)
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TOTALISATION APRES CHIRUGIE PARTIELLE?Cancer papillaireDiagnostic non fait en préopératoire (micro carcinome)Défaut d’EE
La totalisation doit se faire en fonction du pronostic VS risque opératoireVisée curative ou prophylactique
Il faut avoir:CR Opératoire et anatomopathologiqueEtat cordalCa et PTH
Pas de ré intervention si Micro carcinome,isolé,sans métastaseInfiltrant ou peu différencié
Si PR controlatérale: reprise à 3 mois avec SNO et NIM; abord latéral
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RECIDIVESLe plus souvent en latéral , rarement dans le lit thyroïdien si totale.« Anomalie apparaissant après une scintigraphie post IRA thérapie blanche avec TG inf. à 1ng/ml et une écho normale »5 à 40%Pronostic moins bon si:
âge sup.à 45 ansvésiculaireextrathyroidiendiag de méta avant diag de récidiveabsence de fixation à l’iodehyperfixation au PET TDM
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La chirurgie siRapport bénéfice /risque
Repérage préopératoire : CT , echo+ per opératoire, IRA à J-4,tatouage charbon.
(Avec NIM)
Immédiate si résidu macroscopique
absence de curage centraltumeur à haut risqueADP suspecte à l’écho
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RESULTATS50 à 70 % de rémission (TG indosable)Survie à 10 ans
89,3% si age inf à 45 ans32,1% sinon
ComplicationsHypoparathyroidie:2 à 10%PR définitive :0 à 9 %
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La chirurgie sera suivie d’une reprise d’IRAthérapie qui sera utilisée seule si T.inopérable.
Autres traitements :T. non iodofixante (20 à 30 %) ou iodo résistante. Radiothérapie? Thérapies ciblées?RCP TUTHYREF
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CHIRURGIE ENDOSCOPIQUENodule de moins de 20 mmEvidement central dans 11% des casC.I.:
N+Localement avancésMédullaireAnaplasique
Role de la cicatriceCHIRURGIE ROBO-ASSISTEE
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