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Instituto Politécnico de Coimbra

Instituto Superior de Engenharia de Coimbra

Departamento de Engenharia Informática e de Sistemas

Mestrado em Informática e Sistemas

Estágio/Projecto Industrial

Relatório Final

Business Intelligence: uma

Aplicação no Domínio da Saúde

Dulce Isabel Marques Bento

Orientadores:

Professor Doutor Viriato M. Marques (ISEC)

Eng.º Abel Amaro (HUC)

Coimbra, Dezembro, 2011

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“So I am called eccentric for saying in public: that Hospitals, if they wish to be sure of

improvement, (1) must find out what their results are; (2) must analyze their results, to

find out their strong and weak points; (3) must compare their results with those of other

hospitals; … and (8) must welcome publicity not only for their successes but for their

errors…. Such opinions will not be eccentric a few years hence”

A. CODMAN, 1916

“Eu sou apelidado de excêntrico por dizer em público que os hospitais têm de avaliar os

seus resultados…; têm de comparar os seus resultados com outros hospitais; têm de saber

acolher publicamente não apenas os seus sucessos mas também os seus insucessos...

Estas opiniões não serão consideradas excêntricas dentro de alguns anos.”

Business Intelligence: uma Aplicação no Domínio da Saúde Agradecimentos

v

Agradecimentos

Ao Professor Doutor Viriato Marques por ter aceitado a orientação deste trabalho, pelo

seu incentivo constante, pelo apoio científico, pela análise de soluções alternativas e pela

indicação de caminhos adequados à realização deste trabalho.

Ao Eng. Abel Amaro, responsável pelo Serviço de Tecnologias e Sistemas de Informação

dos Hospitais da Universidade de Coimbra pela sua co-orientação, pelo seu sentido crítico

e pragmático na abordagem das diversas questões constantes neste trabalho e pela

disponibilização das condições necessárias para a prossecução e realização do trabalho.

Aos colegas Dra. Leontina Marques, Eng. Pedro Silva e Eng. Nuno Simões, pela

compreensão e pela disponibilização das condições necessárias para a prossecução e

realização do trabalho, sugestões e opiniões.

À minha família pelo apoio constante. Em especial ao Paulo que sempre me incentivou e

ajudou a ultrapassar dificuldades que foram surgindo ao longo deste trabalho e aos meus

pais, pela força que me deram.

Business Intelligence: uma Aplicação no Domínio da Saúde Resumo

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Resumo

A disponibilidade de informação de qualidade no sector da saúde é ainda um problema

significativo com repercussões ao nível dos custos. (Deloitte, 2011)

Esta dificuldade na gestão da informação tem como consequência uma enorme

duplicação de esforços em todos os organismos que preparam e analisam essa

informação, o que resulta em elevados custos e num baixo retorno. Adicionalmente, os

sistemas de informação são desenvolvidos sem uma perspectiva de integração de dados,

com consequências ao nível da interoperabilidade e da qualidade da informação que se

consegue posteriormente agregar e disponibilizar. (Deloitte, 2011)

Com este trabalho pretende-se contribuir para ultrapassar este problema, nomeadamente

no que respeita à análise dos internamentos e seu financiamento, tomando como exemplo

um Hospital Central e Universitário.

Aborda-se o financiamento da saúde em Portugal, o SNS (Serviço Nacional de Saúde) e o

financiamento hospitalar, em particular com base nos GDH (Grupos de Diagnósticos

Homogéneos).

Cria-se uma solução de BI que permite apresentar análises multidimensionais. Faz-se um

estudo de financiamento por GDH e análise de desvios de tempo de internamento.

Aplicam-se técnicas de Data-Mining para verificação e descoberta de padrões.


viii

Abstract

The availability of quality information in the health sector is still a considerable problem

affecting cost level. (Deloitte, 2011)

This difficulty in the management of information has resulted in a huge duplication of

efforts across all agencies that prepare and analyze information, with high costs and low

returns. Additionally, the development of information systems lacks a data integration

perspective, with negative consequences in terms of interoperability and the quality of the

information later added and made available. (Deloitte, 2011)

This work aims to help overcome these problems, particularly with regard to the analysis

of admissions and required financing, taking as an example a major university hospital.

It addresses health financing in Portugal, the SNS (the National Health Service) and

hospital funding, particularly on the basis of GDH's (Diagnosis-Related Groups).

It creates a Business Intelligence solution that allows for displaying multidimensional

analyses. It includes a study of funding by means of GDH's and an analysis of admission

length deviations. Data mining techniques for verification and pattern discovery are

applied.

Business Intelligence: uma Aplicação no Domínio da Saúde Palavras-Chave

ix

Palavras-Chave

BI - Business Intelligence

OLAP - On-line Analytical Processing

Data-Mining

KDD - Knowledge Discovery in Databases

Keywords

BI - Business Intelligence

OLAP - On-line Analytical Processing

Data-Mining

KDD - Knowledge Discovery in Databases

Business Intelligence: uma Aplicação no Domínio da Saúde Símbolos e Abreviaturas

x

Business Intelligence: uma Aplicação no Domínio da Saúde Símbolos e Abreviaturas

xi

ABREVIATURAS

AGI – Áreas de Gestão Integrada

BI – Business Intelligence

BIDS – Business Intelligence Design Studio

CRISP-DM – CRoss-Industry Standard Process for Data Mining

ETL – Extract, Transform and Load

GCD – Grandes Categorias de Diagnósticos

GDH – Grupos de Diagnósticos Homogéneos

HUC – Hospitais da Universidade de Coimbra

KDD – Knowledge Discovery in Databases

MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica

OLAP – On-line Analytical Processing

OLTP – Online Transaction Processing

SEMMA – Sample, Explore, Modify, Model, Assess

SQL – Structured Query Language

SSIS – SQL Server Integration Services

SSAS – SQL Server Analysis Services

SSRS – SQL Server Reporting Services

TI – Tecnologias de Informação

xiii

ÍNDICE

CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO ........................................................................................ 1

1.1. Caracterização dos HUC ........................................................................................... 1

1.1.1. Missão, Visão e Valores .................................................................................... 1

1.1.2. Objectivos estratégicos ...................................................................................... 2

1.1.3. Estrutura e funcionamento ................................................................................. 4

1.1.4. A História dos HUC ........................................................................................... 5

1.1.5. Os HUC em Números ........................................................................................ 7

1.2. Financiamento dos Hospitais .................................................................................... 8

1.2.1. O GDH e o financiamento hospitalar................................................................. 9

CAPÍTULO 2. OBJECTIVOS, ESTRUTURA E METODOLOGIA ......................... 11

2.1. Objectivos ............................................................................................................... 11

2.2. Estrutura .................................................................................................................. 12

2.3. Metodologia ............................................................................................................ 12

2.4. Plataformas de Desenvolvimento ........................................................................... 13

2.5. Terminologia ........................................................................................................... 13

CAPÍTULO 3. DATAWAREHOUSING E OLAP ....................................................... 17

3.1. Datawarehouse ........................................................................................................ 17

3.2. ETL ......................................................................................................................... 21

3.3. OLAP ...................................................................................................................... 23

CAPÍTULO 4. ANÁLISE DE DADOS - PONTO DE VISTA CLÍNICO .................. 25

4.1. Análises ................................................................................................................... 28

4.1.1. Internamentos ................................................................................................... 28

4.1.2. Internamentos por ano ...................................................................................... 30

xiv

4.1.3. Internamentos por mês ..................................................................................... 33

4.1.4. Internamentos por ano e por mês ..................................................................... 35

4.1.5. Internamentos por sexo .................................................................................... 41

4.1.6. Internamentos por sexo e por ano .................................................................... 43

4.1.7. Internamentos por grupo etário ........................................................................ 44

4.1.8. Internamentos por grupo etário por ano ........................................................... 46

4.1.9. Internamentos por grupo etário em Obstetrícia ............................................... 53

4.1.10. Internamentos por grupo etário por sexo ....................................................... 54

4.1.11. Demora média por grupo etário ..................................................................... 60

4.1.12. Demora média por sexo por ano .................................................................... 62

4.1.13. Serviços hospitalares com maior número de internamentos por faixa etária ............. 63

4.1.14. Internamentos por serviço hospitalar ............................................................. 68

4.1.15. Demora média por serviço hospitalar ............................................................ 69

4.1.16. Internamentos por proveniência geográfica ................................................... 70

4.1.17. Internamentos de doentes da Região Centro .................................................. 72

4.1.18. Internamentos da Região Centro por sexo ..................................................... 76

4.1.19. Internamentos do Distrito de Coimbra ........................................................... 78

4.1.20. Internamentos por proveniência Região Centro e por grupo etário ............... 79

4.1.21. Internamentos por destino de alta .................................................................. 81

4.1.22. Internamentos por serviço hospitalar com destino de alta falecido ............... 83

4.1.23. Falecidos por grupo etário ............................................................................. 85

4.1.24. Internamentos por serviço hospitalar com destino de alta contra parecer

médico / abandono ..................................................................................................... 90

4.1.25. Internamentos com destino da alta para cuidados continuados ..................... 92

4.1.26. Internamentos por profissão ........................................................................... 94

4.1.27. Internamentos por diagnóstico principal ........................................................ 96

4.1.28. Demora média por diagnóstico principal ....................................................... 96

xv

4.1.29. Internamentos e demora média por diagnóstico principal por grupo etário .. 97

4.1.30. Internamentos por diagnóstico principal por ano........................................... 98

4.1.31. Doenças do Aparelho Circulatório ................................................................. 99

4.1.32. Neoplasias .................................................................................................... 102

4.1.33. Doenças do Aparelho Respiratório .............................................................. 105

4.1.34. Internamentos por Grandes Categorias de Diagnóstico (GCD) ................... 107

4.1.35. Demora média por Grandes Categorias de Diagnóstico (GCD) .................. 108

4.1.36. Diagnósticos secundários ............................................................................. 109

4.1.37. Procedimentos .............................................................................................. 110

4.2. Desvios de tempos de internamentos, relação entre demora média observada e

demora média esperada ................................................................................................ 111

4.3. Simetria, variabilidade e identificação de Outliers ............................................... 136

4.4. Conclusões ............................................................................................................ 149

CAPÍTULO 5. ANÁLISE DE DADOS - PONTO DE VISTA FINANCEIRO ........ 151

5.1. Serviço Nacional de Saúde ................................................................................... 151

5.2. Administração Regional de Saúde ........................................................................ 152

5.3. Financiamento do SNS ......................................................................................... 152

5.4. Grupos de Diagnósticos Homogéneos .................................................................. 154

5.5. Índice de case-mix................................................................................................. 154

5.6. Limiares de excepção ............................................................................................ 155

5.7. Doentes equivalentes ............................................................................................ 156

5.8. HUC e o financiamento por GDH ........................................................................ 158

5.8.1. Facturação Contrato-Programa ...................................................................... 164

5.8.2. Facturação pela Portaria ................................................................................. 165

5.8.3. Facturação Contrato-Programa vs Facturação pela Portaria .......................... 166

5.8.4. Desvio dos valores calculados face aos valores contratados ......................... 168

5.9. Conclusões ............................................................................................................ 170

xvi

CAPÍTULO 6. DATA-MINING – VISÃO GERAL .................................................... 171

6.1. Aspectos Gerais .................................................................................................... 171

6.2. Técnicas de Data-Mining ...................................................................................... 173

6.3. Metodologias de Condução de Projecto de Data-Mining ..................................... 174

6.3.1. Metodologia Crisp-DM .................................................................................. 175

6.3.2. Metodologia SEMMA ................................................................................... 176

6.4. Data-Mining na Saúde .......................................................................................... 178

CAPÍTULO 7. DATA-MINING – CASOS DE ESTUDO .......................................... 179

7.1. Financiamento ....................................................................................................... 179

7.2. Diabetes................................................................................................................. 182

7.2.1. Panorama........................................................................................................ 182

7.2.2. Influência dos diabetes no tempo de internamento ........................................ 182

7.2.3. Conclusões ..................................................................................................... 186

7.3. Cancro ................................................................................................................... 187

7.3.1. Panorama........................................................................................................ 187

7.3.2. Minas da Panasqueira .................................................................................... 189

7.3.3. Conclusões ..................................................................................................... 191

CAPÍTULO 8. CONCLUSÕES E TRABALHO FUTURO ...................................... 193

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 197

xvii

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 3.1. Database Diagram Admissões de internamentos ........................................... 18

Figura 3.2. Database Diagram Altas de internamentos .................................................... 19

Figura 3.3. Database Diagram Diagnósticos secundários associados ao internamento .... 20

Figura 3.4. Database Diagram Procedimentos associados aos internamentos ................. 20

Figura 3.5. Query do connection manager da componente ADO Net Source do SISS

Packages: load_altas_internamento.dtsx .......................................................................... 22

Figura 3.6. Fluxo de carregamento admissões de internamentos ...................................... 23

Figura 3.7. Estrutura criada visível no Solution Explorer através da ferramenta Microsoft

SQL- Server Analisys Services (Visual Studio 2008) ....................................................... 24

Figura 4.1. Browser : front-end da ferramenta Microsoft SQL- Server Analisys Services

............................................................................................................................................ 26

Figura 4.2. Exemplo de Report - Microsoft SQL- Server Reports Services...................... 26

Figura 4.3. Front-End Excel .............................................................................................. 27

Figura 4.4. Número de admissões por ano ......................................................................... 30

Figura 4.5. Número de altas por ano .................................................................................. 30

Figura 4.6 Demora média, em dias, para cada ano ............................................................ 31

Figura 4.7. Total de dias de internamento, para cada ano.................................................. 31

Figura 4.8. Admissões por mês .......................................................................................... 33

Figura 4.9. Altas por mês ................................................................................................... 33

Figura 4.10. Comparativo de admissões e altas por mês ................................................... 34

Figura 4.11. Internamentos de 2000 por mês ..................................................................... 35










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Figura 4.22. Altas por sexo ................................................................................................ 41

Figura 4.23 População residente segundo os Censos: total e por sexo – Portugal,

Fontes/Entidades: INE, PORDATA Última actualização: 2011-06-30 ............................. 41

Figura 4.24. Altas por sexo (excepto altas do serviço de Obstetrícia) ............................... 42

Figura 4.25. Demora média por sexo (excepto altas do serviço de Obstetrícia) ............... 42

Figura 4.26. Altas de internamentos por sexo por ano (excepto Obstetrícia) .................... 43

Figura 4.27. Internamentos por grupo etário ..................................................................... 44

Figura 4.28. Internamentos por grupo etário, excepto em Obstetrícia ............................... 45

Figura 4.29. Internamentos por grupo etário e por ano ...................................................... 46

Figura 4.30. Internamentos por grupo etário < 1 ano ........................................................ 47

Figura 4.31. Internamentos por grupo etário 1 a 4 anos .................................................... 47

Figura 4.32. Internamentos por grupo etário 5 a 9 anos .................................................... 48

Figura 4.33. Internamentos por grupo etário 10 a 14 anos ................................................ 48





Figura 4.38. Internamentos por grupo etário > 75 anos .................................................... 51

Figura 4.39. Evolução do número de internamentos por grupo etário............................... 51

Figura 4.40. Distribuição de internamentos por grupo etário ............................................ 52

Figura 4.41. Internamentos em Obstetrícia por grupo etário ............................................. 53

Figura 4.42. Internamentos em Obstetrícia por grupo etário por ano ................................ 53

Figura 4.43. Internamentos por grupo etário (sem Obstetrícia) ......................................... 54

Figura 4.44. Internamentos por grupo etário e por sexo .................................................... 55

Figura 4.45. Internamentos por grupo etário e por sexo (sem Obstetrícia) ....................... 55

Figura 4.46. Internamentos por faixa etária e por sexo de 2007 a 2010 (sem Obstetrícia) 56

Figura 4.47. Internamentos grupo etário <1, por sexo ....................................................... 56

Figura 4.48. Internamentos grupo etário 1 a 4 anos, por sexo ........................................... 57

Figura 4.49. Internamentos grupo etário 5 a 9 anos, por sexo ........................................... 57

Figura 4.50. Internamentos grupo etário 10 a 14 anos, por sexo ....................................... 57


Figura 4.52. Internamentos grupo etário 15 a 24 anos, por sexo (sem Obstetrícia) .......... 58

xix


Figura 4.54. Internamentos grupo etário 25 a 44 anos, por sexo (sem Obstetrícia) .......... 59



Figura 4.57. Internamentos grupo etário > 75 anos, por sexo ........................................... 60

Figura 4.58. Demora média por grupo etário ..................................................................... 61

Figura 4.59. Demora média por grupo etário e por ano ..................................................... 61

Figura 4.60. Demora média por sexo ................................................................................. 62

Figura 4.61. Internamentos por grupo etário, por sexo e por ano ...................................... 62

Figura 4.62. Internamentos por grupo etário, por sexo e por ano (sem Obstetrícia) ......... 63

Figura 4.63. Gráfico demora média versus grupo etário (utilizada a ferramenta Statistica,

StatSoft Inc. (2011))........................................................................................................... 66

Figura 4.64. Internamentos com proveniência Região Centro .......................................... 72

Figura 4.65. Gráfico com representação linear (Internamentos e População) ................... 73

Figura 4.66. Gráfico com representação linear (Distância e Internamentos) .................... 74

Figura 4.67. Demora média por distritos da Região Centro .............................................. 75

Figura 4.68. Gráfico com representação linear (Demora Média versus Distância) ........... 75

Figura 4.69. Internamentos com proveniência Região Cento, por sexo ............................ 76

Figura 4.70. Internamentos com proveniência Região Cento, por sexo (sem Obstetrícia) 76

Figura 4.71. Concelhos do Distrito de Coimbra ................................................................ 78

Figura 4.72. Freguesias do Concelho de Coimbra ............................................................. 78

Figura 4.73. Percentagem de internamentos por destino de alta........................................ 81

Figura 4.74. Internamentos por destino de alta .................................................................. 81

Figura 4.75. Demora média por destino alta ...................................................................... 82

Figura 4.76. Percentagem de internamentos com alta óbito por serviço hospitalar (Totais

2000 - 2010) ....................................................................................................................... 83

Figura 4.77. Percentagem de internamentos com alta óbito, por serviço hospitalar, em

2010.................................................................................................................................... 84

Figura 4.78. Falecidos por grupo etário por ano ................................................................ 85

Figura 4.79. Pirâmide etária da população residente na Região Centro, 2001 e 2009 (ARS

Centro, 2010) ..................................................................................................................... 86

Figura 4.80. Diagnósticos mais frequentes na faixa etária acima dos 75 anos .................. 87

xx

Figura 4.81. Procedimentos mais frequentes, realizados na faixa etária acima dos 75 anos,

em 2010 .............................................................................................................................. 88

Figura 4.82. Operações realizadas na faixa etária acima dos 75 anos ............................... 88

Figura 4.83. Internamento com saída contra parecer médico / abandono ......................... 90

Figura 4.84. Internamentos saídos contra parecer médico / abandono por serviço

hospitalar em 2010, por faixa etária ................................................................................... 91

Figura 4.85. Internamentos por destino saídos para continuação de cuidados prestados e

rede de cuidados continuados por ano ............................................................................... 92

Figura 4.86. Percentagem de profissões dos doentes internados ....................................... 94

Figura 4.87. Profissões de mulheres com internamentos em 2010 .................................... 95

Figura 4.88. Profissões de homens com internamentos em 2010 ...................................... 95

Figura 4.89. Internamentos por diagnóstico principal Doença do Aparelho Circulatório . 99

Figura 4.90. Internamentos de Doenças do Aparelho Circulatório por sexo ................... 100

Figura 4.91. Internamentos com diagnóstico principal Neoplasias ................................. 102

Figura 4.92. Internamentos de Neoplasias por sexo ........................................................ 103

Figura 4.93. Internamentos por Doença do Aparelho Respiratório ................................. 105

Figura 4.94. Desvios de tempos de internamentos por grupo etário ................................ 112

Figura 4.95. Desvios de tempos de internamentos por sexo ............................................ 113

Figura 4.96. Desvios de tempos de internamento por grupo etário e proveniência ......... 114

Figura 4.97. Desvio de tempos GCD Pré-Grandes Categorias Diagnósticas .................. 126

Figura 4.98. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações da Pele, Tecido Celular

Subcutâneo e Mama ......................................................................................................... 126

Figura 4.99. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório

.......................................................................................................................................... 126

Figura 4.100. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo 127

Figura 4.101. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Genital

Feminino .......................................................................................................................... 127

Figura 4.102.Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Genital

Masculino ......................................................................................................................... 127

Figura 4.103. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Respiratório

.......................................................................................................................................... 128

Figura 4.104. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Olho ........................ 128

xxi

Figura 4.105. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Ouvido, Nariz, Boca e

Garganta ........................................................................................................................... 128

Figura 4.106. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Rim e do Aparelho

Urinário ............................................................................................................................ 129

Figura 4.107. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Sangue / Órgãos

Hematopoiéticos e Doenças Imunológicas ...................................................................... 129

Figura 4.108. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Sistema Hepatobiliar e

Pâncreas ........................................................................................................................... 129

Figura 4.109. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Sistema Músculo-

esquelético e Tecido Conjuntivo ...................................................................................... 130

Figura 4.110. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Sistema Nervoso .... 130

Figura 4.111. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações Endócrinas Nutricionais e

Metabólicas ...................................................................................................................... 130

Figura 4.112. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações Mentais ........................ 131

Figura 4.113. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações Mieloproliferativas e Mal-

diferenciadas .................................................................................................................... 131

Figura 4.114. Desvio de tempos GCD Doenças Infecciosas e Parasitárias (Sistémicas ou

de Localização Não Específica) ....................................................................................... 131

Figura 4.115. Desvio de tempos GCD Factores com influência no Estado de Saúde e

Outros Contactos com os Serviços de Saúde ................................................................... 132

Figura 4.116. Desvio de tempos GCD Gravidez, Parto e Puerpério................................ 132

Figura 4.117. Desvio de tempos GCD Grupos com Procedimentos no Bloco Operatório

Não Relacionados com o Diagnóstico Principal .............................................................. 132

Figura 4.118. Desvio de tempos GCD Infecções pelo Vírus da Imunodeficiência Humana

.......................................................................................................................................... 133

Figura 4.119. Desvio de tempos GCD Queimaduras ....................................................... 133

Figura 4.120. Desvio de tempos GCD Recém-nascidos e Lactentes com Afecções do

Período Perinatal .............................................................................................................. 133

Figura 4.121. Desvio de tempos GCD Traumatismos Múltiplos Significativos ............. 134

Figura 4.122. Desvio de tempos GCD Traumatismos, Intoxicações e Efeitos Tóxicos de

Drogas .............................................................................................................................. 134

Figura 4.123. Desvio de tempos GCD Uso de Álcool / Droga e Perturbações Mentais

Orgânicas Induzidas por Álcool ou Droga....................................................................... 134

xxii

Figura 4.124. Gráfico Caixa de Bigodes para GDH com maior número de dias de

internamento .................................................................................................................... 137

Figura 4.125. Critérios do Statistica para identificar Outliers e Extremos ...................... 138

Figura 4.126. Gráfico Caixa de Bigodes - GDH 541 ....................................................... 139

Figura 4.127. Gráfico Caixa de Bigodes GDH 430 ......................................................... 140

Figura 4.128. Gráfico Caixa de Bigodes GDH 533 ......................................................... 142

Figura 4.129. Gráfico Caixa de Bigode GDH 89............................................................. 143

Figura 4.130. Estatística Descritiva GDH 14................................................................... 144

Figura 4.131. Gráfico Caixa de Bigodes GDH 14 ........................................................... 145

Figura 4.132. Proveniência de doentes com internamentos classificado com GDH 541,

com tempos de internamentos superiores a 26 dias ......................................................... 146

Figura 4.133. Sexo dos doentes com internamentos classificado com GDH 541, com

tempos de internamentos superiores a 26 dias ................................................................. 146

Figura 4.134. Grupos etários de doentes com internamentos classificado com GDH 541,

com tempos de internamentos superiores a 26 dias ......................................................... 147

Figura 4.135. Profissões de doentes com internamentos classificado com GDH 541, com


Figura 4.136. Destinos pós alta de internamentos classificado com GDH 541, com tempos

de internamentos superiores a 26 dias ............................................................................. 148

Figura 4.137. Diagnósticos Principais de internamentos classificado com GDH 541, com


Figura 5.1. Percentagem de tempos de internamentos por limiares de excepção ............ 159

Figura 5.2. Evolução do ICM .......................................................................................... 162

Figura 5.3. Evolução dos ICM Cirúrgicos e Médicos ..................................................... 163

Figura 5.4. Comparação dos valores de financiamento pelas regras do Contrato-Programa

e pelos valores da Portaria ............................................................................................... 167

Figura 5.5. Comparativo entre valores calculados segundo as regras do Contrato-

Programa e os valores contratados pelos HUC ................................................................ 169

Figura 6.1. Uma visão geral dos passos que compõem o processo de KDD (Fayyad, U. M.

et al. , 1996). .................................................................................................................... 172

Figura 6.2. Técnicas de Data-Mining .............................................................................. 173

Figura 6.3. Data-Mining, método preditivo, modelo adaptado (Thearling, 2011) .......... 174

Figura 6.4. Fases da Metodologia CRISP-DM, adaptado de (Chapman, P., 2000) ......... 175

xxiii

Figura 6.5. Etapas da metodologia SEMMA (Marques, Business Intelligence; Data-

Mining: Metodologias de Condução de Projecto, 2011) ................................................. 177

Figura 7.1. Modelo usado no RapidMiner para regressão linear ..................................... 180

Figura 7.2. Parâmetros do operador SimpleValidation .................................................... 180

Figura 7.3. Dados usados para criação do modelo de regressão ...................................... 181

Figura 7.4. Valores a prever data-mining ....................................................................... 181

Figura 7.5. Valores da recta linear regression ................................................................. 181

Figura 7.6. Representação gráfica da recta de regressão linear ....................................... 182

Figura 7.7. Histograma dos tempos de internamentos com Fracturas em Ortopedia ...... 183

Figura 7.8. Gráfico Caixa de Bigodes para internamentos em Ortopedia com Fracturas 183

Figura 7.9. Visão parcial 1 (A e B) da Rede Neuronal através Microsoft Neural Network

Viewer – ferramenta BIDS SSAS .................................................................................... 185

Figura 7.10 Visão parcial 2 (A e B) da Rede Neuronal através Microsoft Neural Network


Figura 7.11. Visão parcial 1 (A e C) da Rede Neuronal através Microsoft Neural Network




Figura 7.13. História ocupacional de doentes com diagnóstico principal ou secundário foi

de silicose entre 1996 e 2006, internados no serviço de Pneumologia dos HUC (Santos, et

al., 2008) .......................................................................................................................... 188

Figura 7.14. Localização geográfica da mina da Panasqueira (Gama, Torres, Lopes, &

Nobre, 2002) .................................................................................................................... 189

Figura 7.15. Representação gráfica do algoritmo do Microsoft Decision Trees ............. 190

Figura 7.16. Legenda da representação gráfica do algoritmo do Microsoft Decision Trees

.......................................................................................................................................... 190

Figura 8.1. Metodologia de Gestão Balanced Scorecards (Kaplan & Norton, 1996) ..... 194

xxv

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1.1. HUC em Números (HUC, EPE, 2011) ............................................................. 7

Tabela 1.2. Percentagem do financiamento com base em GDH. Mateus, C. O

Financiamento Hospitalar com grupos de Diagnósticos homogéneos: Resultados para

Portugal entre 1995 e 2001 .................................................................................................. 9

Tabela 4.1. Total de admissões .......................................................................................... 29

Tabela 4.2. Total de altas ................................................................................................... 29

Tabela 4.3.Total de dias de internamento .......................................................................... 29

Tabela 4.4. Demora média ................................................................................................. 29

Tabela 4.5. Internamentos por mês .................................................................................... 34

Tabela 4.6. Serviços hospitalares com maior número de internamentos por grupo etário 64

Tabela 4.7. Demora média dos serviços hospitalares com maior número de internamentos

por grupo etário .................................................................................................................. 65

Tabela 4.8. Serviços hospitalares com maior demora média por grupo etário .................. 67

Tabela 4.9. Internamentos por serviço hospitalar .............................................................. 68

Tabela 4.10. Demora média por serviço hospitalar ........................................................... 69

Tabela 4.11. Internamentos por proveniência geográfica .................................................. 70

Tabela 4.12. Demora média por proveniência geográfica ................................................. 71

Tabela 4.13. Coeficiente de Pearson para estudo da correlação entre o número de

internamentos e a população dos distritos da Região Centro ............................................ 73

Tabela 4.14. Coeficiente de Pearson para estudo da correlação entre a distância e o

número de internamentos ................................................................................................... 74

Tabela 4.15. Percentagem de internamentos dos Concelhos de Coimbra e Freguesias do

Concelho de Coimbra ........................................................................................................ 78

Tabela 4.16. Percentagem de internamentos por Distrito de Coimbra e Outros Distritos,

por grupo etário .................................................................................................................. 79

Tabela 4.17. Percentagem dos internamentos por grupo etário, por Distrito de Coimbra e

Outros Distritos .................................................................................................................. 79

Tabela 4.18. Percentagem de Internamentos por distritos da Região Centro, por grupo

etário .................................................................................................................................. 80

xxvi

Tabela 4.19. Percentagem de internamentos por composição dos destinos pós alta ......... 82

Tabela 4.20. Internamentos por profissões mais frequentes .............................................. 94

Tabela 4.21. Internamentos por diagnóstico principal ....................................................... 96

Tabela 4.22. Demora média por diagnóstico principal ...................................................... 96

Tabela 4.23. Internamentos de demora média por diagnóstico principal e por grupo etário

............................................................................................................................................ 97

Tabela 4.24. Internamentos por diagnóstico principal e ano ............................................. 98

Tabela 4.25. Internamentos por diagnósticos principais mais frequentes, pertencentes às

Doenças do Aparelho Circulatório ..................................................................................... 99

Tabela 4.26. Internamentos por diagnósticos principais mais frequentes pertencentes às

Doenças do Aparelho Circulatório, agrupados por sexo ................................................. 100

Tabela 4.27. GDH de internamentos com diagnóstico principal Doença do Aparelho

Circulatório ...................................................................................................................... 101

Tabela 4.28. Internamentos por diagnósticos mais frequentes de Neoplasias ................. 102

Tabela 4.29. Internamentos por Neoplasias mais frequentes por sexo ............................ 103

Tabela 4.30. Percentagem de internamentos de Neoplasias por sexo .............................. 103

Tabela 4.31. GCD mais frequentes de internamentos por diagnóstico principal

Neoplasias ........................................................................................................................ 104

Tabela 4.32. Neoplasias por grupo etário ........................................................................ 104

Tabela 4.33. Internamentos com diagnóstico principal Doenças do Aparelho Respiratório

.......................................................................................................................................... 105

Tabela 4.34. Percentagem de internamentos de doença respiratória, por sexo ................ 106

Tabela 4.35. Internamentos por Grandes Categorias de Diagnóstico .............................. 107

Tabela 4.36. Demora média de internamentos por Grandes Categorias de Diagnóstico . 108

Tabela 4.37. Diagnósticos secundários ............................................................................ 109

Tabela 4.38. Os 50 Procedimentos mais realizados no internamento.............................. 110

Tabela 4.39. Desvios de tempos de internamentos .......................................................... 111

Tabela 4.40. KPI desvios de tempos por proveniência do doente ................................... 113

Tabela 4.41. Desvios de tempos de internamentos por destino da alta ............................ 114

Tabela 4.42. Desvios de tempos de internamento por profissão ...................................... 115

Tabela 4.43. Desvios de tempos de internamento por diagnóstico principal ................... 117

Tabela 4.44. Desvios de tempos de internamentos por serviço hospitalar ...................... 118

Tabela 4.45. Desvios de tempos de internamento por serviço hospitalar por ano ........... 119

xxvii

Tabela 4.46. Desvios de internamentos por GCD ............................................................ 120

Tabela 4.47. GDH por GCD com desvios superiores a quatro dias ................................ 122

Tabela 4.48. GDH com maior percentagem de dias de internamento ............................. 136

Tabela 4.49. Estatística Descritiva GDH 541 .................................................................. 138



Tabela 4.52. Estatística Descritiva GDH 89 .................................................................... 143

Tabela 5.1. Internamentos por limiares de excepção ....................................................... 158

Tabela 5.2. Percentagem de internamentos por limiares de excepção ............................. 158

Tabela 5.3. Percentagem de doentes equivalentes ........................................................... 160

Tabela 5.4. Percentagem de doentes equivalentes (episódios normais e evolução

prolongada) ...................................................................................................................... 160

Tabela 5.5. ICM (APÊNDICE D) .................................................................................... 161

Tabela 5.6. Cálculo ICM Cirúrgicos e Médicos (APÊNDICE D) ................................... 162

Tabela 5.7. ICM Cirúrgicos e Médicos (APÊNDICE D) ................................................ 163

Tabela 5.8. Formula de cálculo do financiamento por Contrato-Programa ..................... 164

Tabela 5.9. Cálculo do financiamento pela fórmula do Contrato-Programa ................... 165

Tabela 5.10. Valor de financiamento calculado pela Portaria GDH (APÊNDICE E) ..... 166

Tabela 5.11. Comparação financiamento calculado pelas regras do Contra-Programa e

calculado pelos valores da Portaria .................................................................................. 167

Tabela 5.12. Comparativo entre valores calculados segundo as regras do Contrato-

Programa e os valores contratados pelos HUC ................................................................ 169

Tabela 7.1. Valores calculados pelas regras do Contrato-Programa ............................... 179

Tabela 7.2. Valores preditos para financiamento pelo Contrato-Programa ..................... 181

xxviii

CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO

1

1. INTRODUÇÃO

Com este trabalho pretende contribuir-se para ultrapassar a deficiência de informação

existente nos sistemas de saúde, mais especificamente no que toca aos internamentos e ao

financiamento deles resultante, para um Hospital Central e Universitário.

1.1. Caracterização dos HUC

1.1.1. Missão, Visão e Valores

Os HUC - Hospitais da Universidade de Coimbra - apresentam-se como uma referência

do Serviço Nacional de Saúde, com funções diferenciadas na prestação de cuidados de

saúde, na formação pré-graduada, pós-graduada e contínua, e na investigação científica,

sustentadas no mais actualizado conhecimento científico e técnico dos seus profissionais

e na inovação e desenvolvimento de metodologias terapêuticas e tecnológicas próprias.

Os HUC têm como predicados naturais a abordagem de questões clínicas e diagnósticas

de elevada complexidade.

Constitui-se como visão dos HUC:

Aprofundar a sua natureza de grande hospital geral, central e aglutinador de

um centro hospitalar universitário;

Ser um centro assistencial de elevada competência, saber e experiência, dotado

dos mais avançados recursos tecnológicos e terapêuticos;

Ter um forte compromisso com a investigação, a inovação e o

desenvolvimento tecnológico e terapêutico;

Ser, na área da saúde, uma referência de elevada capacidade e qualidade no

ensino superior e universitário e na formação pós-graduada e contínua.


2

No cumprimento da sua missão, os HUC e os seus profissionais perfilham os seguintes

valores e princípios:

Respeito pela dignidade humana, pela diversidade cultural e pelos direitos dos

doentes;

Universalidade do acesso a cuidados de saúde e equidade no tratamento;

Colocação do doente no centro dos processos;

Honestidade, sinceridade e franqueza no relacionamento com os doentes e

com os seus familiares e entre os seus profissionais;

Elevados padrões de humanização, de qualidade e de competência técnica e

científica dos serviços prestados – excelência;

Espírito de equipa, integridade, confidencialidade, privacidade e cordialidade;

A mudança como motor do desenvolvimento, centrada nos profissionais;

Respeito pela cultura e pelas tradições fundadoras do hospital, assumindo cada

um o dever de acrescentar algo ao capital de cultura herdado;

Responsabilidade social;

Respeito pelo ambiente;

Eficácia e eficiência na utilização dos recursos que a comunidade coloca ao seu dispor.

(HUC, EPE, 2011)

1.1.2. Objectivos estratégicos

Tendo como drivers da mudança os princípios do primado do utente e da liberdade de

escolha, os HUC assumem como seus os desafios mais relevantes do sector da saúde em

Portugal: operacionalizar o planeamento estratégico em saúde, promover e educar para a

saúde e para o consumo em saúde, optimizar os gastos em serviços de saúde, melhorar a

acessibilidade aos cuidados de saúde e promover a inovação.

E tendo como finalidades a sustentabilidade de elevados padrões de qualidade

assistencial, mais eficácia e eficiência e o fomento da inovação, da investigação e do


3

desenvolvimento, os HUC definiram os seguintes objectivos estratégicos para o período

de 2008 a 2012:

A reorientação da oferta para o aumento da diferenciação;

O desenvolvimento do ambulatório médico e cirúrgico, num cenário de

reorganização do internamento e de encerramento de blocos cirúrgicos periféricos,

assentes, nomeadamente, na criação de um pólo de consultas externas

centralizado, na centralização da cirurgia de ambulatório com a criação de um

pólo diferenciado, na concentração dos hospitais de dia não oncológicos, na

criação da “consulta de alta resolução”.

A manutenção de uma dinâmica de inovação e de uma cultura da medicina de

emergência, na vanguarda da resposta às novas necessidades da procura;

O combate à dispersão, assimetria e desperdício de recursos, ao nível do

internamento;

A alteração do modelo de gestão por forma a ir de encontro às expectativas do

utente, potenciar sinergias e desenvolver actividades de excelência reconhecida;

A reorganização da oferta de MCDT’s tendente à optimização de recursos,

melhoria dos níveis de qualidade e de eficiência dos serviços prestados e

aproveitamento de sinergias;

A melhoria da eficiência na gestão da logística hospitalar, numa perspectiva de

satisfação das expectativas dos utilizadores e melhoria da qualidade dos serviços

prestados;

O desenvolvimento do Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento,

beneficiando o utente e contribuindo com a racionalização de recursos;

A promoção de uma articulação efectiva com outras unidades de saúde,

proporcionando ao utente um nível de acessibilidade acrescida, maior

conveniência, conforto e acesso à informação;


4

A melhoria da qualidade, eficiência, diminuição de custos e facturação acrescida

através da implementação de um sistema de informação integrado, centrado no

utente;

A implementação de políticas de qualidade efectiva, potenciando a redução de

custos e permitindo uma maior eficiência na prestação de cuidados;

O investimento na qualificação dos recursos humanos, impulsionando a

participação activa dos colaboradores na vida da organização;

O aprofundamento das relações com instituições de ensino e investigação,

nomeadamente com a Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, na

procura do melhor equilíbrio entre uma formação eminentemente científica

projectada para o futuro e uma efectiva prestação de cuidados de saúde pautada

por padrões de excelência. O modelo desenvolvido foi validado através da

realização de um conjunto abrangente de experiências. (HUC, EPE, 2011)

1.1.3. Estrutura e funcionamento

O edifício central dos HUC é constituído por vários corpos, apresentando o corpo mais

elevado uma planta cruciforme, contendo nos seus braços nascente, sul e poente as

enfermarias e os seus apoios. O braço norte alberga as consultas externas e exames

especiais, além de uma zona de ensino.

Faz ainda parte deste hospital, a clínica obstétrica Dr. Daniel de Matos, o Bloco de Celas.

A solução arquitectónica adoptada concentra no seu núcleo central as comunicações

verticais das enfermarias (ascensores, escadas), interligando todos os pisos e serviços para

a circulação de visitas, doentes, pessoal, alimentação, roupas e material. As zonas de

ensino e de consultas externas dispõem de um eixo vertical autónomo de circulação,


5

utilizando os doentes das consultas externas e os estudantes, uma entrada situada na

fachada nascente do edifício. As 1375 camas da unidade central repartem-se por unidades

de internamento de 33 camas, comportando cada uma dessas unidades, enfermarias de 6,

3 e 1 camas.

A Clínica Obstétrica Dr. Daniel de Matos está localizada na Rua Dr. Miguel Torga, em

edifício próprio. Tem a lotação de 110 camas.

O Bloco de Celas é formado por 9 edifícios.

1.1.4. A História dos HUC

A assistência hospitalar em Coimbra, terá sido iniciada com a criação do Hospital de

Milreu, junto da antiga Alcáçova, após a reconquista cristã, por Fernando Magno, em

1093, por conseguinte anterior ao nascimento da nacionalidade.

Durante a Idade Média outros hospitais foram fundados em Coimbra, quer pelos

monarcas, como o Hospital-Gafaria de S. Lázaro para doentes leprosos, pelo Rei

D.Sancho I, e o Hospital de Santa Elisabete (Rainha da Hungria) por iniciativa da Rainha

Santa Isabel, quer por ordens religiosas, como os Hospitais de São Nicolau e de

Montarroio.

Em 1774, no âmbito da Reforma da Universidade, o Marquês de Pombal determinou que

estes Hospitais, além de outros entretanto criados, passassem a ser administrados pela

Universidade, conservando contudo os seus nomes.

Poderá considerar-se este facto o "nascimento" dos "Hospitais da Universidade"? As

precárias instalações e as reduzidas dimensões dos referidos Hospitais, a deficiente

organização e ausência de estatutos adequados, levam-nos a supor que estaria na mente

do reformador da Universidade, garantir, para já, o indispensável apoio ao ensino da

Medicina aproveitando o que existia no campo hospitalar, a usar enquanto não fosse

possível dar à Universidade o Hospital que efectivamente estivesse ao nível que a reforma

do ensino exigia.

O ano de 1870, foi na história dos Hospitais da Universidade um marco de particular

importância pois representou a data em que o Hospital ficou finalmente instalado nos 3

edifícios (São Jerónimo, Colégio das Artes e Castelo) que utilizou até 1961, altura em que


6

o Hospital do Castelo foi destruído para construção da cidade universitária, continuando

os H.U.C., a viver nos outros 2 edifícios até ao dia 6 de Março de 1987, data em que

passou a ocupar um novo edifício feito expressamente para o efeito.

Ao longo da sua existência, os HUC sofreram transformações e adaptações tanto da

estrutura como da organização, mantendo-se na linha da frente em desenvolvimento e

capacidade de resposta às necessidades dos seus utentes (ORL HUC, 2011).

Os HUC construíram, assim, uma imagem consolidada e prestigiada como grande

instituição nas áreas dos cuidados de saúde hospitalares, do ensino e da investigação.

Actualmente, os HUC reúnem todas as condições para enfrentarem os novos desafios e

complexidades em saúde do século XXI:

Alicerçados nas capacidades humanas e materiais ao seu dispor, na dinâmica

existente e no conhecimento e dedicação dos seus profissionais e no seu estatuto

de entidade pública empresarial (EPE) criada pelo Decreto-Lei n.º 180/2008, de

26 de Agosto e pessoa colectiva de direito público e de natureza empresarial,

dotada de autonomia administrativa, financeira e patrimonial;

Sustentados por um orçamento anual que ronda os 300 milhões de euros;

Orientados por um Plano de Desenvolvimento Estratégico para os anos 2008-

2012;

Organizados sob o ponto de vista gestionário e funcional por um Regulamento

Interno que inova, mas que também integra o melhor da sua cultura;

Orientados, ainda, por um Plano Director que espelha a forma de responder, no

futuro, às necessidades de uma procura que evoluiu quantitativa e

qualitativamente e que já não cabe no espaço físico actualmente disponível;

E apoiados para a modernização das suas estruturas físicas e dos seus

equipamentos num capital estatutário de 108,5 milhões de euros e num Plano de

Investimentos de 87,1 milhões de euros (HUC, EPE, 2011).


7

1.1.5. Os HUC em Números

Tabela 1.1. HUC em Números (HUC, EPE, 2011)

Movimento Assistencial

Ano 2010

Doentes Saídos (Sem T. Internas)

45.331

Consultas Externas

527.828

Urgências

166.739

Sessões Hospital de Dia

41.430

Doentes Operados

26.548

Intervenções Cirúrgicas

38.073

Partos

3.091

MCDT's

7.855.479

Fonte de dados: SIG/HUC

Recursos Físicos Existentes

Ano 2010

Lotação

1.375

Salas de Bloco Operatório

40

Cadeirões de Hospital de Dia

109

Fonte de dados: Serviços HUC

Equipamentos

Ano 2010

Angiografia Digital

4

ECO com Dopler

17

ECO sem Dopler

2

Mamografia Digital

1

Rx Digital

4

Rx Convencional

3

Rx Móvel Convencional

10

Rad. Telecomandada Digital

2

TAC Multiplanar (Multicorte)

4

Câmara Gama

6

PET

1

Osteodensitómetro (por MN)

1

Ressonância Magnética

1

Videogastrocópios

12

Vídeo - colonoscópios/sigmoidoscópios

10

Videoduodenoscópios

5

Broncofibroscópios

5

Videobroncoscópios

3


8

Equipamentos (cont.)

Ano 2010

Pletismografos

2

Urologia

10

Acelerador linear (Radiologia)

2

Braquiterapia baixa taxa de dose

1

Braquiterapia alta taxa de dose

1

Litotritor extracorporal

1

Posto de Hemodiálise

17

Existência de Arquivo Imagiológico Digital - PACS

1

Fonte de dados: Serviços HUC

Recursos Humanos

Ano 2010

Médicos com Vínculo

612

Médicos Internos

268

Enfermeiros

1.678

Técnicos Superiores

48

Técnicos Superiores Saúde

70

Técnicos Diagnóstico e Terapêutica

311

Assistentes Técnicos

515

Assistentes Operacionais

1.015

Outro Pessoal

44

Fonte de Dados: Balanço Social do Ano 2010

1.2. Financiamento dos Hospitais

O sistema de financiamento hospitalar, pode ser definido como um conjunto de normas

objectivas, reconhecidas e politicamente aceites, com o objectivo de manter uma rede de

cuidados diferenciados que assegure a prestação dos mesmos e incentive uma gestão

eficiente. (Bentes, Gonçalves, Tranquada, & Urbano, 1996)

O financiamento dos hospitais portugueses tem evoluído de um sistema baseado no

modelo retrospectivo, em que o pagamento é a despesa histórica decorrente do tratamento

dos doentes de anos anteriores, para um modelo prospectivo, em que a base do pagamento

é o nível de produção, ou da actividade desenvolvida.

O modelo tradicional de financiamento retrospectivo dos hospitais baseado em dados

históricos foi parcialmente alterado para incorporar elementos de financiamento


9

prospectivo, relacionado com a actividade (baseado nos Grupos de Diagnósticos

Homogéneos). (Gago, 2008)

1.2.1. O GDH e o financiamento hospitalar

Os Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) foram introduzidos em Portugal em

1984, tendo sido iniciados em 1987 os estudos conducentes à sua utilização como base de

pagamento dos hospitais do SNS.

Embora a intenção fosse adoptar um sistema de pagamento pela produção para todos os

sectores da actividade hospitalar relacionados com o tratamento dos doentes, foi dada

prioridade ao internamento na sua dupla vertente de facturação a terceiros pagadores e de

definição do subsídio à exploração.

A publicação de preços por GDH para efeitos da facturação ocorreu, pela primeira vez,

em 1989, mas a sua aplicação efectiva para definição do orçamento financeiro dos

hospitais só veio a efectuar-se em 1997. Genericamente, o subsídio à exploração de cada

hospital passou a resultar da combinação de uma componente histórica com uma

componente ajustada pela produção (GDH) e com preços diferenciados em função de

cinco grupos de hospitais. Esta componente, que no orçamento de 1997 representou 10%

do valor global, passou para 20% em 1998. (Bentes, Instituto de Gestão Informática e

Financeira da Saúde, 1998)

Tabela 1.2. Percentagem do financiamento com base em GDH. Mateus, C. O

Financiamento Hospitalar com grupos de Diagnósticos homogéneos: Resultados para

Portugal entre 1995 e 2001

Ano GDH Histórico

1997 10% 90%

1998 20% 80%

1999 30% 70%

2000 30% 70%

2001 40% 60%


10

A intenção inicial de, gradualmente passar de um orçamento baseado no histórico para

um sistema de financiamento baseado nos GDH não ocorreu.

Em Abril de 2002, foi criada a lei de gestão hospitalar 27 que alterou a Lei de Bases da

Saúde de 1990 e reestruturou a organização do sistema de saúde, através da aprovação de

um novo regime jurídico e de modelos de gestão hospitalar. O orçamento global, fixado

prospectivamente pela unidade pagadora (Estado) foi substituído por um contrato-

programa, que mantém algumas técnicas que já existiam e acrescenta o pagamento de

desvio de produção e o acerto de contas. O Contrato-Programa especifica o conjunto de

outputs que deverão ser produzidos a partir de um volume de inputs financeiros, num

período de tempo e segundo determinados padrões de qualidade. (Rego, 2008)

Este modelo para além de controlar a despesa contribui para o planeamento do sistema de

saúde, uma vez que ele explica os objectivos para que eles na realidade se concretizem,

tendo em conta que o pagador proporcione os recursos adequados para que os prestadores

os possam alcançar. Para isso a quantidade e o tipo de produtos contratados precisam de

reflectir planos de produção consistentes que correspondam às necessidades de saúde da

população e que respeitem as prioridades definidas na política de saúde, isto é, se forem

contratados os serviços adequados. (Barardo, 2003)

CAPÍTULO 2. OBJECTIVOS, ESTRUTURA E METODOLOGIA

11

2. OBJECTIVOS, ESTRUTURA E METODOLOGIA

2.1. Objectivos

As tecnologias de informação são desenvolvidas para optimizar o fluxo de informação

útil nas organizações, podendo desencadear processos que visão a aquisição de

conhecimento, como suporte à tomada de decisões seguras e eficazes. Para que haja um

fluxo de informação é necessário que haja comunicação entre os diversos intervenientes.

(Turban, 2005)

Contudo, há grande dificuldade de comunicação entre o departamento de informática e a

parte clínica. Questões deste tipo, sobejamente conhecidas, são até habitualmente

designadas pelo termo impedance mismatch. De facto:

1) Os médicos / administração não sabem o que as TI lhes podem dar;

2) O departamento de informática não sabe o que lhes pode mais interessar.

Como se pode constatar, no excerto abaixo, de uma conversa entre o Eng. Abel Amaro,

pertencente à TI (TI) e um médico (M):

Para tentar ultrapassar esta barreira tem-se, como objectivos, mostrar

algumas análises que as TI podem oferecer, através de tecnologias OLAP,

técnicas de visualização e de data-mining.

TI- O que é que pretendem saber?

M- O que é que nos podem dar?


12

2.2. Estrutura

Assim, a dissertação está organizada da seguinte forma:

Capítulo 3 - Breve introdução a datawarehousing e OLAP;

Capítulo 4 - Análise de dados do ponto de vista clínico;

Capítulo 5 - Análise de dados do ponto de vista financeiro;

Capítulo 6 - Breve introdução às técnicas de data-mining e de gestão de

projectos neste domínio;

Capítulo 7 - Indo um Pouco Mais Além: não só análises, mas também

descoberta de conhecimento (aplicações de data-mining, casos de estudo).

Capitulo 8 – Conclusões e Trabalho Futuro.

2.3. Metodologia

Este trabalho enquadra-se no Estágio / Projecto Industrial do Mestrado em Informática e

Sistemas na área de especialização de Tecnologias da Informação e do Conhecimento,

ministrado pelo Instituto Superior de Engenharia de Coimbra, ISEC.

Para o seu desenvolvimento existiram reuniões presenciais na entidade de acolhimento no

Serviço de Tecnologias e Sistemas de Informação (STSI) dos Hospitais da Universidade

de Coimbra, EPE (HUC) sob a orientação do Eng. Abel Amaro, técnico superior de

informática e responsável pelo STSI. Duas destas reuniões contaram também com a

presença do Professor Doutor Viriato Marques, Professor Coordenador do ISEC e

orientador deste Estágio / Projecto Industrial, com o quem também foram realizadas

reuniões semanais no ISEC, com vista à implementação deste trabalho.


13

2.4. Plataformas de Desenvolvimento

A base de dados operacional dos HUC está em Oracle 10G. A solução de BI foi

implementada com base no SQL Server 2008 Enterprise R2 + Microsoft BI Studio,

atendendo a que os HUC não têm o Hyperion licenciado neste momento.

Esta abordagem implicou a extração, transformação e carga de dados (ETL) Oracle ->

SQL Server, realizada através do SQL Server Integration Services (SSIS) do Business

Intelligence Development Studio (BIDS).

O BIDS foi também usado para construir uma solução OLAP, composta por diversos

cubos, views, relatórios, pivot tables e indicadores de performance (KPI’s). Recorreu-se

ao browser do BI Studio e também ao Excel para aceder ao servidor OLAP, elaboração de

pivot tables e gráficos. O BIDS proporcionou também suporte à elaboração de alguns

projectos de data-minning.

2.5. Terminologia

Os GDH podem caracterizar-se, de forma sucinta, como um sistema de classificação de

doentes agudos internados, que permite definir, operacionalmente, os produtos de um

hospital. São grupos que foram concebidos de modo a serem coerentes do ponto de vista

clínico e homogéneos em termos de consumo de recursos. Estes grupos são definidos em

termos de uma ou mais variáveis:

Diagnóstico principal;

Procedimentos cirúrgicos;

Diagnósticos secundários;

Idade;

Sexo;

Destino após alta;

Peso do recém-nascido.


14

Estas variáveis caracterizam os doentes tratados e explicam os custos associados à sua

estadia no hospital. Deste modo, espera-se que o conjunto de serviços requisitados pelo

médico seja, em média, semelhante, para todos os doentes tratados em determinado GDH.

Hospital de agudos: Hospital que presta serviços a utentes em regime de

ambulatório ou de internamento com um horizonte temporal limitado,

donde estão excluídos os doentes crónicos como, por exemplo, os doentes

psiquiátricos e os portadores de deficiências (físicas) adquiridas ou

congénitas cuja recuperação é arrastada.

Doente internado: indivíduo admitido num estabelecimento de saúde com

internamento, num determinado período, que ocupe cama (ou berço de

neonatologia ou pediatria), para diagnóstico ou tratamento, com

permanência, de pelo menos, vinte e quatro horas, exceptuando-se os casos

em que os doentes venham a falecer, saiam contra parecer médico, ou

sejam transferidos para outro estabelecimento, não chegando a permanecer

vinte e quatro horas internados. Para efeitos de facturação, e para doentes

que não cheguem a permanecer vinte e quatro horas internados, apenas

serão considerados os doentes saídos contra parecer médico ou por óbito.

Diagnóstico principal: diagnóstico responsável por ocasionar a admissão

do doente no hospital para cuidados;

Procedimentos: são actos terapêuticos, diagnósticos ou profiláticos em

Medicina, praticados por pessoal especializado, médico, de enfermagem,

ou técnico, podem ser cirúrgicos, radiológicos, laboratoriais e outros.

Procedimentos cirúrgicos: procedimentos, cirúrgicos ou não, considerados

pelo agrupador dos GDH como sendo (ou devendo ser) realizado em sala

de operações.


15

Diagnósticos secundários: doenças, comorbilidades ou outras situações

clínicas relacionadas, consideradas pertinentes na descrição de um registo

de contactos dum doente com um estabelecimento de saúde.

Idade: número de dias, semanas, meses ou anos decorridos desde o

momento do nascimento até às 0 horas da data de referência (e.g.

admissão).

Sexo: características estruturais e funcionais que permitem distinguirem os

organismos machos e fêmeas; conjunto de indivíduos do mesmo sexo.

Destino pós-alta: destino de um doente que tem alta dum serviço de

internamento hospitalar. Pode falar-se em outros serviços de internamento

como destino (transferências internas), mas o conceito aplica-se

essencialmente ao destino pós a alta hospitalar, pelo que se consideram o

óbito, o domicílio e as unidades de saúde exteriores ao hospital como

destinos possíveis.

A codificação GDH pressupõe o agrupamento em GCD (Grande Categoria de

Diagnóstico1) com base na classificação de doença CID-9-MC e segmentada por tipo –

médico e cirúrgico. A Portaria nº. 132/2009, de 30 de Janeiro enuncia as tabelas de GDH

em vigor que englobam 876 GDH e 25 GCD. Cada GDH é cirúrgico ou médico, tendo

cada um, um peso médio relativo resultante da avaliação dos custos médios atribuídos.

(Rendo, 2009)

O preço de um GDH compreende todos os serviços prestados em regime de internamento,

quer em enfermaria quer em cuidados intensivos, incluindo todos os cuidados médicos,

meios complementares de diagnóstico, terapêutica e hotelaria. A cada internamento só

pode corresponder um GDH, independentemente do número de serviços em que o doente

tenha sido tratado, desde a data de admissão até à data de alta. (ACSS , 2009)

1 Correspondendo aos vários sistemas de órgãos do corpo humano e às especialidades médicas

CAPÍTULO 3. DATAWAREHOUSING E OLAP

16


17

3. DATAWAREHOUSING E OLAP

Para uma análise dos internamentos nos HUC em diversas vertentes, nomeadamente

aspectos clínicos e financeiros, recorreu-se à implementação de uma datawarehouse,

servidor OLAP, diversas pivot tables e gráficos - quer no próprio ambiente de

desenvolvimento quer através de cliente externo (Microsoft Excel), bem como a uma

série de relatórios (reports).

Os registos que servem de base a este estudo correspondem a 11 anos de internamentos,

de 2000 a 2010. Correspondem a 504.138 registos de admissões; 509.233 registos de

altas; 838.607 registos de diagnósticos secundários associados a internamentos;

1.570.320 registos de procedimentos associados a internamentos; 363.059 registos de

doentes; 15.564 registos de diagnósticos; 4.708 registos de procedimentos; 738 registos

de GDH; 669 registos de serviços; 25 registos de destinos pós alta; 9 registos de grupos

etários.

3.1. Datawarehouse

As aplicações operacionais são optimizadas para processamento transaccional (OLTP

On-line Transactional Processing). Estes sistemas estão preparados para suprir as

necessidades de operação no dia a dia de uma organização, mas não optimizadas para a

análise integrada dos dados.

Pelo contrário, os sistemas OLAP - On-line Analytical Processing - são optimizados para

processamento analítico, leituras exaustivas e complexas. Tais sistemas recorrem,

normalmente, a uma datawarehouse.

Uma datawarehouse é essencialmente uma base de dados de suporte à decisão, mantida

separadamente das bases de dados operacionais da organização, com dados históricos

consolidados, focada na sua modelação e análise.

A sigla OLAP designa um modelo de dados multidimensional que os organiza na forma

de cubos. Esta modelação baseia-se no conceito de dimensões (definidas em tabelas de

dimensões) e medidas (definidas em tabelas de factos), organizadas num esquema de

estrela (star), floco de neve (snowflake) ou constelação (constelation).


18

O desenho de uma datawarehouse é orientado por tema. Conforme referido, este trabalho

foca-se sobre internamentos e nos seus diversos aspectos clínicos tais como tempos,

GDH, diagnósticos principais e secundários, altas, entre outros e no financiamento

hospitalar.

A arquitectura da datawarehouse utilizada mostra-se nas figuras 3.1.; 3.2.; 3.3 e 3.4..

Trata-se de uma arquitectura em estrela, com 4 tabelas de factos e 6 tabelas de dimensões

partilhadas pelas tabelas de factos.

Figura 3.1. Database Diagram Admissões de internamentos


19

Figura 3.2. Database Diagram Altas de internamentos


20

Figura 3.3. Database Diagram Diagnósticos secundários associados ao internamento

Figura 3.4. Database Diagram Procedimentos associados aos internamentos


21

As tabelas de dimensões são: Doente; Grupo_etario; Servico_hospitalar; Diagnostico;

Procedimento; Destino_alta e GDH.

As tabelas de factos são: Admissoes_internamento; Altas_internamento;

Diagnosticos_secundarios_internamento e Procedimentos_internamento.

As medidas são: numero_admissoes_internamento; numero_altas_int; soma_tempo_int,

numero_diagnostico_S e numero_procedimentos.

A granularidade é definida pela chave primária de cada tabela de factos.

3.2. ETL

Para se tornar operacional, uma datawarehouse tem de ser carregada com dados. Esta

fase, designada por ETL, , consiste, como o nome indica, em três etapas: extração,

transformação e carregamento de dados na datawarehouse.

Na primeira etapa, foram criadas ligações à base de dados operacional em Oracle, e a um

ficheiro Excel contendo a informação relativa aos GDH (APÊNDICE C).

A ferramenta usada, SSIS do BIDS, permitiu, de forma gráfica e interactiva, com recurso

a pouca programação, e através do uso de componentes, efectuar a ligação à fonte de

dados (Sistema OLTP Oracle), a sua transformação, agregação e carregamento das

tabelas na datawarehouse SQL Server.

Na leitura dos dados da base de dados operacional, utiliza-se o componente ADO NET

Source no qual se especifica a ligação à base de dados operacional. Através de comandos

SQL (Structured Query Language), criam-se as consultas às tabelas necessárias para o

carregamento. A figura abaixo mostra um exemplo de um destes queries:


22

Figura 3.5. Query do connection manager da componente ADO Net Source do SISS

Packages: load_altas_internamento.dtsx

Usa-se o componente Script Component para transformação dos dados lidos das tabelas

ORACLE, nomeadamente cálculo das idades dos doentes aquando do internamento,

através da diferença entre data de internamento e data de nascimento do doente;

atribuição do grupo etário com base na idade calculada; conversão da data de

internamento em ano mês (exemplo: 200101 = ano 2001, Janeiro 01); conversão de nulos

em indefinido ou 0 (zero), consoante se trate de campo texto ou numérico,

respectivamente (existem, por exemplo, cerca de 15% doentes sem profissão preenchida).

Utiliza-se o componente Aggregate para agregação dos registos por mês.

A figura abaixo é exemplificativa do processo ETL para carregamento de admissões de

internamentos. Utiliza-se também o componente Data Coversion para algumas

conversões de tipo dos dados.

Para o carregamento nas tabelas da datawarehouse utiliza-se o componente ADO NET

Destination, onde se especifica o tipo de ligação usada, neste caso Data Sql Client, visto a

datawarehouse ter sido criada em SQLServer.


23

Figura 3.6. Fluxo de carregamento admissões de internamentos

3.3. OLAP

Neste trabalho foram criados vários cubos. Estes cubos, todos relativos a dados de

internamentos apenas (tal como a datawarehouse subjacente) são: Admissões, Altas

(contendo também o diagnóstico principal, que só é conhecido nesta altura), Diagnósticos

Secundários e Procedimentos.

Os cubos partilham as dimensões: Doente, Grupo Etário, e Serviço Hospitalar (Serviço

responsável pelo internamento). Para cada uma destas dimensões são criadas hierarquias:

para a dimensão Doente, foram criadas as hierarquias Proveniência Geográfica (doente-

>freguesia->concelho->distrito), (doente->sexo) e (doente->profissão); para a dimensão

Serviço Hospitalar foi criada a hierarquia Serviço Hospitalar (subespecialidade->

especialidade).

Para além das dimensões referidas, os cubos Admissões, Altas e Diagnósticos partilham a

dimensão Diagnóstico que apresenta a hierarquia Diagnósticos (diagnóstico->diagnóstico

agrupador).

O cubo Procedimentos, além das dimensões partilhadas, possui a dimensão Procedimento

com a hierarquia definida, Procedimentos (procedimento ->procedimento agrupador).

O cubo Altas tem também a dimensão GDH com a hierarquia GDH (GDH->GCD).


24

Figura 3.7. Estrutura criada visível no Solution Explorer através da ferramenta Microsoft

SQL- Server Analisys Services (Visual Studio 2008)

CAPÍTULO 4. ANÁLISE DE DADOS – PONTO DE VISTA CLÍNICO

25

4. ANÁLISE DE DADOS - PONTO DE VISTA CLÍNICO

O objectivo deste capítulo é mostrar ao sector clínico / administração “ o que é que as TI

lhes pode dar” conforme referido no capítulo 2.1.

As ferramentas OLAP têm a capacidade de manipular e analisar um largo volume de

dados sob múltiplas perspectivas, de forma a permitir o suporte à tomada de decisões.

Permitem uma visão conceptual multidimensional, que corresponde à análise pelas

diversas dimensões do negócio, de forma intuitiva e fácil de utilizar, de forma

transparente para o utilizador, sem que este tenha necessidade de conhecer o modelo de

dados, utilizando ambientes familiares de front-end como o Excel ou um browser

incluído na própria ferramenta de desenvolvimento.

As ferramentas OLAP permitem um desempenho de consultas consistente, à medida que

o número de dimensões e tamanho da base de dados aumenta; são capaz de reconhecer as

hierarquias dimensionais e efectuar automaticamente os cálculos roll-up2 e drill-down

3

associados às diversas dimensões. Permitem também uma fácil reorientação dos

caminhos de consolidação (pivot tables), sendo todas estas manipulações executadas

através de acções do tipo point-and-click e drag-and-drop sobre células do cubo.

Apresentam-se, neste capítulo, exemplos de relatórios analíticos multidimensionais sobre

internamentos nos HUC, utilizando três ferramentas de front-end que permitem

evidenciar as potencialidades da tecnologia OLAP:

1) Browser : front-end da ferramenta Microsoft SQL- Server Analisys

Services (Visual Studio 2008);

2 Possibilidade de obter dados num nível mais alto a partir de um nível detalhado, através de

diferentes dimensões.

3 Possibilidade de poder obter dados mais detalhados a partir de dados de mais alto nível, através

de diferentes dimensões.


26

Figura 4.1. Browser : front-end da ferramenta Microsoft SQL- Server Analisys Services

2) Report : reports criados através da ferramenta Microsoft SQL- Server

Reports Services (Visual Studio 2008);

Figura 4.2. Exemplo de Report - Microsoft SQL- Server Reports Services

3) Excel: front-end para exposição dos resultados através de gráficos e

tabelas dinâmicas. A utilização da ferramenta Excel permite o uso de um

interface intuitivo e vulgar para análise da informação, criando assim uma


27

leitura facilitada, através de gráficos e tabelas dinâmicas, possibilitada pela

ligação de Excel aos cubos do SSAS e tabelas do SQL Server.

Figura 4.3. Front-End Excel

Nos Apêndices A e B podem ver-se resultados obtidos através da ferramenta de front-end

browse do SSAS, e reports elaborados através da ferramenta de report SSRS,

respectivamente.


28

4.1. Análises

Analisam-se 11 anos de registos de internamentos, de 2000 a 2010.

Apresentam-se análises por:

Sexo;

Grupo etário;

Proveniência geográfica;

Profissão;

Serviço hospitalar;

Destino da alta;

Diagnóstico principal;

Diagnósticos secundários;

Procedimentos;

GDH.

As análises relacionam-se em grande parte com o tempo de internamento, dada a sua

importância em termos de custos e financiamento do hospital.

4.1.1. Internamentos

Descrição: Número de doentes entrados (admissões) e doentes saídos (altas), tempos de

permanência total e médio.

Objectivos: Visão global dos internamentos nos 11 anos de estudo: Quantos

internamentos? A quantos dias correspondem? Qual a duração média de um

internamento?


29

Tabela 4.1. Total de admissões

Admissões de internamento

517 098

Tabela 4.2. Total de altas

Altas de internamento

517 015

Tabela 4.3.Total de dias de internamento

Dias de internamento

4 046 576

Tabela 4.4. Demora média

Demora média

8

Comentários: O número de altas é inferior ao número de admissões, em 83 internamentos

com data de saída no período de 2000 a 2010, num total de 517.098 admissões. Em média

os doentes permanecem no hospital 8 dias, num total de 4.046.576 dias de internamento.


30

4.1.2. Internamentos por ano

Descrição: Análise do número de internamentos e tempo de permanência, por ano.

Objectivos: Analisar o número de internamentos ao longo dos 11 anos, por data de

admissão e por data de alta. Terá havido um aumento do número de internamentos? Qual

será a tendência? Estarão os doentes menos tempo internados?

Figura 4.4. Número de admissões por ano

Figura 4.5. Número de altas por ano


31

Figura 4.6 Demora média, em dias, para cada ano

Figura 4.7. Total de dias de internamento, para cada ano

Comentários:

Verifica-se um aumento de internamentos até 2004, e uma diminuição de internamentos

desde então, apresentando em 2010 menos 200 internamentos do que em 2000. A linha de

tendência linear mostra uma ligeira tendência para o decréscimo do número de

internamentos, embora as variações sejam muito elevadas ao longo dos anos. O período

que apresenta o maior número de internamentos 2003 a 2007 corresponde a uma

diminuição do número de dias de internamentos, e uma menor demora média, embora


32

esta última não seja significativa, é de apenas um dia de internamento. Nos últimos anos,

de 2007 a 2010, verifica-se uma diminuição do número de internamentos, mas um

aumento do tempo de internamento. Surgem assim as seguintes questões:

O que levará a que os doentes estejam mais tempo internados nos últimos anos?

Será este o motivo para que haja uma diminuição do número de internamentos?

Qual será a distribuição dos internamentos ao longo do ano, por mês?

Para responder às duas primeiras questões, questionou-se o Eng. Abel Amaro, orientador

na instituição de acolhimento HUC, detentor do “conhecimento do negócio”, que

respondeu ser devido à introdução crescente de cirurgia ambulatória, pois esta absorveu

internamentos com demoras médias mais baixas.


33

4.1.3. Internamentos por mês

Descrição: Análise do número de internamentos por mês (considerando meses

homólogos, i.e., o acumulado de cada mês ao longo dos 11 anos).

Objectivos: Pretende analisar-se a distribuição dos internamentos por mês, comparação

entre o número de doentes entrados e número de doentes saídos.

Figura 4.8. Admissões por mês

Figura 4.9. Altas por mês


34

Figura 4.10. Comparativo de admissões e altas por mês

A diminuição de internamentos em Agosto, pode dever-se à redução de internamentos

programados não urgentes, por conveniência das férias do pessoal hospitalar e dos

próprios doentes. Esta conclusão foi sustentada por informação prestada pelo Eng. Abel

Amaro.

Tabela 4.5. Internamentos por mês

Mês Admissões Altas Altas -Admissões

1 47.150 43.397 -3.753

2 42.255 42.404 149

3 46.254 46.874 620

4 42.589 43.091 502

5 46.203 45.196 -1.007

6 43.524 43.819 295

7 42.854 44.202 1.348

8 35.001 35.569 568

9 41.930 40.323 -1.607

10 45.422 45.675 253

11 44.413 44.367 -46

12 39.503 42.098 2.595


35

Comentários:

Os doentes saídos estão quase sempre próximos do número de doentes entrados, como se

pode ver pelas percentagens apresentadas. Os meses que apresentam um menor número

de doentes saídos face ao número de admissões são os meses de Janeiro e Setembro, e a

situação inversa é observada no mês de Julho e Dezembro, com maior número de doentes

saídos face ao número de doentes entrados. Será que estas observações se repetem

anualmente?

4.1.4. Internamentos por ano e por mês

Descrição: Análise do número de internamentos por ano e por mês.

Objectivos: Pretende-se analisar a distribuição dos internamentos por mês para cada ano,

de 2000 a 2010, de forma a validar se a análise anterior se verifica anualmente.

Figura 4.11. Internamentos de 2000 por mês


36




37




38




39




40



Comentários: Verifica-se que existe um comportamento idêntico dos internamentos por

mês ao longo dos 11 anos: o mês de Agosto tem o menor número de internamentos; o

mês de Março tem o maior número de internamentos (por questões de planeamento de

serviço no agendamento de doentes programados e pela sazonalidade de algumas

doenças); o mês de Janeiro apresenta maior número de admissões face ao número de

altas; o mês de Dezembro apresenta maior número de altas face ao número de admissões.

Existem dois períodos típicos de férias, Agosto e época Natal - Ano Novo, o que faz


41

variar a relação entre as admissões e as altas nos períodos antes e pós férias (informação

fornecida pelo Eng. Abel Amaro, detentor do conhecimento do negócio).

4.1.5. Internamentos por sexo

Descrição: Análise do tempo de internamento por sexo.

Objectivos: Pretende verificar-se se existe alguma diferença nos tempos de internamento

entre homens e mulheres.

Figura 4.22. Altas por sexo

Figura 4.23 População residente segundo os Censos: total e por sexo – Portugal,

Fontes/Entidades: INE, PORDATA Última actualização: 2011-06-30


42

A população residente em Portugal é composta por mais mulheres que homens, conforme

se pode ver na figura acima, o que se reflecte também no número de internamentos, sendo

o número de internamentos do sexo feminino superior ao número de internamentos do

sexo masculino. Será que esta tendência se verifica excluindo o número de altas do

serviço de Obstetrícia?

Figura 4.24. Altas por sexo (excepto altas do serviço de Obstetrícia)

Figura 4.25. Demora média por sexo (excepto altas do serviço de Obstetrícia)

Comentários: Excluindo os internamentos no serviço de Obstetrícia, verifica-se através

das percentagens de internamento por sexo, que os homens têm mais internamentos e

estão em média mais um dia internados, que as mulheres. Será que esta desigualdade é

constante ao longo dos anos?


43

4.1.6. Internamentos por sexo e por ano

Descrição: Análise do tempo de internamento por sexo e por ano.

Objectivos: Pretende verificar-se se o número de internamentos do sexo masculino é

superior ao número de internamentos do sexo feminino, excluindo os internamentos em

Obstetrícia ao longo dos últimos 11 anos.

Figura 4.26. Altas de internamentos por sexo por ano (excepto Obstetrícia)

Comentários:

O número de internamentos do sexo masculino apresenta-se superior ao número de

internamentos do sexo feminino, excepto em 2003, embora muito próximo ao longo dos

anos de 2003 a 2006. De notar que a partir de 2006 existe um afastamento gradual.

O afastamento que se observa desde 2006, é devido a uma diminuição de internamentos

do sexo feminino (em 2010 as mulheres apresentam menos 1962 internamentos que os

homens).

Na análise de número de internamentos por ano verificamos que existe uma diminuição

do número de internamentos, desde 2007. Podemos acrescentar que esta diminuição se

deve à diminuição do número de internamentos do sexo feminino. Coloca-se agora a


44

questão sobre a faixa etária em que esta diminuição acontece: será comum a todas as

faixas etárias? Qual será a distribuição do número de internamentos por faixa etária?

4.1.7. Internamentos por grupo etário

Descrição: Análise do número de altas de internamentos por grupo etário.

Objectivos: Pretende analisar-se a distribuição dos internamentos por grupo etário.

Figura 4.27. Internamentos por grupo etário

A faixa etária dos 25 a 44 anos aparece como o segundo grupo etário com maior número

de internamentos. Apresenta-se em seguida a distribuição do número de internamentos

por grupo etário excluindo internamentos em Obstetrícia. Pretende verificar-se se a

posição deste grupo etário se mantém.


45

Figura 4.28. Internamentos por grupo etário, excepto em Obstetrícia

Comentários:

Verifica-se que o grupo etário com maior número de internamentos se situa na faixa etária

dos 45 aos 64 anos, seguido do grupo etário acima dos 75 anos (excluindo internamentos

em Obstetrícia) ou do grupo etário com idades compreendidas entre os 25 e os 44 anos

(incluindo os internamentos em Obstetrícia). As faixas etárias compreendidas entre os

menores de 1 ano até aos 24 anos apresentam números de internamento reduzidos, o que

se deve ao facto de os HUC não terem a especialidade de Pediatria. Os doentes das faixas

etárias menores de 1 ano e até aos 17 anos são, na sua maioria, acompanhados pelo

Hospital Pediátrico de Coimbra.

Será que esta distribuição se mantém constante ao longo dos anos?


46

4.1.8. Internamentos por grupo etário por ano

Descrição: Análise do número de altas de internamentos por grupo etário por ano.

Objectivos: Pretende-se analisar a distribuição dos internamentos por grupo etário e por

ano.

Figura 4.29. Internamentos por grupo etário e por ano

Comentários:

Verificam-se variações de internamentos ao longo dos anos por grupo etário, nos quais se

destacam as faixas etárias dos 15 aos 44 anos com diminuição de 38% do número de

internamentos e faixa etária com mais de 75 anos, com um aumento de 73% do número

de internamentos. Há dois factores que contribuem para o aumento ou diminuição de


47

doenças: um é a melhoria da qualidade de vida e o aumento de esperança de vida. Qual

será a tendência para cada grupo etário?

Figura 4.30. Internamentos por grupo etário < 1 ano

Figura 4.31. Internamentos por grupo etário 1 a 4 anos


48


Os internamentos de doentes nas faixas etárias de menos de um ano até aos nove anos,

representam 1% do total de internamentos. Coloca-se a questão sobre as especialidades,

diagnósticos e as intervenções nestas faixas etárias.


A faixa etária dos 10 aos 14 anos, representa 1% do total de internamentos. Observa-se

uma descida progressiva de 56% do número de internamento ao longo dos anos.


49


As faixas etárias dos 15 aos 24 anos, representam 7% do total de internamentos e

apresentam uma descida de 46%.


A faixa etária dos 25 aos 44 anos representa 26% dos internamentos e apresenta uma

descida de 21% do número de internamentos. Este gráfico inclui os internamentos em

Obstetrícia. Qual será o comportamento desta faixa etária sem os internamentos em

Obstetrícia?


50


A faixa etária dos 45 aos 64 anos representa 28% do total de internamentos. É a faixa

etária com maior número de internamentos. No entanto esta faixa etária teve um valor

máximo em 2004, apresentando desde então uma descida.


A faixa etária dos 65 aos 74 anos representa 15 % do total de internamentos. No entanto

apresenta-se semelhante à faixa etária anterior, com um valor máximo em 2004 e desde

então com uma descida progressiva.


51

Figura 4.38. Internamentos por grupo etário > 75 anos

A faixa etária com mais de 75 anos, é responsável por 20% do total de internamentos e

apresenta um aumento de 73%. Este tem acontecido progressivamente, com tendência

para continuar a aumentar. Destaca-se por ser a faixa etária com maior crescimento.

O aumento do número de internamentos nesta faixa etária deve-se, provavelmente, ao

aumento da esperança média de vida. Mas será que para além desta evidência haverá um

maior número de internamentos programados não urgentes, intervenções anteriormente

não realizadas nesta faixa etária, originando um aumento do número de internamentos?

Figura 4.39. Evolução do número de internamentos por grupo etário


52

A faixa etária acima dos 75 anos destaca-se pelo aumento progressivo do número de

internamentos. Se esta tendência de crescimento se confirmar, esta será a faixa etária com

maior número de internamentos já em 2011.

Figura 4.40. Distribuição de internamentos por grupo etário

É visível um dos motivos para o número de internamentos estar a decrescer, nos últimos

anos: deve-se a uma diminuição dos internamentos das faixas etárias dos 15 aos 44 anos

(compensada em parte pelo aumento do número de internamentos na faixa etária acima

dos 75 anos). Qual será o comportamento dos internamentos das faixas etárias dos 15 aos

44 anos, em Obstetrícia? Estarão estas faixas etárias a recorrer menos ao Hospital ou será

que o número de ambulatórios está a aumentar nestas faixas etárias?


53

4.1.9. Internamentos por grupo etário em Obstetrícia

Figura 4.41. Internamentos em Obstetrícia por grupo etário

Figura 4.42. Internamentos em Obstetrícia por grupo etário por ano

A diminuição do número de internamentos em Obstetrícia deve-se em parte ao tipo de

casos que o serviço de Obstetrícia atendia, não só casos de partos mas também casos

relacionados com ginecologia. Estes casos, nos últimos anos, têm sido encaminhados para

a Ginecologia (informação fornecida pelo Eng. Abel Amaro, detentor do conhecimento

institucional).


54

Figura 4.43. Internamentos por grupo etário (sem Obstetrícia)

As faixas etárias dos 15 aos 44 anos apresentam uma diminuição do número de

internamentos, quer considerando internamentos em Obstetrícia, quer excluindo este

serviço da análise do número de internamentos por grupo etário.

Comentários: Será que o comportamento é idêntico para homens e mulheres, por faixa

etária? Verificou-se anteriormente que o número de internamentos de mulheres tem

diminuído. Quais serão os grupos etários em que esta diminuição se verifica? Quais os

grupos etários com maior número de mulheres?

4.1.10. Internamentos por grupo etário por sexo

Descrição: Análise da distribuição do número de internamentos por grupo etário, por

sexo.

Objectivos: Analisar a distribuição do número de internamentos por grupo etário, por

sexo, de forma a verificar quais os grupos etários que reflectem a diminuição de

internamentos do sexo feminino.


55

Figura 4.44. Internamentos por grupo etário e por sexo

O número de internamentos de mulheres é superior ao número de internamentos de

homens, nas faixas etárias 15 a 44 anos e acima dos 75 anos.

Figura 4.45. Internamentos por grupo etário e por sexo (sem Obstetrícia)

O número de internamentos de mulheres é superior ao número de internamentos de

homens, nas faixas etárias 25 a 44 anos e acima dos 75 anos.

Acresce a esta análise o conhecimento organizacional: na faixa etária dos 45 aos 64 anos

é visível um maior número de internamentos do sexo masculino, em parte devido a

acidentes de trabalho e de trânsito.


56

Verificou-se anteriormente que o número de mulheres diminuiu desde 2007. Quais as

faixas etárias em que esta diminuição se reflecte?

Figura 4.46. Internamentos por faixa etária e por sexo de 2007 a 2010 (sem Obstetrícia)

Figura 4.47. Internamentos grupo etário <1, por sexo


57

Figura 4.48. Internamentos grupo etário 1 a 4 anos, por sexo




58


Figura 4.52. Internamentos grupo etário 15 a 24 anos, por sexo (sem Obstetrícia)



59

Figura 4.54. Internamentos grupo etário 25 a 44 anos, por sexo (sem Obstetrícia)




60

Figura 4.57. Internamentos grupo etário > 75 anos, por sexo

Comentários:

A diminuição de internamentos de mulheres reflecte-se nas faixas etárias dos 25 aos 74

anos, contrariando esta tendência na faixa etária acima dos 75 anos, justificada em parte

pela esperança média de vida ser superior das mulheres.

O número de internamentos de mulheres está a diminuir, reflexo da diminuição de

internamentos nas faixas etárias dos 25 aos 74 anos. Esta diminuição é espelhada no total

de internamentos por ano. Como se verificou anteriormente o número total de

internamentos tem vindo a diminuir, influenciado também pela diminuição de

internamentos do sexo feminino.

Qual a demora média por grupo etário e por grupo etário e sexo? Quais os serviços com

maior número de internamentos por grupo etário? Quais os diagnósticos que motivam os

internamentos: serão exclusivos ou maioritariamente de um dos sexos?

4.1.11. Demora média por grupo etário

Descrição: Análise da demora média de internamentos por grupo etário e sexo, por ano.

Objectivos: Pretende-se analisar a demora média por grupo etário e sexo, por ano. Será

demora média é superior nas faixas etárias mais altas? Qual será a demora média por sexo

e grupo etário? Terá um comportamento idêntico ao longo dos anos?


61

Figura 4.58. Demora média por grupo etário

Figura 4.59. Demora média por grupo etário e por ano

Comentários:

A faixa etária acima dos 75 anos apresenta uma demora média de 11 dias, superior aos

restantes grupos etários.


62

4.1.12. Demora média por sexo por ano

Figura 4.60. Demora média por sexo

Figura 4.61. Internamentos por grupo etário, por sexo e por ano


63

Figura 4.62. Internamentos por grupo etário, por sexo e por ano (sem Obstetrícia)

Comentários:

Verifica-se que as faixas etárias mais altas apresentam demoras médias mais elevadas.

Os homens apresentam, no geral, demoras médias superiores às mulheres, o que é

evidente nas faixas etárias dos 15 aos 64 anos.

A demora média apresenta-se constante ao longo dos anos, com pequenas variações,

sendo a faixa etária dos 10 aos 14 anos aquela que apresenta uma diminuição da demora

média de 6 dias (em 2000) para 3 dias (em 2010).

Quais os serviços com maior número de internamentos por grupos etário? Quais os

serviços com maior demora média por grupo etário?

4.1.13. Serviços hospitalares com maior número de internamentos por faixa etária

Descrição: Análise da demora média de internamentos por grupo etário e sexo, por ano,

para cada serviço.

Objectivos: Pretende-se analisar a demora média por grupo etário e sexo, por ano. Será a

demora média superior nas faixas etárias mais altas? Qual será a demora média por sexo e

grupo etário? Terá um comportamento idêntico ao longo dos anos?


64

Tabela 4.6. Serviços hospitalares com maior número de internamentos por grupo etário

Comentários:

A tabela anterior está agrupada por grupo etário e ordenada pelo total de internamentos

por serviço hospitalar. Mostra os três serviços hospitalares com maior número de

internamentos.

Como se pode constatar, a faixa etária com menos de 1 ano tem maior número de

internamentos em Cardiologia, Cirurgia Cardio-Torácica e Oftalmologia. A faixa etária

dos 1 aos 4 anos tem maior número de internamentos em Cirurgia Cardio-Torácica,

Oftalmologia e Otorrinolaringologia; estes dois últimos serviços mantêm-se na faixa

etária dos 5 aos 9 anos, com maior número de internamentos no serviço de Cardiologia.


65

Na faixa etária dos 15 aos 24 anos aparece a Cirurgia Maxilo Facial, seguida de

Obstetrícia e Ortopedia; estes dois últimos serviços mantêm-se na faixa etária dos 25 aos

44, com o serviço de Ginecologia apresentando o maior número de internamentos. Nas

faixas etárias acima dos 45 anos o serviço de Cardiologia aparece como o serviço com

maior número de internamentos e o serviço de Ortopedia em terceiro lugar; em segundo

lugar aparece a Ginecologia na faixa etária dos 45 aos 64 anos e acima dos 65 anos o

serviço de Medicina Interna.

Quais são as demoras médias para estes serviços por grupo etário?

Tabela 4.7. Demora média dos serviços hospitalares com maior número de internamentos

por grupo etário


66

Comentários:

Verifica-se que serviços como Cardiologia, Ginecologia, Ortopedia, Medicina Interna

apresentam mais tempo de permanência em faixas etárias mais elevadas. A demora média

está correlacionada com a idade?

Figura 4.63. Gráfico demora média versus grupo etário (utilizada a ferramenta Statistica,

StatSoft Inc. (2011))

Scatterplot of media_dias_int against Grupo etário

Spreadsheet3 10v*19c

media_dias_int = -105,5222+1,05*x

< 1 ano01 a 04 anos

05 a 09 anos10 a 14 anos



> 75 anos

Grupo etário

0

2

4

6

8

10

12

med

ia_

dia

s_in

t

Verifica-se que a demora média aumenta para faixas etárias mais elevadas.

Quais os serviços com maior demora média por grupo etário?


67

Tabela 4.8. Serviços hospitalares com maior demora média por grupo etário

Comentários:

A tabela acima apresenta os três serviços hospitalares com maior demora média por grupo

etário, ordenado por ordem decrescente da demora média para cada grupo etário.

Para cada serviço hospitalar é apresentado o número de internamentos e a demora média.

Comprova-se que a demora média aumenta para faixas etárias mais elevadas. É visível

nos serviços com maior demora média, o serviço de Psiquiatria (abrange as faixas etárias

acima dos 10 anos) e o serviço de Infecciosas (faixas etárias acima dos 25 anos).


68

4.1.14. Internamentos por serviço hospitalar

Descrição: Análise do número de internamentos por serviço hospitalar.

Objectivos: Análise do número de internamentos por serviço hospitalar por ano.

Tabela 4.9. Internamentos por serviço hospitalar

Apresenta-se, na tabela de internamentos por serviço hospitalar, a tendência. Esta é

calculada pela função SLOPE (para valores positivos apresenta-se o símbolo

(aumentar) para valores negativos (diminuir)).

Comentários: O número de internamentos está a diminuir, reflexo da diminuição de

internamentos em Serviços como Cardiologia, Endocrinologia, Genética-Médica, Imuno-

Alergologia, Obstetrícia, Ortopedia e Reumatologia, apesar do aumento do número de

internamentos em Serviços como Cirurgia Cardio-Torácica, Medicina Interna, Medicina

Nuclear, Pneumologia, Psiquiatria e Urologia e Transplantação Renal.


69

O serviço de Neonatologia não foi considerado neste trabalho, podendo ser englobado

num trabalho futuro.

4.1.15. Demora média por serviço hospitalar

Descrição: Análise da demora média por serviço hospitalar.

Objectivos: Analisar a demora média por serviço hospitalar por ano.

Tabela 4.10. Demora média por serviço hospitalar

Comentários:

Para um aumento da demora média contribuem os serviços como Cirurgia I,

Dermatologia, Endocrinologia, Hematologia, Imuno-Alergologia, Neurologia, apesar da

diminuição da demora média em Serviços como Infecciosas, Pneumologia, Psiquiatria,

Medicina Intensiva e Urologia e Transplantação Renal.


70

4.1.16. Internamentos por proveniência geográfica

Descrição: Análise dos internamentos por proveniência geográfica dos doentes.

Objectivos: Analisar o número de internamentos por proveniência geográfica do doente.

Tabela 4.11. Internamentos por proveniência geográfica

Afluem aos HUC doentes de todos os distritos de Portugal, incluindo as Regiões

Autónomas dos Açores e da Madeira. Em 2010, cerca de 99% do total de internamentos

foram de doentes provenientes de Portugal Continental. A proveniência geográfica

distrito de Coimbra representa 54% do total de internamentos.

O grupo Indefinido, expressa o número de internamentos com proveniência desconhecida,

ou incompleta, para os quais não é possível obter a hierarquia Distrito, Concelho e

Freguesia. Este grupo apresenta uma diminuição clara, de 10% em 2000, para menos de

1% em 2010.


71

Tabela 4.12. Demora média por proveniência geográfica

A demora média dos internamentos é mais elevada em doentes provenientes de Beja,

Évora, Faro, Setúbal e Região Autónoma dos Açores (acima dos 10 dias, para 2010).

Estas são regiões geograficamente mais distantes de Coimbra. Quais os diagnósticos que

motivaram a sua transferência para Coimbra e os longos tempos de internamento?

Os internamentos de doentes do distrito de Coimbra representa 54% do total de

internamentos, apresenta uma demora média de 8 dias.

Os internamentos de doentes provenientes da Região Centro (Coimbra, Aveiro, Leiria,

Guarda, Castelo Branco e Viseu) representam 90% do total de internamentos,

apresentando 8 dias de demora média.


72

4.1.17. Internamentos de doentes da Região Centro

Descrição: Análise dos internamentos de doentes provenientes da Região Centro.

Objectivos: A Região Centro representa 90% do número de internamentos. Coimbra

apresenta uma demora média de 9 dias, mas no entanto a Região Centro, no seu conjunto,

apresenta 8 dias de demora média. Pretende-se analisar a demora média dos distritos que

compõem a Região Centro e a sua relação com a distância a Coimbra.

Pretende-se analisar também o número de internamentos dos doentes provenientes da

Região Centro e a população de cada distrito.

Figura 4.64. Internamentos com proveniência Região Centro

Apresentam-se os distritos Coimbra, Aveiro, Leiria, Guarda, Castelo Branco e Viseu,

como pertencentes à região Centro. (Centro, ARS, 2008)

Os internamentos da região Centro mantêm-se constantes para os distritos de Castelo

Branco, Guarda, Viseu e Leiria e verifica-se um aumento de doentes provenientes do

distrito de Aveiro.


73

Tabela 4.13. Coeficiente de Pearson para estudo da correlação entre o número de

internamentos e a população dos distritos da Região Centro

Distrito Internamentos 2010 População 4

Aveiro 8.447 735.790

Castelo Branco 1.376 195.433

Coeficiente Pearson

Coimbra 24.320 429.714

0,323

Guarda 2.202 168.898

fraca positiva

Leiria 2.873 480.951

Viseu 2.901 391.215

Figura 4.65. Gráfico com representação linear (Internamentos e População)

O coeficiente de correlação para os conjuntos de dados acima (0,323) mostra que não

existe correlação, ou dependência linear entre o número de habitantes dos distritos da

Região Centro e o número de internamentos por distrito nos HUC. Isto é natural,

atendendo a que estas regiões possuem hospitais e Centros de Saúde próprios, só

recorrendo aos HUC quando necessário.

Vamos também averiguar se a distância aos HUC está relacionada com o número de

internamentos.

4 (INE, 2011)


74

Tabela 4.14. Coeficiente de Pearson para estudo da correlação entre a distância e o

número de internamentos

Destino Origem distância (km)5 Nº. Internam.

Coimbra Aveiro 58 8447

Coimbra Castelo Branco 159 1376

Coimbra Coimbra 0 24320

Coimbra Guarda 168 2202

Coimbra Leiria 67 2873

Coimbra Viseu 96 2901

Pearson (dist, inter)

-0,811

Figura 4.66. Gráfico com representação linear (Distância e Internamentos)

A distância aos HUC e o número de internamentos estão (significativamente)

negativamente correlacionadas, isto é: quanto maior a distância menor é o número de

internamentos, como seria de esperar (coeficiente de correlação r = -0,8).

Estará a demora média relacionada com a distância?

5 Fonte: http://escolovar.org/mat_medidas_comprimento_distancias.htm

-5000

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

0 50 100 150 200 Nú

mero

de in

tern

am

en

tos

Distância

Série1

Linear (Série1)

http://escolovar.org/mat_medidas_comprimento_distancias.htm


75

Figura 4.67. Demora média por distritos da Região Centro

A demora média por distrito da Região Centro apresenta valores constantes ao longo do

período, sendo o distrito com menor demora média Leiria.

Figura 4.68. Gráfico com representação linear (Demora Média versus Distância)

Claramente, o gráfico mostra que, para os dados disponíveis, não há correlação entre

demora média e distância aos HUC.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 50 100 150 200

dem

ora

méd

ia

distância

Aveiro Castelo Branco Coimbra Guarda Leiria Viseu

Linear (Aveiro Castelo Branco Coimbra Guarda Leiria Viseu)


76

4.1.18. Internamentos da Região Centro por sexo

Descrição: Análise dos internamentos com proveniência geográfica a Região Centro por

sexo.

Objectivos: Verificou-se anteriormente as mulheres têm mais internamentos que os

homens, mas que excluíndo o serviço de Obstetrícia são os homens com maior número de

internamentos. Pretende-se agora verificar qual a composição por sexo do número de

internamentos dos distritos da Região Centro.

Figura 4.69. Internamentos com proveniência Região Cento, por sexo

Figura 4.70. Internamentos com proveniência Região Cento, por sexo (sem Obstetrícia)


77

Comentários:

O número de internamentos com proveniência dos distritos da Região Centro, excluindo o

Serviço de Obstetrícia, mostra que os HUC, têm mais internamentos de mulheres

provenientes dos distritos de Coimbra e Leira, e mais homens provenientes dos distritos

de Aveiro, Viseu, Guarda e Castelo Branco. Contudo estas diferenças, mínimas, não

podem considerar-se significativas.


78

4.1.19. Internamentos do Distrito de Coimbra

Tabela 4.15. Percentagem de internamentos dos Concelhos de Coimbra e Freguesias do

Concelho de Coimbra

Figura 4.72. Freguesias do Concelho de Coimbra

Figura 4.71. Concelhos do Distrito de Coimbra


79

4.1.20. Internamentos por proveniência Região Centro e por grupo etário

Descrição: Análise dos internamentos por distritos e grupos etários da Região Centro.

Objectivos: Analisar a percentagem de internamentos por grupo etário por Distrito de

Coimbra e Outros Distritos, percentagem de internamentos por distritos da Região Centro

por grupo etário.

Tabela 4.16. Percentagem de internamentos por Distrito de Coimbra e Outros Distritos,

por grupo etário

Os internamentos de doentes provenientes do distrito de Coimbra representam 51,97%.

Fora do Distrito de Coimbra vêm mais doentes de faixas etárias de menores de 1 ano até

aos 64 anos. Do Distrito de Coimbra vêm mais doentes nas faixas etárias acima dos 65

anos.

Tabela 4.17. Percentagem dos internamentos por grupo etário, por Distrito de Coimbra e

Outros Distritos

A maior percentagem de internamentos situa-se nas faixas etárias acima dos 25 anos,

sendo que a maior percentagem se situa na faixa etária dos 45 aos 64 anos, seguida da

faixa etária acima dos 75 anos para o distrito de Coimbra e na faixa etária dos 25 aos 44

anos para Outros Distritos.


80

Tabela 4.18. Percentagem de Internamentos por distritos da Região Centro, por grupo

etário

A percentagem de doentes vindos de distritos fora de Coimbra, 48,03%, é representada na

sua maioria pelos distritos da região centro de Aveiro, Leiria, Viseu, Guarda e Castelo

Branco: estes representam 38,18% dos internamentos, sendo 9,78% de outros distritos.

Os internamentos de doentes provenientes da região centro representam 90,22% do total

de internamentos dos HUC.


81

4.1.21. Internamentos por destino de alta

Descrição: Análise dos internamentos por destino de alta.

Objectivos: Analisar quais os destinos de alta dos internamentos.

Figura 4.73. Percentagem de internamentos por destino de alta

Figura 4.74. Internamentos por destino de alta


82

Figura 4.75. Demora média por destino alta

Tabela 4.19. Percentagem de internamentos por composição dos destinos pós alta

Comentários:

Verifica-se que a maior percentagem de internamentos tem como destino da alta o

domicílio (cerca de 92%), sendo, para o exterior, a maior percentagem, com cerca de

85%. Colocam-se algumas questões, tais como: Quais os serviços com maior número de

falecidos? Serviços com altas contra parecer médico/abandono? E de que grupos etários?

Serviços com altas para a rede de cuidados continuados?


83

4.1.22. Internamentos por serviço hospitalar com destino de alta falecido

Figura 4.76. Percentagem de internamentos com alta óbito por serviço hospitalar (Totais

2000 - 2010)


84

Figura 4.77. Percentagem de internamentos com alta óbito, por serviço hospitalar, em

2010


85

4.1.23. Falecidos por grupo etário

Figura 4.78. Falecidos por grupo etário por ano

A percentagem de falecidos aumentou de 3% para 5%: este aumento é significativo na

faixa etária acima dos75 anos, apresentando em 2000 cerca de 50 % de internamentos

com alta “falecido”, e cerca de 65% em 2010.

Comentário:

A que se deverá este aumento? A esperança média de vida aumentou ao longo destes 11

anos? Quais os diagnósticos mais comuns na faixa etária acima dos 75 anos? Que

procedimentos são realizados para este grupo etário?


86

Figura 4.79. Pirâmide etária da população residente na Região Centro, 2001 e 2009 (ARS

Centro, 2010)

A população acima dos 75 anos está a aumentar conforme se pode verificar na figura

acima.


87

Figura 4.80. Diagnósticos mais frequentes na faixa etária acima dos 75 anos

Como principal motivo de internamento na faixa etária acima dos 75 anos, encontram-se

as Doenças do Aparelho Circulatório, Neoplasias, Doenças do Aparelho Respiratório,

Doenças do Aparelho Digestivo e Lesões e Envenenamentos. Verifica-se um aumento em

todas elas, destacando-se as Doenças do Aparelho Circulatório, com um aumento de 76%,

e as Doenças do Aparelho Respiratório com um aumento de 129% de 2000 para 2010.

Este aumento reflecte o aumento de população, nesta faixa etária, na Região Centro, e os

problemas respiratórios e circulatórios associados a estas idades.


88

Figura 4.81. Procedimentos mais frequentes, realizados na faixa etária acima dos 75 anos,

em 2010

Figura 4.82. Operações realizadas na faixa etária acima dos 75 anos


89

Nas operações realizadas na faixa etária acima dos 75 anos destacam-se Operações na

Bexiga, Operações na Vesícula e Vias Biliares, Operações na Pele e Tecido Celular

Cutâneo pelo aumento verificado.


90

4.1.24. Internamentos por serviço hospitalar com destino de alta contra

parecer médico / abandono

Descrição: Analise dos serviços com maior número de abandono de doentes internados.

Figura 4.83. Internamento com saída contra parecer médico / abandono

Com maior número de abandono estão os serviços de Psiquiatria e Obstetrícia. Não

existia esta percepção por parte da instituição o que, neste caso, resulta na descoberta de


91

conhecimento novo. Note-se que, sendo até certo ponto compreensível que haja uma alta

taxa de abandonos no serviço de Psiquiatria, é no mínimo surpreendente que o mesmo

aconteça no serviço de Obstetrícia.

Figura 4.84. Internamentos saídos contra parecer médico / abandono por serviço

hospitalar em 2010, por faixa etária

Em 2010, observa-se que o maior número de abandonos de internamento se verificou na

faixa etária dos 25 aos 44 anos.


92

4.1.25. Internamentos com destino da alta para cuidados continuados

Descrição: Análise dos internamentos com alta para cuidados continuados.

Objectivos: Analisar os serviços com internamentos que necessitam de cuidados

continuados pós alta. Estes internamentos como vimos anteriormente são responsáveis

por demoras médias elevadas.

Figura 4.85. Internamentos por destino saídos para continuação de cuidados prestados e

rede de cuidados continuados por ano


93

Comentários:

Verifica-se que os serviços com maior número de internamentos com alta para cuidados

continuados são: Neurologia, Ortopedia e Medicina Interna.


94

4.1.26. Internamentos por profissão

Descrição: Análise dos números de internamentos por profissão dos doentes.

Figura 4.86. Percentagem de profissões dos doentes internados

Tabela 4.20. Internamentos por profissões mais frequentes


95

Figura 4.87. Profissões de mulheres com internamentos em 2010

Figura 4.88. Profissões de homens com internamentos em 2010


96

4.1.27. Internamentos por diagnóstico principal

Tabela 4.21. Internamentos por diagnóstico principal

4.1.28. Demora média por diagnóstico principal

Tabela 4.22. Demora média por diagnóstico principal


97

4.1.29. Internamentos e demora média por diagnóstico principal por grupo etário

Tabela 4.23. Internamentos de demora média por diagnóstico principal e por grupo etário


98

4.1.30. Internamentos por diagnóstico principal por ano

Tabela 4.24. Internamentos por diagnóstico principal e ano


99

4.1.31. Doenças do Aparelho Circulatório

Descrição: Análise das doenças do aparelho circulatório.

Figura 4.89. Internamentos por diagnóstico principal Doença do Aparelho Circulatório

As doenças do aparelho circulatório, como principal motivo de internamento, têm

aumentado ao longo do período em análise, mas não muito significativamente.

Tabela 4.25. Internamentos por diagnósticos principais mais frequentes, pertencentes às

Doenças do Aparelho Circulatório


100

Tabela 4.26. Internamentos por diagnósticos principais mais frequentes pertencentes às

Doenças do Aparelho Circulatório, agrupados por sexo

Figura 4.90. Internamentos de Doenças do Aparelho Circulatório por sexo

O maior número de internamentos em que o diagnóstico principal é Doenças do Aparelho

Circulatório, pertence claramente ao sexo masculino.


101

Tabela 4.27. GDH de internamentos com diagnóstico principal Doença do Aparelho

Circulatório

Os internamentos com diagnóstico principal doenças circulatórias foram posteriormente

codificados em GDH, na sua maioria como Doenças e Perturbações do Aparelho

Circulatório. No entanto alguns dos internamentos foram classificados em GDH como

Pré-Grandes Categorias Diagnósticas e Doenças e Perturbações do Sistema Nervoso.


102

4.1.32. Neoplasias

Descrição: Análise de internamentos com diagnóstico principal Neoplasias.

Figura 4.91. Internamentos com diagnóstico principal Neoplasias

As doenças oncológicas, como principal motivo de internamento, têm um aumento quase

imperceptível no período em análise.

Tabela 4.28. Internamentos por diagnósticos mais frequentes de Neoplasias

Nas Neoplasias mais frequentes, destacam-se com maior aumento de casos: Neoplasia

Maligna de Partes de Brônquio ou do Pulmão NCOP e Neoplasia Maligna Primária do

Fígado; destacam-se com diminuição mais acentuada a Neoplasia Maligna do Estômago,

localização NCOP.


103

Tabela 4.29. Internamentos por Neoplasias mais frequentes por sexo

Tabela 4.30. Percentagem de internamentos de Neoplasias por sexo

Figura 4.92. Internamentos de Neoplasias por sexo

O maior número de internamentos com diagnóstico principal Neoplasias pertence ao sexo

feminino.


104

Tabela 4.31. GCD mais frequentes de internamentos por diagnóstico principal

Neoplasias

Os internamentos com diagnóstico principal Neoplasias são posteriormente classificados

com GDH. Estes GDH são agrupados em Grandes Categorias de Diagnóstico (GCD) para

leitura mais facilitada da informação.

As GCD mais frequentes para internamentos com diagnóstico principal Neoplasias, são

Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo e Doenças e Perturbações

Mieloproliferativas e Mal-diferenciadas, acima dos 600 casos em 2010.

Tabela 4.32. Neoplasias por grupo etário

As Neoplasias, como principal diagnóstico, por grupo etário, apresentam o maior número

de internamentos no grupo etário dos 45 aos 64 anos, a aumentar para grupos etários

acima dos 45 anos.


105

4.1.33. Doenças do Aparelho Respiratório

Descrição: Análise dos internamentos com diagnóstico principal Doenças do Aparelho

Respiratório.

Figura 4.93. Internamentos por Doença do Aparelho Respiratório

Verifica-se que os internamentos com diagnóstico principal Doenças do Aparelho

Respiratório têm aumentado.

Tabela 4.33. Internamentos com diagnóstico principal Doenças do Aparelho Respiratório

Contribui de forma significativa, para o aumento de Doenças do Aparelho Respiratório, o

diagnóstico “pneumonia devida a microrganismo não especificado”, passando de 677

internamentos em 2000 para 1717 casos em 2010, um aumento de 154% em 11 anos.


106

Tabela 4.34. Percentagem de internamentos de doença respiratória, por sexo

As doenças respiratórias têm aumentado em doentes do sexo feminino, passando de

43,70% em 2000 para 48,50 % em 2010; apresentam uma média no período em análise de

45,36% de internamentos com diagnóstico principal Doenças do Aparelho Respiratório.


107

4.1.34. Internamentos por Grandes Categorias de Diagnóstico (GCD)

Tabela 4.35. Internamentos por Grandes Categorias de Diagnóstico


108

4.1.35. Demora média por Grandes Categorias de Diagnóstico (GCD)

Tabela 4.36. Demora média de internamentos por Grandes Categorias de Diagnóstico


109

4.1.36. Diagnósticos secundários

Tabela 4.37. Diagnósticos secundários

Verifica-se que há um aumento significativo de registos de diagnósticos secundários ao longo do período em análise. Este facto deve em

grande parte, ao cuidado que se tem vindo a verificar no registo dos diagnósticos secundários associados aos internamentos. Em 3º lugar

aparecem as doenças das glândulas endócrinas que, na sua maioria, se referem a diabetes. Este factor, reconhecido como muito importante em

termos de saúde pública (Kob & Tan, 2005) será estudado numa das subsecções do capítulo 7.


110

4.1.37. Procedimentos

Tabela 4.38. Os 50 Procedimentos mais realizados no internamento

Verifica-se que há um aumento significativo de registos de procedimentos. Este facto

deve-se em grande parte ao cuidado que se tem vindo a verificar no registo dos

procedimentos realizados durante os internamentos.


111

4.2. Desvios de tempos de internamentos, relação entre demora média

observada e demora média esperada

A relação entre a demora média observada e a demora média esperada é um critério de

desempenho que mostra a eficiência de um hospital. Esta medida exprime a relação entre

os recursos utilizados e os resultados obtidos. A actividade é eficiente quando se

maximizam os resultados para um dado nível de recursos ou se minimizam os recursos

para se obter um determinado resultado, como por exemplo, número de consultas por

médico ou demora média hospitalar (Pereira, 1993).

Através da demora média dos tempos de internamentos do hospital (demora média

observada) e a demora média esperada face aos valores nacionais, constante da portaria

que regulamenta o valor das prestações de saúde, procede-se ao estudo dos desvios de

tempos de internamento.

O valor do desvio é calculado pela diferença entre a demora média do episódio de

internamento e a demora média nacional do GDH, expresso em dias.

Tabela 4.39. Desvios de tempos de internamentos

Desvio de tempos Número Altas Soma Tempos

1 517.015 4.046.576

Para o período de 2000 a 2010, totalizam-se 517.015 altas de internamentos num total de

4.046.576 dias, apresenta +1 dia de desvio face à demora média nacional por GDH.

Apresentam-se análises de desvios de tempos de internamentos por Grupo Etário; Sexo;

Proveniência Geográfica; Profissão; Serviço Hospitalar; Diagnóstico Principal; GCD e

GDH.


112

Figura 4.94. Desvios de tempos de internamentos por grupo etário

Verifica-se que as faixas etárias com maior número de dias de desvios de tempos de

internamento, se situam nos extremos: o grupo etário abaixo de 1 ano com diferença da

demora média face à nacional em menos três dias, e a faixa etária acima dos 75 anos com

diferença de mais dois dias, acima da média nacional.

Colocam-se questões sobre o motivo destes desvios, qual a proveniência dos doentes, de

que faixas etárias, quais o destino pós alta, quais os diagnósticos principais e quais os

GDH que têm maior influência, e se estes desvios se mantêm de igual forma para o sexo

feminino e para o sexo masculino.


113

Figura 4.95. Desvios de tempos de internamentos por sexo

Os internamentos de doentes do sexo masculino apresentam maior desvio. Em média os

doentes do sexo masculino estão mais dois dias e o sexo feminino mais um dia que a

média nacional por GDH.

Para uma análise por proveniência geográfica, apresentam-se 4 grupos: Coimbra, Região

Centro excepto Coimbra ( Leiria, Castelo Branco, Viseu, Guarda e Aveiro); Ilhas e os

restantes distritos de Portugal Continental são apresentados no grupo Outras

proveniências.

Recorre-se a KPI’s (Key Performance Indicators ou Indicadores de Desempenho) para

uma leitura mais fácil: cor verde quando não existem desvios face à média nacional,

amarelo para desvios de um dia e vermelho para desvios superiores a dois dias de

internamento.

Tabela 4.40. KPI desvios de tempos por proveniência do doente

Legenda:

Desvio zero dias

Desvio de um dia

Desvio superior a um dia


114

As ilhas apresentam maior desvio, com uma média superior em três dias, os distritos do

continente apresentam em média um dia .

Figura 4.96. Desvios de tempos de internamento por grupo etário e proveniência

As faixas etárias abaixo dos 15 anos, apresentam valores abaixo da demora média

nacional por GDH, visto serem doentes que na sua maioria são acompanhados para o

Hospital Pediátrico de Coimbra. Os internamentos de doentes provenientes das ilhas

apresentam maiores desvios a maioria dos grupos etários, principalmente acima dos 45

anos.

Tabela 4.41. Desvios de tempos de internamentos por destino da alta

O destino da alta para a rede de cuidados continuados influência grandemente o desvio,

em média os doentes têm mais 19 dias de internamentos face à media nacional por GDH.


115

Os internamentos com alta contra parecer médico são inferiores à média nacional em 1

dia de internamento e com alta para o domicílio apresenta-se, em média, mais 1 dia de

internamento.

Os internamentos com alta por falecimento e outros apresentam um desvio de 4 dias face

à média nacional por GDH.

Tabela 4.42. Desvios de tempos de internamento por profissão


116

Com maior desvio, constam as profissões com maior exigência física como:

Trabalhadores da Construção Civil e Motoristas de Pesados, que registam desvios acima

de 3 dias. Abaixo da média nacional por GDH em 1 dia, constam profissões tais como

Médico e Advogado.


117

Os diagnósticos principais com maior influência sobre o tempo de internamento são: Transtornos Mentais, Doenças Infecciosas e Parasitárias

e Lesões e Envenenamentos.

Tabela 4.43. Desvios de tempos de internamento por diagnóstico principal


118

Tabela 4.44. Desvios de tempos de internamentos por serviço hospitalar

Os Serviços que contribuem para maior desvio de tempos de internamento são: Serviço

de Medicina Intensiva; Queimados; Psiquiatria; Infecciosas; Hematologia; Dermatologia

e Neurocirurgia, acima de quatro dias de internamento.


119

Tabela 4.45. Desvios de tempos de internamento por serviço hospitalar por ano


120

Na tabela seguinte é apresentada a evolução dos desvios por serviço hospitalar: verifica-

se que no último ano os serviços com maior desvio são: Psiquiatria; Serviço de Medicina

Intensiva; Dermatologia; Hematologia; Neurologia e Ortopedia, acima dos quatro dias de

desvio face à media nacional por GDH.

Tabela 4.46. Desvios de internamentos por GCD

As Grandes Categorias de Diagnóstico com maior desvio de número de dias de

relativamente à demora média nacional, são: Doenças e Perturbações Mentais; Pré-

Grandes Categorias Diagnósticas e Infecções pelo Vírus da Imunodeficiência Humana,

acima dos quatro dias.

Abaixo da demora média nacional: Recém-nascidos e Lactentes com Afecções do

Período Perinatal; Grupos com Procedimentos no Bloco Operatório Não Relacionados

com o Diagnóstico Principal e Factores com Influência no Estado de Saúde e Outros

Contactos com os Serviços de Saúde inferior a quatro dias.


121

Destaca-se o grupo Recém-nascidos e Lactentes com Afecções do Período Perinatal com

um desvio de 12 dias de internamento abaixo da média nacional.


122

Tabela 4.47. GDH por GCD com desvios superiores a quatro dias

Grandes Categorias de Diagnóstico desvio Numero Altas Int

Doenças e Perturbações Mentais 6 9.287

Neuroses depressivas 5 1.240

Neuroses excepto as depressivas 4 1.105

Outros diagnósticos de perturbações mentais 5 67

Perturbações da personalidade e/ou do controlo dos impulsos 7 569

Perturbações mentais da infância 8 80

Perturbações orgânicas e/ou atraso mental 2 1.401

Procedimentos em B.O., com o diagnóstico principal de doença mental 43 20

Psicoses 8 4.408

Reacções agudas de adaptação e/ou doenças de disfunção psico-social 4 397

(Pré-Grandes Categorias Diagnósticas) 5 3.554

Oxigenação por membrana extra-corporal, traqueostomia com ventilação mecânica >96h ou traqueostomia com outro diagnóstico

principal, excepto da face, boca ou do pescoço 23 1.067

Transplante autólogo de medula óssea 0 101

Transplante cardíaco -21 176

Transplante hepático 0 519

Transplante renal -1 1.153

Traqueostomia por diagnósticos da face, boca e/ou pescoço -1 538

Infecções pelo Vírus da Imunodeficiência Humana 4 942

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com diagnóstico relacionado major, alta contra parecer médico 0 7

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com diagnóstico relacionado major, sem múltiplos diagnósticos relacionados major ou

diagnósticos significativos, com tuberculose -1 14

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com diagnóstico relacionado major, sem múltiplos diagnósticos relacionados major ou

diagnósticos significativos, sem tuberculose 0 35

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com diagnóstico relacionado significativo 4 341


123


Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com diagnóstico relacionado significativo, alta contra parecer médico 2 4

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com múltiplas infecções major relacionadas, com tuberculose 14 14

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com múltiplas infecções relacionadas major, sem tuberculose 22 22

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com múltiplos diagnósticos relacionados major ou diagnósticos significativos, com

tuberculose 3 40

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com múltiplos diagnósticos relacionados major ou diagnósticos significativos, sem

tuberculose 7 93

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com outros diagnósticos relacionados 0 113

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com procedimento em B.O. e/ou diagnóstico relacionado major 6 16

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com procedimento em B.O. e/ou múltiplas infecções relacionadas major -38 1

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com procedimento em B.O. e/ou ventilação ou suporte nutricional 26 2

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com procedimento em B.O., sem diagnóstico relacionado major 10 36

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, com suporte nutricional ou de ventilador 8 12

Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, sem outros diagnósticos relacionados 3 190

Traqueostomia por infecção do vírus da imunodeficiência humana 17 2

Traumatismos Múltiplos Significativos 3 392

Uso de Álcool/Droga e Perturbações Mentais Orgânicas Induzidas por Álcool ou Droga 2 680

Doenças Infecciosas e Parasitárias (Sistémicas ou de Localização Não Específica) 2 4.857

Doenças e Perturbações do Sistema Músculo-esquelético e Tecido Conjuntivo 2 49.996

Doenças e Perturbações do Aparelho Genital Masculino 2 4.767

Doenças e Perturbações Mieloproliferativas e Mal-diferenciadas 2 18.331

Traumatismos, Intoxicações e Efeitos Tóxicos de Drogas 2 5.780

Doenças e Perturbações do Sistema Nervoso 2 38.734


124


Doenças e Perturbações do Rim e do Aparelho Urinário 2 21.606

Doenças e Perturbações do Aparelho Respiratório 1 34.442

Gravidez, Parto e Puerpério 1 48.140

Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo 1 41.717

Doenças e Perturbações do Olho 1 17.340

Doenças e Perturbações do Sistema Hepatobiliar e Pâncreas 1 28.101

Doenças e Perturbações da Pele, Tecido Celular Subcutâneo e Mama 1 20.686

Doenças e Perturbações do Aparelho Genital Feminino 0 19.870

Doenças e Perturbações Endócrinas Nutricionais e Metabólicas 0 18.189

Doenças e Perturbações do Ouvido, Nariz, Boca e Garganta 0 25.332

Doenças e Perturbações do Sangue/Órgãos Hematopoiéticos e Doenças Imunológicas 0 4.897

Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório 0 66.155

Queimaduras -2 796

Factores com Influência no Estado de Saúde e Outros Contactos com os Serviços de Saúde -4 7.087

Anomalias congénitas, múltiplas, outras e/ou não especificadas, sem CC 0 5

Continuação de cuidados no lactente para aumento de peso, idade >28 dias e <1 ano -14 1

Continuação de cuidados, com história de doença maligna como diagnóstico adicional -2 332

Continuação de cuidados, sem história de doença maligna como diagnóstico adicional -5 4.110

Outros factores com influência no estado de saúde -1 2.094

Procedimentos em B.O., com diagnóstico de outros contactos com os serviços de saúde -2 418

Reabilitação 3 32

Sinais e/ou sintomas, com CC 3 29

Sinais e/ou sintomas, sem CC 0 66

Grupos com Procedimentos no Bloco Operatório Não Relacionados com o Diagnóstico Principal -6 20

Procedimentos extensos, em B.O., não relacionados com o diagnóstico principal -6 19

Procedimentos não extensos, em B.O., não relacionados com o diagnóstico principal 0 1


125


Recém-nascidos e Lactentes com Afecções do Período Perinatal -12 29

Recém-nascido transferido, com menos de cinco dias, de idade, nascido fora do hospital relator -1 1

Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, com procedimento significativo em B.O., com múltiplos problemas major -19 13

Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, com procedimento significativo em B.O., sem múltiplos problemas major -5 13

Recém-nascido, peso ao nascer > 2499g, sem procedimento significativo em B.O., com problema major -2 1

Recém-nascido, peso ao nascer entre 2000 e 2499g, com procedimento significativo em B.O., sem múltiplos problemas major -16 1

Total 1 491.727


126

Por último apresenta-se a evolução dos desvios por GCD.

Figura 4.97. Desvio de tempos GCD Pré-Grandes Categorias Diagnósticas

Figura 4.98. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações da Pele, Tecido Celular

Subcutâneo e Mama

Figura 4.99. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Circulatório


127

Figura 4.100. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Digestivo

Figura 4.101. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Genital

Feminino

Figura 4.102.Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Genital

Masculino


128

Figura 4.103. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Aparelho Respiratório

Figura 4.104. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Olho

Figura 4.105. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Ouvido, Nariz, Boca e

Garganta


129

Figura 4.106. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Rim e do Aparelho

Urinário

Figura 4.107. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Sangue / Órgãos

Hematopoiéticos e Doenças Imunológicas

Figura 4.108. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Sistema Hepatobiliar e

Pâncreas


130

Figura 4.109. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Sistema Músculo-

esquelético e Tecido Conjuntivo

Figura 4.110. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações do Sistema Nervoso

Figura 4.111. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações Endócrinas Nutricionais e

Metabólicas


131

Figura 4.112. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações Mentais

Figura 4.113. Desvio de tempos GCD Doenças e Perturbações Mieloproliferativas e Mal-

diferenciadas

Figura 4.114. Desvio de tempos GCD Doenças Infecciosas e Parasitárias (Sistémicas ou

de Localização Não Específica)


132

Figura 4.115. Desvio de tempos GCD Factores com influência no Estado de Saúde e

Outros Contactos com os Serviços de Saúde

Figura 4.116. Desvio de tempos GCD Gravidez, Parto e Puerpério

Figura 4.117. Desvio de tempos GCD Grupos com Procedimentos no Bloco Operatório

Não Relacionados com o Diagnóstico Principal


133

Figura 4.118. Desvio de tempos GCD Infecções pelo Vírus da Imunodeficiência Humana

Figura 4.119. Desvio de tempos GCD Queimaduras

Figura 4.120. Desvio de tempos GCD Recém-nascidos e Lactentes com Afecções do

Período Perinatal


134

Figura 4.121. Desvio de tempos GCD Traumatismos Múltiplos Significativos

Figura 4.122. Desvio de tempos GCD Traumatismos, Intoxicações e Efeitos Tóxicos de

Drogas

Figura 4.123. Desvio de tempos GCD Uso de Álcool / Droga e Perturbações Mentais

Orgânicas Induzidas por Álcool ou Droga


135

Na quase totalidade das GCD, observa-se uma diminuição do desvio face à média

nacional, à excepção de Doenças e Perturbações Mieloproliferativas e Mal-diferenciadas,

que apresentam um aumento de dois dias, apresentando um desvio em 2010 que atinge os

quatro dias.


136

4.3. Simetria, variabilidade e identificação de Outliers

As análises apresentadas relacionam-se em grande parte com o tempo de internamento,

dada a sua importância em termos de custos para o hospital.

Com o gráfico Caixa de Bigodes (Box-plot) pretende-se identificar simetrias,

variabilidade e outliers de tempos de internamentos para GDH mais representativos, com

maior número de dias de internamento em 2010.

Tabela 4.48. GDH com maior percentagem de dias de internamento

Cód.

GDH GDH

Dias de

Internam.

(2010)

%

(2010)

541 Perturbações respiratórias, excepto infecções, bronquite ou

asma, com CC major 14.917 4%

430 Psicoses 9.608 3%

533 Outras perturbações do sistema nervoso, excepto acidente

isquémico transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major 9.166 2%

89 Pneumonia e/ou pleurisia simples, idade > 17 anos, com CC 8.279 2%

14 Acidente vascular cerebral com enfarte 7.681 2%

O gráfico Caixa de Bigodes é constituído por uma caixa (box), que contém as

observações situadas entre o Q1 (primeiro quartil) e Q3 (terceiro quartil) , com uma barra

central que representa a mediana e por dois segmentos de recta (bigodes) que unem a

caixa aos valores extremos dentro da cerca superior e inferior. A cerca superior representa

o maior valor contido até Q3 + 1,5(Q3-Q1) e a cerca inferior o menor valor contido até

Q1 – 1,5(Q3-Q1). São ainda representados no gráfico Caixa de Bigodes as observações

que se situam fora da cerca.

É utilizada a ferramenta Statistica, StatSoft Inc. (2011) (data analysis software system),

version 10 para representação gráfica da Caixa de Bigodes.


137

Figura 4.124. Gráfico Caixa de Bigodes para GDH com maior número de dias de

internamento

Box Plot of multiple variables

bigodes 5v*1254c

Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range

Median 25%-75% Non-Outlier Range Outliers Extremes

GDH 451GDH 430

GDH 533GDH 89

GDH 14-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

Os GDH: 451, 430, 533, 89 e 14 apresentam uma distribuição assimétrica positiva,

observa-se a maior frequência para valores menores e a cauda mais longa acima. Todos

eles apresentam outliers e extremos, o que significa que há desvios muito significativos

dos valores normais.

Um outlier pode ser moderados ou extremo: é moderado se o valor observado for inferior

a Q1-1,5(Q3-Q1) ou superior a Q3+1,5(Q3-Q1); é extremo se inferior a Q1-3(Q3-Q1) e

superior a Q3+3(Q3-Q1).

No gráfico Caixa de Bigodes anteriormente apresentado é possível comparar os 5 GDH

com maior peso no número de dias de internamento para 2010.


138

Figura 4.125. Critérios do Statistica para identificar Outliers e Extremos

GDH 541 - Perturbações respiratórias, excepto infecções, bronquite ou asma, com CC

major

Tabela 4.49. Estatística Descritiva GDH 541

GDH 541

Média 11,88197767

Erro-padrão 0,326856974

Mediana 9

Moda 7

Desvio-padrão 11,57461421

Variância da amostra 133,9716941

Curtose 22,05470135

Assimetria 3,704671168

Intervalo 131

Mínimo 0

Máximo 131

Soma 14900

Contagem 1254


139

Figura 4.126. Gráfico Caixa de Bigodes - GDH 541

bigodesBox Plot of GDH 541

bigodes 5v *1254c

Median = 9

25%-75%

= (6, 14)

Non-Outlier Range

= (0, 26)

Outliers

Extremes-20

0

20

40

60

80

100

120

140G

DH

451

Verifica-se, os internamentos classificados com GDH 541, apresentam, em 2010:

50% tem uma duração de 6 a 14 dias de internamento;

50% estão abaixo de 9 dias de internamento;

25% abaixo dos 6 dias de internamento;


Outliers acima dos 26 dias;

Domínio 131 dias;

Amplitude Interquartil 8 dias.


140

GDH 430 – Psicoses


GDH 430

Média 25,83827493


Mediana 21

Moda 1



Curtose 11,89678631


Intervalo 181

Mínimo 0

Máximo 181

Soma 9586

Contagem 371

Figura 4.127. Gráfico Caixa de Bigodes GDH 430

Box Plot of GDH 430

bigodes 5v*1254c

Median = 21 25%-75% = (13, 32) Non-Outlier Range = (0, 58) Outliers Extremes-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

GD

H 4

30



141






Domínio 181 dias;


GDH 533 – Outras perturbações do sistema nervoso, excepto acidente isquémico

transitório, convulsões e/ou cefaleias, com CC major


GDH 533

Média 24,05774278


Mediana 15

Moda 1



Curtose 18,53524556


Intervalo 258

Mínimo 0

Máximo 258

Soma 9166

Contagem 381


142


Box Plot of GDH 533

bigodes 5v *1254c

Median = 15

25%-75%

= (7, 31)

Non-Outlier Range

= (0, 65)

Outliers

Extremes-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

GD

H 5

33







Domínio de 258 dias;

Amplitude Interquantil 24 dias.


143

GDH 89 - Pneumonia e/ou pleurisia simples, idade > 17 anos, com CC


GDH 89

Média 10,17530864


Mediana 8

Moda 6



Curtose 79,36430034


Intervalo 158

Mínimo 0

Máximo 158

Soma 8242

Contagem 810

Figura 4.129. Gráfico Caixa de Bigode GDH 89

Box Plot of GDH 89

bigodes 5v *1254c

Median = 8

25%-75%

= (5, 12)

Non-Outlier Range

= (0, 22)

Outliers

Extremes-20

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

GD

H 8

9


144







Domínio 158 dias;


GDH 14 – Acidente vascular cerebral com enfarte

Figura 4.130. Estatística Descritiva GDH 14

GDH 14

Média 13,59469027


Mediana 10

Moda 5



Curtose 15,52139209


Intervalo 125

Mínimo 0

Máximo 125

Soma 7681

Contagem 565


145


Box Plot of GDH 14

bigodes 5v *1254c

Median = 10

25%-75%

= (5, 17)

Non-Outlier Range

= (0, 35)

Outliers

Extremes-20

0

20

40

60

80

100

120

140

GD

H 1

4







Extremos acima dos 53 dias

Domínio 125 dias;


Uma evidência é a presença de potenciais outliers e extremos, levanta questões como:

proveniência, sexo, profissão, faixa etária e destino pós alta, diagnóstico principal,

diagnósticos secundários e procedimentos em cada um destes GDH.


146

GDH 541 - Perturbações respiratórias, excepto infecções, bronquite ou asma, com CC

major , com tempos de internamentos superiores a 26 dias.

Figura 4.132. Proveniência de doentes com internamentos classificado com GDH 541,

com tempos de internamentos superiores a 26 dias

Figura 4.133. Sexo dos doentes com internamentos classificado com GDH 541, com

tempos de internamentos superiores a 26 dias


147

Figura 4.134. Grupos etários de doentes com internamentos classificado com GDH 541,

com tempos de internamentos superiores a 26 dias

Figura 4.135. Profissões de doentes com internamentos classificado com GDH 541, com



148

Figura 4.136. Destinos pós alta de internamentos classificado com GDH 541, com tempos

de internamentos superiores a 26 dias

Figura 4.137. Diagnósticos Principais de internamentos classificado com GDH 541, com



149

4.4. Conclusões

Neste capítulo foram apresentadas diversas análises que as TI poderão oferecer aos

serviços clínicos e administrativos. No capítulo 5 apresentam-se várias análises sob o

ponto de vista financeiro. No capítulo 6 procede-se à introdução do tema data-mining,

sendo alguns dos seus modelos aplicados no capítulo 7 com vista a levar um pouco mais

longe o âmbito deste estudo.

CAPÍTULO 5. ANÁLISE DE DADOS – PONTO DE VISTA FINANCEIRO

150


151

5. ANÁLISE DE DADOS - PONTO DE VISTA FINANCEIRO

O financiamento da saúde em Portugal é executado por entidades de natureza quer

pública quer privada. O Estado assume o papel de pagador principal, como consequência

da necessidade de garantir o direito ao acesso a cuidados de saúde à generalidade da

população.

O Estado financia cerca de 70% da despesa total em saúde em Portugal. (Deloitte, 2011)

A população, para além dos pagamentos de impostos, comparticipa as suas despesas em

saúde mediante:

O pagamento de taxas moderadoras, quando ao abrigo do Serviço Nacional de

Saúde (SNS);

Co-pagamentos, quando enquadradas em subsistemas ou seguros de saúde;

A totalidade da despesa, quando não abrangida por nenhuma das situações

anteriores.

5.1. Serviço Nacional de Saúde

O Serviço Nacional de Saúde (SNS) oferece cobertura universal. Cerca de 25% da

população está coberta por um subsistema de saúde, 17% têm sistemas privados de seguro

e 7% fundos mistos. (ACS, 2009)

O SNS foi criado em 1979, no âmbito do Ministério dos Assuntos Sociais, pela Lei n.º

56/79 de 15 de Setembro (lei Arnaut). O Estatuto do SNS foi aprovado pelo Decreto-Lei

n.º 11/93 de 15 de Janeiro, assinado pelo então Primeiro-ministro, Cavaco Silva.

Tem como objectivo a efectivação, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe

na protecção da saúde individual e colectiva.

O SNS é um conjunto ordenado e hierarquizado de instituições e de serviços oficiais

prestadores de cuidados de saúde, funcionando sob a superintendência ou a tutela do

Ministério da Saúde.

O SNS organiza-se em 5 regiões de saúde que são as seguintes:


152

Norte, com sede no Porto e com área coincidente com a dos distritos de Braga,

Bragança, Porto, Viana do Castelo e Vila Real;

Centro, com sede em Coimbra e com área coincidente com a dos distritos de

Aveiro, Castelo Branco, Coimbra, Guarda, Leiria e Viseu;

Lisboa e Vale do Tejo, com sede em Lisboa e com área coincidente com a dos

distritos de Lisboa, Santarém e Setúbal;

Alentejo, com sede em Évora e com área coincidente com a dos distritos de Beja,

Évora e Portalegre;

Algarve, com sede em Faro e com área coincidente com a do distrito de Faro.

Cada uma destas regiões de saúde divide-se em sub-regiões de saúde.

5.2. Administração Regional de Saúde

Em cada região de saúde há uma Administração Regional de Saúde (ARS). Estas têm

personalidade jurídica, autonomia administrativa e financeira e património próprio.

As ARS têm funções de planeamento, distribuição de recursos, orientação e coordenação

de actividades, gestão de recursos humanos, apoio técnico e administrativo a ainda de

avaliação do funcionamento das instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde.

5.3. Financiamento do SNS

O SNS incorpora diferentes unidades de pagamento entre pagadores e prestadores,

consoante o nível de cuidados prestados pelos três níveis predominantes e amplamente

individualizados no nosso país: primários, hospitalares e recentemente os continuados.

Ao nível dos cuidados de saúde hospitalares, o valor do financiamento é resultado de um

processo de negociação onde participam a Administração Central do Sistema de Saúde

(ACSS) (pagador), os Departamentos de Contratualização de cada ARS (negociador) e

cada unidade hospitalar (prestador). Como resultado deste processo elaborado no final de

cada exercício económico projectando a realidade do ano seguinte, são definidos os

montantes totais a distribuir pela Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) a


153

cada Hospital, bem como descritos os níveis de produção associados a esses mesmos

montantes. O documento que estabelece os compromissos de cada parte envolvida é o

contrato-programa6.

O financiamento hospitalar é constituído sobretudo por duas componentes de diferentes

naturezas:

a) Uma, correspondente à produção realizada pelo hospital nas suas diferentes

linhas de produção (internamento, consultas externas, atendimentos urgentes,

sessões de hospital dia, dias de doentes crónicos, serviço domiciliário e dias de

permanência em lar para os IPO). A parcela mais significativa deste montante

corresponde aos episódios de internamento que são remunerados em função do

número de doentes equivalentes e do índice de case-mix por tipo de GDH (médico

ou cirúrgico). (Costa, C., Santana, R., Boto, P., 2008)

b) A outra componente, caso seja necessária, é atribuída em função de um

montante de convergência7 dividido em duas parcelas: uma fixa, numa

percentagem que varia anualmente, e outra que se encontra indexada ao

cumprimento de determinados objectivos. (Pêcego, 2010)

6 O contrato-programa é o documento que sela o acordo tripartido relativo ao compromisso de

desenvolvimento de um conjunto de direitos e obrigações, entre as quais se inclui a actividade

produtiva prevista bem como as respectivas contrapartidas financeiras em função da actividade

proposta.

7 Montante adicional a pagar a cada hospital para garantir um pagamento total coerente com os

objectivos máximos de melhoria estabelecidos.


154

5.4. Grupos de Diagnósticos Homogéneos

Os GDH são um sistema de classificação de doentes internados em hospitais de agudos8,

que agrupa doentes em grupos clinicamente coerentes e similares do ponto de vista do

consumo de recursos. Corresponde à tradução portuguesa para Diagnosis Related Groups

(DRG). Permite definir operacionalmente os produtos de um hospital, que mais não são

que o conjunto de bens e serviços que cada doente recebe em função das suas

necessidades e da patologia que o levou ao internamento e como parte do processo de

tratamento definido.

A cada grupo é associado um peso relativo, isto é, um coeficiente de ponderação que

reflecte o custo esperado com o tratamento de um doente típico, agrupado nesse GDH,

expresso em termos relativos face ao custo médio do doente típico a nível nacional.

5.5. Índice de case-mix

O índice de case-mix (ICM), é um coeficiente global de ponderação da produção que

reflecte a relatividade de um hospital face aos outros, em termos da sua maior ou menor

proporção de doentes com patologias complexas e, consequentemente, mais

consumidoras de recursos, resulta assim do rácio entre o número de doentes equivalentes

ponderados pelos pesos relativos dos respectivos GDH e o número total de doentes

equivalentes.

ICM Hospital =

(doentes equivalentes GDHi * peso relativo GDHi)

(doentes equivalentes GDHi)

Os doentes equivalentes, num dado GDH, correspondem aos episódios de internamento

que se obtêm após a transformação dos dias de internamento dos episódios de curta

duração e dos doentes transferidos de cada GDH, em episódios equivalentes aos episódios

típicos ou normais do respectivo GDH.

8 Hospital que presta serviços a utentes em regime de ambulatório ou de internamento com o

horizonte temporal limitado, donde estão excluídos os doentes crónicos.

(1)


155

No âmbito dos Contratos-Programa celebrados com os Hospitais do SNS, procede-se ao

cálculo do ICM para a produção em Internamento e para a produção em Ambulatório,

considerando-se ainda ICM distintos para episódios cirúrgicos e médicos em cada uma

daquelas linhas de produção.

Assim, a fórmula acima descrita deverá ser adaptada em função do tipo de ICM que se

pretenda calcular, considerando-se apenas a produção correspondente (Internamento

Cirúrgico, Internamento Médico, Ambulatório Cirúrgico ou Ambulatório Médico).

(ACSS, 2009)

5.6. Limiares de excepção

Os limiares de excepção (inferior e máximo) definem, para cada GDH, o intervalo de

normalidade em termos de tempo de internamento e calculam-se de acordo com os

intervalos inter-quartis das respectivas distribuições.

Os episódios de internamento classificados em GDH podem ser normais/típicos, de curta

duração ou de evolução prolongada em função da variável tempo de internamento.

São episódios normais ou típicos os que apresentam tempo de internamento superior ao

limiar inferior e inferior ao limiar máximo.

São episódios de curta duração os que apresentam tempo de internamento igual ou

inferior ao limiar inferior de excepção do GDH em que foram classificados.

São episódios de evolução prolongada os episódios que apresentam tempo de

internamento igual ou superior ao limiar máximo de excepção do respectivo GDH.

Limiar inferior Limiar máximo

típico /normal evolução

prolongada

curta duração


156

5.7. Doentes equivalentes

Os episódios de internamento classificados em GDH são convertidos em doentes

equivalentes tendo em conta o tempo de internamento ocorrido em cada um deles e o

intervalo de normalidade definido para cada GDH.

Num episódio típico ou normal um doente saído corresponde a um doente equivalente.

Num episódio de evolução prolongada um doente saído corresponde a um doente

equivalente.

Para converter os episódios de curta duração em conjuntos equivalentes aos episódios

normais aplicam-se as seguintes fórmulas de cálculo:

a) Episódio de curta duração em GDH com preço para ambulatório

Doente equivalente = peso ambulatório + [(1 – peso ambulatório) * Ti]/(Li + 1)

b) Episódio de curta duração em GDH cirúrgicos sem preço para ambulatório

Doente equivalente = peso 1º dia + [(1-peso 1ºdia )* (Ti-1)] / (Li)

c) Episódio de curta duração em GDH médicos sem preço para ambulatório

Doente equivalente = (1 * Ti)/(Li + 1)

Sendo,

Li = Limiar inferior do GDHi

Ti = Tempo de internamento

peso ambulatório = Preço de Ambulatório/Preço de Internamento

peso 1º dia = Preço do 1º dia para GDH cirúrgicos/Preço de Internamento

Os episódios de doentes internados que são transferidos para outros hospitais do SNS são

convertidos para equivalentes de acordo com as normas acima descritas. Contudo, nas


157

situações em que o doente é transferido por inexistência de recursos, o episódio não pode

exceder 0,5 doente equivalente.

Assim, os doentes equivalentes, num dado GDH, correspondem aos episódios de

internamento que se obtêm após a transformação dos dias de internamento dos episódios

de curta duração e dos doentes transferidos de cada GDH, em episódios equivalentes aos

episódios típicos ou normais do respectivo GDH.

< 0,5 doente equivalente Episódio com transferência

por inexistência de recursos

GDH com preço ambulatório

(GDH cirúrgico e médico)

Doente equivalente =

peso ambulatório + [(1 – peso ambulatório) * Ti]/(Li + 1)

GDH sem preço para ambulatório

(GDH cirúrgico)


peso 1º dia + [(1-peso 1ºdia) * (Ti-1)] / (Li)

(GDH médico)


Ti/(Li + 1)

Episódio curta duração

1 doente equivalente Episódio evolução prolongada

1 doente equivalente Episódio típico /normal


158

5.8. HUC e o financiamento por GDH

Os internamentos classificados em GDH são convertidos em doentes equivalentes tendo

em conta o tempo de internamento ocorrido em cada um deles e o intervalo de

normalidade definido para cada GDH.

O intervalo de normalidade é definido pelos limiares de excepção: típico ou normal, de

curta duração e de evolução prolongada. São episódios normais ou típicos os que

apresentam tempo de internamento superior ao limiar inferior e inferior ao limiar

máximo, episódios de curta duração os que apresentam tempo de internamento igual ou

inferior ao limiar inferior de excepção do GDH em que foram classificados, e episódios

de evolução prolongada os episódios que apresentam tempo de internamento igual ou

superior ao limiar máximo de excepção do respectivo GDH.

Tabela 5.1. Internamentos por limiares de excepção

Tabela 5.2. Percentagem de internamentos por limiares de excepção

A percentagem de episódios de internamentos dentro dos limites de excepção

considerados normais ou típicos apresentam valores acima dos 93% para os últimos três

anos, com valores percentuais de cerca de 5% para episódios de curta duração, e valores

abaixo 2% para episódios de evolução prolongada nos últimos sete anos.


159

Figura 5.1. Percentagem de tempos de internamentos por limiares de excepção

É visível no gráfico um aumento da percentagem de internamentos dentro dos limiares de

excepção e uma diminuição da percentagem de internamentos de curta duração.

O número de doentes equivalentes tratados pelo hospital, é o total de episódios de

internamento após transformação dos dias de internamento excepcionais e dos doentes

transferidos, em conjuntos equivalentes ao tempo médio de internamento dos episódios

normais do respectivo GDH.


160

Tabela 5.3. Percentagem de doentes equivalentes

A percentagem de doentes equivalentes tem vindo a aumentar, devido principalmente ao

aumento de episódios de internamento dentro dos limites de excepção.

Para este estudo, apresentam-se os cálculos tendo por base os doentes equivalentes de

episódios normais/típicos e de evolução prolongada, que representam cerca de 95% do

total do número de doentes equivalentes, pela sua simplicidade de cálculo, um episódio

de internamento corresponde a um doente equivalente.

Tabela 5.4. Percentagem de doentes equivalentes (episódios normais e evolução

prolongada)

Ano DE (CD+N+EP) DE (N+EP) DE (N+EP) / DE (CD+N+EP)

2000 41690 39627 95%

2001 40852 38732 95%

2002 41875 39579 95%

2003 42835 40457 94%

2004 44707 41523 93%

2005 43852 40616 93%

2006 43829 40800 93%

2007 45146 42896 95%

2008 44842 44325 99%

2009 43977 43491 99%

2010 43437 42864 99%


161

O número de doentes equivalentes de episódios normais / típicos e de evolução

prolongada representam em média 95% do total dos doentes equivalentes, apresentando

para os últimos três anos 99% deste valor.

O número de doentes equivalentes entra para o cálculo do ICM. Este determina-se

calculando o rácio entre o número de doentes equivalentes ponderados pelos pesos

relativos dos respectivos GDH e o número total de doentes equivalentes.

ICM Hospital =

(doentes equivalentes GDHi * peso relativo GDHi)

(doentes equivalentes GDHi)

O índice de ICM, é um coeficiente global de ponderação da produção que reflecte a

relatividade de um hospital face aos outros, em termos da sua maior ou menor proporção

de doentes com patologias complexas e, consequentemente, mais consumidoras de

recursos.

O peso Relativo de um GDH reflecte o custo esperado com o tratamento de um doente

típico agrupado nesse GDH, expresso em termos relativos face ao custo médio do doente

típico a nível nacional.

Tabela 5.5. ICM (APÊNDICE D)

Ano (DE *PR) / DE ICM

2000 44656,79229 / 39627 = 1,13

2001 40570,99286 / 38732 = 1,05

2002 45077,805 / 39579 = 1,14

2003 46389,7632 / 40457 = 1,15

2004 48901,00403 / 41523 = 1,18

2005 47680,014 / 40616 = 1,17

2006 50314,21847 / 40800 = 1,23

2007 61950,79595 / 42896 = 1,44

2008 63316,61137 / 44325 = 1,43

2009 63306,28848 / 43491 = 1,46

2010 62412,50175/ 42864 = 1,46

(2)


162

O ICM de um hospital espelha a variedade de situações clínicas dos doentes que trata.

Verifica-se desta forma que os HUC tiveram um aumento significativo de complexidade9.

Figura 5.2. Evolução do ICM

Tabela 5.6. Cálculo ICM Cirúrgicos e Médicos (APÊNDICE D)

Ano ICM Cirúrgico ICM Médico

2000 28126,63326 / 15773 = 1,78 16530,15903/ 21443 = 0,77

2001 25942,72756 / 14499 = 1,79 14628,2653 / 18689 = 0,78

2002 28905,86897 / 16360 = 1,77 16171,93602 / 20452 = 0,79

2003 30116,02351 / 17230 = 1,75 16273,73969 / 20627 = 0,79

2004 31622,81174 / 17481 = 1,81 17278,19229 / 21128 = 0,82

2005 30543,45448 / 17109 = 1,79 17136,55953 / 21115 = 0,81

2006 33566,25791 / 18258 = 1,84 16747,96056 / 20368 = 0,82

2007 38797,13213 / 19763 = 1,96 23153,66382 / 22869 = 1,01

2008 39319,48129 / 19668 = 2,00 23997,13008 / 24312 = 0,99

2009 39281,27792/ 18551 = 2,12 24025,01055 / 24792 = 0,97

2010 37845,42692 / 17779 = 2,13 24567,07483 / 24647 = 1,00

Deve referir-se que o somatório dos DE(N+EP) Cirúrgicos e DE(N+EP) ICM Médicos

representa cerca de 95% de valor total dos DE (N+EP), o que se deve a um valor residual

9O ICM nacional é, por definição, igual a 1, pelo que o ICM de cada hospital afastar-se-á para

mais ou para menos desse valor de referência, conforme o hospital trate uma proporção maior ou

menor de GDH de elevado peso relativo, face ao padrão nacional.


163

de registos não classificados como médicos ou cirúrgicos, por não constarem da portaria

de referência para os cálculos deste estudo (Portaria n.º 839-A/2009 que veio revogar a

Portaria n.º 132/2009), utiliza-se o valor total dos DE(N+EP) para o cálculo do valor de

financiamento pelas regras do Contrato-Programa, no subcapítulo seguinte.

Tabela 5.7. ICM Cirúrgicos e Médicos (APÊNDICE D)

Ano ICM Cirúrgico ICM Médico

2000 1,78 0,77

2001 1,79 0,78

2002 1,77 0,79

2003 1,75 0,79

2004 1,81 0,82

2005 1,79 0,81

2006 1,84 0,82

2007 1,96 1,01

2008 2,00 0,99

2009 2,12 0,97

2010 2,13 1,00

Figura 5.3. Evolução dos ICM Cirúrgicos e Médicos

O ICM Cirúrgico apresenta uma complexidade dos GDH Cirúrgicos superior à dos GDH

Médicos e ambos apresentam um aumento.


164

5.8.1. Facturação Contrato-Programa

O processo de contratualização foi iniciado em 2003. O modelo de Contratualização com

os Hospitais assenta no estabelecimento de um Contrato-Programa entre o Estado

enquanto entidade contratadora / pagadora (através da ACSS e ARS) e as Unidades

Prestadoras de Cuidados de Saúde para a prestação de cuidados de Saúde a utentes do

Serviço Nacional de Saúde.

No Contrato-Programa são definidos objectivos de produção e metas de qualidade e

eficiência que permitem aferir o desempenho das respectivas unidades e equipas de

gestão.

O Contrato fixa objectivos por linha de produção e o pagamento é feito com base na

actividade contratualizada pelo Hospital.

O valor de pagamento para o internamento é calculado com base no número de doentes

equivalentes, produção contratada, o índice de case-mix, o preço por grupo.

Tabela 5.8. Formula de cálculo do financiamento por Contrato-Programa

Linha de

produção

Variável de

medida

Quantidade

contratada

Índice de

Case-Mix

Preço Pagamento

Internamento Nº de doentes

equivalentes

X ICMi Preço

Grupo

x * ICMi * Pr

Grupo

Apresentam-se os cálculos para o valor de pagamento para cada ano, o número de doentes

equivalentes e valor de ICM apresentados anteriormente. O preço é o valor atribuído para

o grupo de financiamento 2, ao qual pertencem os HUC (Preço base de 2.396,24€ (ACSS,

2007)).

Os grupos de financiamento (APÊNDICE F) surgem como forma de associar Hospitais

com características similares. Para este agrupamento o Ministério da Saúde utiliza

factores como o grau de intensidade tecnológica ou o nível de diferenciação.


165

Para uma maior facilidade de comparação de valores, apresenta-se o valor de pagamento

estipulado para 2010, que se manteve desde 2007, e o ICM calculado para os HUC.

Tabela 5.9. Cálculo do financiamento pela fórmula do Contrato-Programa

Ano Nº de doentes

equivalentes (DE) ICM Preço DE * ICMi * Pr Grupo

2000 41690 1,13 2.396,25 € 112.886.618,63 €

2001 40852 1,05 2.396,25 € 102.786.185,25 €

2002 41875 1,14 2.396,25 € 114.390.984,38 €

2003 42835 1,15 2.396,25 € 118.039.874,06 €

2004 44707 1,18 2.396,25 € 126.412.395,53 €

2005 43852 1,17 2.396,25 € 122.944.015,35 €

2006 43829 1,23 2.396,25 € 129.181.046,74 €

2007 45146 1,44 2.396,25 € 155.780.787,60 €

2008 44842 1,43 2.396,25 € 153.657.278,78 €

2009 43977 1,46 2.396,25 € 153.854.633,93 €

2010 43437 1,46 2.396,25 € 151.965.430,43 €

5.8.2. Facturação pela Portaria

A portaria regulamenta o valor das prestações de saúde realizadas pelas instituições e

serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde, bem como os que a este estejam

associados através de contrato de gestão, e que devam ser cobradas aos subsistemas de

saúde cujos beneficiários a ele recorram, bem como a quaisquer entidades, públicas ou

privadas, responsáveis pelos respectivos encargos. Financia cuidados de saúde prestados

pelos hospitais da rede do SNS a beneficiários de subsistemas de saúde, ou outras

instituições públicas ou privadas.

Para tornar possível a comparação do financiamento pela Portaria e o financiamento pelo

Contrato-Programa, apresentam-se cálculos de valores de financiamento para a produção

efectiva dos HUC.

O valor total de internamento, é calculado pelo somatório do produto do número de

doentes saídos pelo preço constante da Portaria n.º 839-A/2009 para cada GDH(ACSS,

2009).


166

A Portaria n.º 839-A/2009 aprovou as tabelas de preços a praticar pelo Serviço Nacional

de Saúde, bem como o respectivo Regulamento.

Assim, os preços aplicados aos cuidados prestados no quadro do Serviço Nacional de

Saúde são estabelecidos por portaria do Ministro da Saúde tendo em conta os custos reais

e o necessário equilíbrio de exploração.

O preço do GDH compreende todos os serviços prestados no internamento, quer em

regime de enfermaria quer em unidades de cuidados intensivos, incluindo todos os

cuidados médicos, hotelaria e meios complementares de diagnóstico e terapêutica.

Tabela 5.10. Valor de financiamento calculado pela Portaria GDH (APÊNDICE E)

Ano Valor Total Internamento

2000 107.008.838,52 €

2001 97.218.241,65 €

2002 108.017.690,22 €

2003 111.161.470,07 €

2004 117.179.030,90 €

2005 114.253.233,55 €

2006 120.565.446,02 €

2007 148.449.594,80 €

2008 151.722.429,99 €

2009 151.697.693,76 €

2010 149.555.957,31 €

5.8.3. Facturação Contrato-Programa vs Facturação pela Portaria

Comparando a facturação pelo Contrato-Programa com a facturação pela Portaria,

verifica-se que estes diferem cerca de 5%, estando muito aproximados para os valores de

produção efectiva dos HUC.


167

Tabela 5.11. Comparação financiamento calculado pelas regras do Contra-Programa e

calculado pelos valores da Portaria

Ano Valor Contrato-Programa (1) Valor Portaria (2) (3)= (1) - (2) % (3)

2000 112.886.618,63 € 107.008.838,52 € 5.877.780,11 € 5%

2001 102.786.185,25 € 97.218.241,65 € 5.567.943,60 € 5%

2002 114.390.984,38 € 108.017.690,22 € 6.373.294,15 € 6%

2003 118.039.874,06 € 111.161.470,07 € 6.878.403,99 € 6%

2004 126.412.395,53 € 117.179.030,90 € 9.233.364,62 € 7%

2005 122.944.015,35 € 114.253.233,55 € 8.690.781,80 € 7%

2006 129.181.046,74 € 120.565.446,02 € 8.615.600,72 € 7%

2007 155.780.787,60 € 148.449.594,80 € 7.331.192,80 € 5%

2008 153.657.278,78 € 151.722.429,99 € 1.934.848,79 € 1%

2009 153.854.633,93 € 151.697.693,76 € 2.156.940,16 € 1%

2010 151.965.430,43 € 149.555.957,31 € 2.409.473,11 € 2%

Para tornar comparável o financiamento pela Portaria e o financiamento pelo Contrato-

Programa, os cálculos apresentados são para valores de financiamento de produção

efectiva dos HUC e nos valores constantes da portaria de 2009.

Figura 5.4. Comparação dos valores de financiamento pelas regras do Contrato-Programa

e pelos valores da Portaria


168

Os valores obtidos para facturação do internamento por GDH, calculados pela portaria e

pelo Contrato-Programa resultam em valores muito aproximados e tendencialmente

coincidentes, para a produção efectiva e com base nos valores da portaria de 2009.

5.8.4. Desvio dos valores calculados face aos valores contratados

O Contrato-Programa financia os cuidados de saúde prestados pelos hospitais da rede do

SNS a beneficiários do SNS, corresponde a cerca de 85% do financiamento, e a portaria

financia os cuidados de saúde prestados pelos hospitais da rede do SNS a beneficiários de

subsistemas de saúde, ou outras instituições públicas ou privadas representando os

restantes 15% do valor de financiamento. (ACSS, 2008)

O financiamento para de cuidados de saúde a beneficiários dos Subsistemas de Saúde

ADSE, SAD da GNR e da PSP e ADM das Forças Armadas são responsáveis por cerca

de 10% do valor de financiamento. Em 2010 inclusive este financiamento deixou de ser

calculado através da portaria e passou a ser incluído no Contrato-Programa.

Os níveis de produção estabelecidos anualmente entre o Hospital e a ARS em sede de

Contrato-Programa para as várias linhas assistenciais, resulta da soma dos valores

negociados internamente entre as AGI's (Áreas de Gestão Intermédia) e o Conselho de

Administração. As estimativas da produção efectuadas pelas AGI's para esta negociação

interna tem como base o histórico da produção realizada nos anos anteriores, e caso seja

possível, a produção do ano em causa.

Para uma comparação com os valores calculados anteriormente para o Contrato-Programa

e contratados pelos HUC, procede-se aos cálculos através das percentagens apresentadas

para financiamento de cuidados de saúde, para os anos de 2005 a 2010.


169

Tabela 5.12. Comparativo entre valores calculados segundo as regras do Contrato-

Programa e os valores contratados pelos HUC

Ano

Valor calculado pelo

Contrato-Programa

(prod. efect.)

Perc. correspondente

Contrato-Programa

(prod. efect.) (A)

Valor contratado pelo

Contrato-Programa

HUC (B)

Diferença

(B)-(A)

%

Diferença

2005 122.944.015,35 € 104.502.413,05 € 96.623.505,09 € -7.878.907,96 € -8%

2006 129.181.046,74 € 109.803.889,73 € 118.039.967,00 € 8.236.077,27 € 8%

2007 155.780.787,60 € 132.413.669,46 € 113.385.228,65 € -19.028.440,81 € -14%

2008 153.657.278,78 € 130.608.686,96 € 123.640.037,08 € -6.968.649,88 € -5%

2009 153.854.633,93 € 130.776.438,84 € 130.204.101,48 € -572.337,36 € 0%

2010 151.965.430,43 € 144.367.158,91 € 144.223.132,30 € -144.026,61 € 0%

Figura 5.5. Comparativo entre valores calculados segundo as regras do Contrato-

Programa e os valores contratados pelos HUC

Verifica-se que valores constantes dos Contratos-Programa estão muito próximos dos

calculados, concluindo-se que o Estado não tem penalizado os HUC no financiamento

dos internamentos.

Na secção 7, onde serão usadas técnicas de data-mining, recorrer-se-á a uma regressão

linear para previsão dos valores nos próximos anos.


170

5.9. Conclusões

Nesta secção estudou-se o aspecto financeiro. Com ela termina a apresentação daquilo, ou

melhor, de parte daquilo que as TI podem fornecer aos médicos e também à

administração, respondendo assim à pergunta inicial: “o que nos podem as TI fornecer?”

Foram apresentados indicadores de performance (KPIs) e análises de dados do ponto de

vista clínico no capítulo 4. Estes dois capítulos apresentam assim análises e indicadores

susceptíveis de serem utilizados numa metodologia de gestão do tipo Balanced

Scorecards, no que respeita a três das suas vertentes: a financeira, a relação com clientes

e a eficiência dos processos internos.

CAPÍTULO 6. DATA-MINING – VISÃO GERAL

171

6. DATA-MINING – VISÃO GERAL

6.1. Aspectos Gerais

Data-mining consiste na extracção não trivial de informação implícita, previamente

desconhecida e potencialmente útil, feita a partir dos dados registados numa base de

dados ou ficheiro. O data-mining pode ser utilizado com os seguintes objectivos:

Explicativo: explicar algum acontecimento ou medida observada;

Confirmativo: confirmar uma hipótese;

Exploratório: analisar os dados procurando novos relacionamentos e não

previstos.

Os algoritmos utilizados para extrair padrões dos dados são denominados por algoritmos

de data-mining. Os padrões descobertos deverão ser:

Válidos quando aplicados a novos dados (isto é, dados não considerados na

construção do modelo ou determinação do padrão);

Desconhecidos do sistema utilizado na sua detecção e preferencialmente do

utilizador;

Úteis para o utilizador, auxiliando o processo de tomada de decisão.

Como parâmetro de avaliação, pode dizer-se que um padrão tem qualidade, que é válido,

quando a confiança que um utilizador nele pode depositar for elevada.

A utilidade determina o interesse que a informação poderá ter para o utilizador, estando

essencialmente relacionada com dois aspectos: a cobertura, ou seja, a probabilidade de a

informação poder ser usada; a novidade que traz, isto é, que contribuição tem a nova

informação para aumentar o conhecimento sobre o problema em análise.


172

A compreensibilidade dos modelos, a simplicidade, avalia a estrutura do modelo

encontrado: um modelo mais simples é preferido face a um modelo mais complexo,

devido à sua maior compreensibilidade e maior capacidade de generalização.

O processo de data-mining é uma etapa na descoberta de conhecimento em base de dados

(KDD - Knowledge Discovery in Databases).

O processo de KDD consiste num conjunto de actividades, contínuas. Segundo (Fayyad,

U. M. et al. , 1996) esse conjunto é composto de cinco etapas: selecção dos dados; pré-

processamento e limpeza dos dados; transformação dos dados; data-mining; interpretação

e avaliação dos resultados. A interacção entre estas diversas etapas pode ser observada na

figura abaixo, sendo que as três primeiras podem ser interpretadas como a análise

exploratória dos dados.

Figura 6.1. Uma visão geral dos passos que compõem o processo de KDD (Fayyad, U. M.

et al. , 1996).

O processo KDD refere-se a todo o procedimento de descoberta de conhecimento útil nos

dados, enquanto data-mining se refere à aplicação de algoritmos para extrair modelos dos

dados. Muitos autores consideram os termos KDD e data-mining como sinónimos.

A preparação dos dados (selecção, pré-processamento) é normalmente a fase mais

demorada de todo o processo (Feelders A. et a, 2000).


173

6.2. Técnicas de Data-Mining

O data-mining utiliza técnicas Descritivas e Preditivas. A descritiva identifica padrões em

dados históricos. A preditiva trata do uso de variáveis para predizer valores de outras

variáveis. Existem ainda outras técnicas de data-mining, tais como Outliers Detection e

Web-Mining.

Figura 6.2. Técnicas de Data-Mining

Classificação e regressão são métodos para a modelação preditiva dos dados. Pretendem

ambas construir modelos que permitam prever o valor de uma variável (alvo), tendo

conhecimento dos valores de outras variáveis (atributos). Na classificação a variável a

prever é categórica e na regressão a variável a prever é quantitativa.

Nos métodos preditivos, os algoritmos recebem dados para que os modelos sejam

construídos. Uma parte destes dados é utilizada para a construção do modelo

propriamente dito. A outra parte é utilizada para validar o modelo. Essa validação

consiste na aplicação do modelo à outra parte dos dados, para testar a sua performance.

Esse modelo é gerado pelos algoritmos de data-mining, e pode então ser utilizado para

efeitos de predição, conforme representado na figura seguinte.

Técnicas de Data-Mining

Descritivas

Clustering Associação Análise

Sequencial

Preditivas

Classificação

Árvores de decisão

Regras de indução

Redes Neuronais

Classificação Nearest

Neighbor

Regressão


174

Figura 6.3. Data-Mining, método preditivo, modelo adaptado (Thearling, 2011)

6.3. Metodologias de Condução de Projecto de Data-Mining

Para que um processo de descoberta de conhecimento em base de dados se torne mais

fácil de desenvolver e implementar, deverá ser conduzido por uma metodologia.

As metodologias mais conhecidas são a CRISP-DM (CRoss-Industry Standard Process

for Data Mining) e a SEMMA (Sample, Explore, Modify, Model, Assessement). Estas

duas metodologias são apresentadas nos subcapítulos 6.3.1 e 6.3.2 respectivamente.

Optou-se pela metodologia SEMMA, por disponibilizar um método de fácil compreensão

e aplicação, que se considera bastante pragmático.


175

6.3.1. Metodologia Crisp-DM

A metodologia CRISP-DM, é um padrão de desenvolvimento de projectos de data-

mining. Divide-se em seis fases:

1) O Estudo do Negócio: Compreender os objectivos do projecto e os seus

requisitos do ponto de vista do negócio;

2) Estudo dos Dados: Exploração de dados com vista à sua compreensão;

3) Preparação dos Dados: Selecção dos dados a analisar; limpeza,

transformação e (eventual) colocação no formato necessário para a análise

de data-mining;

4) Modelação: Selecção do modelo de data-mining a utilizar, aplicação do

modelo e ajuste de parâmetros;

5) Avaliação: Análise dos modelos, da sua performance e níveis de

confiança; revisão do processo;

6) Desenvolvimento: Disponibilização dos resultados em relatório ou outra

forma de fácil consulta /utilização.

Figura 6.4. Fases da Metodologia CRISP-DM, adaptado de (Chapman, P., 2000)


176

6.3.2. Metodologia SEMMA

A metodologia SEMMA foi desenvolvida pelo Instituto SAS (SAS Institute Inc.). Esta

organização é líder em serviços e software de business analytics, e o maior vendedor

independente no mercado de BI. (SAS, 2011)

A metodologia SEMMA, consiste em 5 etapas:

1) Amostragem (Sample): A amostra de dados para a análise deve ser

representativa dos dados e suficientemente extensa. Subdivide-se em três

conjuntos: Treino (para treino do modelo), Validação (para validação do

modelo e prevenção de under ou overfitting) e Teste (para medir a

capacidade de generalização do modelo);

2) Exploração (Explore): Análise informal dos dados com vista à sua

compreensão. Permite identificar anomalias, padrões que começam a ser

visíveis nesta fase, ajuda a definir os atributos relevantes e recorre por

exemplo, a gráficos, histogramas e estatísticas;

3) Modificação (Modify): Criar novos atributos (por exemplo, rácios,

médias), associar ou modificar atributos da amostra;

4) Modelação (Model): Aplicação dos algoritmos de data-

miningseleccionados e ajuste de parâmetros;

5) Avaliação (Assessment): Aplicação do TestSet para avaliar a capacidade de

generalização dos modelos, através da selecção dos modelos que melhor

reflectem os objectivos da análise e através da selecção dos modelos e

parâmetros com melhor performance.

Estas etapas distintas, correspondem a um ciclo, em que as tarefas internas podem ser

executadas de forma repetida sempre que se verifique necessário. O processo de data-

mining é iterativo.


177

Figura 6.5. Etapas da metodologia SEMMA (Marques, Business Intelligence; Data-

Mining: Metodologias de Condução de Projecto, 2011)


178

6.4. Data-Mining na Saúde

Os Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) são bases de dados com grande volume

de dados mas, apesar de todo o seu potencial, têm manifestamente pouco uso. Uma boa

caracterização dos pacientes internados em hospitais e identificação de outliers poderia

permitir um bom planeamento, melhoria nas previsões e da detecção e rectificação de

eventuais anomalias (Freitas, Brazdil, & Pereira, 2005).

Apesar das instituições de saúde produzirem um grande volume de dados, estes ainda não

são devidamente analisados, compreendidos e explorados. Existe uma grande necessidade

na investigação de melhores métodos de análise de dados, bem como a criação de

automatismos, com vista a criação de conhecimento.

Os dados gerados pelos sistemas de saúde são demasiadamente volumosos e complexos

para serem processados e analisados pelos métodos tradicionais. O data-mining

proporciona exactamente alguns métodos e a tecnologia para transformação destes dados

em informação útil à tomada de decisões (Kob & Tan, 2005).

Os diversos métodos de Data-Mining, sejam descritivos ou preditivos, podem ajudar na

tarefa de extracção de informação útil no apoio à gestão das instituições de saúde. As

ferramentas de data-mining devem ser user-friendly.

Técnicas deste tipo podem também ser usadas com o objectivo de melhorar a saúde e o

bem estar dos doentes, como é exemplo a aplicação de data-mining para criação de

sistemas de diagnóstico, prognóstico de cancro do pulmão, tomada de decisão e

formulação de hipóteses (Bath, 2004). Podem também usar-se técnicas de data-mining na

redução de custos financeiros e melhoramento da eficiência operacional mantendo um

nível elevado de cuidados aos doentes, através por exemplo, do estudo de um GDH com

demora média acima de um determinado número de dias (Silver, Su, & Dolins, 2001).

CAPÍTULO 7. DATA-MINING – CASOS DE ESTUDO

179

7. DATA-MINING – CASOS DE ESTUDO

Apresentam-se os seguintes casos de estudos:

Financiamento: previsão do financiamento pelo Contrato-Programa para os

anos de 2011, 2012 e 2013;

Diabetes: a influência dos diabetes no tempo de internamento devido a

fracturas, em Ortopedia;

Cancro: internamentos com proveniência do Distrito de Castelo Branco, onde

estão localizadas as Minas da Panasqueira;

Procedimentos hospitalares: procedimentos realizados em faixas etárias que

anteriormente não se faziam.

7.1. Financiamento

Os valores que se apresentam para os anos de 2005 a 2010, são valores calculados pelas

regras do Contrato-Programa, conforme apresentado no capítulo 5 subcapítulos 5.8.4.

Tabela 7.1. Valores calculados pelas regras do Contrato-Programa

Anos Valor corresp. Contrato-Programa (A)

2005 104502413

2006 109803890

2007 132413669

2008 130608687

2009 130776439

2010 144367159

2011 0

2012 0

2013 0

Com base nestes valores, utilizou-se uma regressão linear na aplicação RapidMiner

(ferramenta de Data-Mining open source, utilizada em mais de 40 países (RapidMiner,


180

2011)) para prever os valores de financiamento para 2011 e seguintes. O modelo

apresenta-se na figura seguinte.

Figura 7.1. Modelo usado no RapidMiner para regressão linear

No operador SimpleValidation, é atribuído ao parâmetro split_ratio o valor 0,67, o que se

traduz em usar 2/3 da amostra para teste e 1/3 para novos dados; no parâmetro

sampling_type opta-se por linear sampling, pois é pretendido que os valores sejam

processados pela ordem dos dados, de forma a que o operador utilize os seis primeiros

anos (2005 a 2010) para prever os três últimos (2011 a 2013) . O operador e os

parâmetros referidos apresentam-se na figura seguinte.

Figura 7.2. Parâmetros do operador SimpleValidation


181

Figura 7.3. Dados usados para criação do modelo de regressão

Figura 7.4. Valores a prever data-mining

Os coeficientes (e a constante) encontrados para a recta de regressão (visto que neste caso

se trata apenas de uma variável independente) são apresentados na figura 7.5.

Figura 7.5. Valores da recta linear regression

Obtiveram-se os seguintes resultados:

Tabela 7.2. Valores preditos para financiamento pelo Contrato-Programa


182

Figura 7.6. Representação gráfica da recta de regressão linear

Os valores preditos, muito possivelmente, não serão os reais, devido em grande parte ao

período de recessão que atravessamos. Deve referir-se ainda que os valores de

financiamento só serão recebidos na sua totalidade se o Hospital tiver a informação

actualizada do SNS e do subsistema a que o doente pertence.

7.2. Diabetes

7.2.1. Panorama

A Diabetes Mellitus é uma entidade patológica que atinge 171 milhões de pessoas em

todo o mundo, prevendo-se 330 milhões de doentes em 2030 (Costa, 2009).

7.2.2. Influência dos diabetes no tempo de internamento

Para o estudo da influência do diagnóstico secundário Diabetes no tempo de

internamento, escolhe-se como amostra os internamentos em Ortopedia com diagnóstico

principal Fractura, e observa-se a influência do diagnóstico secundário Diabetes na

duração em dias de internamento.

y = 7,441,039.853 x - 14,812,475,461.845

Y3

X3


183

Figura 7.7. Histograma dos tempos de internamentos com Fracturas em Ortopedia

Histogram of dias


dias = 430*10*normal(x; 10,0302; 11,4173)

-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

dias

0

50

100

150

200

250

300

350

No

of o

bs

Figura 7.8. Gráfico Caixa de Bigodes para internamentos em Ortopedia com Fracturas

Box Plot of dias


Median = 6 25%-75% = (3, 13) Non-Outlier Range = (1, 28) Outliers Extremes-10

0

10

20

30

40

50

60

70

dia

s

Como se pode verificar graficamente nas figuras acima (histograma e caixa de bigodes),

os internamentos com estas características apresentam uma média de 10 dias com mínimo


184

de 0 dias e um máximo de 65 dias de duração. 50% dos internamentos têm duração

compreendida entre 3 e 13 dias de internamento.

Para efectuar o estudo da influência dos diabetes no tempo de internamento, para este

caso concreto Fracturas, procedeu-se a várias análises através de diversas técnicas de

data-mining. Foram implementados modelos em árvore, Naive Bayes e Redes Neuronais.

Destes modelos, verificou-se que o modelo que melhor evidenciava o objectivo -

influência da diabetes, como diagnóstico secundário, nos tempos de internamento

relativos a Fracturas - era a Rede Neuronal.

As Redes Neuronais (Artificial Neural Networks – ANN ou NN) são modelos

simplificados do sistema nervoso central humano. Uma Rede Neuronal é composta por

unidades e cada unidade simula o funcionamento de um neurónio. A actividade de um

neurónio é comandada pelos que a ele se ligam, dependendo dos valores de input que o

neurónio recebe. As Redes Neuronais são organizadas em camadas de unidades,

geralmente 2 ou 3, designadas por input, hidden e output. Os factores de ponderação

chamados coeficientes sinápticos, ajustáveis, são colocados entre essas unidades. O treino

faz-se por exemplos previamente classificados, alterando estes coeficientes através de um

algoritmo tal como, por exemplo, o backpropagation (Marques, Redes Neuronais, 2009).

Para este estudo foram considerados os atributos: Diagnóstico Principal (grupo de

diagnóstico Fracturas); Grupo Etário; Diagnóstico secundário (S – Com Diabetes e N –

Sem Diabetes) e como alvo a variável Tipo (A- internamentos com duração abaixo 25 %

do tempo médio de internamento do diagnóstico principal; B – internamentos com

duração compreendida entre os 25% e os 75% da média do diagnóstico principal; C –

internamentos com duração acima dos 75% do tempo médio de internamento do

diagnóstico principal). O estudo foi conduzido no ambiente BIDS.


185

Figura 7.9. Visão parcial 1 (A e B) da Rede Neuronal através Microsoft Neural Network

Viewer – ferramenta BIDS SSAS

Figura 7.10 Visão parcial 2 (A e B) da Rede Neuronal através Microsoft Neural Network



186





7.2.3. Conclusões

Verifica-se que os Diabetes influenciam o tempo de internamentos em Ortopedia com

diagnóstico principal Fracturas. Como se pode ver nas imagens acima, existem mais casos

classificados com B (duração média) e C (duração prolongada) de internamentos com

Diabetes (Diabetes value S) do que sem Diabetes (Diabetes value N).


187

7.3. Cancro

7.3.1. Panorama

Em 2030, o cancro vai matar mais de 32 mil portugueses por ano, um aumento de 34,5%

em relação aos 24 mil que morrem actualmente por causa desta doença. E todos os anos

surgirão quase 56 mil novos casos, mais 12 mil do que agora. A estimativa é da

Organização Mundial da Saúde (OMS).

As estimativas da OMS baseiam-se nas projecções demográficas. E consideram que nos

países em que a esperança de vida é maior e há mais idosos, haverá mais casos de cancro.

Em Portugal, o aumento do número de casos será de 12,7% na população abaixo dos 65 e

de 40% nos mais velhos. "Até aos quarenta anos há muito poucos casos e depois dispara a

partir dos 65", lembra o oncologista Jorge Espírito Santo10

. No entanto, o crescimento

deve-se também a uma série de mudanças no estilo de vida, nomeadamente o consumo de

tabaco ou o aumento da obesidade, acrescenta. (Jesus, 2010)

As Neoplasias podem ser benignas ou malignas, sendo as malignas conhecidas como

cancro. Os cancros classificam-se de acordo com o tipo de células avaliado pela anatomia

patológica, em:

Carcinoma - Tumor maligno que se origina em tecidos que são compostos por

células epiteliais, por exemplo, a pele, as glândulas, as mucosas. Aproximadamente 80

por cento dos tumores malignos são carcinomas.

Sarcoma - Tumor maligno que tem origem em células que estão em tecidos de

ligação, por exemplo ossos, ligamentos, músculos, etc.

Leucemia - Vulgarmente conhecida como o cancro no sangue. As pessoas com

leucemia apresentam um aumento considerável dos níveis de glóbulos brancos

(leucócitos). Neste caso, as células cancerosas circulam no sangue e não há normalmente

um tumor propriamente dito.

Linfoma - Cancro no sistema linfático. O sistema linfático é uma rede de gânglios

e pequenos vasos que existem em todo o nosso corpo e cuja função é a de combater as

10 Presidente do Colégio de Oncologia da Ordem dos Médicos


188

infecções. Os dois tipos de linfomas principais são o linfoma de Hodgkin e o linfoma não

Hodgkin.

Em 1997 a Agência Internacional para Pesquisa contra o Cancro classificou a sílica

cristalina como carcinogénio, baseada na evidência “suficiente” da carcinogenicidade em

animais de laboratório e na evidência “limitada” da carcinogenicidade em humanos. Em

2000, o Programa Toxicológico Nacional dos EUA classificou a sílica como carcinogénio

pulmonar, estando ainda por esclarecer os mecanismos patogénicos desta associação e se

é necessário existir silicose ou apenas exposição à sílica para o aumento do risco de

neoplasia pulmonar. A sílica é um componente major da crusta terrestre, pelo que

qualquer ocupação que a perturbe ou exponha o trabalhador ao seu uso, através do

processamento de rochas ou areia que a contenham, tem riscos potenciais. As

complicações mais habituais da silicose são a infecção por micobactérias tuberculosas e

não tuberculosas, doenças do tecido conjuntivo (esclerose sistémica progressiva, artrite

reumatóide e lúpus eritematoso sistémico), insuficiência renal crónica, neoplasia

pulmonar, DPOC, cor pulmonale, bolhas e pneumotórax espontâneo. (Santos, et al., 2008)

Relativamente à história ocupacional, existe correspondência entre as exposições e

ocupações referidas e as ocupações mais frequentemente associadas à silicose

(apresentadas na figura seguinte), nomeadamente a mineração, a indústria cerâmica, as

pedreiras e a abertura de poços. (Santos, et al., 2008)

Figura 7.13. História ocupacional de doentes com diagnóstico principal ou secundário foi

de silicose entre 1996 e 2006, internados no serviço de Pneumologia dos HUC (Santos, et

al., 2008)


189

7.3.2. Minas da Panasqueira

No Distrito de Castelo Branco, Concelho da Covilhã, na freguesia de São Francisco de

Assis, localiza-se a zona da Mina da Panasqueira, mais concretamente na Vertente Sul da

cordilheira montanhosa da Serra da Estrela a uma altitude de cerca de 700 metros, na

aldeia de Barroca Grande, a 60 quilómetros a este de Coimbra. (Gama, Torres, Lopes, &

Nobre, 2002)

Figura 7.14. Localização geográfica da mina da Panasqueira (Gama, Torres, Lopes, &

Nobre, 2002)

O Objectivo deste estudo é comprovar maior incidência de Neoplasias nos internamentos

de doentes oriundos do Distrito de Castelo Branco.

A técnica de data-mining inicialmente explorada foi a Árvore de Decisão, que permite

uma representação simples e facilmente compreensível do conhecimento.

O dataset é constituído por três atributos: Sexo; Faixa Etária e Distrito, com label = S

para internamento com diagnóstico principal Neoplasia e label = N para internamentos

com diagnóstico principal diferente de Neoplasia. A amostra contempla todos os

internamentos de 2000 a 2010.

Os resultados obtidos mostram como primeiro factor determinante a faixa etária (45-64 e

65-74) e como segundo a localização geográfica (em geral). Representado na figura

abaixo.


190

Figura 7.15. Representação gráfica do algoritmo do Microsoft Decision Trees

Figura 7.16. Legenda da representação gráfica do algoritmo do Microsoft Decision Trees


191

7.3.3. Conclusões

Este estudo é inconclusivo quanto aos casos de Neoplasias do Distrito de Castelo Branco,

devido à inexistência do registo de todos os casos existentes em Portugal, sendo o

universo dos internamentos os registados nos HUC, e destes cerca de 54 % serem

provenientes do Distrito de Coimbra conforme se mostra no capítulo 4, no subcapítulo

4.1.16.

No entanto, é possível confirmar, que as Neoplasias, como principal diagnóstico, por

grupo etário, apresentam o maior número de internamentos no grupo dos 45 aos 64 anos,

e o maior número de internamentos pertence ao sexo feminino, conforme apresentado no

capítulo 4, subcapítulo 4.1.32..


192

CAPÍTULO 8. CONCLUSÕES E TRABALHO FUTURO

193

8. CONCLUSÕES E TRABALHO FUTURO

Este trabalho apresentou uma análise do funcionamento dos HUC numa perspectiva

clínica e abordou também o sistema de financiamento da saúde em Portugal, quando

aplicado aos HUC, nomeadamente o financiamento por GDH.

Criou-se e populou-se uma datawarehouse e recorreu-se à tecnologia OLAP com

capacidade para manipular e analisar um largo volume de dados sob múltiplas

perspectivas, com possibilidades de agregação, sumarização, consolidação, visualização e

análise segundo múltiplas dimensões, hierarquias que permitem vários níveis de detalhe,

descobrir comportamentos e tendências entre os valores das medidas analisadas em

diversas perspectivas.

Permitiu análises pelas dimensões faixa etária, sexo, proveniência, profissão, serviço

hospitalar, destino pós alta, diagnósticos, procedimentos, GDH, de factos como tempo de

internamento e número de internamentos.

Apresentaram-se resultados de análises aos internamentos e validaram-se evidências

como as faixas etárias mais altas apresentarem demoras médias mais elevadas.

Comprovou-se que a distância aos HUC e o número de internamentos estão

negativamente correlacionadas, isto é, quanto maior a distância menor o número de

internamentos. Estudou-se a evolução de agumas doenças por faixa etária, sexo,

diagnósticos e GDH.

Através da demora média dos tempos de internamentos do Hospital (demora média

observada) e a demora média esperada face aos valores nacionais, procedeu-se ao estudo

dos desvios de tempos de internamento. Comprovou-se que o destino da alta para a rede

de cuidados continuados influencia grandemente o desvio, e que ao maior desvio

correspondem as profissões com maior exigência física.

Utilizaram-se técnicas de data-mining para a previsão e comprovação de evidências,

nomeadamente previsão de valores de financiamento e comprovação da influência da

diabetes como diagnóstico secundário no tempo de internamento, de internamentos com


194

diagnóstico principal fracturas; detectaram-se mais casos de diabetes em tempos de

internamentos médios e altos.

Foram inconclusivos estudos de neoplasias de internamentos de doentes provenientes da

zona da mina da Panasqueira, devido à inexistência do registo de todos os casos

existentes em Portugal, sendo o universo dos internamentos os registados nos HUC, e

sendo, destes, cerca de 54% provenientes do Distrito de Coimbra.

A solução de Business Intelligence criada, permitirá aos HUC um maior conhecimento

sobre a sua actividade no período de 2000 a 2010, o que compreende 11 anos de

produção, bem como em anos vindouros, desde que o sistema se mantenha em utilização,

como se espera.

Como trabalho futuro pretende estudar-se a relação entre procedimentos realizados nos

internamentos e as faixas etárias.

Além disso, e conforme referido no capítulo 5, foram lançadas as bases para a obtenção

de indicadores susceptíveis de utilização na metodologia Balance Scorecards. Pretende-

se, num trabalho futuro, desenvolver novos KPI’s da área de Inovação e

Desenvolvimento, bem como outros nas três perspectivas restantes, conforme referido na

secção 5.9.

Figura 8.1. Metodologia de Gestão Balanced Scorecards (Kaplan & Norton, 1996)

Espera-se com este trabalho ter respondido às questões inicialmente colocadas e, no

futuro, estendê-lo ainda mais, dado que a quantidade de dados disponível permite, quase

inesgotavelmente, criar novas análises e modelos de previsão.


195

Começou-se este relatório com uma frase de A. Codman de 1916 e toma-se a liberdade de

o terminar com outra:

“In healthcare, data mining is becoming increasingly popular,

if not increasingly essential”

(Kob & Tan, 2005)


196

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

197


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