biologie img 06.02.2014

Docteur Martial LOMBARDpharmacien-conseil chefDRSM Alsace-Moselle

Biologie – Règles de prise en charge et NABMCours IMG 02/2014 – Dr ML/CP

Service MédicalAlsace-Moselle

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Biologie

Règles de Prise en charge

et

Nomenclature des Actes de Biologie Médicale

(NABM)




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Règles de prise en charge

dans le secteur libéral




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Règles de prise en chargeConditions générales

g Examens de laboratoires

• Prescription détaillée

• LABM conventionné (article L.162-14 CSS)

• Actes inscrits à la N.A.B.M (article R.162-18 CSS)

• Feuille d’honoraires d’actes de biologie médicale conforme à un modèle nationalAvec inscription des codes des actes

Remarque : Démarche d’accréditation des LBM (Loi de réforme de la biologie médicale)




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Règles de prise en charge Réglementation prescripteur

g Qui ?

• Sage femme�examens strictement nécessaires à l’exercice de

leur profession

• Chirurgien dentiste�soins en rapport avec l’art dentaire

• Médecin�tous les examens de biologie




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Règles de prise en chargeRéglementation prescripteur

g Convention nationale des médecins 2011 (Article 56)• Prescription rédigée avec toute la précision

souhaitable• Ordonnance distincte pour les examens de laboratoire• Non-préimprimée• Duplicata (Article 57)

g Code de déontologie

g Code de Sécurité Sociale




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g Code de déontologie (Article R. 4127-8 du CSP)

• Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.

• Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.




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g Code de Sécurité Sociale

• Article L.162-2�Liberté de prescription

• Article L.162-2-1�« Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et

prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité, et l’efficacité des soins. »

• Article L. 612-13�« L’assuré a le libre choix entre les laboratoires agréés. »




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Règles de prise en chargeMaîtrise des dépenses

Accord de maîtrise triennal des dépenses de biologie médicale (octobre 2013)

• Maîtrise médicalisée des volumes → pertinence de la prescription,

ex. vitamine D / recommandation HAS

• Taux annuel de progression des remboursements : + 0,25% → si dépassement : baisses tarifaires




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La Nomenclature des

Actes de Biologie Médicale

(NABM)




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Définition et fondement juridique de la NABM

Fondement légal :article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale

�� liste des actes et prestations

Texte réglementaire qui constitue un catalogue des acteset prestations de biologie médicale remboursés parl’assurance maladie




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� Une liste arborescente et codifiée

� Un cahier des charges

indications médicales - exigences techniques -règles de non cumul et de plafonnement, ...

� Un tarif

La NABM : un document complexe




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Première Partie : les dispositions générales

10 articles

� Article 1er : « La nomenclature s’impose auxprescripteurs en ce qui concerne lerespect des indications médicales quiconditionnent la prise en charge decertains actes… »

� Article 2 : codage� Article 3 : notation sur la feuille de soins� Article 4 : cotation minimale� Article 5 : entente préalable� Articles 6 & 6 bis : suppléments� Article 7 : cotation des prélèvements� Articles 9 & 10 : frais de déplacement

Structure de la NABM




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Structure de la NABM

Deuxième Partie : les Chapitres

� 16 chapitres

� 963 actes différents




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� Chapitre 1er : Actes d’anatomie et de cytologie pathologiques

� Chapitre 2 : Actes de cytogénétique

� Chapitre 3 : Procréation médicalement assistée (PMA)

� Chapitre 4 : Spermiologie

� Chapitre 5 : Hématologie

� Chapitre 6 : Microbiologie

� Chapitre 7 : Immunologie

� Chapitre 8 : Virologie

Liste des chapitres




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� Chapitre 10 : Hormonologie

� Chapitre 11 : Enzymologie

� Chapitre 12 : Protéines, marqueurs tumoraux, vitamines

� Chapitre 13 : Biochimie

� Chapitre 14 : Médicaments et toxiques

� Chapitre 16 : Tests d’amplification génique et d’hybridation moléculaire (diagnostic prénatal exclu)

� Chapitre 17 : Diagnostic prénatal

� Chapitre 18 : Diagnostic biologique des maladies héréditaires

Liste des chapitres (suite)




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� Nombre = 963

� Désignation− libellé (exemple : ionogramme)− code à 4 chiffres (exemple : 1609)

� Valeur = lettre clé x coefficient (exemple : B 20)

Lettre clé B = 0,27 €

� Précisions− indications médicales− conditions techniques de réalisation− règles de non cumul et de plafonnement− possibilité de réalisation à l’initiative du biologiste

Les actes de biologie médicale




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� L’entente préalable− caryotype foetal− spermiologie

� Indications médicales− opposables au prescripteur

exemples : hémoglobine glyquée – marqueurs tumoraux

� Conditions techniques de réalisation− s’imposent aux biologistes

Quelques caractéristiques des actes de la NABM

Cf. diapo suivante




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Ces actes sont remboursables en présence de l’une des indications suivantes :1. Âge de la femme supérieur ou égal à 38 ans à la date du prélèvement,2. Anomalies chromosomiques parentales,3. Antécédent, pour le couple, de grossesse(s) avec caryotype anormal,4. Diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe,5. Signes d’appel échographiques suivants : anomalies morphologiques du fœtus

démontrées, internes ou externes, retard de croissance intra-utérin avéré,anomalies de quantité de liquide amniotique,

6. Grossesse à risque de trisomie 21 fœtale égal ou supérieur à 1/250, le risqueayant été estimé après dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels,dont l’hCG.

Le motif de la prescription doit être indiqué par le prescripteur sur la demande d’ententepréalable.Pour les indications prévues au 5° ci-dessus, le compte rendu de l’examen échographique estjoint à la demande d’entente préalable.Pour les indications prévues au 6° ci-dessus, le compte rendu d’analyses du laboratoire définiau sous-chapitre 17-06 doit être joint à la demande d’entente préalable.

NABM : Indications médicales

Exemple : Caryotype foetal




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7321 Antigène CA 15.3

7323 Antigène CA 19.9

7325 Antigène CA 125

7327 Antigène carcino embryonnaire (ACE)

en suivi thérapeutique uniquement

NABM : Indications médicales

Exemple : Marqueurs tumoraux




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Je vous remercie

de votre attention

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