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Bases de la radiothérapie externe

dans le cancer bronchique

Particularités du sujet âgéPr Catherine Durdux

HEGP2015

Bases de la Radiothérapie

• Historique- 1895 : rayons X (Röntgen)

- 1896 : radioactivité (Becquerel)

- 1898 : isolement du radium (Curie)

• Utilisation clinique- radiothérapie externe

- curiethérapie

115 ans d’utilisation des photons X

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Bras rétractable

IP

Détecteur d’images

IP

Table

Collimateurmultiplame

Porte-cache

Bras

Accélérateurs linéaires actuels

• multiénergie en MV

• multirayonnements photons X et électrons

• débit constant

• imagerie embarquéecontrôle de qualité

• cher >2 M d’euros

• autorisation ASN

• maintenance longue et coûteuse

OBICBCT

Etapes clefs de la RT• Phase physique = ionisations 10 -15 s

• Phase physico-chimique 10 -5 s à 1s

Radiolyse de l ’eau

- formation de radicaux libres

- lésions de l ’ADN et des membranes

• Phase cellulaire heures

- réparation complète ou fautive = EFFET DIFFERENTIEL

- mort mitotique ou apoptotique

• Phase tissulaire jours à années

effets aigus et tardifs

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Données générales• 180.000 patients en France sont traités par radiothé rapie chaque

année, quelle que soit l’indication.

• 2/3 des malades porteurs d’un cancer reçoivent une r adiothérapie:- Curative : 2/3- Palliative : 1/3

• 172 centres de radiothérapie en France

• < 1h d’un centre de radiothérapie : 0,67 AL/100 000 habitants

• Tutelle de l’ASN et de l’HAS : assurance qualité / C REX

• Société savante : Société Française de Radiothérapi e Oncologique

www.sfro.org

Proportions inverses dans le cancer bronchique

Radiothérapie du sujet âgéLa consultation initiale après RCP

• Confirmer l’indication oncologique

• Evaluer la fragilité gériatrique

- IP / IMC / perte de poids / albuminémie - clairance de la créatinine MDRD- comorbidités / polymédication / + score de Charlso n- traitements antérieurs ou associés (chirurgie/chim iothérapie …)- environnement psychosocial / personne ressource

avis onco-gériatrique +++• Evaluer la faisabilité technique de l’irradiation e t choisir

la technique

• Inclusion dans un essai thérapeutique ?

Onco G8

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Radiothérapie du sujet âgéAspects logistiques

• A prendre en compte dès la Cs initiale / Cs hebdoma daire • Confortés par la Cs manipulatrice / soins de suppor t• Peuvent être responsables d’un défaut d’observance

préjudiciable au pronostic oncologique

• Concernent :- Le choix adéquat du centre de RT / lieu de vie- Les modalités de transport- Le temps prévu sur le planning de l’accélérateur- Le maintien à domicile , à privilégier +++ avec

mise en place des aides à domicile- L’alternative de la structure de soins / EPAD

ASMT

gériatre

Radiothérapie du sujet âgéDéfinir la position de traitement et la maintenir

• Contention devant assurer : - l’immobilitéparfois impossible à obtenir = Parkinson

- la reproductibilitéCyphose importante (bascule latérale)

• Adéquate pour la localisation à traiter :membres supérieurs relevés sauf pour les lésions de l’apex

• Confortable +++ compliance

RT conformationnelle

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Radiothérapie du sujet âgéAcquisition des données anatomiques

• TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur tout le

thorax (glotte – L1L2)

• Injection selon clairance MDRD

• Attention aux médicaments néphrotoxiques associés :

biguanides / IEC / diurétiques…• Fusion d’images : améliorer la détermination du volume cible

mais utiliser les ex diagnostiques car

- longueur de l’examen (IRM ; TEP)- déplacements supplémentaires

Radiothérapie du sujet âgéDéfinir par contourage

• le volume cible- tumeur / résidu tumoral R1 R2- lit tumoral post-op pour les pT3 pariétaux- éventuellement le médiastin (N2 et N3)

• les organes à risque- le parenchyme pulmonaire sain : PD/PG V20 - le cœur et les coronaires (ostium) V40- la moelle épinière D max : 45 Gy- l’œsophage longueur

- les pace-makers sont des organes à risque !

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Radiothérapie du sujet âgéRadiothérapie conformationnelle : définir

marges, balistique, rayonnement, dose et fractionne mentmouvementserreurs de repositionnement : PTV

Photons X : 6 – 18 MV10MV

Visualisation 3D de la répartition de la doseCourbes isodoses

Radiothérapie du sujet âgé

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Surveillance en cours de séance

• Contacts quotidien avec la technicienne- Confiance- Détection des effets indésirables- Détection des problèmes sociaux

• Rôle technique- Positionnement- Réalisation de la séance- Surveillance du poste de commande par un système a udio-visuel : problème des mal-entendants +++ (gating)

Radiothérapie du sujet âgé

• pendant et dans les 3 mois • apparait vers la 3 ème semaine de traitement en FC• traitement symptomatique : consultation hebdomadair e

- compliance +++- ne pas arrêter le traitement = repopulation tumora le / contrôle local

• majoration par la chimiothérapie concomitante : platines, taxanesgemcitabine

• contre-indication des anti-angiogéniques (bevacizumab) • guérison en règle sans séquelles• peu prédictifs des effets tardifs

Toxicité aigue Bradley J et al. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 2004. 58 : 1106

Palma Da et al. Int J Radiat Oncol Biol

Phys 2013. 87: 690

Oesophagite-0 à 6 % de G3 ; # 20 % si CT concomitante-RT hyperfractionnée accélérée-V50 < 30% si RT-CT ; V60 +++-longueur d’œsophage irradiée > 10 cm-A différencier de la fistule +++

Péricardite aigue-20 à 40 %-En règle assymptomatique et d’évolution favorable

Pneumopathie radique aiguë

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• Survenue dans les 12 semaines post RT

• Fréquente : jusqu’à 20%

• Signes cliniques : dyspnée, toux sèche, fébricule, crépitants, sd inflammatoire

• Signes radiologiques : images en verre dépoli dans la zone traitée

• Syndrôme restrictif

• Diminution de la DLCO

• Fibro/lavage : alvéolite lymphocytaire ; éliminer une surinfection bactérienne

• Evolution en règle favorable sous corticothérapie d égressive

• Rarement SDRA : rechercher une surinfection +++

Pneumopathie radique aigue

Toxicité aigue

Le Prieur E et al. J Cancer Res Ther 2013. 9(3) : 447

• fonction de la topographie• après 6 mois non aggravés par la chimiothérapie

concomitante• perte de la fonctionnalité du tissu atteint +++• = fibrose radique / Dg différentiel = récidive• échelles de cotation : RTOG, SOMA-LENT• A l’étude : test d’apoptose lymphocytaire radio-induite CD8 : T ALRI

les patients ayant présenté une tox tardive >G2 ont un TALRI bas

PAS de traitement prévention +++

Assurance qualité +++

Toxicité tardive = séquelles

Lacombe J, Azria D et al. Bull cancer 2011. 98 : 12

Ortholan et al, Cancer Radiother 2010 ; 14 : 312

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Fibrose radique : aspects radiologiques après RT

• Fibrose avec épaississement des septa• Images de condensation alvéolaire• Bronchectasies de traction, épaississement pleural • Diminution du volume pulmonaire

Pas de systématisation anatomique MAIS suivant les courbes isodoses

Toxicité tardive

Pneumopathie radiqueMéta-analyse sur données individuelles de 826 pts in clus dans 12 études de RT

3D-CT pour cancer bronchique localisé au thorax

• Dose médiane = 60 Gy ; 86 % en FC

• Suivi médian = 2,3 ans ; 249 PR symptomatiques (29,9 %); 415 décès dont 16 PR (1,9%)

Palma DA et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys

2013. 87 : 690

= rôle

protecteur

Risque de PR fatale corrélé à - Dose/f > 2 Gy (p = 0,01)- V20 (p = 0,04)- lobe inférieur (p = 0,007)

Sévérité de la pneumopathie

V20 > 30 %

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GatingAsservissement respiratoire

Variations anatomiques en volume courant

• hile distal 1 - 1.5 cm

• crosse aortique 0 - 0.5 cm• lobe moyen 0.5 - 2.5 cm

• lobe inférieur 1.5 - 4 cm

augmenter les marges pour traiter correctement la t umeur= augmenter le risque de PPR Huang et al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996

Amélioration de la précision du contourage en blocage respiratoire

Bloquer la respirationEn inspiration

• Doit être appliquer lors du TDM

dosimétrique

• Fenêtre choisie # 80 % du VRI

• TDM en respiration libre de sauvetage

• Accessible à plus de 80 % des patients

(pneumonectomisés compris)

• Phase d’apprentissage

La radiothérapie asservie à la respiration

Irradiation

Difficile si troubles

cognitifs, visuels,auditifs, édentation !!!

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La radiothérapie asservie à la respirationSynchroniser la machineà la respiration du patient

• Le patient respire librement

• Les cycles respiratoires sont détectés par :- Jauge de contrainte Anzai (Siemens R)= une ceinture de contrainte abdominale- Système RPM (Varian R) := 2 reflecteurs dans un bloc plastique sur l’abdomen

• Préférence pour la fin d’expiration• Acquisition des données anatomiques

avec le système choisi• Augmente la durée de la séance

Bien adapté au sujet âgé

RC avec modulation d’intensité I

Principes

• Planification inverse= contraintes de doses

• Variation volontaire de la dose (fluence) en chaque point

• Appareillage de pointe

- informatique / réseau- collimateur multilame- contrôle de qualité

• Temps physicien +++

• Temps de traitement plus long

STANDARD

Champ classique Champ modulé

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••• •••

a n a..+..n..+..zz

RT avec modulation d’intensité II

Analyse par segment« fenêtre glissante »

TomothérapieScanner hélicoïdalAL de 6MV« Hyper modulation »

Allongement de la durée de la séancePénibilité chez le sujet âgé ?

AL

Détecteurs scanographiques

Direction du patient

Moelle

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StéréotaxieCyberknife

• Bras robotisé porteur d’un accélérateur miniaturisé de 6 MV ; Table robotisée

• 6 axes de libertés : 1200 à 1320 positions de traitement.

• 12 collimateurs circulaires de 5 à 60 mm / système IRIS / collimateur incise

• -Tracking de la cible avec ou sans fiduciels

• Précision par contrôle en temps réel : �0,95 mm (T peu mobile) �1,5 mm (T mobile)

• Durée : 30 à 120 minutes

Indications de la radiothérapiedans le cancer bronchique

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Radiothérapie des NPC

Dates historiques clefsAUCUN ESSAI GERIATRIQUE > 70 ans +++

• 1968 : RT > soins palliatifs Etude du Veterans’affairs group

• 1980-1990 : faisabilité du séquentiel # 12 essais de phase III

Amélioration du taux de réponse et de la SG # 10 %

• 1995 : RT < RT + CT 11 essais de la méta-analyse du BMJ « Trials comparing radical radiotherapy with radica l radiotherapy plus

chemotherapy gave a hazard ratio of 0.87 (13% reduc tion in the risk of death; absolute benefit of 4% at two years) »

Roswit B et al. Radiol. 1968 ; 90 : 688-97

Non small cell lung cancer collaborative groupe. 1995; 311 : 899-909

• 1990-2000: faisabilité du concomitant N essais

• 2007 : concomitant > séquentiel

Méta-analyse de Aupérin et al (6 essais, 1205 patie nts)

Shaake-Koning et al. N Engl J Med 1992 ; 326 : 524-30Jeremic et al. J Clin Oncol 1996 ; 14 :1065-70

Augmentation de la toxicité aigue

Aupérin A et al. JCO 2010. 28 : 2181-90

+4,5%

Radiothérapie des NPC

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• formes localisées au thorax • sans épanchement pleural/péricardique tumoral• RT-CT supérieure à la RT seule et au séquentiel• avec cytostatique radiosensibilisant :

sels de platine, VP16, pemetrexed, paclitaxel, vino relbine• toxicité de la gemcitabine• prudence des thérapies ciblées• niveau de dose : 65 Gy en FC• essais d’escalade de dose en cours (RTOG 0617 négative ?)

• modifications du fractionnement = RT hyperfractionn ée accéléréemieux ? plus toxique (19% d’oesophagite G3)

Radiochimiothérapie concomitante exclusive des NPC

De Ruysscher D et al. JCO 2010 ; 28:2181-10Maugen A et al. JCO 2012 ; 30 : 2788 - 97

Pas de consensus

• Tumeurs de l’apex (Pancoast Tobias)

• Radio-chimiothérapie concomitante- niveau de dose de 45 - 55 Gy FC- augmente la résecabilité - augmente le nombre de R0- environ 15 % de RCH- morbidité acceptable pour chirurgien spécialisé

Quelle place pour la RT pré-opératoire des NPC ?

Rush VW et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2001. 121 : 472-83Rush VW. JCO 2007. 25 : 313 – 318

Truntzer P et al. Radiat Oncol 2014. 26 : 259

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Lung-ART >18 ans

Quelle place pour la RT postopératoire des NPC ?

RT délétère sauf peut-être pour les pN2

Base SEER : 1307 pts >65 ans pN2 ; RT dans 710 casPas de bénéfice en survie

Wisnivesky JP et al. Cancer 2012 ; 118 : 4478 - 85

• formes localisées au thorax • sans épanchement pleural/péricardique tumoral• RT-CT supérieure à la RT seule et au séquentiel• précoce, après 1 à 2 cycles de CT (< 9 semaines)• avec cytostatique radiosensibilisant : sels de plat ine, VP16• niveau de dose >55 Gy et < 70 Gy en FC • modifications du fractionnement

Essai de phase III CONVERT en cours (66 Gy vs 45 Gy bifract Turrisi)

• IPC 25 Gy : Diminue le risque de métastases cérébra les et améliore la survie mais données sur les < 70 ans

• Essai RTOG 0212 25 Gy/36 Gy : effet péjoratif de l’age sur la toxicité neurocogni tive à un an +++

Radiochimiothérapie concomitantedes PC ; IPC

Le Pechoux et al ; Lancet Oncol, 2009 : 467–474

Wolfson et al ; Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 ; 81 : 77 – 84

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• Indications- syndrome cave supérieur (stent)

- hémoptysies non embolisables

- métastases osseuses et cérébrales

• RT volontiers hypofractionnée

• Questions préalables- Espérance de vie : la patient va-t-il terminer la RT ?

- Est-ce utile pour sa qualité de vie ?

- Est-ce le bon centre de RT : transport ++

- Est-ce techniquement possible ? : orthopnée, immobilité (douleur, confusion)

- Le patient a-t ’il déjà été irradié à ce niveau ? dossier technique antérieur

Urgences palliatives

Radiothérapie du sujet âgéEssais thérapeutiques répertoriés par l’INCA

Cancers bronchiques

N Sans limite d’âge Gériatriques

2010 60 47 (78%) 3 < 89 ans< 80 ans 1

2012 64 51 (79%) 3 > 70 ans< 70 ans 5< 75 ans 4< 79 ans 1

2014 54 47 (87%) 3< 70ans 3 70 – 89 ans 1 < 75 ans 2 > 75 ans 1< 79 ans 1 > 70 ans 1< 85 ans 1

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Faisabilité de la RT chez le sujet âgé I • Quelques études seulement mais en progrès …

• Attestent en règle de la faisabilité de la RT

• NPC localement avancé : les patients âgés sont moins traités

- Base SEER (6325 pts >66 ans) = 34% sans traitementDavidoff AJ et al. J Thorac Oncol 2011 ; 6 : 934 - 41

- Veterans affairs Central cancer registry (4635 pts >6 6 ans) = 35 %Wang S et al. J Clin Oncol 2012 ; 30 : 1447 – 55

• La technique impacte le traitement : la stéréo augmente le nombre de patients traités

Palma D et al. J Clin Oncol 2010 ; 28 : 5153 - 59

• « frilosité » dans la CT concomitanteEtude rétrospective : 189 pts > 70 ans : 10,7 % de C T concomitante

Kadono K et al. Oncol Rep 2002 ; 9 : 1273 - 6

Faisabilité de la RT chez le sujet âgé II

• Pignon T et al. Radiother Oncol 1998; 46 : 239 - 48- 6 essais randomisés de l’EORTC (1208 pts) de RT th oracique- analyse selon l’âge (50-80) : pas de différence en survie ni en tolérance

• Hayakawa et al. Lung cancer 2001 ; 32 : 81 - 8- Étude rétrospective (303 pts ; 67 de 75 – 79 ans et 30 > 80 ans)- Même survie ; même évolution du PS selon l’âge

• Atagi et al. Lancet Oncol 2012 ; 13 : 671 – 78 +++++- Etude de phase III dans les stades III- 200 pts >70 ans (77 ans) : 60 Gy FC + carboplatine- MS : 22,4 mois (CT) vs 16,9 mois p = 0,01- 7 décès toxiques : 3 (CT) vs 4

• Schild SE et al ; Cancer 2005 ; 103 : 2349 - 54 - phase III de RT-CT (CDDP-VP16) pour PC (263 pts ; 21 % > 70 ans)- Même survie malgré une toxicité supérieure

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Faisabilité de la RT chez le sujet âgé IIIImpact de la techniqueStades précoces• Etude de cohorte de 120 pts > 75ans

chirurgie vs Stéréo : - survie globale 1/3 ans : 75 % - 60% vs 87 % - 42 % p=0,22

- mortalité à 30 jours : 8,3 % vs 1,7 %Palma D et al. Radiother Oncol 2011; 101: 240–244

• Etude rétrospective de 10923 pts > 66 ans (75 ans)- lobectomie (59 %) ; segmentectomie (11.7%) ; RT clas sique (14.8%); observation (12.6%) ; stéréo (1.1%)- le risque de décès dans les 6 mois le plus bas = stéré oHR 0.48; 95% IC : 0.38–0.63

Shirvani SM et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 84: 1060–1070

Radiothérapie stéréotaxique : CBNPC stade I non opé rable pour raison médicale ou refus d'une chirurgie

2009

2009

2007

2010

2011

20

Radiothérapie stéréotaxique• Dose et fractionnement = f(topographie, taille) ; < 10f• Dose radiobiologique (BED) >100 Gy• Schéma le plus utilisé : 3 x 20 Gy (T périphériques )• Privilégier les lésions périphériques N0• Éviter le grill costal et le plexus brachial !• Complications

- Aigues : toux et dyspnée (6%)- Tardives:

� PR < 3% ; douleur costale / fracture # 2 %� diminution du VEMS < 5% ; diminution de la DLCO # 7 %

• Essais randomisés chirurgie vs RTS : STARS (MD/Accuray) et néerlandais Rosel stoppés

Guckenberger et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2013. 85 : 1074 - 81

Particularités du sujet âgé

Récapitulatif des points clefTake home messages

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Radiothérapie du sujet âgé

• Maintien des indications oncologiques certaines- RT

- RT +/- CTAttention dans les pN2 (?) et pour les IPC

• Maintien des doses d’irradiation +++« on fait ou on ne fait pas MAIS on ne fait pas à mo itié ! »

• Intérêt des nouvelles techniques- gating RPM

- stéréotaxie +++ : limiter la fatigue des transport s / rupture des repères quotidiens

Radiothérapie du sujet âgéAménagements

• Choisir le BON centre de radiothérapie : transport + ++

• Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie

• Temps planning » supérieur en cas de difficulté de m obilisation

• Eviter l’hospitalisation si possible +++

• Consultation hebdomadaire indispensable- dénutrition / déshydratation si oesophagite ++- dépression

• S’aider de l’avis oncogériatrique dans le groupe in termédiaire ++la consultation «manipulateur(trice) »la consultation « soins de support »

• Relations avec le médecin traitant : polypathologie s

• Cas particulier des patients déments

consentement / immobilité / risque de chute / évalu ation de la tolérance

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Radiothérapie du sujet âgé

Conclusions

• Evaluation gériatrique +++groupe 2 de Balducci

• Suivi clinique > hebdomadaire• Soins de support• Favoriser les nouvelles

techniques• Essais thérapeutiques

spécifiques

Coopération avec l’oncogériatre