avk et fa du sujet âgé rapport bénéfice / risque michel chuzeville hôpital antoine charial, chu...

AVK et FA du sujet âgé

Rapport bénéfice / risque

Michel Chuzeville

Hôpital Antoine Charial, CHU Lyon

Epidémiologie de la FA Epidémiologie de la FA

► Prévalence qui augmente avec l ’âgePrévalence qui augmente avec l ’âge

- exceptionnelle avant 50 ans- exceptionnelle avant 50 ans

- 0,5 % entre 50 et 59 ans- 0,5 % entre 50 et 59 ans

- - 8,8 % entre 80 et 89 ans8,8 % entre 80 et 89 ans

Lip et Coll. Br. Med. J. 1995, 311 : 1361-3Lip et Coll. Br. Med. J. 1995, 311 : 1361-3

Epidémiologie de la FAEpidémiologie de la FA

► Touche surtout le sujet âgé Touche surtout le sujet âgé

- - Médiane pour l ’âge : 75 ansMédiane pour l ’âge : 75 ans

- - 70 % entre 65 et 85 ans70 % entre 65 et 85 ans

- Hommes = femmes jusqu ’à 75 ans- Hommes = femmes jusqu ’à 75 ans

Feinberg et Coll. Arch. Intern. Med. 1995, 155 : 469-73Feinberg et Coll. Arch. Intern. Med. 1995, 155 : 469-73


► Trouble du rythme du sujet âgé le plus Trouble du rythme du sujet âgé le plus fréquent fréquent

- supra-ventriculaires : 84,2 %- supra-ventriculaires : 84,2 % dont dont FA : 51,4 FA : 51,4 %%

- arythmies ventriculaires : 15,8 - arythmies ventriculaires : 15,8 %%

Raybaud et Coll. Arch. Mal. Cœur Vaiss. 1995, 88 : 27-33Raybaud et Coll. Arch. Mal. Cœur Vaiss. 1995, 88 : 27-33

2,60%

19,70%

26,10%

37,90%

2,20%6,40%

31,80%29,90%

0%

10%

20%

30%

40%

Hommes Femmes

incidence cumulée de la FA (suivi de 22 ans)

25 - 3435 - 4445 - 5455 - 64

Age à l’admission dans l ’étude

Incidence cumulée de la FA

Kannel et Coll. N. Engl. J. Med. 1982, 306 : 1018-22

Framingham Heart Study



Cardiopathies associées à la FAEuro Heart Survey on AF (2003-2004)

5333 patients, âge moyen 67 ans, 26% > 75 ans

Eur Heart J 2005; 26 : 2422-34

FA Risque

thromboembolique

AVKRisque

hémorragique

Sujet âgé

Problématique : où penche la balance ?

FA et risque relatif d’AVCFA et risque relatif d’AVC

► Données épidémiologiquesDonnées épidémiologiques

ESC Guidelines 2006 Europace 2006; 8 : 651-745

Le risque thromboembolique de la FALe risque thromboembolique de la FA

► Fragmingham Heart StudyFragmingham Heart Study

- 15,0 % d ’AVC associés à une FA- 15,0 % d ’AVC associés à une FA maismais

- 6,7 % entre 50 et 59 ans- 6,7 % entre 50 et 59 ans 36,2 % entre 80 et 89 ans36,2 % entre 80 et 89 ans

Rôle de l ’âge

Wolf et coll. Arch. Intern. Med. 1987, 147 : 1561-64


► CopenhagenCopenhagen Stroke Study Stroke Study

Rôle de l ’âge

Jorgensen et coll. Stroke 1996, 27 : 1765-69

% patients en FA

Age

FA au moment de l ’AVC, influence de l ’âge

18%

2%

15%

28%

40%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

TOTAL < 50 70-79 80-89 > 90

FA


FA paroxystique* (< 7 j, le + souvent < 24 h)(se termine spontanément)

FA persistante*( > 7 j)

(Ne se termine pas spontanément)

FA permanente(échec CEE ou non tenté)

* Peuvent être récidivantes

Indépendant du type de FA

ESC Guidelines 2006

Facteurs de risque d’AVC associés à la Facteurs de risque d’AVC associés à la FAFA

Haut risqueHaut risque

- ATCD AVC, AIT, embolie ATCD AVC, AIT, embolie systémiquesystémique- RMRM- Prothèse valvulaire mécaniqueProthèse valvulaire mécanique

Risque modéréRisque modéré

- Age Age >> 75 ans 75 ans- HTAHTA- Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque congestivecongestive- FE FE << 35% 35%- DiabèteDiabète

Faible risque Faible risque

ou ou

Risque moins Risque moins validévalidé

- FemmeFemme- Age entre 65 et 74 ansAge entre 65 et 74 ans- Maladie coronarienneMaladie coronarienne- HyperthyroïdieHyperthyroïdie

ESC Guidelines 2006

Prévention par les AVK (méta-Prévention par les AVK (méta-analyse)analyse)

Réduction du risque relatif d’AVC : 62%

- 59% en prévention primaire - 68% en prévention secondaire

Réduction du risque absolu d’AVC : 3.1%/an

- 2.7%/an en prévention primaire 37 patients à traiter pour éviter 1 AVC

- 8.4%/an en prévention secondaire 12 patients à traiter pour éviter 1 AVC

NB : Age moyen 69 ans, 20% > 75 ans

Hart RG Ann Intern Med 1999; 131: 492-501

Prévention par l’Aspirine (méta-Prévention par l’Aspirine (méta-analyse)analyse)


- 59% en prévention primaire - 68% en prévention secondaire

Réduction du risque absolu d’AVC : 1.7%/an



NB : Age moyen 70 ans, 33% > 75 ans


Prévention AVK / Aspirine (méta-Prévention AVK / Aspirine (méta-analyse)analyse)


Réduction du risque relatif d’AVC : 49% Si on exclut SPAF II (Risque d’hémorragie intracrânienne > 3x / autres études du fait d’une décoagulation sous AVK surveillée par le TP avec une fourchette thérapeutique large)

Réduction du risque absolu d’AVC :



NB : Age moyen 71 ans,


Mortalité (méta-analyse)Mortalité (méta-analyse)

► AVKAVK / placebo / placebo Réduction de la mortalité sous AVKRéduction de la mortalité sous AVK

► Réduction du risque relatif : 26%Réduction du risque relatif : 26%► Réduction du risque absolu : - 1.6% / anRéduction du risque absolu : - 1.6% / an

► AspirineAspirine / placebo / placebo Pas de différence significative de mortalitéPas de différence significative de mortalité

► Réduction du risque relatif: 16% (NS) Réduction du risque relatif: 16% (NS)

► AVKAVK / Aspirine / Aspirine Pas de différence significative de mortalitéPas de différence significative de mortalité

► Réduction du risque relatif: 8% (NS) Réduction du risque relatif: 8% (NS)


Conséquences thérapeutiquesConséquences thérapeutiques

Catégorie de risqueCatégorie de risque Traitement Traitement recommandérecommandé

Pas de facteur de Pas de facteur de risquerisque

Aspirine 81-325 mg/jAspirine 81-325 mg/j

1 risque modéré1 risque modéréAspirine 81-325 mg/j Aspirine 81-325 mg/j

ouou

AVK INR 2-3 (cible 2,5)AVK INR 2-3 (cible 2,5)

Tout haut risque Tout haut risque

ouou

> 1 risque modéré> 1 risque modéréAVK INR 2-3 (cible 2,5*)AVK INR 2-3 (cible 2,5*)

ESC Guidelines 2006 * Cible INR > 2.5 si prothèse mécanique

Risque hémorragique des Risque hémorragique des Antithrombotiques (méta-analyse)Antithrombotiques (méta-analyse)

► AVK / placeboAVK / placebo Pas de différence significative pour les hémorragies Pas de différence significative pour les hémorragies

intracraniennes (intracraniennes (0.3%0.3% par an par an / 0.1% par an)/ 0.1% par an) Augmentation du risque absolu d’hémorragies Augmentation du risque absolu d’hémorragies

extracraniennes (extracraniennes (0.3%/an0.3%/an))► Aspirine / placeboAspirine / placebo

Pas de différence significative pour les hémorragies Pas de différence significative pour les hémorragies intracraniennes (intracraniennes (0.2% par an 0.2% par an sous Aspirine)sous Aspirine)

Pas de différence significative pour les hémorragies Pas de différence significative pour les hémorragies extracraniennes (extracraniennes (0.2% par an 0.2% par an sous Aspirine)sous Aspirine)

► AVK / AspirineAVK / Aspirine Risque relatif d’hémorragies intracraniennes : x 2.1Risque relatif d’hémorragies intracraniennes : x 2.1 Risque relatif d’hémorragies extracraniennes : x 2.0 Risque relatif d’hémorragies extracraniennes : x 2.0

(augmentation du risque absolu de (augmentation du risque absolu de 0.2% par an0.2% par an) )


Cumulative incidence of major bleeding

(Numbers below graph are the number of patients without bleeding who continued on warfarin at that time point)

Hylek et al, Circulation 2007; 115 : 2689-96

RR : 2.75 p = 0.009

13.08%

4.75%

n = 472 patients

Age et risque hémorragique des AVK

PharmacovigilancePharmacovigilance

► > 1% des adultes français sous AVK> 1% des adultes français sous AVK (estimation 2007: 600 000)(estimation 2007: 600 000) ► Enquête Centres régionaux de pharmacovigilance juillet 2003 Enquête Centres régionaux de pharmacovigilance juillet 2003

61% d’hommes, 39% de femmes61% d’hommes, 39% de femmes âge moyen 67,3 ansâge moyen 67,3 ans, médiane 70 ans,, médiane 70 ans, ils reçoivent en moyenne ils reçoivent en moyenne 4,52 médicaments associés4,52 médicaments associés 61% reçoivent des traitements associés nécessitant des 61% reçoivent des traitements associés nécessitant des

précautions d’emploi et 8% des co-prescriptions déconseillées.précautions d’emploi et 8% des co-prescriptions déconseillées. Préviscan 72%,Préviscan 72%, Simtrom Minisintrom 21%, Coumadine 6% Simtrom Minisintrom 21%, Coumadine 6%

► 17 000 hospitalisations/an pour complication hémorragique17 000 hospitalisations/an pour complication hémorragique► 8% des hospitalisations en neurochirurgie pour hémorragie 8% des hospitalisations en neurochirurgie pour hémorragie

cérébro-méningée ou médullaire cérébro-méningée ou médullaire

PharmacovigilancePharmacovigilance

Enquêtes des Centres Régionaux de Enquêtes des Centres Régionaux de pharmacovigilance :pharmacovigilance :

Pas de progrès au cours des 10 dernières années malgré les Pas de progrès au cours des 10 dernières années malgré les campagnes de sensibilisation (Afssaps), campagnes de sensibilisation (Afssaps),

► AVK 1AVK 1ièreière cause d’hospitalisation pour EI d’un médicament cause d’hospitalisation pour EI d’un médicament 1998: 13.0%1998: 13.0% 2007: 12.3% 2007: 12.3%

► Le risque hémorragique est maximal :Le risque hémorragique est maximal : à l’instauration du traitementà l’instauration du traitement lors d’associations médicamenteuseslors d’associations médicamenteuses

► Le risque hémorragique des AVK augmente avec l’âge Le risque hémorragique des AVK augmente avec l’âge x 1,75 après 70 ansx 1,75 après 70 ans

Que font les médecins ?Que font les médecins ?► Euro Heart Survey on AFEuro Heart Survey on AF

► Grande variabilité des pratiquesGrande variabilité des pratiques

Eur Heart J 2005; 26 : 2422-2434

5533 patients en FA, 35 pays

182 hôpitaux

2003-2004

Que font les médecins ?Que font les médecins ?► Euro Heart Survey on AFEuro Heart Survey on AF

Eur Heart J 2005; 26 : 2422-2434

According to the ACC/AHA/ESC Guidelines

5533 patients en FA, 35 pays

182 hôpitaux

2003-2004

Que font les médecins ?Que font les médecins ?► Motifs avancés pour ne pas prescrire d’AVK :Motifs avancés pour ne pas prescrire d’AVK :

Motif médical de non prescription des Motif médical de non prescription des AVKAVK

(en sortie d’hôpital)(en sortie d’hôpital)

TotalTotal

(n=199)(n=199)<< 80 ans 80 ans

(n=76)(n=76)> 80 ans> 80 ans

(n=123)(n=123)

Hémorragie actuelle ou passéeHémorragie actuelle ou passée 33%33% 42%42% 28%28%

ChutesChutes 32%32% 18%18% 41%41%

Refus patient / ATCD mauvaise Refus patient / ATCD mauvaise observanceobservance

14%14% 17%17% 11%11%

Troubles cognitifsTroubles cognitifs 3%3% 1%1% 4%4%

AlcoolismeAlcoolisme 2%2% 5%5% 0%0%

Maladie évoluée, soins de confortMaladie évoluée, soins de confort 8%8% 5%5% 10%10%

AutresAutres 8%8% 11%11% 7%7%

Hylek EM Stroke 2006; 37 : 1075-80

Que font les médecinsQue font les médecins

► Impact d’une expérience négative sur les Impact d’une expérience négative sur les pratiques : pratiques :

A la suite d’un accident hémorragique sous AVKA la suite d’un accident hémorragique sous AVK les les médecins réduisent significativement leurs prescriptions médecins réduisent significativement leurs prescriptions d’AVK dans les 3 mois suivantsd’AVK dans les 3 mois suivants

A la suite d’un AVC ischémiqueA la suite d’un AVC ischémique chez un patient en FA non chez un patient en FA non traité par AVK les médecins ne modifient pas leurs traité par AVK les médecins ne modifient pas leurs pratiquespratiques

Chudhry NK BMJ 2006; 332 : 141-45

FA du sujet âgé

Comment s’en sortir ?

Comment s’en sortir ?

► Mieux définir le risque individuel thromboembolique Mieux définir le risque individuel thromboembolique de la FAde la FA

► Mieux définir le risque individuel hémorragique des Mieux définir le risque individuel hémorragique des AVKAVK

► Mieux équilibrer individuellement l’INRMieux équilibrer individuellement l’INR

► Guetter l’arrivée des nouvelles thérapeutiquesGuetter l’arrivée des nouvelles thérapeutiques

Score CHADSScore CHADS22

((CCongestive heart failure, ongestive heart failure, HHypertension, ypertension, AAge > 75 , ge > 75 , DDiabetes mellitus,, prior iabetes mellitus,, prior SStroke or transient ischemic attack)troke or transient ischemic attack)

CHADSCHADS22 PointsPoints

Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque congestivecongestive

11

Hypertension artérielleHypertension artérielle 11

Age Age >> 75 ans 75 ans 11

DiabèteDiabète 11

ATCD d’ AVC ou d’AITATCD d’ AVC ou d’AIT 22

Gage BF JAMA 2001; 285 : 2864-70

Risque absolu d’AVC ischémique

Score CHADS2

FA non valvulaire

(en l’absence d’anticoagulant)

Score HEMORR2HAGESScore HEMORR2HAGES

HEMORR2HAGESHEMORR2HAGES Points Points

Maladies Hépatiques et RénalesMaladies Hépatiques et Rénales 11

AlcoolismeAlcoolisme 11

Affections MalignesAffections Malignes 11

Age Age >> 75 ans 75 ans 11

ThrombopénieThrombopénie 11

Risque de récidive hémorragiqueRisque de récidive hémorragique 22

HTA non contrôléeHTA non contrôlée 11

AnémieAnémie 11

Facteur génétique (CYP 2C9)Facteur génétique (CYP 2C9) 11

Risque excessif de chute ou maladie Risque excessif de chute ou maladie neuropsychiatriqueneuropsychiatrique

11

AVCAVC 11

Gage BF Am Heart J 2006; 151 : 713-19

Score HEMORR2HAGESScore HEMORR2HAGES

HEMORR2HAGES HEMORR2HAGES

scorescoreIncidence des hémorragies* Incidence des hémorragies*

% / an% / an

00 1.91.9

11 2.52.5

22 5.35.3

33 8.48.4

44 10.410.4

>> 5 5 12.312.3

Tous scores confondusTous scores confondus 4.9**4.9**

Gage BF Am Heart J 2006; 151 : 713-19

• * Établi à partir d’une cohorte de3932 patients en FA dont 1604 sous AVK, 660 sous Aspirine, 1527 sans traitement

• ** 5.9 % : an sous Aspirine, 5.1 % / an sans traitement (NS)

INR et risque hémorragique des AVKINR et risque hémorragique des AVK

Le risque hémorragique des AVKLe risque hémorragique des AVK

► avec l’intensité de l’anticoagulation:avec l’intensité de l’anticoagulation: x 1,4 / point d’INRx 1,4 / point d’INR x 2 / point d’INR au-dessus de 4x 2 / point d’INR au-dessus de 4

► avec l’instabilité de l’anticoagulationavec l’instabilité de l’anticoagulation Variations importantes de l’INR au cours du Variations importantes de l’INR au cours du

traitement = facteur prédictif d’accidents traitement = facteur prédictif d’accidents hémorragiqueshémorragiques

► avec la durée de l’anticoagulationavec la durée de l’anticoagulation Risque hémorragique + important les 3 Risque hémorragique + important les 3

premiers moispremiers mois

Mieux équilibrer l’INR par l’auto Mieux équilibrer l’INR par l’auto mesuremesure

L’automesure de l’INR (1)L’automesure de l’INR (1)

► Méta analyse de 14 étudesMéta analyse de 14 études

3049 patients3049 patients Réduction des évènements thromboemboliquesRéduction des évènements thromboemboliques

► OR = 0,45OR = 0,45 (IC 95% = 0,30-0,68) (IC 95% = 0,30-0,68) Réduction de la mortalitéRéduction de la mortalité

► OR 0,61OR 0,61 (IC 95% = 0;38-0,98) (IC 95% = 0;38-0,98) Réduction des évènements hémorragiques majeursRéduction des évènements hémorragiques majeurs

► OR = 0,65OR = 0,65 (IC 95% = 0,42-0,99) (IC 95% = 0,42-0,99) Pas de différence concernant les hémorragies mineuresPas de différence concernant les hémorragies mineures Les patients capables d’assurer une autosurveillance de Les patients capables d’assurer une autosurveillance de

leur TTT font moins d’évènements TE et ont une leur TTT font moins d’évènements TE et ont une mortalité plus faible que ceux qui n’assurent que l’ mortalité plus faible que ceux qui n’assurent que l’ automesureautomesure

Heneghan C. Lancet, 2006 ; 367 : 404-11


► Tous les patients ne sont pas éligiblesTous les patients ne sont pas éligibles

62%62% (31- 88%) des patients (31- 88%) des patients ne peuvent pas ou ne veulent ne peuvent pas ou ne veulent paspas prendre part à l’évaluation de leur traitement prendre part à l’évaluation de leur traitement

22%22% (9 - 43%) des patients considérés comme éligibles (9 - 43%) des patients considérés comme éligibles s’avèrent finalement s’avèrent finalement incapablesincapables de la réaliser de la réaliser

Le taux de Le taux de patients exclus patients exclus est plus important dans les études est plus important dans les études concernant les patients les plus âgés (concernant les patients les plus âgés (âge moyen 75 ansâge moyen 75 ans) )


Prélèvement sanguin capillairePrélèvement sanguin capillaire (la technique de recueil est plus exigeante que pour la glycémie (la technique de recueil est plus exigeante que pour la glycémie capillaire)capillaire)

Nécessite une éducation du patientNécessite une éducation du patient 3 Autotests ont obtenu la norme « CE » :3 Autotests ont obtenu la norme « CE » :

► CoaguChekCoaguChek Roche Diagnostics Roche Diagnostics► ProTime ITCProTime ITC► INRatio INRatio HemoSenseHemoSense

commercialisé en Francecommercialisé en France Indiqué par la HAS en cardiopédiatrie depuis le Indiqué par la HAS en cardiopédiatrie depuis le

18/04/0718/04/07

L’automesure de l’INR (4)L’automesure de l’INR (4)► Etude 4AEtude 4A ((AApport d’un pport d’un AAppareil d’ppareil d’AAutomesure de utomesure de

l’l’AAnticoagulation)nticoagulation)

Essai randomisé multicentrique français (24 centres)Essai randomisé multicentrique français (24 centres) Population opérée récemment pour pose Population opérée récemment pour pose prothèse valvulaire prothèse valvulaire

mécaniquemécanique Groupe 1 :Groupe 1 : stratégie classique stratégie classique (350 patients) (350 patients)

► INR au moins 1x /mois au laboratoireINR au moins 1x /mois au laboratoire► Adaptation par le médecin traitantAdaptation par le médecin traitant

Groupe 2 :Groupe 2 : stratégie d’auto mesure stratégie d’auto mesure (700 patients) (700 patients)► Automesure à domicile par le patientAutomesure à domicile par le patient► CoaguChek XS (Roche) ou INRatio (Hemosense) (350 patients CoaguChek XS (Roche) ou INRatio (Hemosense) (350 patients

chacun)chacun)► AutoponctionAutoponction► Adaptation par le médecin traitantAdaptation par le médecin traitant► INR 1x /mois au laboratoire mais le médecin ne tient compte de ce INR 1x /mois au laboratoire mais le médecin ne tient compte de ce

résultat que si INR en dehors de la zone de sécurité générale résultat que si INR en dehors de la zone de sécurité générale (1.5 – (1.5 – 5.0)5.0)

Inclusions :Inclusions : Mai 2007 – Novembre 2008 Mai 2007 – Novembre 2008 Suivi :Suivi : 18 mois 18 mois

L’automesure de l’INR (5)L’automesure de l’INR (5)► Etude 4AEtude 4A ((AApport d’un pport d’un AAppareil d’ppareil d’AAutomesure de utomesure de

l’l’AAnticoagulation)nticoagulation)

Consultation dans le centre médicochirurgical à la 6° Consultation dans le centre médicochirurgical à la 6° semainesemaine

Consultation chez cardiologue avec ECG et Echo à 6 et 12 Consultation chez cardiologue avec ECG et Echo à 6 et 12 moismois

Éducation thérapeutique aux AVK au cours de Éducation thérapeutique aux AVK au cours de l’hospitalisationl’hospitalisation

Éducation à l’utilisation de l’appareil pour le groupe Éducation à l’utilisation de l’appareil pour le groupe d’automesured’automesure

Validation de la formation lors de la consultation de la 6° Validation de la formation lors de la consultation de la 6° semainesemaine

Objectif principal Objectif principal :: démontrer l’intérêt démontrer l’intérêt médico-économiquemédico-économique de de

l’automesurel’automesure Objectifs secondairesObjectifs secondaires : :

Incidence des complications liées aux AVK (Incidence des complications liées aux AVK (Hémorragies, Hémorragies, accidents TE, Décès)accidents TE, Décès)

Proportion des Proportion des INR mensuels dans la fourchette cibleINR mensuels dans la fourchette cible Qualité de vie et satisfaction du patientQualité de vie et satisfaction du patient Capacité du patient à être autonomeCapacité du patient à être autonome par l’automesure par l’automesure

Résultats attendus :Résultats attendus : début 2010 début 2010

- ACTIVE W

Aspirine-Clopidogrel / Warfarine

- 6706 patients

- Critère principal :

AVC, décès vasculaire,IDM, embolies systémiques RR = 1,45

- Critères secondaires

AVC : RR = 1,75

Embolies systémiques : RR = 4,13

Pas de différence pour IDM et décès

Pas de différence sur le risque hémorragique RR = 1,06

Alternatives aux AVKAlternatives aux AVK

Alternatives futures aux AVKAlternatives futures aux AVK► IdraparinuxIdraparinux ( analogue synthétique pentasaccharide anti Xa)( analogue synthétique pentasaccharide anti Xa)

Étude AMADEUSÉtude AMADEUS

►4576 patients 4576 patients

►FA avec au moins 1 autre FR d’AVC FA avec au moins 1 autre FR d’AVC ( ATCD d’AVC ou d’AIT, ATCD embolique systémique, HTA, ( ATCD d’AVC ou d’AIT, ATCD embolique systémique, HTA,

Dysfonction VG, âge > 75 ans, âge entre 65 et 75 ans et diabète ou Dysfonction VG, âge > 75 ans, âge entre 65 et 75 ans et diabète ou coronaropathie)coronaropathie)

►IdraparinuxIdraparinux 1 x 2,5 mg SC / semaine1 x 2,5 mg SC / semaine / / WarfarineWarfarine adaptée à adaptée à l’INR (2-3)l’INR (2-3)

►Essai de non infériorité randomisé en ouvert Essai de non infériorité randomisé en ouvert

►Essai arrêté avant son termeEssai arrêté avant son terme en raison en raison déséquilibre dans les taux de saignement déséquilibre dans les taux de saignement faible taux d’évènementsfaible taux d’évènements

Alternatives futures aux AVKAlternatives futures aux AVK

► IdraparinuxIdraparinux ( analogue synthétique pentasaccharide anti ( analogue synthétique pentasaccharide anti Xa)Xa)

Étude AMADEUSÉtude AMADEUS

► Critère principal : AVC (ischémiques hémorragiques Critère principal : AVC (ischémiques hémorragiques et non définis), embolies systémiques:et non définis), embolies systémiques:

Idraparinux : 0,9% , Warfarine : 1,3% , p = 0,007Idraparinux : 0,9% , Warfarine : 1,3% , p = 0,007

► Saignements cliniquement importants:Saignements cliniquement importants:

Idraparinux : 19,7%, Warfarine : 11,3% , p < 0,0001Idraparinux : 19,7%, Warfarine : 11,3% , p < 0,0001 Plus importants chez les insuffisants rénaux et les Plus importants chez les insuffisants rénaux et les

sujets âgéssujets âgés Pas de différence en terme de mortalité toutes causes Pas de différence en terme de mortalité toutes causes

confonduesconfondues

XXIe congrès International Society on Thrombosis and Haemostasis, juillet 2007

Alternatives futures aux AVKAlternatives futures aux AVK► IdraparinuxIdraparinux ( analogue synthétique pentasaccharide anti ( analogue synthétique pentasaccharide anti

Xa)Xa)

BOREALIS-AFBOREALIS-AF

► Complément d’étude faisant suite à AMADEUSComplément d’étude faisant suite à AMADEUS

► Randomisée ,double aveugle, double placebo Randomisée ,double aveugle, double placebo

► Ajustement de la dose de l’Idraparinux en fonction de Ajustement de la dose de l’Idraparinux en fonction de l’âge et de la fonction rénale l’âge et de la fonction rénale

► Traitement entre 6 mois et 2 ansTraitement entre 6 mois et 2 ans

► Etude en cours Etude en cours

•XimXiméélagatranlagatran

- - SPORTIF III + SPORTIF V SPORTIF III + SPORTIF V (Stroke (Stroke PPrevention using the revention using the OrOral al TThrombin hrombin IInhibitor in Patients with non valvular nhibitor in Patients with non valvular AAF)F)

Risque AVC, embolies systRisque AVC, embolies systéémiques, saignements majeurs miques, saignements majeurs et det dééccèès s

RR : 1,16 sous XimRR : 1,16 sous Ximéélagatran (p = 0,038)lagatran (p = 0,038)RR : 1,26 pour les saignements majeursRR : 1,26 pour les saignements majeurs

2006 :2006 : Abandon du XimAbandon du Ximéélagatran en raison dlagatran en raison d’’une une hhéépatotoxicitpatotoxicitéé

Alternatives aux AVKAlternatives aux AVK


► Dabigatran etexilateDabigatran etexilate (Rendix(Rendix®® Boehringer Ingelheim)Boehringer Ingelheim)

Étude RE-LYÉtude RE-LY

► Étude randomisée versus WarfarineÉtude randomisée versus Warfarine► 2 doses évaluées : 2 x 100 mg/j et 2 x 150 mg/j2 doses évaluées : 2 x 100 mg/j et 2 x 150 mg/j► Fa non valvulaire et au moins 1 facteur de risqueFa non valvulaire et au moins 1 facteur de risque► Evaluation de l’effet sur les AVC et embolies Evaluation de l’effet sur les AVC et embolies

systémiquessystémiques► 15000 patients15000 patients► 3 ans de suivi3 ans de suivi► Exclusion des patients ayant une pathologie hépatique Exclusion des patients ayant une pathologie hépatique

active incluant une élévation des transaminases > 2 x active incluant une élévation des transaminases > 2 x la normalela normale


► RivaroxabanRivaroxaban (Bay 59-7939)(Bay 59-7939)

ROCKET-AFROCKET-AF

► Étude de non infériorité versus WarfarineÉtude de non infériorité versus Warfarine► Prévention des AVC et des embolies systémiques Prévention des AVC et des embolies systémiques

dans la FA non valvulaire chez des patients à haut dans la FA non valvulaire chez des patients à haut risquerisque

ATCD d’AVC ou d’AIT ou d’accident embolique à ATCD d’AVC ou d’AIT ou d’accident embolique à point de départ cardiaquepoint de départ cardiaque

ouou 2 Facteurs de risque (âge 2 Facteurs de risque (âge >> 75 ans, HTA, IC, 75 ans, HTA, IC,

Diabète)Diabète)► Environ Environ 14000 patients14000 patients dans 46 pays dans 46 pays► Début des inclusions : Décembre 2006Début des inclusions : Décembre 2006► Durée prévue de l’étude: 3 ans Durée prévue de l’étude: 3 ans


►Apixaban Apixaban (BMS)(BMS)

ARISTOTLE Clinical TrialARISTOTLE Clinical Trial

► Apixaban versus WarfarineApixaban versus Warfarine► FA non valvulaire et Facteurs de risque d’AVCFA non valvulaire et Facteurs de risque d’AVC► 10 000 patients10 000 patients► 3 ans (2007-2010)3 ans (2007-2010)

avk et fa du sujet âgé rapport bénéfice / risque michel chuzeville hôpital antoine charial, chu...

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