iatrogènie avk
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Cas particuliers Cas particuliers des des
anti-vitamine Kanti-vitamine KPr. Pierre-Marie RoyPr. Pierre-Marie RoyService des UrgencesService des UrgencesCentre Hospitalier UniversitaireCentre Hospitalier UniversitaireFaculté de Médecine – Université d’AngersFaculté de Médecine – Université d’AngersANGERSANGERS - France - France
Madame T, 90 ansMadame T, 90 ans
ATCD :ATCD : Démence de type AlzheimerDémence de type Alzheimer HTAHTA Sclérose aortiqueSclérose aortique Syndrome dépressifSyndrome dépressif
Traitement :Traitement : Aldactazine – Kardégic - SeroplexAldactazine – Kardégic - Seroplex Aricept – Lexomil – Noctamide – Aricept – Lexomil – Noctamide –
RisperdalRisperdal Mopral – Forlax – DolipraneMopral – Forlax – Doliprane
Etape 1Etape 1
Motif :Motif : Douleur du mollet ?Douleur du mollet ?
Clinique :Clinique : Induration en regard de la saph§neInduration en regard de la saph§ne
Echo-dopper :Echo-dopper : Thrombose veineuse superficielle Thrombose veineuse superficielle
Etape 2Etape 2 Décision :Décision :
Traitement anticoagulant par PréviscanTraitement anticoagulant par Préviscan Suite 10 jours plus tard :Suite 10 jours plus tard :
Chute à la maison de retraiteChute à la maison de retraite Circonstance imprécise (pas de témoin)Circonstance imprécise (pas de témoin) Admission hôpital localAdmission hôpital local
Clinique :Clinique : Hématome du genouHématome du genou Contusion frontaleContusion frontale Pas de signe de gravité immédiate en particulier Pas de signe de gravité immédiate en particulier
hémodynamiquehémodynamique Pas de trouble neurologiquePas de trouble neurologique
Etape 3Etape 3
Démarche réalisée :Démarche réalisée : Surveillance 24 heuresSurveillance 24 heures Retour à la maison de retraiteRetour à la maison de retraite
Suite 24 heures plus tardSuite 24 heures plus tard Obnubilation – fièvre – dyspnéeObnubilation – fièvre – dyspnée Admission SAUAdmission SAU
CliniqueClinique Pas de trouble hémodynamiquePas de trouble hémodynamique FR 24 – SpO2 : 94% AAFR 24 – SpO2 : 94% AA Somnolence importante : M5 Y3 V2Somnolence importante : M5 Y3 V2 Réponse plus lente hémicorps droite ?Réponse plus lente hémicorps droite ? Murmure vésiculaire diminué en base Murmure vésiculaire diminué en base
droite droite
La suiteLa suite Démarche réalisée :Démarche réalisée :
Demande imagerie et biologie – 16h00Demande imagerie et biologie – 16h00
Démarche réalisée :Démarche réalisée : Vitamine K1 et PPSB – 20h00Vitamine K1 et PPSB – 20h00
Anticoagulants : AVK Anticoagulants : AVK
600 000 patients sous AVK en France600 000 patients sous AVK en France(1% de la population)(1% de la population)
CausesCauses Cardiologie (60%) : troubles du rythme, Cardiologie (60%) : troubles du rythme,
valvulopathies, syndrome coronarienvalvulopathies, syndrome coronarien Maladie thrombo-embolique veineuse (20%)Maladie thrombo-embolique veineuse (20%)
Efficacité démontréeEfficacité démontrée
Action :Action : Inhibition du cycle de la vitamine K Inhibition du cycle de la vitamine K
(facteurs II, VII, IX, X) (facteurs II, VII, IX, X) Réduction du risque Réduction du risque
thrombotiquethrombotique Inhibition du facteur X et facteur IIInhibition du facteur X et facteur II
Corrélation étroite avec l’INR Corrélation étroite avec l’INR En période d’équilibreEn période d’équilibre
Complications Complications hémorragiqueshémorragiques
4.9 -13,4 % accidents graves / patient-4.9 -13,4 % accidents graves / patient-annéeannée
1.15% hémorragies intracrâniennes1.15% hémorragies intracrâniennes 0.8 % accidents mortels (5000 à 0.8 % accidents mortels (5000 à
6000/an)6000/an) Première cause d’hospitalisation pour Première cause d’hospitalisation pour
accident iatrogène (17300 en 1998) accident iatrogène (17300 en 1998) Van der Meer. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 1557-62 Linkins Ann Intern Med 2003;139:893-900 Detournay Therapie 2000 ; 55: 137-9Pouyanne BMJ 2000 ; 320 : 1036
Facteurs de risque de Facteurs de risque de saignementsaignement
Age Age Anticoagulation d’initiation récenteAnticoagulation d’initiation récente Intensité de l’anticoagulation (INR > 5)Intensité de l’anticoagulation (INR > 5) Stabilité de l’INR = temps en zone Stabilité de l’INR = temps en zone
thérapeutiquethérapeutique((Nombre d’INR en zone thérapeutique / nombre d’INR Nombre d’INR en zone thérapeutique / nombre d’INR mesurés)mesurés)
Antécédents d’hémorragie en particulier Antécédents d’hémorragie en particulier digestivedigestive
Antécédents d’accident vasculaire cérébralAntécédents d’accident vasculaire cérébral Insuffisance rénale et hypertension artérielleInsuffisance rénale et hypertension artérielle
The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126
Les moyens d’actionLes moyens d’action
1.1. Les indicationsLes indications
2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique
3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents
4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques
Les moyens d’actionLes moyens d’action
1.1. Les indicationsLes indications
2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique
3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents
4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques
Bénéfice risqueBénéfice risque
RISQUE
Bénéfice risqueBénéfice risque
BENEFICE
RISQUE
Risque thrombotique / anRisque thrombotique / an Thrombose superficielleThrombose superficielle <1%<1% FA isolée FA isolée 1%1% Thrombose distaleThrombose distale 3%3% FA à risque FA à risque 5%5% FA + cardiopathie à fort risque FA + cardiopathie à fort risque 12%12% Valve de Saint Jude (2 ailettes) aortique Valve de Saint Jude (2 ailettes) aortique 12%12% Valve de Bjork aortique (1 ailette) Valve de Bjork aortique (1 ailette) 23%23% Valve de Saint Jude mitrale Valve de Saint Jude mitrale 22%22% Thrombose proximale ou EPThrombose proximale ou EP 30%30% Multiples valves de Saint Jude Multiples valves de Saint Jude 91%91%
The seventh ACCP Conference on Antithrombotic therapy. Chest 2004 ; 126
Les moyens d’actionLes moyens d’action
1.1. Les indicationsLes indications
2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique
3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents
4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques
Difficultés Difficultés thérapeutiques thérapeutiques
Instauration sous couvert d’une Instauration sous couvert d’une héparinothérapiehéparinothérapie
Fenêtre thérapeutique étroiteFenêtre thérapeutique étroite Pas de dose standard (variation génétique)Pas de dose standard (variation génétique) Nombreuses variations circonstanciellesNombreuses variations circonstancielles
Alimentation – digestionAlimentation – digestion Métabolisme – affection intercurrenteMétabolisme – affection intercurrente Médicaments Médicaments
Surveillance lourde et difficile à Surveillance lourde et difficile à standardiséestandardisée
Le choix de la moléculeLe choix de la molécule
DCIDCI Nom commercialNom commercial Demi-vieDemi-vie PosologiePosologiemoyennemoyennemg/jourmg/jour
Temps deTemps denormalisation normalisation
de de la coagulationla coagulation
Prescriptions Prescriptions 20032003
AcénocoumarolAcénocoumarol SINTROM®SINTROM® 4mg4mg
8 heures8 heures 2 à 82 à 8 2 à 3 jours2 à 3 jours21%21%
MINISINTROM® MINISINTROM® 1mg1mg
8 heures8 heures 2 à 82 à 8 2 à 3 jours2 à 3 jours
FluindioneFluindione PREVISCAN®PREVISCAN®20 mg20 mg
31 heures31 heures 10 à 4010 à 40 3 à 4 jours3 à 4 jours 72%72%
WarfarineWarfarine COUMADINE®COUMADINE®2 ou 5 mg2 ou 5 mg
35 à 45 35 à 45 heuresheures
4 à 104 à 10 4 jours4 jours 6%6%
Interactions Interactions médicamenteusesmédicamenteusesNiveau Niveau
preuvepreuvePotentialisationPotentialisation InhibitionInhibition
11 Alcohol (if concomitant liver disease)Alcohol (if concomitant liver disease)amiodarone anabolic steroids,amiodarone anabolic steroids,cimetidine, clofibrate,cimetidine, clofibrate,cotrimoxazole erythromycin,cotrimoxazole erythromycin,fluconazole, isoniazid, metronidazole, fluconazole, isoniazid, metronidazole, miconazole,miconazole,omeprazole, omeprazole, phenylbutazonephenylbutazone,,piroxicam, propafenone,piroxicam, propafenone,propranolol, propranolol, sulfinpyrazonesulfinpyrazone
Barbiturates, carbamazepine,Barbiturates, carbamazepine,chlordiazepoxide, chlordiazepoxide, cholestyramine,cholestyramine,griseofulvingriseofulvin, nafcillin, rifampin,, nafcillin, rifampin,sucralfate, high vitamin K sucralfate, high vitamin K contentcontentfoods/enteral feeds, large foods/enteral feeds, large amountsamountsof avocadoof avocado
22 Acetaminophen, chloral hydrate,Acetaminophen, chloral hydrate,ciprofloxacin, dextropropoxyphene,ciprofloxacin, dextropropoxyphene,disulfiram, itraconazole, quinidine,disulfiram, itraconazole, quinidine,phenytoin (biphasic with laterphenytoin (biphasic with laterinhibition), tamoxifen, tetracycline,inhibition), tamoxifen, tetracycline,flu vaccineflu vaccine
DicloxacillinDicloxacillin
33 Acetylsalicylic acid, disopyramide,Acetylsalicylic acid, disopyramide,fluorouracil, ifosphamide,fluorouracil, ifosphamide,ketoprofen, lovastatin, metozalone,ketoprofen, lovastatin, metozalone,moricizine, nalidixic acid,moricizine, nalidixic acid,norfloxacin, ofloxacin,norfloxacin, ofloxacin,propoxyphene, sulindac, tolmetin,propoxyphene, sulindac, tolmetin,topical salicylatestopical salicylates
Azathioprine, cyclosporine, Azathioprine, cyclosporine, etretinate,etretinate,trazodonetrazodone
Axes d’actionAxes d’action
Formation – information des Formation – information des médecinsmédecins
Education thérapeutique des Education thérapeutique des patientspatients
L’aide informatisée à la décisionL’aide informatisée à la décision Les « cliniques » des anticoagulants Les « cliniques » des anticoagulants L’auto-surveillance L’auto-surveillance
RecommandationsRecommandations
Le même laboratoire « certifié »Le même laboratoire « certifié » Contrôle après CHAQUE modification Contrôle après CHAQUE modification
thérapeutique ou événement thérapeutique ou événement intercurrentintercurrent
Contrôles répétés toutes les 48 -72 Contrôles répétés toutes les 48 -72 heures jusqu’à équilibre puis heures jusqu’à équilibre puis espacement progressifespacement progressif
Surveillance étroite des personnes à Surveillance étroite des personnes à risquerisque
Principaux résultats des enquêtes AVK 2000 et 2003
BIOLOGISTES 2000 2003
INR en zone cible < 50% < 50%
Délai entre deux prélèvements > 6j 50% 50%
PHARMACIENS 2000 2003
Médicaments associés (N, extrêmes) 4,37 (0-15) 4,52 (0-15)
Association déconseillée 31% 53%
Carnet de surveillance 34,5% 34,9%
Malade informé 82,7% 80,5%
Valeurs cibles connues 41,6% 33,7%*
Tous signes surdosage connus 6,7% 12,5%
Contre indication AINS connue 38,3% 45,8%
2001 : grande campagne de sensibilisation médicale
Aide informatiséeAide informatisée
Carter, 1987,Carter, 1987, n=367 n=367 92% / 87%92% / 87% White, 1991, White, 1991, n=50n=50 42% / 46%42% / 46% Poller, 1993, Poller, 1993, n=575n=575 55% / 50%55% / 50% Mungall, 1994, Mungall, 1994, n=452n=452 78% / 73%78% / 73% Vadher, 1997, Vadher, 1997, n=1638n=1638 58% / 44%58% / 44% METAANALYSE, n=3082METAANALYSE, n=3082 65% / 54%65% / 54%
01
2
OR Computer / Control
Chatellier G. MEDINFO 98, IOS Press
Education thérapeutiqueEducation thérapeutique
Quoi ?Quoi ? ConnaissanceConnaissance Savoir faireSavoir faire Savoir êtreSavoir être
Comment ?Comment ? Isolée (non étudiée)Isolée (non étudiée) Dans le cadre des Cliniques des Dans le cadre des Cliniques des
Anticoagulants Anticoagulants
CAC : comment ?CAC : comment ?
Coordination de la surveillance Coordination de la surveillance des AVKdes AVK MédecinMédecin BiologisteBiologiste PatientPatient
Aide informatiséeAide informatisée Information - formationInformation - formation
CAC : efficace ?CAC : efficace ?EtudeEtude Prise en Prise en
chargechargeNb de Nb de patientspatients
Hémorragies Hémorragies gravesgraves
Accidents Accidents thrombotiquesthrombotiques
Hamilton, 1985Hamilton, 1985 MTMT
CACCAC4949
41416,8%6,8%
6,5%6,5%8%8%
8%8%
Garabedian, Garabedian, 19851985
MTMT
CACCAC2626
262612,4%12,4%
2,4%2,4%6,2%6,2%
00
Cortelazzo, 1993Cortelazzo, 1993 MTMT
CACCAC271271
2712714,7%4,7%
0,1%*0,1%*6,6%6,6%
0,6%*0,6%*
Bussey, 1996Bussey, 1996 MTMT
CACCAC9292
1101104,3%4,3%
0,9%*0,9%*11,7%11,7%
3,6%3,6%
Chiquette, 1998Chiquette, 1998 MTMT
CACCAC142142
1761763,9%3,9%
1,6%1,6%11,811,8
3,0%3,0%
Matchar, 2002Matchar, 2002 MTMT
CACCAC190190
1731731,6%1,6%
1,7%1,7%4,2%4,2%
3,5%3,5%Randomisée
Auto-surveillance : Auto-surveillance : possible ?possible ?
Mesure capillaire du TPMesure capillaire du TP CoaguChek (Roche diagnostic) CoaguChek (Roche diagnostic) ProTime (International Technidyne ProTime (International Technidyne
Corporation)Corporation) FiabilitéFiabilité
CorrecteCorrecte Pas de témoinPas de témoin Suivi techniqueSuivi technique
Auto-surveillance Auto-surveillance Auto-management : efficace Auto-management : efficace
??
INR en zone thérapeutique : INR en zone thérapeutique : 58,6% vs 58,6% vs 55,6% 55,6%
hémorragie grave : hémorragie grave : 1,1% vs 1,9%1,1% vs 1,9% hémorragie mineures : hémorragie mineures : 14,9 vs 36,3 14,9 vs 36,3 ThrombosesThromboses : 1,1 vs 5,4 % : 1,1 vs 5,4 % Décès : Décès : 1,6% vs 4,1%1,6% vs 4,1%
Menendez Ann Intern Med 2005; 142: 1-10.
Limites ?Limites ?
Fitzmaurice D A. J Clin Pathol 2002 ; 55 : 845-849. .
Coût et prise en charge des système Coût et prise en charge des système d’auto-contrôled’auto-contrôle
Expériences des CAC en FranceExpériences des CAC en France Peu de CliniquesPeu de Cliniques Peu de patientsPeu de patients
Perte de la relation personnalisée ?Perte de la relation personnalisée ?médecin – patientmédecin – patient
Les moyens d’actionLes moyens d’action
1.1. Les indicationsLes indications
2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique
3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents
4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques
Facteurs pronostiques Facteurs pronostiques
SiègeSiège Hématome sous dural : 20% de décèsHématome sous dural : 20% de décès Hématome intraparenchymateux : Hématome intraparenchymateux :
46%46% x 2 / hémorragie sans AVKx 2 / hémorragie sans AVK
Terrain :Terrain : Age du patientAge du patient
Délai avant prise en chargeDélai avant prise en chargeHSD : mortalité x 3 en 6 heuresHSD : mortalité x 3 en 6 heures
Risques liés à Risques liés à l’interruption ?l’interruption ?
Hémorragie
Prothèse de valve mécanique :Prothèse de valve mécanique : Théorique : Théorique :
6 semaines d’arrêt = risque de thrombose 6 semaines d’arrêt = risque de thrombose 0,67%0,67%
Pratique :Pratique : Interruption de 7 jours = pas de thromboseInterruption de 7 jours = pas de thrombose
Thrombose
Objectifs de la prise en Objectifs de la prise en chargecharge
Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire
INR en zone thérapeutique
Normalisation immédiate de l’hémostase
Hémorragie grave
Hémorragie « grave »Hémorragie « grave »
Par l’importancePar l’importance Instabilité Instabilité
hémodynamiquehémodynamique Nécessité de Nécessité de
transfusiontransfusion
Par la localisationPar la localisation CérébraleCérébrale Intra-rachidienneIntra-rachidienne Rétro-orbitaireRétro-orbitaire Rétro-péritonéaleRétro-péritonéale Hématome profondHématome profond Syndrome de logeSyndrome de loge HémopéritoineHémopéritoine HémopéricardeHémopéricarde HémoptysieHémoptysie
Par la nécessité Par la nécessité de chirurgie de chirurgie urgente urgente (d’hémostase)(d’hémostase)
Toute hémorragie
non contrôlée par
des moyens u
suels
Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire
INR 6-10INR 4-6 INR > 10
Vitamine K15 mg PO
INR à H8 ± 1-2 mg vit. K1
Arrêt de l’AVKjusqu’à INR < 3
Reprise ½ dose
Vitamine K11-2 mg PO
Arrêt de l’AVKjusqu’à INR < 3
Reprise à posologie moindre
Supprimer la prochaine prise
Reprise à posologie moindre
INR cible2,5
Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire
INR 6-10INR 4-6 INR > 10
Vitamine K1 1-2 mg+ avis spécialisé
Vitamine K1 1-2 mg+ avis spécialisé
Arrêt de l’AVKjusqu’à INR < 4
Reprise ½ dose
Pas de vitamine K1sans avis spécialiséPas de vitamine K1sans avis spécialisé
Supprimer la prochaine prise
Reprise à posologie moindre
Pas de saut de prise
Diminuer posologie
INR cible3-4
Recherche de la cause du surdosage systématique Recherche de la cause du surdosage systématique et correction thérapeutique éventuelleet correction thérapeutique éventuelle
Surveillance et contrôle Surveillance et contrôle Contrôle INR J1 puis identique à mise en place du Contrôle INR J1 puis identique à mise en place du
traitementtraitement Education thérapeutique à contrôlerEducation thérapeutique à contrôler
Prise en charge ambulatoire à privilégier chaque Prise en charge ambulatoire à privilégier chaque fois que possible.fois que possible.
Hospitalisation (courte) préférable en présence Hospitalisation (courte) préférable en présence de facteurs de risques hémorragiquesde facteurs de risques hémorragiques Age, antécédents, comorbiditésAge, antécédents, comorbidités
Surdosage asymptomatique +/- saignement mineur transitoire
Hémorragie grave mettant en jeu le pronostic vital / fonctionnel
Arrêt des AVK Vitamine K110 mg PO ou IVL
INR à 60 minutes
Après 48 heures et si hémorragie contrôlée Discuter un traitement par héparine
PPSB1 ml/kg IVL ou selon reco
INR à 8 heures
± Vitamine K1 si INR encore élevé5 mg PO ou IVL
± PPSB si INR encore élevé0,5 ml/kg IVL
Objectifs de la prise en Objectifs de la prise en chargecharge
Normalisation immédiate de l’hémostase
Traumatisme grave
Traumatisme grave
Arrêt des AVK Vitamine K110 mg PO ou IVL
INR à 60 minutes
Après 48 heures et si pas d’hémorragie ou hémarragie contrôlée - Discuter un traitement par héparine
PPSB1 ml/kg IVL ou selon reco
INR à 8 heures
± Vitamine K1 si INR encore élevé5 mg PO ou IVL
± PPSB si INR encore élevé0,5 ml/kg IVL
Chute de sa hauteur sans retenuChute de sa hauteur sans retenuAbsence de circonstance Absence de circonstance précisepréciseToxique…Toxique…= traumatisme grave = traumatisme grave
TC et trouble neurologiqueTC et trouble neurologique TDM cérébrale immédiateTDM cérébrale immédiate
TC sans trouble neurologiqueTC sans trouble neurologique
TDM cérébrale à H24 de TDM cérébrale à H24 de préférencepréférence
Traumatisme cranien
Reprise de Reprise de l’anticoagulationl’anticoagulation
Dans tous les casDans tous les cas Jamais une urgence immédiate (> 48 heures)Jamais une urgence immédiate (> 48 heures) Lorsque l’hémorragie est contrôléeLorsque l’hémorragie est contrôlée Discussion multidisciplinaireDiscussion multidisciplinaire Héparine ou HBPM +/- reprise AVKHéparine ou HBPM +/- reprise AVK
En cas d’hémorragie intracrânienneEn cas d’hémorragie intracrânienne Valve mécanique : attendre 1 à 2 semaines de Valve mécanique : attendre 1 à 2 semaines de
normocoagulation (grade C)normocoagulation (grade C) MTEV récente : idem + envisager la pose d’un filtre MTEV récente : idem + envisager la pose d’un filtre
cave si thrombose de moins d’un mois (grade C)cave si thrombose de moins d’un mois (grade C) Pathologie artérielle (AC/FA) : contre-indication Pathologie artérielle (AC/FA) : contre-indication
définitive si hémorragie hémisphérique (grade A)définitive si hémorragie hémisphérique (grade A)
Les moyens d’actionLes moyens d’action
1.1. Les indicationsLes indications
2.2. La conduite thérapeutiqueLa conduite thérapeutique
3.3. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents
4.4. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques
HBPM vs HNF ?HBPM vs HNF ? 22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP22 études – 8867 patients ayant une TVP et/ou EP
HBPMHBPM HNFHNF OR (IC à 95%)OR (IC à 95%)
Récidive thrombo-Récidive thrombo-emboliqueembolique
3,6%3,6% 5,4%5,4% 0,68 (0,55-0,68 (0,55-0,84)0,84)
Diminution du Diminution du thrombusthrombus
53%53% 45%45% 0,69 (0,59 – 0,69 (0,59 – 0,81)0,81)
Hémorragie graveHémorragie grave 1,2%1,2% 2,0%2,0% 0,57 (0,39-0,57 (0,39-0,83)0,83)
MortalitéMortalité 4,5%4,5% 6,0%6,0% 0,76 (0,62-0,76 (0,62-0,92)0,92)
Van Dogen et al. The Cochrane Database of Systematic Review 2006
IIaIIa (thrombine(thrombine
))IIII
FibrinogènFibrinogènee
FibrinFibrinee
Voie Voie extrinsèqueextrinsèque
VoieVoie intrinsèqueintrinsèque
XaXa
FondaparinuxFondaparinuxIdraparinuxIdraparinuxSSR126517ESSR126517E
RivaroxabanRivaroxabanApixabanApixabanLY-51,7717LY-51,7717YM-150…YM-150…
Anti XaAnti Xa
XimelagatranXimelagatranDabigatranDabigatran
HirudineHirudineArgatrobanArgatroban
Anti IIaAnti IIa
““Nouvelles” moléculesNouvelles” molécules
Les anticoagulantsLes anticoagulants1.1. Les indicationsLes indications
Risque thrombotique / 5%/risque Risque thrombotique / 5%/risque hémorragiquehémorragique
2.2. La prise en charge des accidentsLa prise en charge des accidents URGENCE++ thérapeutiqueURGENCE++ thérapeutique Jamais d’urgence à la reprise de Jamais d’urgence à la reprise de
l’anticoagulationl’anticoagulation
3.3. Les nouveaux antithrombotiquesLes nouveaux antithrombotiques Prochaine mise au point ?Prochaine mise au point ?