les avk : est avk -ce la fin? · prévention des etv chez les patients ayant bénéficié d’une...
TRANSCRIPT
ACO = 1 seule classe pharmacologique
Algérie: 1 seul AVK, 1 seul dosage
Rivaroxaban 10mg : prévention chirurgie orthopédique
1940 1950 1980
HNF AVK HBPM
2008
AOD
Acénocoumarol
Durée de vie 8h
Temps normalisation coagulation
2 à3j
Dose/cp 4mg
posologie 2 à8mg
DabigatranRivaroxabanApixaban…
Latence 3 -5j
Marge thérapeutique étroite
Interactions avec ≠protéines sanguines
Contrôles sanguins réguliers
Absorption/ Action orale rapidedélai d’action (1-3h) ½ vie plus courte (12h)
Large fenêtre thérapeutique
Faibles interactions avec médicaments / aliments
Posologie standardisée pas de contrôle de laboratoire
AVK AOD
Simplicité de prescription et de suivi
Pourquoi cette envolée?
Prévention des ETV chez les patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée totale par prothèse de hanche ou de genou
Dabigatran 2008 – Rivaroxaban 2009 - Apixaban 2012
Prévention AVC et Embolies systémiques chez les patients adultes avec FANV et au moins un facteur de risque
Dabigatran 2012 – Rivaroxaban 2012 - Apixaban 2013
Traitement et prévention de la TVP et de l’EP
Rivaroxaban 2013 – Dabigatran USA en instance en Europe
Des changements dans notre pratique?
AMM
Etude CNAMTS 71 589 patients «naïfs» (FANV, FAV, TVP/EP) AOD (Rivaroxaban et Dabigatran vs AVK: suivi 3mois
Etude ANSM 24 820 patients (FANV –TVP/EP) Switch AVK/AOD vs AVKsuivi 4 mois.
Etudes en vie réelle
Pas d’ du risque d’événement hémorragique sévère avec les AOD comparés AVK
Le passage de l’AVK à l’AOD n’ pas le risque hémorragique sévère
Pas d’ du risque d’AVC ischémique, embolie systémique ou IDM avec les AOD comparés aux AVK
juin 2014CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs SalariesANSM: Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des produits de santé
Des changements dans notre pratique?Quel anticoagulant prescrire: AOD ou AVK ?AVKAOD
Les ne font pas mieux que lesAOD AVK
Les patients déjà sous AVK et chez qui l’anticoagulation est stable et facile à gérer
Maintenir l’ AVK
En cas de mauvaise observance aux AVK
Il serait illusoire de proposer un AOD
En effet, la ½ vie des AOD est encore plus courte que celle du sintrom
Omission régulière d’une dose augmente le risque de récidive thrombotique
Par ailleurs, l’absence de monitoring des AODfait qu’il est difficile d’adopter des mesures améliorant l’observance
AVK
Garde sa place dans cette situationAVK
conservent un risque hémorragique, le sous-estimer en pensant qu’il serait inférieur
à celui des AVK serait une faute
Comparés aux AVK
En 1er : l’atteinte, même modérée de la FR , responsable de surdosage
Des doses adaptées à l’IRC modérée sont proposées
Les études n’ont pas inclus les patients avec une clcréat < 30ml/mn
AVK médicament de référence en dessous de 30ml/mn
Principaux facteurs qui majorent ce risque
AVK
En 1er : l’atteinte, même modérée de la FR , responsable de surdosage
Les interactions médicamenteuses
en fonction de l’AOD
↑Principe actif :
quinine/quinidine, amiodarone , vérapamil ,macrolides, imidazolés, antiprotéases, clarithromycine, érythromycine
Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique
Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique
En 1er : l’atteinte, même modérée de la FR , responsable de surdosage
Les interactions médicamenteuses
L’âge élevé, au dessus de 75 ans
Risque thromboembolique élevéMais aussi risque hémorragique élevépour le score HAS-BLED, (détermine le risque de saignement) un âge 65 ans = 1 pt
IRC fréquentePolymédication
En 1er : l’atteinte, même modérée de la FR
Les interactions médicamenteuses
L’âge élevé, au dessus de 75 ans
Principaux facteurs qui majorent le risque hémorragique
ATCD d’accidents hémorragiques ou d’AVC,
Faible poids corporel
Certaines comorbidités (hépatiques, digestives, neuropsychiatriques, …)
Seule la prescription d ’ permet
de mesurer le degré d’anti-
coagulationobtenu
de disposer d’un antidotesi nécessaire
AVK
Absence de test Absence d’antidoteINCONVENIENTS
AOD
↓ du taux d’hémorragie intracrânienne
↑ des hémorragies d’origine digestive
Restent le premier choix en cas d’ATCD:
Complications hémorragiques digestives Maladies ↑ le risque de complications hémorragiques:
- maladie ulcéreuse,- angiodysplasie, - MICI, - diverticulose
Porteurs de prothèses mécaniques cardiaques
Une étude arrêtée prématurément avec Dabigatran: RE ALIGN
↑ ETEV : AVC, thrombus valves↑ hémorragies
EMA , FDA décembre 2012
AVKCes patients doivent être maintenus sous
vs AVK
Les AOD : une alternative pour le TRT de la thrombose chez les patients atteints de cancer ?
Leur élimination hépatique et rénale
Leurs interactions avec les médicaments qui sont souvent utilisés chez les patients cancéreux
Indications prudentes et limitées aux cas où Héparines, AVK contre indiqués
Des études sont nécessaires pour évaluer l’efficacité et la sécurité des AOD dans cette catégorie de patients
AOD
HBPM Molécule recommandée en cas de cancer
AVK Au cas par cas
Contraintes financièresUn aspect non négligeable
Un léger avantage du rapport coût/efficacité pour les AOD
Absence de monitoring
Coût de PEC d’une complication hémorragique à prendre en compte
Les AOD sont nettement plus chers que les AVK rapport de 1/10
AOD AVK
« La prescription des AOD ne doit pas être privilégiée par rapport à celles des AVK »
HAS - ANSM - 2014
«Il n’existe aucun argument scientifique pour remplacer un traitement AVK efficace et bien toléré par un autre anticoagulant oral »
Le choix d’un traitement par AOD se ferait « au cas par cas», selon l’âge, le poids, la fonction rénale, l’observance et le souhait du patient
Les patients prenant un traitement AVK, dont l’INR n’est pas maintenu dans la zone cible malgré une observance correcte
Les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés Les patients qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR
Aucun moyen de mesurer en pratique le degré d’anticoagulation Brièveté de leur ½ vie grande sensibilité en cas d’oubli d’une prise Aucun antidote disponible en cas de surdosage
Indication prudente chez le sujet âgé le patient atteint de cancer
Les AOD sont efficaces mais pas plus que les AVK font saigner comme les AVK interfèrent avec des médicaments
Ils sont contre-indiqués dans l’anticoagulation des prothèses valvulaires IRC sévère ATCD de coronaropathie
l’utilisation des AVK est assez bien codifiée : les praticiens ont l’habitudede les utiliser et les contrôles sanguins sont assez fiables
Les AOD représentent une avancée pratique
mais les AVK restent la référence
Leur disparition est à prévoir, mais pas de sitôt
AOD
AVK
En résumé