avc quelle place pour l’anticoagulation...
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AVC quelle place pour l’anticoagulation curative ?
DELABRE Jean-Philippe
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AVC quelle place pour l’anticoagulation curative ?
● Exclut:– Thrombophlébite cérébrale
– Hémorragie cérébrale
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Quels objectifs ?
● Prévention d'une récidive précoce● Bloquer l'évolution neurologique● Diminuer la mortalité de l'AVC● Diminuer les séquelles à long terme
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Anticoaguler les AVC
AVC tout venant
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Étiologies des AVC
Orig
ine
« th
rom
botiq
ue »
?
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Héparine non fractionnée IVSE[Duke RJ, Ann Intern Med, 1986]
● en 1987 : 255 patients– AVC ischémique établi
– HNF dans les 48 h pendant 7 jours dose fixe
– Pas de différence significative● Récidive d'AVC● Évolution neurologique
– Mortalité à 3 et 12 mois augmentée avec HNF
● Étude avec peu de puissance
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Héparine non fractionnée IVSE[Carmelingo Stroke 2005]
● 418 patients– AVC ischémique important (hémisphérique)
– HNF dans les 3 premières heures
– 24000 UI/24h adaptées ensuite
– Pas de différence significative de mortalité à J90
– Mais reprise des activités 38,9% groupe HNF contre 28,6% groupe placebo (p < 0,05)
● Anticoaguler tôt, à dose efficace
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Héparine non fractionnée IVSE[Carmelingo Stroke 2005]
● Mais causes des AVC :– 42,6% cardioembolique
– 24,2% athérothrombose
– 33,2% inconnue
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Héparine non fractionnée sc[International Stroke Trial, Lancet 1997]
● 19435 patients de 36 pays– Suspicion d'AVC ischémique de moins de 48 h
– Comparaison Aspirine/rien et HNF/rien
– 2 doses d'HNF : 5000 UI ou 12500 UI x 2/J● Pendant 14 jours● Débuté le plus tôt possible (médiane = 19 h)● Pas de surveillance biologique
– A J14 et 6 mois, mortalité et dépendance id● 9,0% vs 9,3% et 62,9% vs 62,9%
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Héparine non fractionnée sc[International Stroke Trial, Lancet 1997]
● Pas d'aveugle● 1/3 de patients d'ont pas eu de TDM● HNF vs placebo à J14
– Récidive ischémique : 2,9% vs 3,8% (p < 0,05)
– Hémorragie cérébrale : 1,2 vs 0,4% (p < 0,05)
– Décès ou récidive : 11,7% vs 12% (NS)
– ⇧ saignements : 9/1000 (p < 0,05)
– ⇧Complications : 12,8 vs 10,8 (p < 0,05)
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HBPM[Kay R, NEJM 1995]
● 312 patients chinois– AVC ischémique de moins de 48 h
– Nadroparin (Fraxiparine) vs placebo● 4100 UI x 1/j ou x 2/j● Pendant 10 jours
– Pas de différence significative de mortalité ni de complications à J 10
– Mais étude de faible puissance
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HBPM[Kay R, NEJM 1995]
« For patients with ischemic stroke treated within 48 hours of the onset of symptoms, low molecular-weight heparin was effective in improving
outcomes at six months »
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Héparinoides[ORG 10172, JAMA, 1999]
● 1281 patients– AVC ischémique de moins de 24 h
– Danaparoid 7 jours vs placebo● Ajustement selon anti-Xa
– Pas de différence significative mortalité et évolution neurologique à 7 jours et 3 mois
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Héparinoides[ORG 10172, JAMA, 1999]
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Dans l'AVC tout venant
● Anticoagulation curative efficace pour diminuer la récidive
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Dans l'AVC tout venant
● Anticoagulation curative efficace pour diminuer la récidive
● Mais égale efficacité à créer des complications et hémorragies cérébrales
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Dans l'AVC tout venant
● Anticoagulation curative efficace pour diminuer la récidive
● Mais égale efficacité à créer des complications et hémorragies cérébrales
● Pas de différences sur les séquelles à long terme
⇨ « Primum non nocere »
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Anticoaguler les AVC
AVC embolique
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Étiologies des AVC
Orig
ine
« th
rom
bo e
mbo
lique
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Héparine non fractionnée IVSE[Carmelingo Stroke 2005]
● 418 patients– AVC ischémique important (hémisphérique)
– HNF dans les 3 premières heures
– 24000 UI/24h adaptées ensuite
– Pas de différence significative de mortalité à J90
– Mais reprise des activités 38,9% groupe HNF contre 28,6% groupe placebo (p < 0,05)
● Anticoaguler tôt, à dose efficace
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Héparine non fractionnée IVSE[Carmelingo Stroke 2005]
● Mais causes des AVC :– 42,6% cardioembolique
– 24,2% athérothrombose
– 33,2% inconnue
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Anticoagulation dans les AVC cardio-embolique
[Paziaroni M, Stroke 2007]
● Méta-analyse de 7 études– 2 études entières
– 5 sous-groupes d'études
● Mauvaise qualité globale
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Anticoagulation dans les AVC cardio-embolique
[Paziaroni M, Stroke 2007]
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Que faire ?
● Données :– Récidive AVC exceptionnelle si pas arrythmie (4 /
628 dans étude danaparoid), rare si arrythmie (7% HAEST Study Group)
– Les études manquent toutes de puissance
– Les méta-analyses sont un cache-misère
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Que faire ?[Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke : The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2004]
« For patients with AIS, we suggest clinicians not use full-dose anticoagulation with IV, subcutaneous, or low molecular weight heparins or heparinoids »
« Some experts recommend early anticoagulation for various specific stroke subgroups including cardioembolic stroke,progressing stroke, stroke due to large-artery atherosclerotic stenosis, documented intra-luminal thrombus, or arterial dissections. Clinical trials have not, however, adequately evaluated adjusted-dose IV anticoagulation in these selected stroke patients. No trials have evaluated the role of very early anticoagulation (12 h after stroke onset) in any stroke population »
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En cas de FA
● FA responsable ?● Anticoagulation efficace
– À discuter
– Pas en cas d'AVC massif
– À partir de J 14, anticoagulation du trouble du rythme
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Pour le réanimateur [Kay R, Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke, nejm 1995]
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Pour le réanimateur[International Stroke Trial, Lancet 1997]
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Pour le futur ?
● Mieux définir les sous-groupes, le timing et la dose d'anticoagulation ?
● Thrombolyse suivie d'une anticoagulation immédiate ? [Mikulík R, Eur J Neurol 2006]
● Anticoagulation pour augmenter la fenêtre de tir de la thrombolyse (3h -> 6h) ? [Quartermain D, Neurol Res 2007]