Prise en charge de l’AVC à la phase aiguë

Dr M.A. HAMON, Dr G. MARCNeurologie/Unité neurovasculaire

CHU Angers FMC 09 mars 2010

Epidémiologie

• L’AVC est une pathologie GRAVE….– 1ère cause de handicap acquis– 2ème cause de démence– 3ème cause de décès

• et FREQUENTE– Environ 150 000 nouveaux cas par an

Répartition des AVCAVC Totaux

AVC Ischémiques= occlusion d’1 artère

85%

AVC hémorragiques= rupture d’1 artère

15%

HématomeIntraparenchymateux

10%

Hémorragie sous-arachnoïdienne

5%

THROMBOPHLEBITE CEREBRALE: 0,5 %

PHASE PRE-HOSPITALIERE

• IDENTIFIER L’AVC• HEURE DE DEBUT• CRITERES DE GRAVITE?• TRANSPORT VERS LES URGENCES

• 4 critères cliniques :

IDENTIFIER L’AVC

- Installation brutale (ou par à coups)

- Caractère focal du déficit

- Caractère déficitaire des symptômes- Intensité d’emblée maximale

Pas si facile : 15% d’erreurs même après avis neurologique et TDM

IDENTIFIER L’AVC

• Déficit moteur uni ou bilatéral

• Déficit sensitif uni ou bilatéral

• Perte de la vision dans un des 2 hémichamps visuels

• Trouble du langage

IDENTIFIER l’AVC Peu spécifique d’AVC :

– vertige isolé– confusion isolée – dysarthrie isolée– diplopie isolée

NON évocateur d’AVC– étourdissement isolé– dysphagie isolée– incontinence sphinctérienne urinaire et/ou anale– amnésie isolée– trouble de la vigilance isolé sans autre signe d’atteinte de la circulation

vertébrobasilaire– activité tonique et/ou clonique– progression des symptômes selon « une marche » prolongée intéressant

plusieurs parties du corps– scotome scintillant

Quand l’AVC est suspecté :

DEMANDER L’HEURE DE DEBUT DES DEMANDER L’HEURE DE DEBUT DES SYMPTÔMESSYMPTÔMES

EVALUATION DE LA GRAVITE

• Importance du déficit

• GLASGOW

• Insuffisance cardio-respiratoire

• Hypertension (> 220/120 mmHg)

TRANSPORT VERS LES URGENCES

• Appel du 15: permet « d’activer » la filière intra-hospitalière en attendant le patient• Mode de transport: fonction de la

gravité, au plus rapide si thrombolyse envisageable…

PHASE INTRA-HOSPITALIERE

Alerte fibrinolyse: accueil en radiologie C pour fibrinolyse à l’UNV

en semaine de 8H30 à 17H En dehors de ces horaires et pour les autrespatients neurologiques: accueil aux urgences

Ré-évaluation du patient

• Evaluation score de NIHSS• Heure de début• Existence de contre-indication à la fibrinolyse• Existence de contre-indication à l’IRM

Le NIHSS : Principe général • 11 items explorant la conscience, l’oculomotricité, le champ

visuel, la motricité, la sensibilité, le langage et la négligence

• Cotation de 0 (normal) à 42 (maximum)

• Globalement on peut admettre :• 0 - 5 : accident mineur

• 6 - 10 : accident modéré

• 11 - 15 : accident sévère

• 16 - 20 : accident très sévère

• > 20 : accident gravissime

Bilan initial recommandé

• Ionogramme sanguin, Urée, Créatinine• NFS, Plaquettes, TP, INR, TCA• Troponine• ECG• Imagerie cérébrale

Guideline AHA 2007

Effacement des sillons corticaux

Dédifférenciation SB/SG

Hypodensité

TDM < 6 heures après le début du déficit

Hyperdensité spontanée de l’artère sylvienne

hypodensité

AVC Sylvien gauche

Disparition du ruban insulaire

Gommage du noyau lenticulaire

AVC sylvien gauche

Au terme du bilan clinique, biologique et radiologique

• Si fibrinolyse indiquée:ALTEPLASE posologie de 0,9mg/kg IVbolus de 10% de la dosele reste sur 1 heure au pousse seringue

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

1/ La thrombolyse

• Historique :– AMM Américaine 1996– AMM Européenne 2002– AMM Française 2003

• 5 essais :– 2 positifs : NINDS (NEJM 1995), ECASS 3 (NEJM 2008)

– 3 négatifs : ECASS 1, ECASS 2, ATLANTIS

LaThrombolyse

• Aux Etats-Unis :– 2 à 8% des infarctus cérébraux Stroke 2009

• En Allemagne : 5%

• En France :– ~ 1% des infarctus cérébrauxsont fibrinolysés

But de la thrombolyse

Thrombolyse

Débit sanguin

Temps

« TIME IS BRAIN »

Perte neuronale

Perte synapse

Perte fibres myélinisées

Accélération vieillissemen

t

Par infarctus 1.2 billion 8.3 trillions 7140 km 36 ans

Par heure 120 millions 830 billions 714 km 3,6 ans

Par minute 1.9 million 14 billions 12 km 3,1 semaines

Par seconde 32 000 230 millions 200 m 8.7 h

Stroke, 2006

20 32 27 21

31 30 22 17

Placebo

rt-PA

0-1 2-8 ≥9 décès

NIHSS

38 23 18 21

50 171717

Placebo

rt-PA

Barthel

95-100 55-90 0-50 décès

26 25 27 21

38 21 23 17

Placebo

rt-PA

0-1 2-3 4-5 décès

Rankin

EFFICACITE► Bénéfice absolu de environ 15%

NEJM 1995;333:1581

Efficacité

A Basilaire 30%

M1 30% Carotide en T 6%

Tandem ICA-MCA 27%

M2 44%

Complications

• Hématome x 6

0

5

10

15

20

25

HIC<36h DC (J90)

rt-PAPlacebo

NEJM 1995

rt-PA en pratique• Critères de sélection :

– Age 18-80 ans– Délai < 3H– 5<NIHSS<25

• Contre-indications générales :– Antécédent d’hémorragie

intracranienne– Traitement AVK ou INR > 1,5– Post-partum– Saignement extériorisé– IDM<1 mois– Hémorragie sévère– ATCD de lésion du SNC– Ponction artère non-compressible <7J

• Contre-indications spécifiques :– Déficit en voie de regression– AVC jugé sévère cliniquement ou par

imagerie– Crise d’épilepsie inaugurale– Glycémie <0,5g/l ou >4g/l– ATCD AVC+diabète– PAS > 185 mmHg ou PAD > 110

mmHg– Traitement héparine < 24 heures ou

rTCA > 1,5– AVC ou TC < 3 mois– Plaquettes < 100 000/mm3

ECASS III• 821 patients (418 alteplase/403 placebo)

• 3 à 4,5 heures après le début des symptômes

• Plus de patients ont une évolution favorable dans le groupe alteplase (52% vs 45,2%; OR : 1,34; IC 95% 1.02 à 1.76; p=0,04)

• Hématomes intracrâniens :– Tout HIC : 27% vs 17,6%; p=0.001– Hématomes symptomatiques : 2,4% vs 0,2%; p=0.008

• Mortalité : pas de différence entre les 2 Groupes

Fibrinolyse : Efficacité délai

Lancet 2004; 363 : 768-74

OR : 2,81 OR : 1,4OR : 1,55

Evolution des recommandations

• Le rt-PA peut être utilisé chez les patients présentant une crise d’épilepsie au début de l’IC, si le déficit neurologique est attribuable à l’ischémie cérébrale aiguë et pas à un déficit post critique

• La thrombolyse intraveineuse par rt-PA des infarctus cérébraux est recommandée jusqu’à 4 heures 30 (hors AMM voir annexe 14) (accord professionnel). Elle doit être effectuée le plus tôt possible (grade A)

• La thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans jusqu’à 3 heures (accord professionnel)

HAS 2009

Evolution des recommandations• En dessous de 18 ans, les indications de thrombolyse doivent être

discutées au cas par cas avec un neurologue d’une unité neuro-vasculaire (accord professionnel)

• Une glycémie initiale supérieure à 11 mmol/l doit conduire à réévaluer l’indication de la thrombolyse, du fait du risque hémorragique accru (grade C)

• Des décisions de thrombolyse par voie intra artérielle peuvent être prises au cas par cas, après concertation entre neurologues vasculaires et neuroradiologues, et ce jusqu’à 6 heures pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors AMM) (accord professionnel)

HAS 2009

2/ L’Unité Neurovasculaire• Pour 100 patients traités dans une UNV :

– 5 de plus retournent à domicile en étant indépendant– 4 de moins décèdent– 1 de moins nécessite une prise en charge en long séjour

• Pour la France :– 7920 décès ou dépendance évités par an– + 2244 si thrombolyse réalisée chez 10% des

malades

UNITE NEURO-VASCULAIRE (UNV)à Angers

• 6 lits de soins intensifs• 14 lits d’hospitalisation traditionnelle

Prise en charge

• Repos strict au lit• Surveillance FC, PA, T°, HGT, SaO2, SCOPE• RESPECTER TA +++: ne traiter que si PA >220/12O mm Hg• Traitement antipyrétique et/ou antibio (si T°> 37,5°C)• Traitement de l’hyperglycémie : si G > 10 mmol/l =

insuline IVSE• Correction d’une hypoxie : O2 nasal (SaO2 > 94%)• Trt éventuel de l'oedème cérébral • SNG si trouble de la déglutition, sonde urinaire• Prévention de l’ulcère de stress

Les antithrombotiques

• Les antiagrégants++++

• Les anticoagulants

Les antiagrégants

• Seule l’aspirine est indiquée à la phase aigue

• 2 grandes études : IST (300 mg) et CAST (160 mg) (1997)

• 1 méta analyse (Cochrane 2002)

Les anticoagulants

• Pas d’indication aux anticoagulants à dose curative à la phase aigue des infarctus cérébraux y compris dans la fibrillation auriculaire non valvulaire (grade A)

• Quelques exceptions : dissection, thrombophlébites cérébrales, cardiopathies emboligènes à haut risque de récidive… (accord professionnel)

Anaes 2002

Les anticoagulants

• Indication des anticoagulants à dose préventive++++

AU TOTAL

• PENSEZ A LA FIBRINOLYSE +++• APPEL DU 15+++• Mais le traitement à la phase aigüe des AVC

ne s’y limite pas• Importance des mesures associées et de la

spécialisation de l’équipe soignante