autour de l’obèse gestion des médicaments
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Autour de l’Obèse
Gestion des Médicaments
Prof Gilles Dhonneur
Hôpitaux Universitaires- Paris Seine –St- Denis
Faculté de Médecine Paris 13
Définitions
IMC
20 25 30 35 40 50
Normal
Surpoids
Obesité
Obésité morbide
IMC = Poids (kg)/ (Hauteur (m))2
Comorbidités
Super obésité morbide
Obésité Morbide: Epidémiologie • Problème de santé publique
• Maladie métabolique épidémique
– Pandémie
» Femme (3 à 4/5)
– Comorbidités +++
2001 2020
8%
16%
Co morbidités
Obésité et Comorbidités
• Gravité de la maladie
• Impact sur les risques associés à la
gestion des médicaments
Cardiopathie hypertensive
Diabète
SAS
IRC restrictive
Cardiopathie ischémique
Gestion des médicaments chez
l’obèse morbide • Relativement simple
• Efficiente
• Domaines – Mesure de l’effet (pharmacodynamie) est simple ou
devenue de routine • Antibiotiques
– CMI, CMB,Peak, Residual
• Anticoagulant
– Héparinémie, Activité anti Xa, INR…
• Catécholamines
– Paramètres HD (IC, résistances, VES..)
• Bronchodilatateurs
• …
Premières recettes chez
l’obèse morbide
• Mesurer l’effet
• Titrer sur l’effet souhaité
Recettes chez l’obèse
morbide • Agents de l’anesthésie ?
– Hypnotiques
– Morphinomimétiques
– Curares
• Pourquoi on peut pas toujours titrer ? – Notion d’urgence !
• Il y a un risque à utiliser le poids réel ?
• Peut’on utiliser un autre poids ?
• Obese Morbide =/= Obese Morbide ?
Histoire naturelle
de l’obésité morbide
IMC
Défaillances d’organes liées à
l’obésité morbide
Imbalance DO2 /VO2
Le patient obèse morbide-1
IMC • Gros, oui
• Masse grasse augmenté, mais…
• Athlètes – Masse maigre
augmentée
– Masse musculaire augmentée
• Athlètes – Fonction cardiaque
et circulatoire efficiente
– Fonction ventilatoire efficiente
Le patient obèse morbide-2
IMC • Déchéance organique et viscérale – Fonction
cardiaque et circulatoire défaillante
– Fonction ventilatoire précaire
– Impact de la gestion des médicaments peut être majeur
Risques de l’injection
Dose rapportée au poids réel
• Médicaments sympathicolytiques
– Hypnotiques et morphinomimétiques • Modeste en cas d’obésité morbide chez un patient
ASA II ou III – Hypotension artérielle
• Dramatique chez les patients ASA IV – Dépression myocardique
– Ischémie myocardique
– Depression hémodynamique
– Dépression ventilatoire retardée
Il faut absolument diminuer la dose par rapport à
celle prédite par le poids réel.
De combien ?
Risques de l’injection
Dose rapportée au poids idéal
• Sous dosage quasi systématique – Défaut d’efficacité
• Risque pour la gestion des voies aériennes supérieures qui peut être difficile
– Morbidité
– Nombreuses études qui démontrent l’importance de contrôler la qualité de l’Anesthésie ou de la Sédation sur l’incidence de l’intubation trachéale difficile
• Anesthésie
• Médecine d’Urgence
Il ne faut absolument pas doser les médicaments
sur un poids idéal, il est insuffisant
Sur quel poids se baser ?
Les poids
• Poids réel
• Poids idéal
• Masse maigre
• Masse grasse
• Poids réaliste
• Poids pharmacologique
Comment calculer la dose
des agents d’anesthésie ?
• Le poids idéal
• Pourquoi pas un IMC = 25 kg/m2 ?
• La masse maigre
Problème de sous dosage
Comment calculer la dose
des agents d’anesthésie ?
Les poids • Poids réel (kg)
• IMC = Poids (kg) / Taille (m) 2
• IMC dg= 81/ (1,72)2 = 27 kg/m2
• Poids idéal= 25 x Taille (m) 2
• Masse maigre – Calorimétrie indirecte, bio-impédance
• Poids réel - masse grasse
• Poids réaliste – IMC
– IMC corrigé
40 50 70
(-5) (-10) (-15)
Pharmacologie de base
Injection
Elimination
Pharmacologie de base
Injection
Elimination
Ce
Vdi
Pharmacologie de base
Injection
Elimination
VdSS
Modifications de la
pharmacologie liées a l’obésité-1
• Absorption
• Distribution
– Liaison protéique x 2
• Fraction libre des médicaments diminuée (bases faibles)
– Volume de distribution
• Volume sanguin total augmenté
– Vdi est augmenté mais pas proportionnellement au poids réel
» Taille des organes augmentée (foie, rein, rate)
• Augmentation des masses grasse +++ et maigre +
» Vdss massivement augmenté pour les agents liposolubles
» Vdss augmenté des agents hydrosolubles
Impact de l’augmentation
des Vdi et Vdss • Vdi
– Ce • Intensité de effet immédiat du médicament
» Choix de la dose en bolus
» Masse maigre ou poids réaliste
• Vdss – Diffusion
• Demie vie de l’effet
» Choix de la dose à débit continu ou du modèle d’administration
» Poids réel
Modifications de la
pharmacologie liées a l’obésité-2
• Elimination
– Débit sanguin hépatique est augmenté
• Mais les capacités d’oxydoréduction et d’hydrolyse
et d’acétylation sont peu modifiées.
• Les capacités de glucuro-conjugaison sont
augmentées
– Le débit de filtration glomérulaire est
augmenté
• La clairance urinaire et l’extraction tubulaire sont
augmentées
Gestion des médicaments chez
l’obèse
• Comment les administrer ?
• Sur quel poids se baser ? – Poids réel
– Poids idéal
– « Poids réaliste »
• Règles simples de prescription ?
• Bolus / Continu ?
• Risques ?
Hypnotiques d’induction
• Médicaments liposolubles – Thiopental
– Midazolam
– Etomidate
– Propofol
• Vdi modérement augmenté • Poids réaliste ou masse maigre en bolus
• Vdss très augmenté • Poids réel pour le débit continu
• Demi-vie contextuelle • Très longue pour le thiopental et le midazolam
– Ne pas utiliser chez les patients obèses morbides
Les morphinomimétiques
• Fentanyl, Sufentanil – Composés liposolubles
• Vdi un augmenté mais pas proportionnel au poids réel
• Vdss très augmenté – Bolus : poids réaliste (BMI -5 ,-10, -15)
– Débit continu : poids réel
• Remifentanil – Le moins liposoluble de la classe
• Vdi et Vdss pas augmenté
– Clairance plasmatique très élevée – Débit continu adapté à la masse maigre
– Bolus basé sur la masse maigre
» Risque de surdosage avec ce médicament
» Importance de la titration sur l’effet attendu
Les curares non dépolarisants
• Composés hydrosolubles
– Vdi et Vdss augmentés mais pas
proportionnellement au poids réel
• Aminostéroides
– Poids réel : décurarisation différée
– Poids réaliste (IMC: -5, -10, -15)
• Benzylisoquinolines
– Poids réel : décurarisation différée
– Poids réaliste (IMC: -5,-10,-15)
La succinylcholine
• Composés hydrosolubles
– Vdi et Vdss sont augmentés
– Activité pseudocholinesthérase plasmatique
augmentée de manière proportionnelle au poids
réel
• Dose en bolus adaptée au poids réel
Modifications
pharmacologiques chez l’obèse
morbide • Vdi augmenté mais moins que le poids réel
– Impact sur le bolus initial • Poids réaliste, parfois la masse maigre
• Vdss augmenté de manière modérée pour les médicaments hydrosolubles mais importante pour les médicaments liposolubles – Impact sur le débit d’administration continue
• Poids réaliste ou masse maigre (discutable) pour les hydrosolubles
• Poids réel pour les liposolubles
– Dose de charge +++ pour atteindre la cible
Règles de prescription des
hypnotiques d’induction
• Bolus (induction) – Jamais le poids réel
– Préférer le poids réaliste compris entre la masse maigre et le poids réel
• Débit continu (sédation) – Poids réaliste pour les hydrosolubles
– Poids réel pour les liposolubles • Bolus initial
– 1/2 de la dose
– Monitorer l’effet • BIS, Entropy, EEG
Règles de prescription des
morphinomimétiques
• Bolus (induction) – Jamais le poids réel
– Préférer le poids réaliste ou la masse maigre ou le poids idéal
• Attention interaction avec les hypnotiques
– Tonus sympathique et fonction myocardique
• Débit continu (sédation) – Poids réel sauf remifentanil
– Titrer sur l’effet clinique • Score de sédation en réanimation
Règles de prescription des
curares non dépolarisants • Bolus (induction)
– Pourquoi pas le poids réel
• Surdosage
– Raccourcissement du délai d’action
– Intensité du bloc neuromusculaire important
– Mais,
» Effets histaminolibérateur dose dépendant
» Prolongation de l’effet possiblement néfaste si gestion difficile des VAS
» Intérêt du couple Rocu/Suga
• Administration continue
– Préférer le poids réaliste (IMC: -5, -10-,-15)
• Titrer sur l’effet clinique: monitorage de la fonction neuromusculaire
• Nerf ulnaire
• Nerf facial
– Mode TOF
Règles de prescription de la
succinylcholine
• Bolus uniquement
–Doser sur le poids réel
• Durée d’action: 5 min
– Réinjecter si gestion des VAS difficile
• Bolus (urgence, effet rapide attendu) – Poids réaliste << poids réel
– Masse maigre rarement • Intubation trachéale est un stimulus intense qui peut
compenser certains effets hémodynamiques d’un surdosage relatif
• Entretien – Poids réaliste ou poids réel
– Titration de la dose sur l’effet attendu
• Monitorer l’effet
• Fractionner les doses
• Titrer les doses sur l’effet attendu
Règles de prescription chez
l’obèse morbide