Dr G.LESANNE

Généralités

Irradiation stéréotaxique, 100-200 faisceaux convergents

Hypofractionnement (3 fractions x 20 Gy)

Bras robotisé, précision <1mm,

Modélisation des mouvements respiratoires en temps réel 4D et contrôle du positionnement

Nécessite généralement la pose de marqueurs fiduciels (fiducialis= digne de confiance, fiable / fiduciary en anglais)

Contrôle positionnement à 7-10j

Indications

CBNPC, Patients inopérables, (EFR,Comorbidité, AG...) Tumeur T1 ou T2 < 5cm (CI), No Mo (ou M1 si chimiothérapie et maladie contrôlée)

Métastase unique ou multiple, patient non opérable, Site primitif et Maladie contrôlée

Sans histologie: Nodule évolutif (2 TDM), hyper métabolique, sans critère d’infection BK, inopérable

Rôle du radiologue

RCP validant l’indication (dont EFR VEMS > 1L, bilan « d’inopérabilité »)

Imagerie récente disponible

Consultation Oncologue, Radiothérapeute ou Chirurgien pour information/consentement (>48h)

Bilan Crase, Relais anticoagulant, antiagrégant, NACO Relais AVK ou NACO HBPM – Plavix Kardegic… Valeur acceptée (TQ >50%, TCA< 1,5 N, Plaquettes > 50 000)

Hospitalisation

Activité mutlidisciplinaire et Feuille de liaison

Installation du patient:

selon imagerie préalable, voie d’abord, Décubitus latéral , ventral distance aiguille-arceau du scanner

Guidage scanographique thoracique sans injection, centré

Respiration bloquée, faible inspiration Repére cutané par rapport position de la table Voie d’abord et contrôle du trajet jusqu’au plan intercostal par aiguille

d’anesthésie locale

Mise en place de marqueurs fiduciels, en contrôlant la progression et la distance / cible <5 cm distance entre les grains >2cm

Contrôle TDM des éventuelles complications

Consignes de surveillances radio-cliniques

Scanner de repérage radiothérapie > J7

dosimétrie, positionnement patient par / position des grains, contrôle absence de déplacement secondaire

En pratique

Objectifs Permettre l’irradiation stéréotaxique

Diminuer le nombre de pneumothorax

Revue de la littérature des facteurs de risques de pneumothorax

Auto Evaluation de notre pratique

Matériel: fiduciaires percutanées Grain d’or montés sur des aiguilles 18G avec poussoir (kit X3)

+/- Coaxiale 17 gauges si pose de plusieurs grains ou microbiopsies dans le même temps

Marqueurs fiduciels liés 18G avec marqueurs espacés de 20 mm, reliés par un fil en titane ou résorbable

Matériel de Biopsie / fiduciaires Gauge SWG

Conversion mm

Selon Constructeur

Indication

20G O,914 mm 0,9 Aiguille Prélèvement Pulmonaire

19G 1,016 mm 1-1,1 Introducteur

18G 1,219 mm 1,2-1,3 marqueurs fiduciels liés 1x3mm fiduciels simples 0,9x3mm

Aiguille de prélèvement 18G

17G 1,422 mm 1,4-1,5 fiduciels simples 1,2x3mm Introducteur

Aiguille semi automatique / Mandrin /Coaxiale

Diamètre lié à la coaxiale

Fenêtre prélevement 20 mm + extrémité de 5mm

ATCD tabagisme à 100PA

Nodule de 15mm évolutif du LSD, hypermétabolique au décours d’une

pneumopathie excavée controlatérale, (évolution favorable)

EFR: TVO +++, DLCO à 62%, VEMS 1,5L, dyspnée stade III

tabagisme actif 3 paquets/j, pas de volonté de sevrage

T1N0M0

Ex Nodule évolutif sans histologie

Tag pleural et lésion du LSD en regard de la côte

Espace sous jacent en regard de la grande scissure

Espace sus jacent, trajet oblique médial et inférieur

Fiduciaire 20cm trop longue par rapport au tunnel du

scanner

Repositionnement patient, projection omoplate

Repositionnement en abduction du bras

Scanner initial et absence de pneumothorax radiographique à 24h,

Carcinome Epidermoïde T1NOMO

Nodule hypermétabolique avec histologie

FeVG 30%, Stent coronarien récent.

4cm, T2N0M0 au TEP initialement

Chirurgie à risque élevée

Masse > 4cm, sans histo.

Avis Cardio:

Relais Kardegic 160 à 75mg 5j

Volumes isodoses

Contrôle positionnement des grains

pendant le traitement

Différence entre modélisation du

positionnement 4D et contrôle

Importante différence entre modélisation et suivi en temps réel

Nécessité de fractionnement de la dernière séance

50 Gy en 4 Fr

Paramètres

spécifiques aux grains

liés

grains liés.

Cas 5: Gestion du pneumothorax

Pneumothorax au retrait de ‘aiguille

Exsuflation partielle, patient asymptomatique, Sa02 > 95%

Pas de pneumothorax résiuel sur le scanner centrage de radiothérapie

Pneumothorax apical à 24h

Infracentimétrique avant sortie

Revue de la littérature

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Auteur PNO asympto

PNO Drainé

Gauge Nombre Angle Taille Position sous pleurale /

profondeur

Geraghty n=846 20,3% 0,9% 18G > 19G p<0.001

NS

NS

Yeow n=660 23% 1% 18-20G NS

NS <2cm p

Wu n=198 Coaxial 17G vs

18G sans coaxial

38% 1% NS 17G=18G

3,2 NS NS NS NS

Swischuk n= 612 26,9% 9,2%

Saji n=289 angle de l’aiguille

10,7% 14,2% 19G p<0.05 OR à 1

NS p<0.001

Mendiratta n=169

40,8 1,8% 19G NS NS exclus

FdR Significatifs / Biopsies

FdR Significatifs / fiduciaires Auteur Total

PNO PNO

Drainé PNO

asympto Gauge Nombre

de grains

Taille Distance pleurale

Biopsie associée

Trumm (n=121) 29% 17,4% 11,6% NA 1.2 +/-0.5 NA

Patel (n=64) 42% 9% 33% 19G

Mendiratta n=63

29,9% 7,9%

22% 18G 1 NA critère d’exclusio

n 3,5cm

Mendiratta n=53

Fiducial + Biopsie

51% 11% 40% 17G 1 NA

critère d’exclusio

n 3,7cm

p<0.03 17G

n=53

Khotary n=44 45,5% 16% 29,5% 19G

Bagat n=27 66,5% 22% 44,5% 18G (n=10) >

19G

2,1 (1-3) NS

p<0.1 contact pleural p<0.1

Recueil de données ICL

Taux de pneumothorax

75 patients depuis le 1er janvier 2014

67,8 ans +/- 9,7 ans

Sex ratio de 1,4

Paramètres recueillis Pneumo

au Scanner

Pneumo Radio à

24h

Dont Drain

Taille aiguille 17G-18G

Nb pass. pleural

Taille lésion

distance plèvre

Grains liés

Nb Grains

Biopsie Jours d’Hospit. en +

48% n=36

26,7% (20/75)

5,3% 18G (63/75)

17G

(12/75)

1 (69/75)

2 (6/75)

16,5 +/-

7,3*

14**

12,7 +/-14,7*

9**

85% (63)

1,96 +/-0,6

5/75 1,6 +/-1,5*

• *moyenne , ecart type

• **Médiane

Taux de pneumothorax

21,4% de pneumothorax non drainé Après avis chirurgical Asymptomatique de moins de 2m Incomplet

5,3% de pneumothorax drainé

Pneumothorax « Scanographique »

décollement partiel millimétrique, parfois en limite de visibilité

48% (n=36)

dont 21 non retrouvés sur les radiographies à 24h

20 pneumothorax sur la radiographie à 24h:

15 retrouvés à 24h dont 2 drainés

5 apparus secondairement à 24h dont 2 drainés

plus de la moitié des pneumothorax ne sont pas retrouvés en radio à 24h

6,7% de pneumothorax apparaissent secondairement

1.Pas de pneumo décelée au scanner

Pneumo et Drainage à 24h

2 et 3 Pneumo CT non retrouvé en Rx

?

Pneumothorax non drainés n=16

Gauge Biospie Nb Passage

Nb Grains liésX2

Taille (mm)

D plèvre J Hospit en + Total

17G 1 2 0% 15 0 1 1

18G 0 1 100% 15,2 +/-5,2

12,6 +/- 16,8

1,7 +/- 1,4 15

Patients asymptomatiques non drainés, nécéssitant une hospitalisation jusqu’à amélioration radiologique (pneumo incomplet apical <1cm en général)

Lésions à risques de pneumo sous pleurales et de moins de 2cm

En fonction de la distance pleurale

N=75 contact pleural (n=22)

1 à 20mm (38)

>20 (15)

pas de pneumo (55)

16 29 10

Pneumo (20)

6 10 4

TOTAL 22 39 14

Fréquence de lésion « à risque » sous ou juxta pleurale

>80% à moins de 2 cm de la plèvre

Perspective ?

Poudre hémostatique injectée dans la

coaxiale lors du retrait

Conclusion

Application des règles de bonnes pratiques en radiologie interventionnelle basée sur la littérature.

Taux de pneumothorax de 26,7% (29-66,5% littérature) et de drainage 5,3% (versus 9-22%)

en utilisant des grains liés sans coaxiale.

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placement for CyberKnife stereotactic radiosurgery: technical results and

complications in 222 consecutive procedures. J Vasc Interv Radiol, 2014. 25(5): p.

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trajectory is a novel predictor. Chest, 2002. 121(5): p. 1521-6.

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marker placement to guide robotic radiosurgery. J Med Imaging Radiat Oncol, 2013.

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15. HAS, Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hémato-

poiétique

16. HAS, Radiothérapie extra crânienne en conditions stéréotaxiques. 2006.

17. Grand, D.J., et al., CT-guided percutaneous lung biopsy: comparison of

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18. Geraghty, P.R., et al., CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of

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fiducial-free tumor tracking for lung cancer. Radiat Oncol, 2012. 7: p. 102.

23. Bhagat, N., et al., Complications associated with the percutaneous insertion

of fiducial markers in the thorax. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010. 33(6): p. 1186-91.

ATCD de double adénocarcinome en 2012

- lobectomie inférieure gauche en 2012 (pT1a, pN0, M0) (ADK

moyennement différencié)

-resection atypique du LSG Ia (pT1a, pN0, M0) (tubulopapillaire bien

différencié)

-nodule infracentimétrique en surveillance

Apparition d’un hypermétabolisme modéré, et aspect plus spiculé T1N0M0

Bilan pré op:

VEMS 1,6L,

50PA, AOMI, limitation du test de marche et VO2 max

Scinti ventilation/perfusion: VEMS prédictif à1,1L après pneumectomie Indication de radiothérapie stéréotaxique

Ex Nodule évolutif sans histologie

Pas de Pneumothorax à 3h et 24h,

bonne bonne tolérance clinique de l’hémorragie alvéolaire

Suivi à 4 mois, stable,