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Médicaments, infiltrations, prothèses, kinésithérapie… Pour calmer la douleur, l’arsenal thérapeutique déploie des solutions adaptées aux différents stades de la maladie. Avec chacun ses avantages et ses inconvénients mais un même objectif : faire gagner le patient en qualité de vie et en autonomie.Magali Quent

Pr Dominique saragagliaChirurgien orthopédiste, chef de la clinique de chirurgie orthopédique et traumatologie au ChU de Grenoble.

notre spécialiste orthopédie notre spécialiste rhumatologieDr laurent grangerhumatologue au ChU de Grenoble et président de l’association française de lutte antirhumatismale (aflar).

le point surles traitements

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l’arthrose ne se guérit pas. Il est donc crucial de pouvoir en atténuer les effets. Or le traitement médicamenteux de la maladie est limité d’une puissance et présente des ef-fets secondaires potentielle-ment élevés. Le premier des traitements reste donc non médicamenteux : la perte de poids, l’activité physique,

le port d’orthèses ou d’attelles, les cures thermales, l’acupuncture, la kinésithérapie…Lorsque la douleur devient handicapante, il faut pas-ser à la vitesse supérieure. Bien gérés, antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et anti-arthrosiques – de même que les infiltrations – peuvent largement améliorer la qualité de vie au quotidien. Lorsque ces solutions n’ont plus d’impact sur l’articulation, il est alors possible d’envisager de la remplacer par une prothèse. Ces interventions changent la vie mais restent un acte invasif et oné-reux. Selon le rapport « Coût des hospitalisations pour arthrose de hanche et genou en France » de 2010, présenté au congrès de la Société française de rhumatologie (SFR) à Paris en 2012, le coût mé-dian incluant l’intervention, l’hospitalisation et la rééducation peut ainsi se monter à 10 000 € pour

la hanche et 11 960 € pour le genou (la moitié des opérations ont coûté plus cher, l’autre moitié moins cher). Des interventions bluffantes, mais qui ne sont pas une fatalité si le traitement médicamenteux est efficacement mené.D’où l’inquiétude des rhumatologues face au dérem-boursement programmé de certaines spécialités, comme les anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente et la viscosupplémentation. Certes, avec l’accroissement de la longévité, le coût consacré au traitement de l’arthrose est passé de 1,6 milliard d’euros en 2005 à 3,5 milliards en 2010. Mais la solu-tion est-elle de supprimer le remboursement de trai-tements jugés comme étant « de confort », pourtant efficaces sur de nombreux patients ? Quitte à pousser vers une consommation accrue d’AINS (rembour-sés à 65 %) ou orienter trop tôt vers la pose d’une prothèse ?

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Prisede paracétamol,

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Articulationatteinte

Traitementchirurgical

Traitementpar in�ltration

Traitementmédicamenteux

Injection localede corticoïdes,

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Posed’une prothèse

(hanche, genou,épaule...)

3 fAçonsde traiter la douleur

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MédiCaMentscontre la douleur

artérielle et d’AVC), ils sont toujours prescrits sur de courtes périodes (de 5 à 6 jours), aux doses les plus faibles possibles. Il est parfois nécessaire de les associer à des protecteurs de l’estomac et impératif de ne pas cumuler avec d’autres AINS en vente libre (aspirine, Advil®), afin de ne pas risquer une surdose.

les toPiques agissent Facilement et localementLes crèmes anti-inflammatoires et les gels à la capsaïcine (antalgique) offrent une action rapide et localisée sans effets secondaires (sauf éventuelle réaction allergique) car seule une infime quantité du produit passe dans le sang. Ils permettent de limiter la prise d’AINS en soulageant facilement les douleurs arthrosiques des doigts, du genou et de l’épaule. Ils sont moins appropriés aux articulations profondes, comme la hanche.

les anti-arthrosiques symPtomatiquesd’action lente (aasal) en traitement de FondGlucosamine, sulfate de chondroïtine, insaponi-fiables d’avocats et de soja : ces traitements peuvent légèrement ralentir la destruction du cartilage et ont un effet symptomatique sur la douleur et la qualité de vie. Le résultat doit être probant au bout de quatre à six mois. Sans effets secondaires, sauf Art 50® (diacéréine), qui provoque des troubles digestifs, ces traitements risquent un déremboursement total (actuellement 15 %) car leurs effets sont jugés trop minimes par les autorités de santé.

e n première réponse à la douleur, il existe quatre grandes familles de médicaments. Avec chacune ses spécificités, ses paliers d’intensité et ses précautions d’utilisation.

les antalgiques contre les douleurs Faibles à modéréesle paracétamol : hors poussées inflammatoires, la molécule de palier 1 (Dafalgan®, Efferalgan®) présente un bon rapport efficacité/risque si la dose maximale de 3 g/jour pour les plus de 70 ans (jusqu’à 4 g avant) est respectée. Au-delà, il y a risque de toxi-cité hépatique, d’où l’importance de ne jamais cumu-ler d’autres médicaments contenant du paracétamol.le tramadol : antalgique de palier 2 contenant de la codéine, il prend la relève du paracétamol mais peut provoquer nausées et vertiges. Dans ce cas, il faut se tourner vers des médicaments à base d’opium et de caféine (Lamaline®), moins puissant mais dépourvu de ce type d’effets secondaires).les morphiniques : plus rarement utilisés, ces dérivés de la morphine, sous forme de patchs ou de comprimés, forment le palier 3 des antalgiques. Rapidement efficace mais susceptible d’induire somnolence et constipation, leur prescription, renouvelable, est limitée à vingt-huit jours.

les ains soulagent les Poussées inFlammatoiresJamais en première intention, ils relaient les antalgiques lors des poussées douloureuses. En raison de leurs effets secondaires chez les plus âgés (risque d’insuffi-sance rénale, d’hémorragie gastrique, d’hypertension

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Prothèsessi la gêne est trop grande

V ous pouvez avoir peu d’arthrose et être très gêné. Et inversement. Ce n’est donc pas la radiographie qui doit dicter l’acte, mais la plainte du patient. Quand les

mouvements sont limités par le raidissement et la douleur présente au moindre effort, il faut penser à l’opération.

à quel âge se Faire oPérer ?À partir de 65/70 ans, inutile de repousser si médi-caments et infiltrations ne font plus effet. D’autant que plus l’âge avance, plus le risque de cumuler des pathologies rend l’intervention difficile. Mais avant 50/60 ans, ce n’est pas la peine de se précipiter. Sauf si gênes et douleurs sont importantes.

combien de temPs dure une Prothèse ?Sa durée de vie est de dix à vingt ans. Elle dépend également de la qualité de l’os dans lequel elle est implantée et de la façon dont chaque personne s’en sert : comme pour une voiture, plus elle est sollicitée, plus vite elle s’use.

quels matériaux sont utilisés ?Les prothèses sont composées de deux parties. Le couple de friction céramique-céramique s’usant moins vite, il est préconisé chez les plus jeunes.

Le métal-polyéthylène, d’une durée de vie maximale de quinze ans, est indiqué pour les plus âgés. Le céramique-polyéthylène vitaminé qui s’use dix fois moins que le précédent, est le seul couple accepté dans la prothèse totale de la hanche. Quant au couple métal-métal, très solide, à tête de grand diamètre, il a été retiré du marché récemment car susceptible de provoquer des allergies.

cimentée ou non-cimentée ?Jusque dans les années 1990, les prothèses étaient cimentées. Désormais, c’est l’inverse. Les non-ci-mentées sont davantage utilisées, notamment sur les sujets jeunes. Même si leur remplacement s’avère parfois plus difficile…

une Prothèse, ça Peut casser, grincer ?Casser, c’est le principal inconvénient de la céramique, dont le taux de rupture est de 2 à 3 pour 1 000. Et 5 à 10 % des céramiques grincent. Cela s’appelle le squeaking. Pas douloureux mais agaçant ! Et dans 1 à 5 % des cas, sur les petits diamètres, la tête peut se déboîter.

doit-elle être remPlacée ?Cela peut être nécessaire. En tout cas, ne pas attendre d’avoir mal pour consulter. Au bout de dix à douze ans, un bilan radiologique régulier s’impose pour programmer une éventuelle intervention avant que l’os ne soit trop abîmé. Quant au changement partiel, possible en théorie, il est rarement faisable : au bout d’un moment, certaines pièces ne sont plus fabriquées !

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ZooM surles prothèses

LA HAncHe120 000 oPérAtions / An

les patients remarchent sans béquille trois semaines après, et

normalement au bout de trois mois. 95 % d’entre eux

ne souffrent plus.

Le coude500 oPérAtions / An

réservées aux personnes âgées de plus de 70 à

75 ans souffrant en général d’une polyarthrite rhumatoïde, car,

sous la contrainte des mouvements,

la prothèse est plus fragile et reste indiquée pour des patients à activité

réduite. elle donne de très bons résultats. Le Pouce

DE 20 à 30 oPérAtions / An85 à 90 % de bons résultats grâce à une miniprothèse semblable à celle de la hanche. compter de trois à six mois pour récupérer totalement, pouvoir à nouveau tourner une clé, ouvrir un bocal. se pratique dans certains services spécialisés.

L’ÉPAuLe5 000 oPérAtions / AnPas avant 70 à 75 ans car la durée de vie de cette prothèse, compliquée à changer, est limitée à huit à dix ans. les résultats sont époustouflants quand la coiffe des rotateurs est en bon état ou qu’il n’y a plus de coiffe du tout. dans ce cas, une prothèse inversée est posée.

LA cHeviLLeDE 200 à 300 oPérAtions / Andes résultats peu satisfaisants dans plus de 25 % des cas, nécessitant une reprise chirurgicale dans les trois ans. ce qui est compliqué car il faut retrouver suffisamment d’os pour réaliser un blocage (arthrodèse) de la cheville.

Le GenouEnviron

80 000 oPérAtions / An90 % de bons résultats.

dans 45 % des cas, de petites douleurs épisodiques. un mois

et demi après, la marche est normale. à six mois, 90 %

des patients reprennent leurs activités sportives, les autres 10 % le faisant avant les six mois.

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vErs unE ProthèsE inusAblE ?Ce n’est pas pour demain. le couple de friction céramique-polyéthylène enrichi en vitamine e, plus souple et moins fragile que la céramique, est actuellement à l’étude. Mais ce n’est que dans une vingtaine d’années que sa résistance dans le temps sera connue. d’autant qu’un autre facteur entre en ligne de compte : l’os. Ce tissu vivant a besoin d’être sollicité par des contraintes mécaniques pour se maintenir en forme, ne pas se raréfier afin de bien maintenir la prothèse en place. d’où l’importance de l’activité physique dans le traitement de l’arthrose. or, la rigidité plus ou moins grande des prothèses actuelles limite ce travail de l’os et entraîne sa détérioration au point d’ancrage de la prothèse. l’objectif est donc double : découvrir un matériau solide et élastique, et trouver un moyen biologique d’éviter la raréfaction osseuse.

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infiltrationsdes actions ciblées

l’acide hyaluronique lubriFie sur le long termeTrès visqueux, l’acide hyaluronique est proche du liquide synovial qui, lui, perd en viscosité avec l’âge. Son injection permet de lubrifier l’articulation et de nourrir le cartilage pour lui rendre son rôle d’amortisseur. Cette visco-supplémentation apporte un soulagement dans les deux ou trois jours (il peut parfois être retardé jusqu’à deux ou trois mois) pou-vant se prolonger pendant un à deux ans. Elle se pra-tique sur une articulation sèche (hors poussée avec épanchement) et sur les principales articulations, même si aujourd’hui seule l’injection dans le genou est remboursée… mais est en passe de ne plus l’être.

F acile à pratiquer au niveau des grandes articulations (genou, épaule), l’infiltration dans la hanche ou les petits doigts nécessite, elle, un guidage échographique

ou radiographique. Pour injecter le produit, le mé-decin pique directement dans l’articulation. D’où l’efficacité du geste mais aussi ses revers : risque (rare) d’infection et précautions à prendre quand le patient est sous traitement anticoagulant. Les infiltrations suivantes peuvent être pratiquées successivement.

la cortisone stoPPe la Poussée douloureuseLa puissance de la cortisone en infiltration est souveraine quand le traitement médicamenteux ne fonctionne pas ou qu’il y a poussée inflammatoire d’arthrose. Toujours plus efficace sur un gonflement articulaire (épanchement du liquide synovial), elle éradique la douleur en quelques jours pour un soulagement de quelques semaines. Toutes les articulations peuvent en bénéficier, à condition de ne pas dépasser trois à quatre infiltrations par an dans la même zone.

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KinésithéraPieun soutien primordial

Par un entretien musculaire : l’arthrose va de pair avec une baisse d’activité. Or, un muscle tonique permet de protéger l’articulation, de la soulager et facilite les mouvements. En fonction de la localisation de l’arthrose, le kinésithérapeute fera davantage tra-vailler tel ou tel groupe musculaire. Si le muscle est très faible, il aura recours à l’électrostimulation.Par une mobilisation articulaire : pour entretenir l’arti culation, en diminuer la raideur et la déformation, il faut la mobiliser. Le kinésithérapeute l’amènera ainsi à retrouver progressivement son amplitude maximale. Les séances en piscine sont très souvent préconisées car les mouvements en immersion permettent de stimuler en douceur.Par une rééducation posturale : la mauvaise posture crée et entretient l’arthrose. Pour éviter la douleur, le corps développe un déséquilibre que le kinésithérapeute va rectifier. Un travail de haute couture qui passe par une remobilisation des tendons et ligaments, une action sur la souplesse du dos, du bassin, des hanches et des chevilles, et des exercices de proprioception pour mieux rééquilibrer son corps dans l’espace.

agir sans eFFets secondaires sur la douleurEn phase aiguë, il n’y a pas de manipulation. Mais la douleur peut être soulagée par le kinésithérapeute, ce qui limite la prise médicamenteuse.avec les infrarouges : ces lampes diffusent de la chaleur et ont un effet antalgique. Toutefois, leurs rayons pénètrent peu et certains leur préfèrent l’application de boue chaude.avec les ultrasons : ce petit appareil crée des microvibrations qui vont percuter les tissus profonds pour un effet antalgique et décongestionnant. En cinq séances, la douleur doit déjà avoir très nette-ment diminué.

l a douleur de l’arthrose engendre contrac-tions musculaires et mauvaises postures, qui elles-mêmes créent et renforcent la douleur arthrosique. C’est ce cercle

vicieux que le kinésithérapeute va briser en douceur. Dans le traitement de l’arthrose, la kinésithérapie est indispensable pour soulager la douleur, entre-tenir la masse musculaire et améliorer l’amplitude articulaire. Pour cela, le kinésithérapeute dispose d’une palette d’outils qu’il utilise au cas par cas, tou-jours dans le souci d’une action douce, indolore et progressive. Celle-ci sera plus efficace menée sur le long terme : au cabinet, mais aussi à la maison sur la base des exercices enseignés. Avec, à la clé, un vrai soulagement sans effet secondaire.

déveloPPer la mobilité au quotidienD’un côté il y a l’os et le cartilage, tissus vivants ayant besoin d’être sollicités par des contraintes mécaniques pour garder la forme. De l’autre, il y a le muscle, qui, sous l’effet de la douleur, ne joue plus son rôle de maintien et pousse à adopter des postures néfastes. Sur tous ces points, la kinésithérapie va agir en prévention et en rééducation.Par des massages manuels : certes, cette pra-tique ne soigne pas. Mais elle décontracte la masse musculaire et permet de lutter contre les œdèmes veineux et lymphatiques qui s’installent faute d’ac-tivité. Cette technique d’appoint apporte le confort nécessaire pour mener une rééducation douce.

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18, rue Barbès, 92128 montrouge cedex. tél. : 01 74 31 60 60. fax : 0 825 825 845. site internet www.notretemps.com direction : président du directoire et directeur de la publication : Georges sanerot. directeur : Maxime de Jenlis. éditeur : Marie-laure Boursat. directrice des rédactions : Carole renucci. directeur artistique : Marc Giacomotto. secrétaire générale de la rédaction : Marie-ève Gualbert. photo : nicole Bouchereau. communication : Chantal theolas. rédaction hors-série numérique : responsable éditoriale : Marie-sophie dupré. chef de studio : serge lasseau. première rédactrice graphiste : fabienne Bargès.

rédacteurs photo : nina le Gallou, Philippe Gruault. ont collaboré à ce numéro : Marion almaté, isabelle Costa, isabelle Gravillon, ingrid haberfeld, stéphanie letellier, frédérique odasso, sylvia Pinosa, Magali Quent, Muriel rivière. Bayard puBlicité tél. : 01 74 31 60 60. directrice générale : sibylle le Maire. Hors-Série numérique Notre Temps est édité par Bayard presse s.a., société anonyme à directoire et Conseil de surveillance au capital de 16 500 000 €. directoire : Georges sanerot (président), hubert Chicou, andré antoni, alain augé (directeurs généraux). Président du Conseil de surveillance : Ghislain lafont. Principaux associés : augustins de l’assomption, s.a. saint-loup, association notre-dame de salut. reproduction d’articles interdite, sauf autorisation de la direction.

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