ARTHROSE

Clinica Reumatologica ClujDr. Simon Siao-pin

COXARTHROSE

• definition: arthrose de l’articulation coxo-femorale

• epidemiologie: • dans plus de 50% = favorisee par une

anomalie/vice arhitectural de la hanche (qu’il faudra systematiquement rechercher)

• les autres formes = primitives

QUAND FAUT’IL EVOQUER LE DIAGNOSTIC ?

LA DOULEUR = le motif le plus frequent de consultation topographie

a. le plie de l’aine (la plus specifique) peut irradier a la face anterieure (ou antero-interne) de la cuisse

b. moins evocatrices: les douleurs externes en regard du grand trochanter posterieures irradiant a la face posterieire de la cuisse

horairea. c’est une douleur mecanique (↑ a l’effort, ↓ par le repos; ne reveillant pas le

malade la nuit – sauf aux changements de position, dans les stades tres evolues)b. + sensation de raideur matinale avec un [derouillage=] de moins de 15 minutesc. + une douleur plus imporatante poussee congestive de la maladie

retentissement fonctionnela. les activites quotidiennes et la marche b. la gene est importante lors des mouvements de rotation de hanche (mettre des

chaussettes, un collant etc.)

EXAMEN DE LA HANCHE

en position debout: a. une attitude vicieuse (en flexum ou en rotation externe)

en position couchee:a. une douleur et/ou une limitation douloureuse de la mobilisation de

la hanche au debut, la limitation porte sur la rotation interne et

l’abductionb. + l’amyotrophie du muscle quadriceps

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?RADIOGRAPHIE

un cliché de bassin debout de face avec les membres inferieurs en rotation a 20o (et un faux profil de Lequesne il detecte un pincement posterieur et/ou anteroposterieur)

les signes cardinaux de l’arthrosea. le pincement de l’interligne articulaire

le plus souvent supero-externe > global > supero-interne

b. l’osteophytose marginale c. l’osteosclerose condesante de l’os sous-

chondral dans les zones d’hyperperssion (le pole superieur de la tete et/ou le toit du cotyle)

dans les formes plus evoluees – des deformations importantes de la tete femorale

BIOLOGIE: la VS et la CRP sont toujours normales; l’examen du LS est inutile dans une coxarthrose “classique”

fait important: il existe une dissociation anatomo-clinique l’importance de l’atteinte radiologique n’est pas correlee avec le retentissement fonctionnel

la radiographie permet de detecter des formes secondaires de la coxarthrose, liees a un vice arhitectural o la coxometrie les angles de couverture

du cotyle et l’obliquite du col femoral etc.

PRONOSTICFORMES CLINIQUES

il existe des grandes variations inter-individuelles dans la rapidite de l’aggravation

le pincement moyen a la hanche = 0.2-0.3 mm/an

a. evolution ↓ = les formes supero-internes

b. evolution ↑↑↑ des episodes de chondrolyse rapide qui peuvent ponctuer l’evolution d’une coxarthrose standard

FORMES CLINIQUES

secondaires a une anomalie d’architecturea. dysplasie supero-externe

anomalie de l’extremite superieure du femur avec un col trop vertical (coxa valga)

dysplasie du toit du cotyle insuffisance de couverture du toit du cotyl qui ne contient plus la tete (en dehors et en avant)

b. dysplasie interne (protrusion acetabulaires)

col trop horizontal (coxa vara) un cotyle trop profond

secondaires a une autre pathologie de hanchea. fractures b. necroses de la tete femoralec. coxites spondylarthrite ou polyarthrite d. maladie du Paget

COXARTHROSE RAPIDEMENT DESTRUCTRICE

douleur de debut brutal, tres intense, a recrudescence nocturne femmes, > 65 ans, obeses +/- traumatisme articulaire

Rx:a. pincement global de l’interligne (evolution tres rapide)b. sans osteophytose

l’evolution peut se faire vers l’osteolyse de la tete femorale la doute avec une coxite impose la ponction articulaire pour analyser le

LS !

TRAITEMENT

• des mesures de menagement de l’articulation • les antalgiques simple:

– paracetamol jusqu’a 4 g/jour– AINS

• les anti-arthrosiques a action lente – un effet antalgique modeste au long cours

(cures de 3 mois repetees 2 fois par an)– leur effet preventif sur la destruction du

cartilage reste a demontrer• les injections d’acide hyaluronique (en cours

d’evaluation)

• CHIRURGICAL (la prothese totale de hanche)

GONARTHROSE

est l’arthrose la plus frequente des membres inferieurs elle concerne 3 compartiments:

a. l’arthrose femoro-patellaire b. l’arthrose femoro-tibiale:

interneexterne

localisations intriquees atteinte uni-, bi- ou tricompartimentales

ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE

souvent bilaterale et symetriqueQuand faut-il evoquer le diagnostic ? la douleur:

a. siege a la face anterieure du genou (et irradie vers le bas)b. declenchee lors de la mise en extension du genouc. ↓ en terrain plat

la douleur est reveille:d. a l’extension contrariee de la jambee. a la pression de la rotule sur le genou flechif. au frottement de la rotule contre la trochleeg. a la manoevre de Zohlen: lorsque l’examinateur s’oppose a l’ascension de la

rotule lors de la contraction du quadriceps

+ amyotrophie du quadriceps, epanchement articulaire, parfois – un kyste poplite

ARTHROSE FEMORO-TIBIALE

tres frequente chez la femme (2/3) apres la menopause; la moyenne d’age est de 65 ans

Quand faut-il evoquer le diagnostic ? la DOULEUR est le pricipal motif de consultation:

a. decrite de facon diffuse dans le genou (plus volontiers localisee au compartiment interne)

b. de rythme mecanique (survenant a la marche, a la montee et la descente des escaliers, soulagee par le repos, ne reveillant pas le malade sauf lors des changements de position)

c. il existe des poussees (“congestives”) de la maladie: la douleur s’intensifie avec une recrudescence nocturne et

presence d’un epanchement articulaire

EXAMEN DU GENOU

debout: deviations axiales des membres inferieurs deformation a type genu varum ou genu valgum

en decubitus dorsal:a. la flexion du genou = longtemps conservee dans la gonathroseb. l’existence de craquements est audible et palpable = atteinte du

cartilage articulairec. on recherche systematiquement un epanchement intra-articulaire

la recherche d’un choc rotulien (meme dans ce cas, le genou ne s’accompagne pas de signes inflammatoires locaux importants)

d. arthrose evoluees = des deformations plus importantes du genou un aspect globuleux /en flessum

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?

RADIOGRAPHIE le pincement de l’interligne localise a un

des deux compartiments femoro-tibial l’osteophytose la presence d’une osteosclerose sous-

chondrale avec des geodes + des deviations axiales

BIOLOGIE la VS et la CRP sont normales (il n’y a pas de test de routine permettant

d’evaluer la degradation du cartilaj)

PRONOSTIC

l’evolution est souvent tres variable (des periodes douloureuses alternant avec des periodes peu douloureuses)

les facteurs d’evolutivite d’une arthrose:a. les epanchements synoviaux (la

recidive de synovite)b. l’obesitec. l’association a une arthrose digitaled. des antecedents traumatiques

FORMES CLINIQUES

arthrose + chondrocalcinose = de formes rapidement destructrices epanchement localise dans la bourse poplitee kyste poplite peut se

rompre dans le mollet douleur brutale et un tableau de pseudo-phlebite gonathroses femoro-tibiales internes = peuvent s’accompagner d’une

authentique osteonecrose du condyle interne les formes secondaires:

a. a une arthriteb. une chondrocalcinosec. une osteonecrosed. une maladie de Paget

TRAITEMENT

le traitement antalgiques simples: paracetamol jusqu’a 4 g/jour, AINS (notamment en cas de poussee congestive) les anti-arthrosiques a action lente = effet antalgique retrade (2 a 3

cures de 3 mois par an) les infiltrations locales de corticoides

au cours des poussees, en cas d’epanchement intra-articulaire l’effect benefique est souvent ephemere (2-3 semaines)

les infiltrations a base d’acide hyaluronique effet antalgique remanent indication: douleur s mecaniques, sans epanchement abondant

traitement CHIRURGICAL (les protheses du genou)

ARTHROSE DIGITALE

base du pouce IPD > IPP la localisation la plus frequente de

l’arthrose en general associee a l’arthrose du genoux l’atteinte IPD est la forme la plus

frequenteo elle touche surtout la femme

(avec un terrain familial/hereditaire)

QUAND FAUT-IL EVOQUER LE DIAGNOSTIC ?

arthrose distalea. le developpement, a bas bruit, de

tumefactions nodulaires de IPD, parfois douloureuses, entrainant des deformations importantes les nodules d’Heberden

b. l’atteinte des IPP est moins frequente, caracterisee par les nodosites de Bouchard

la rhizarthrosea. des douleurs de la racine du pouce et la

partie externe du poignetb. la mobilisation de la trapezo-

metacarpienne est douloureuse et hypertrophiee

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ?

le diagnostic est clinique ! pronostic:

l’atteinte est additive dans le temps l’evolution montre une regression et une diminution des douleurs

dans le temps au prix de l’installation de nodules, parfois deformants, rarement tres handicapants sur le plan fonctionnel

formes cliniques - l’arthropathie erosive des doigts poussees congestives tres douloureuses (douleurs inflammatoires,

de plusieurs semanines) Rx: erosions importantes !