arrêt cardio-respiratoire en pédiatrie op acr en pe… · arrêt cardio-respiratoire en...

Arrêt cardio-respiratoire en

pédiatriePr Olivier Paut

Service d’anesthésie réanimation pédiatriqueCHU Timone enfants & faculté de Médecine,

Université de la MéditerranéeMarseille

pédiatrie

QCM (improbable)

prétest

Parmi les propositions suivantes concernant l’arrêt cardiaque de l’enfant, quelles sont celles qui sont vraies ?

1. L’incidence des arrêts cardiaques est maximale chez le nourrisson

2. Le laryngospasme est la principale cause d’arrêt cardiaque 2. Le laryngospasme est la principale cause d’arrêt cardiaque hypoxique per-anesthésique

3. La RCP de base consiste en des compressions thoraciques associées à une ventilation pulmonaire

4. La fréquence respective des compressions/ventilations est de 30/2

5. La puissance recommandée pour le CEE est de 2 J/kg

6. La posologie de l’adrénaline est de 10 mcg/kg

Epidémiologie:

L’arrêt cardiaque en anesthésieL’arrêt cardiaque en anesthésie

Causes des arrêts cardiaques liés à l’anesthésie

chez l’enfant (94-97 vs 2000-2003)

60

50

40

60

50

40

rela

ted

Car

dia

c A

rres

tre

late

d C

ard

iac

Arr

est

PercentPercent Diminution nette des complicationsliées à l’administration d’halogénés (halothane)

Augmentation relative des causes cardiovasculaires

40

30

20

10

0

40

30

20

10

0MedicamentsMedicaments CardiovasculairesCardiovasculaires RespiratoiresRespiratoires EquipementEquipement

Cau

ses

of

An

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Car

dia

c A

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ard

iac

Arr

est

1994 - 1997 2000 - 2003 Bhananker Anesth Analg 2007

cardiovasculaires

Arrêts cardiaques extra-hospitaliersArrêts cardiaques extra-hospitaliers

Lancet 2010

Etude prospective, randomisée, observationnelle, Registre pompiers Japon

N = 5170, < 17 ans, 2005-2007, arrêt cardiaque extra-hospitalier

Origines des arrêts cardiaques

71%

Cardiaques

Non-cardiaques

29%

71%

Les arrêts cardiaques extra-hospitaliers

sont le plus souvent d’origine respiratoire

Age-Specific Differences in Outcomes AfterOut-of-Hospital Cardiac Arrests

WHAT’SKNOWNONTHISSUBJECT: Recent data indicate thatpediatric out-of-hospital cardiac arrests (OHCAs) arenot rare,and survival rates aregreater than those for adults. However, itremains unclear whether children are more likely to survive withfavorable neurologic outcomes after OHCAs.

WHATTHISSTUDYADDS: Pediatric patients with OHCAs had higherratesof survival with favorableneurologic outcomes thandid adults.Outcomes andpatient characteristics differed amongagegroups.Thisstudy’s resultssuggest theimportanceof age-specificapproaches toaddress this important publichealthproblem.

AUTHORS: Masahiko Nitta, MD, PhD,a,bTaku Iwami, MD,PhD,cTetsuhisa Kitamura, MD, MS, DPH,cVinayM.Nadkarni, MD, MS,dRobert A. Berg, MD,dNaoki Shimizu,MD, PhD,eKunio Ohta, MD, PhD,f Tatsuya Nishiuchi, MD,PhD,gYasuyuki Hayashi, MD, PhD,hAtsushi Hiraide, MD,PhD,i Hiroshi Tamai, MD, PhD,bMasanao Kobayashi, MD,PhD,aand Hiroshi Morita, MD, PhD,afor theUtstein OsakaProject

Departments of aEmergency Medicine and bPediatrics, OsakaMedical College, Takatsuki, Japan; cKyoto University HealthService, Kyoto, Japan; dDepartment of Anesthesiology andCritical Care Medicine, Children’s Hospital of Philadelphia andUniversity of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania;

2011

10203040506070

Taux d’incidence des arrêts cardiaques en

fonction de l’âgeC

as/1

00

00

0 h

bts

Les nourrissons ont l’incidence la plus élevée d’arrêts

cardiaques en pédiatrie

010

Ensemble Non trauma Trauma

Cas

/10

0 0

00

Epidémiologie et pronostic des arrêts cardiaques en dehors de l’hôpital

Atkins D, Berger S Pediatr Cardiol 2012

Globale Nrs Enfants Adolescents adultes

Incidence / 100 000 hbts

8,03 72 3,73 6,37 50-55

Survie (%) 1,1-20 3,3 9,1 8,9 1,1-10,6

Pronostic 1-12 2Pronostic neurologique favorable (%)

1-12 2

Espace public (%)

12 4 14 22 16

Réanimation par MrTLM (%)

30-47 37 40 28 19

Aystole (%) 82-95 84 83 77 60

FV (%) 5-10 4 5 15 23Synthèse des données épidémiologiques de 9 études pédiatriques

• Nouveautés 2010/2005

– Reconnaître l’arrêt cardiaque– Reconnaître l’arrêt cardiaque• Débuter la réanimation dans les 10 sec

• Ne pas s’attarder sur la palpation d’un pouls

• Inconscient, respiration anormale, pas de signe de vie

– Rapport compressions/ventilation• Dépend du nombre de secouristes et de leur entraînement

• 15/2

• La ventilation reste une composante essentielle

• Si secouriste non entraîné, seul: 30/2. MCE mieux que rien

– Qualité de la réanimation cardiorespiratoire• Compressions 100/min, • Compressions 100/min,

• Suffisamment profondes (1/3 diamètre antéro-post)

• Nourrissons: 2 doigts (solo), 2 mains; Enfants: 1 ou 2 mains

• Minimiser les interruptions

– Défibrillations• L’utilisation des DAE est recommandée > 1 an

• Atténuateur d’énergie dispersée avant 8 ans (palettes pédiatriques ou software): 50-75J

• 4J/Kg

Réanimation de base

Inconscient ?

Appel à l’aide

Libérer les VAS

Respiration anormale ?Respiration anormale ?

5 insufflations de secours

5 insufflations de secours

Pas de signe de vie ?

15 compressions

2 Insufflations15 compressions

2 Insufflations15 compressions

Les techniques de réanimationEnfant

Nourrisson

15/215/2

Lancet 2010

Etude prospective, randomisée, observationnelle, Registre pompiers Japon

N = 5170, < 17 ans, 2005-2007, arrêt cardiaque extra-hospitalier

La réanimation par « Mr ToutleMonde » MCE seul est-elle aussi efficace

que MCE + ventilation ?

Objectif principal: Pronostic neurologique favorable à 1 mois (GOS 1-2)Objectif principal: Pronostic neurologique favorable à 1 mois (GOS 1-2)

53% 47%

MCE par MrTLM

Pas de MCE

Types de prise en charge

• 30% MCE + V• 17% MCE

47%53%

Lancet 2010

71%

Lancet 2010

71%Les enfants qui bénéficiaient d’une réanimation par Mr TLM

avaient un meilleur pronostic que les autres :

4,5% de GOS 1-2 à 1 mois vs 1,9%

Lancet 2010

71%

2001

Etude P,R14 cygnes, FV ventriculaire pendant 3 min puis réanimation

Soit MCE seul, soit MCE + Ventilation 15:2

Pression de perfusion coronaire moyennelors des deux premières ou

dernières compressions selon 15/2

Enregistrement simultanée de PAo et PODlors d’une réanimation conventionnelle

Les temps de pause doivent être les plus brefs possibles

2005

Même si la réanimation de l’arrêt cardiaque de l’enfant est différente

de celui d’une VF d’un adulte des précautions s’imposent

sur la continuité des compressions

2012

Etude prospective observationnelle, CHOP, urgences ou réanimationDéfibrillateur équipé d’un capteur de force et de mouvement (Philips)

92% des compressions inférieures au 1/3 du diamètre antéro-postérieur

�� NE PAS HESITER A APPUYER UN PEU FORT

Pediatric Advance Life Support (PALS)

Inconscient ?Ne respire pas ou gasps

RCP 5 insufflations puis 15:2

Eviter les arrêts de MCE

RCP 5 insufflations puis 15:2Défibrillateur/moniteurEviter les arrêts de MCE

Non accessible au

Appeler l’équipe « urgences

(Après 1 min de RCP si seul)

Appeler l’équipe « urgences vitales »


Evaluer

rythme

Evaluer le

rythme

Non accessible au choc

(Dissociation EM, asystole)

Retour d’une ventilation spontanée

Reprendre RCP pendant 2’Eviter les interruptions

Accessible au Choc (FV, TV sans pouls)

CEE 4 J/kg

Traitement post-arrêt cardiaque immédiat

• ABCDE• Contrôle de l’oxygénation et de

la ventilation• Recherche de la cause

• Traiter une cause déclenchante• Contrôle de la température

• Hypothermie thérapeutique?


Défibrillation

• Défibrillateur Semi Automatique : – > 1 an. – 1-8 ans : si possible choc atténué / palettes pédiatriques (50-

75J). Sinon DSA standard. – Palettes pédiatriques ou auto-adhésives– Palettes pédiatriques ou auto-adhésives

• Défibrillateur manuel :– préférable< 1 an :– 4 J/kg biphasique (à défaut monophasique), dose constante.

• Maintien MCE pendant mise en place et chargement des palettes

• Reprise MCE immédiatement après CEE et évaluation du rythme seulement après 2 minutes

« nrs » 3-6 kgEtude animale (porcelet) P,R

« enfant » 7-12 kg

Etude animale (porcelet) P,RFV déclenchéeCEE utilisant

- soit un DF monophasique- soit un DF biphasique

Energie nécessaire pour un taux de succès > 80%- 4J/Kg nrs- 3J/Kg enfant

Inconscient ?Ne respire pas ou gasps

RCP 5 insufflations puis 15:2Défibrillateur/moniteurEviter les arrêts de MCE

Non accessible au choc

(Dissociation, asystole)

Retour d’une ventilation spontanée

Appeler l’équipe « urgences vitales »


Evaluer

rythme

Evaluer le

rythme

Accessible au Choc (FV, TV sans pouls)

CEE 4 J/kg

PALS

ILCOR 2010


Traitement post-arrêt cardiaque immédiat

• ABCDE• Contrôle de l’oxygénation et

de la ventilation• Recherche de la cause• Traiter une cause

déclenchante• Contrôle de la température• Hypothermie thérapeutique?


Pendant la RCP• Assurer une RCP de haute qualité: fréquence, profondeur,

relaxation• Planifier les actions avant d’arrêter• Donner de l’O2• Accès vasculaire (IV, intra-osseuse)• Donner de l’adrénaline toutes les 3 à 5’• Considérer le contrôle des voies aériennes et la

capnographie• MCE continu quand contrôle des voies aériennes• Corriger une cause réversible

Causes réversibles• Hypoxie• Hypovolémie• Hypo/hyperkaliémie/métabolique• Hypothermie

• Tension Pneumothorax• Toxique• Tamponnade-cardiaque• Thrombo-embolie

4H

4T

Pediatric Advance Life Support

• Prévenir l’ACR :souvent secondaire à défaillance cardiaque ou respiratoire

• Reconnaissance ACR : – Pas de pouls (chercher maxi 10 sec)– Apnée ou gasp– Apnée ou gasp– Pas de circulation– Pâleur ou cyanose intense

• En cas de doute (pouls), débuter RCP• Implantation d’un système avec réponse rapide

souhaitable – (type n°63)

PALS: A, B, C

• Guédel, subluxation mandibule

• O2 haut débit (MHC, BAVU)

• Sat, oxymètre de pouls• Sat, oxymètre de pouls

• Taille de masque adaptée à taille enfant

• Intubation : SIT à ballonnet, taille A/4 + 3.5

• Repère : A/2 + 12 ou taille SIT x 3

Voies aériennes et ventilation

• SIT : à ballonnet OK (taille : A/4 + 3.5)

• Pression cricoïde : ? Si gêne, ne pas le faire

• Monitoring du CO2 expiré par capnographie doit être utilisé (pour vérifier position intra-trachéale de SIT, voire pour évaluer efficacité du MCE) SIT, voire pour évaluer efficacité du MCE)

• O2 : une fois retour à la circulation spontanée : adapter FiO2 (éviter hyperoxie)

• Au départ, ventilation au masque et ballon

• Éviter l’hyperventilation, ventiler à 10/min environ

PALS: A, B, C

• Scope, Sat, PNI

• Accès vasculaire : VVP (< 5 min) / intra-osseuse +++osseuse +++

• Remplissage : 20 mL/kg

• Évaluation du rythme

• Adrénaline toutes les 3-5 min, 10 µg/kg

Abord veineux chez l’enfant en arrêt cardiaque

Durée %

< 5 min 665-10 min 21

N = 36, 10.5 ans ( 2 j-15 ans)Durée moyenne 4 minutes (1 - 40 min)Durée dénudation 8 minutes (2 - 40 min)

5-10 min 21>10 min 8Echec 5

Kanter RK, AJDC 1986

Efficacité de l’administration

intraosseuse

• Pour le remplissage

• Pour l’administration de drogues d’urgence

– Adrénaline

Etude animale, état de chocHEA 20 ml/kg/h IO ou IV

– Adrénaline

– Atropine

– Diazépam

– Bicarbonates

• Médicaments de l’anesthésie Kentner et al Resuscitation 1999

Comparaison EZ-IO et

dispositif CookBrenner et al Resuscitation 2009

84 participants, 85% médecins, 15% IDEEtude sur cadavre

2004

Etude P,R, double aveugleArrêts cardiaques intra-hospitaliersArrêts cardiaques intra-hospitaliers1ère dose adrénaline standard (10 mcg/kg)Doses successives

- soit 10 mcg/kg- soit 100 mcg/kg

Aystole, dissociation électro-

mécanique: non accessible au CEEles plus fréquents, origine respiratoire fréquente

Évaluation du rythme toutes les 2 minAdrénaline toutes les 3-5 minIdentifier et traiter toute cause (4H, 4T)

Fibrillation ventriculaire; Tachycardie

ventriculaire sans pouls: accessibles au CEEplus fréquent chez adolescents et cardiopathies congénitales

CEE : 4 J/KgReprise RCPÉvaluation du rythme après 2 min…3 CEEAdrénaline 10 mcg/kg + amiodarone 5 mg/kg4ème CEEAdrénaline toutes les 3-5 minAmiodarone 5 mg/kg après 5ème CEEIdentifier et traiter toute cause (4H, 4T)

Syndrome post-arrêt cardiaque

• Dysfonction myocardique– Inotropes/vasopresseurs: titration

• Contrôle de la température– Hypothermie fréquente– Hypothermie fréquente

– Lutte contre hyperthermie

– Hypothermie thérapeutique ?• Résultats positifs chez l’adulte et le nouveau-né

• Pas de factuel chez l’enfant

• Etude P,R, multicentrique en cours

2009

Etude rétrospective de cohorte, Canada, 5 hôpitaux222 arrêts cardiaques, 79 éligibles

Après ajustement à la durée de l’arrêt cardiaque, pas de différence

de mortalité entre les groupes

The presence of a family witness impacts physician

performance during simulated medical codes R Fernandez et al Crit Care Med 2009

ScénarioEvènement de

la RCP

Pas de témoin Témoin calme Témoin vindicatif

Délai 1ère 1.64 (1.21-2.06) 2.76 (0.96-4.55) 2.12 (0.88-3.36)Adulte tachycardie ventriculaire

Entrée dans la salle de la famille

Accès de fibrillation ventriculaire

Asystolie

0 min

1 min

5 min

10 min

Délai 1ère

compression (min)

1.64 (1.21-2.06) 2.76 (0.96-4.55) 2.12 (0.88-3.36)

Délai CEE (min) 1.67 (1.29-2.05) 1.77 (1.4-2.13) 2.57 (1.70-3.44)*

Délai intubation (min)

3.6 (2.65-4.55) 3 (2.12-3.88) 3.41 (2.64-4.18)

Délai d’annonce du décès (min)

12.95 (12.14-13.76)

12.96 (12.4-13.52)

12.86 (11.63-14.08)

Nombre de CEE (médiane)

6 (5.75-7.25) 6.5 (5.75-8.25) 4 (3-5.75)*

Etude de cohorte, 1998-2008, Berlin, n = 42, mois, 7 kgArrêts « médicaux »: cardiopathie non traitée (n=3), cardiomyopathie (n=3)myocardites (n=2), détresse respiratoire (n=3), traumatisme (n=4)

La durée prolongée de la RCP et les hautes doses d’inotropes étaient associées au décèsECMO = à considérer lors d’un arrêt cardiaque réfractaire à la RCP conventionnelle

PronosticPronostic

Crit Care Med 2009

Crit Care Med 2009

Etude rétrospective de cohorte, n = 138

Crit Care Med 2009

Facteurs indépendants associés avec la survie: 1/ Pathologie pulmonaire chronique 2/ Cause: hypoxie ou noyade 3/ pH minimal plus élevé 4/ Pupilles réactives x 2






Registre des arrêts cardiaques extra-hospitaliers, Osaka

2011

Les enfants ont un taux de survie avec pronostic neurologique favorable supérieur par rapport aux adultes

Registre des arrêts cardiaques extra-hospitaliers, OsakaUtstein Osaka ProjectEtude observationnelle, 7 années, 1999-2006, donnée recueillies prospectivementTechniciens-secouristes: autorisés à mettre en place VVP, assurer la liberté des VASUtiliser les défibrillateurs SA






2011

5101520253035

Pronostic après arrêt cardiaque non-

traumatique

%

Survie globale à un mois : enfant > adulteSurvie avec pronostic neurologique favorable: enfant > adulte

adolescents = meilleur pronostic

05

ROSC Survie 1 mois Pronostic neuro favorable

2012

Registre Japonais des arrêts cardiaques en dehors de l’hôpital2005-2008, nrs < 1 anSignal analysis detection

8,8%

5,6%

4 facteurs associés au pronostic1/ Témoin présent2/ Bouche à bouche par MrTLM3/ Délai d’arrivée à l’hôpital4/ Délai d’arrivée des secours

60% 24,6% 19,7% 9,5%

Conclusions

• La RCP de base est une étape primordiale de la chaine de survie

• RCP sub-optimale = mieux que rien• 1’ de RCP avant l’activation des secours• Une ventilation toujours associée au MCE• Une ventilation toujours associée au MCE• Le rapport MCE/V = 15/2• DAE > 1 an, au mieux avec atténuateur d’énergie

avant 8 ans• Prise en charge post arrêt pour améliorer le

pronostic neurologique

http://www.ilcor.org/en/consensus-2010/costr-2010-documents/

QCM postest

Quelles sont les causes d’arrêt cardiaque réversible ?

1. Hypoxie

2. Hypovolémie

3. Hypo/hyperkaliémie

4. Hypothermie4. Hypothermie

5. Tamponnade

6. Tension pneumothorax

7. Toxique

8. Thrombo-embolie

Prise en charge d’un corps étranger

ILCOR 2010

Evaluer la gravité

Toux efficaceToux inefficace

InconscientLiberté des

VAS5 ventilationsDébuter RCP

Conscient5 tapes sur le

dos5 poussées

(thorax pour nourrisson,

abdomen > 1 an)

Encourager la toux

Surveiller pour détecter une

toux inefficace ou jusqu’à la

levée de l’obstruction

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