Arrêt cardio-respiratoire de l’enfant

Réanimation néonatale L. Dupic

Réanimation-SC Pédiatrique medico chirurgicale Necker Enfants Malades

Janvier 2015

Scénario 2

• 6 ans

• Pâle

• Fébrile 40°C

• Fc : 200 / mn FR 60 / mn

• PAM 20 mmHg

Scénario 1

• Domicile

• SAMU

• 2 mois

• Pâle

• FR 90/mn Fc 40/mn

• PAM 30 mmHg

Arrêt cardio-respiratoire en pédiatrie

Dans la majorité des cas secondaire à une hypoxie par défaillance ou arrêt respiratoire acidose et déprivation myocardique en o2 80% Rarement par fibrillation ou tachycardie ventriculaire 5-15% OH 25% IH

Pronostic de l'arrêt cardiaque intra-hospitalier chez l’enfant

auteurs nb de patients % de malades

sortis de l’hôpital

Lewis 1983 58 15 %

Wark 1984 49 42 %

Davies 1987 67 37 %

Zaristsky 1987 53 9 %

Young 1999 1507 24 %

Erika 2010 16%

Pronostic de l'arrêt cardiaque extra-hospitalier chez l’enfant

auteurs nb de patients % de survie globale

Eisenberg 1983 119 7 %

Torphy 1984 92 3 %

Losek 1987 114 8 %

Sirbaugh 1999 300 2 %

Seidel 1999 1587 8 %

Erika E 2010 6%( 4,6-13,1%)

Epidémiologie

• 16000 ACR /an USA

• Majorite <1an

• Survie globale 13 % avec un pronostic neurologique de 62%

• Out hospital 8,4%

• In Hospital 24%

Pourquoi de nouvelle guidelines 2005- 2010

• Trop de messages

• Trop de diversités

• Perte d’efficacité

• Sur toutes les populations médicales et paramédicales

• Pourquoi ? Circulation. 2010;111:2134-2142

Simultaneous recording of aortic and right atrial pressures during first 15 external chest

compressions in swine in cardiac arrest due to ventricular fibrillation. AoS indicates aortic “systolic” pressure during chest compression; AoD, aortic “diastolic” pressure during release phase; and RAD,

right atrial pressureduring “diastolic” or release phaseof chest compression

Simultaneous recording of aortic diastolic (red) and right atrial (yellow)

pressures during CPR in which 2 ventilations are delivered within 4-second

time period.

« Chaîne de survie »

Appel RCP Défibrillation SAMU

enfant < 8 ans

ou noyé, intox., trauma., Arrêt resp.

A B C

Les fondamentaux de la réanimation cardio-respiratoire

• Airway : voies aériennes supérieures perméables ?

• Breath : ventilation efficace ?

• Cardiac : circulation sanguine suffisante ?

• Drug : médicaments d’urgence

• Electricity : cardioversion ?

Comment évaluer la respiration ?

•Regarder et écouter

•Le meilleur signe d’une ventilation efficace : le thorax se soulève

Normalement…

• Patient calme

• Rose

• Respiration régulière

• Amplitude normale des mouvements respiratoires

Les normes en pédiatrie : Ventilation

• Prématuré : 60/min

• Nouveau né : 40/min

• Petit enfant : 30/min

• Grand enfant : 20/min

La clinique : défaillance ventilatoire

• Fréquence respiratoire : polypnée/bradypnée

• Polypnée superficielle ou signes de lutte

• Signes de luttes : Balancement thoraco-abdominal, battements des ailes du nez, tirage, entonnoir xyphoidien, geignement expiratoire.

• Régularité de la FR

• Cyanose

• Signes de gravité: sueurs, troubles de la conscience, agitation, tachycardie

Score de Silverman

0 1 2

Tirage intercostal Absent Modéré Intense et sus-sternal

Entonnoir

xiphoïdien

Absent

Modéré Intense

Balancement

thoraco-abdominal

Soulèvement

synchrone Thorax

immobile

Respiration paradoxale

(rétraction thoracique)

Battement ailes nez Absent

Modéré Intense

Geignement Absent

Audible au

stéthoscope

Audible à l’oreille

Détresse respiratoire considérée comme significative à partir

d’un score de 3/10

Objectif thérapeutique principal

Assurer une ventilation et une oxygénation

correctes pour rétablir un apport d’oxygène

aux différents organes et notamment aux

organes nobles (cerveau et coeur)

S’assurer de la perméabilité des voies aériennes supérieures

•Grosse langue chez l’enfant

•Antéposition du maxilaire inférieur

•Légère extension du crâne, sans

hyperextension

•Attention en cas de suspicion de

traumatisme du rachis

Libération des voies aériennes

supérieures

Subluxation maxillaire

inférieur

Hyperextension de la tête

Libération des voies aériennes

supérieures

B - REANIMATION RESPIRATOIRE

Apport d'O2 le plus tôt possible

Ventilation par bouche à bouche

• Etanchéïté

• Insufflation lente d ’air :

1,5 à 2 secondes

400 à 600 ml

• Contrôle de la sortie d’air

Ventilation efficace (B)

• L’enfant est habituellement hypoventilé

• Ventilation manuelle au ballon ; pas de valve à la demande en pédiatrie

Oxygénothérapie

• Ventiler dès que possible en O2 pur

• Ne pas attendre l’O2 pour démarrer les manoeuvres de réanimation respiratoire

• Humidifier si possible

Intubation

L’intubation n’est pas une fin en soit

FIO2 = 1

Vt = 10 ml

kg-1

FR = 12

Pas d'alternance compression thoracique / insufflation

Protection des

VA

Intubation orotrachéale

Intubation

• Verifier la sonde en endotracheal : – Soulévement du thorax

– Mv dans les aisselles

– Pas de bruits dans l’estomac ou de ballonement

– CO2 expiré

Si malade intubé

•Vérifier la bonne position de la sonde

•S’assurer de la perméabilité de la sonde

•Reprendre le malade au ballon sous O2

•Demander de vérifier le circuit et le bon

fonctionnement du respirateur

• SB D = 4 + ( age /4)

• AB D = 3,5 + ( âge/4)

•DOPE

Comment évaluer une circulation sanguine efficace ? (C)

Palpation des pouls périphériques

Enfant et adulte : carotidien, huméral, fémoral

Nourrisson: huméral, fémoral

Les normes en pédiatries : circulation

La fréquence cardiaque : NN 120/mn

Nourrisssons 110/mn

Petit enfant 100/mn

Adolescent 70-80/mn

La pression artérielle :

1 an PAS 95 mmHg

4 ans PAS 100 mmHg

8 ans PAS 110 mmHg

12 ans 120 mmHg

Mécanismes de la circulation sous MCE

Théorie de la pompe cardiaque

La valve mitrale est continente et le sang du ventricule gauche est éjecté dans l’aorte lors de la compression

Théorie de la pompe thoracique

Les valves cardiaques sont incontinentes et le sang contenu dans la cage thoracique est éjecté dans l’aorte lors de la compression

Massage cardiaque externe : efficacité sur modèles animaux

Circulation générale : 30 à 40% du DC

normal

Débit coronarien : 5 % de la normale

Débit cérébral : 2 % de la normale

Simultaneous recording of aortic and right atrial pressures during continuous external

chest compressions in swine in cardiac arrest due to ventricular fibrillation. AoS

indicates aortic “systolic”pressure during chest compression;AoD, aortic “diastolic”

pressure during release phase; and RAD, right atrial pressureduring “diastolic” or

release phase of chest compression.

Simultaneous recording of aortic(blue) and right atrial (yellow) pressures during

simulated single lay rescuer scenario in which each 2 ventilations are delivered

within 16 seconds. ECG (bottom yellow) shows continuous ventricular fibrillation.

Note that 15 chest compressions take less time than 2 ventilations

Réanimation cardio circulatoire (C)

• Plan dur

• Déshabiller le patient

• Rapprocher le chariot d’urgence et le défibrillateur

• Scope,VVP

• Noter l’heure de l’ACR

Couplage massage cardiaque bouche à bouche

15 compressions pour 2 insufflations

Peut être pratiqué par une ou deux

personnes

15/2 15/2

Massage cardiaque externe d’un adolescent

Malade sur le dos

Couché sur un plan

dur

Les 2 mains sur la

moitié inférieure du

thorax sur 5 cm

Epaules à la verticale du

thorax

Bras tendus

Poids du corps sur les

mains

Massage cardiaque externe d’un adolescent

Massage cardiaque externe

100 par minute

ratio 15: 2

Massage cardiaque externe

2 doigts 2 pouces

Massage cardiaque externe

< 8 years

Massage cardiaque externe

> 8 years

Ratio 15:2

Massage cardiaque externe

• Nouveau né : deux mains autour du thorax, pouces sur le sternum

• Nourrisson : compression avec deux doigts

• 1 à 8 ans : compression à une main sur la moitié inférieur du thorax sur 5 cm

Réanimation cardio circulatoire

• Réévaluer toutes les 2 minutes

• Efficacité de la circulation

• Efficacité de la ventilation

Améliorations des performances du MCE

Compression et insufflation synchrones (patient intubé) Compression abdominale intermittente (intra-hospitalier) Compression décompression active (cardiopompe)

Acces vasculaire

• VVP

• 1 mn

Intra Osseuse

Intra Osseuse

• aiguilles – 16 gauge hypodermic needle

– PL

– Myelogramme

IO ? Tous ce qui passe en IV

THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE

• Intra osseuse • Voie veineuse périphérique • Voie centrale sinon (plus dangereuse)

THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE

Remplissage AC = hypovolémie

20 ml/kg de NaCl à 0.9%

Pas de glucosé car hyperglycémie

cérébrale = acidose cérébrale

Médicaments

• bradycardie • Oxygen

• Ventilation

• bradycardie 2o to hypoxia/ischemia, adrenaline

THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE

Adrénaline : médicament de base vasoconstricteur

. augmente l'efficacité du MCE

. augmente le débit coronarien

. augmente le débit cérébral

10µg/kg iv

THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE

Aucune étude n'a montré l'efficacité des

alcalinisants (Bicarbonates)

(acidose tissulaire)

Reste 3 indications à 1 mmole kg-1/10 minutes

- acidose métabolique préexistante

- hyperkaliémie, intox TC

- arrêt prolongé

Les antiarythmiques (FV-TV)

• Lidocaine 1mg/kg 20 -50 mcg/kg/mn

• Amiodarone 5 mg/Kg max 300 mg IV x 2

(efficacité démontrée)

THERAPEUTIQUE

MEDICAMENTEUSE

THERAPEUTIQUE MEDICAMENTEUSE

• Atropine 10 mcg/kg

• Ca Cl2 10% 0,2ml /kg 0

Remplissage et sérum physiologique

Remplissage :

AC = hypovolémie

500 ml de cristalloïdes

Pas de glucosé car hyperglycémie :

risque d’acidose intracellulaire cérébrale

Aucune étude n'a montré l'efficacité des alcalinisants ( risque d’acidose tissulaire )

Reste 3 indications 1 mmol.kg-1/ 10 minutes ( 250 ml bicar 14 ) :

acidose métabolique pré-existante

hyperkaliémie

arrêt prolongé

PLACE DES BICARBONATES

Considérations Générales

• Chez l’enfant, un trouble du rythme est le plus souvent la conséquence d’une hypoxémie, d’une acidose ou d’une hypotension

• Les maladies cardiaques primitives sont rares

• Le monitoring du rythme cardiaque est indispensable lors de la réanimation avancée pour évaluer la fonction cardiaque et la réponse au traitement

Trois Catégories de Troubles du Rythme

Pouls Absents – COLLAPSUS

Rythmes d’ACR

Pouls Lents – Bradyarythmies

Pouls Rapides – Tachyarythmies

Précautions

• Evaluer attentivement le statut physiologique du patient

ABC

• Evaluer rapidement le rythme au monitoring

Ière LOI

“Traitez le patient pas le monitoring”

Questions à poser face à un trouble du rythme chez l’enfant

• Le pouls est-il présent ? NON!

L’enfant est-il en choc ?

La FC est-elle rapide ou lente ?

Le rythme est-il régulier ou irrégulier ?

Les complexes QRS sont-ils étroits ou larges ?

Rythmes d’arrêts Cardiaques

Asystolie : 80%

AESP : 14%

FV/TV : 6%

Mogayzel - 1995

FV 0-8 ans: 3%

FV 8-30 ans : 17%

Appleton - 1995

Arrêt Cardiaque

ABC

Vérifiez le pouls

Attachez le monitoring/défibrillateur

FV/ TV

Fibrillation Ventriculaire(FV)

Tachycardie Ventriculaire (TV)

NON FV/ TV

Asystolie / Activité

Electrique Sans Pouls

(AESP)

Les rythmes d ’arrêt

• Fibrillation Ventriculaire

• Tachycardie Ventriculaire

• Activité Electrique Sans Pouls

• Asystolie

Asystolie

Non –FV/ TV

Pas de Pouls

Asystolie

Non –FV/ TV

Pas de Pouls

Non –FV/ TV Activité Electrique sans Pouls

(AESP)

Pas de Pouls

Adrénaline

• I.V / I.O 10 mcg /kg

0.1 ml/kg de 1:10 000 solution

• A répéter toutes les 4 minutes

FV/TV

Fibrillation Ventriculaire

Pas de Pouls

FV/TV

Fibrillation Ventriculaire

Pas de Pouls

Pas de Pouls

Tachycardie Ventriculaire

FV/TV

Médicaments •Amiodarone 5 mg/Kg I.V /I.O en bolus

•Lidocaine 1 mg/Kg I.V /I.O en bolus

•Sulfate de Magnésium 25-50 mg/Kg I.V /I.O (max 2gr)

Indication: torsades de pointe, hypomagnésémie

•Bicarbonate de Sodium 1mEq/Kg I.V /I.O

Recommandation (Circulation 2003; July)

“ILCOR consensus statement for AED in children”

• Utilisation du DEA de 1 à 8 ans chez l’enfant sans signes de circulation

• Idéalement doit délivrer une dose pédiatrique

• Algorithme de détection des arythmies avec une très grande spécificité pour les rythmes pédiatriques défibrillables (c.à.d ne pas recommander de choc pour les rythmes

non défibrillable – ex: TSV)

• Pas d’évidence suffisante pour recommander l’utilisation des DEA en-dessous de 1 an

MONITORAGE

Scope

TA

Sp O2

ET CO2

ET CO2 : capnométrie

L’apparition de CO2 dans l’air expiré est le meilleur témoin de reprise de l’activité cardiaque

MONITORAGE

Arrêt de la réanimation cardiopulmonaire ?

Asystolie de plus de

30 minutes à

température normale

Etat neurologique

Durée

ATCD

Présences des parents

• OUI mais

• Pas d’improvisation

• Accord de équipe médicale et paramédicale

• Nombre d’intervenants adéquat

THM

• Hypoxie

• CALL FAST

• CP 15/2

• Adrenaline 10 g/kg

• CEE 4j/kg

• Amiodarone 5 mg/kg

• 4H/4T

• Etiologie mort inexpliqué

Réanimation

du nouveau-

né

European Paediatric Life Support Course

Objectifs

• Identifier correctement les nouveau-nés

nécessitant une réanimation à la

naissance

• Comprendre la séquence ABCD de la

réanimation appliquée au nouveau-né

Définition

• Le nouveau-né

dans les premières

minutes qui

suivent la

naissance (newly

born)

Introduction

• 5 à 10% des nouveaux-nés ont des difficultés durant la phase de transition (asphyxie) et peuvent nécessiter une forme d’assistance à la naissance

• 95% vont récupérer dès que l’air entre dans les poumons

• Idéalement, au moins une personne entraînée à la réanimation du nouveau-né à chaque accouchement

Intervention initiale

• La plupart n’ont pas besoin de réanimation

• Néanmoins, on va toujours :

Réchauffer et sècher

Aspiration des VA si nécessaire

• Evaluation continue

• Peau à peau

Evaluation

• La nécessité d’une intervention sera indiquée

par l’évaluation simultanée de :

• Respiration

• Fréquence cardiaque

• Tonus

• Couleur (SpO2)

Respiration

• Une respiration spontanée efficace endéans les 60 premières secondes de vie

Cri vigoureux

Mouvements respiratoires adéquats (profondeur, fréquence et symétrie)

• Après avoir séché et stimulé, il faut intervenir en cas de persistance d’apnée, de gasping ou de respiration irrégulière

Fréquence cardiaque

Evaluer la FC

• Avec un stethoscope

ou

• par palpation de la base du

cordon ombilical (plus

accessible mais moins

fiable si < 100/min)

• Normal si > 100/min

Tonus

• Flexion des extrémités

• Mouvements spontanés

Couleur

• L’acrocyanose est normale à la naissance

• La pâleur indique un débit cardiaque diminué,

une anémie sévère, une hypovolémie ou une

acidose

• La cyanose centrale (visage, tronc et

muqueuses) indique l’hypoxémie

• L’hypoxémie est mieux évaluée par l’oxymétrie de

pouls que par la couleur

Sècher, Réchauffer, Stimuler,

Positionner

Etablir une ventilation adéquate

VMB avec air ambiant / O2

Compressions

thoraciques

Drogues

Fréquent

Rare

Réanimation du nouveau-né

A

B

C

D

Décision

Respiration régulière

FC > 100/min

Bon tonus

Pas d’intervention

Peau à peau

Respiration

Anormale / absente

FC < 100/min ou

absente

Tonus anormal

Couleur anormale

Intervention

Sècher – Stimuler - Evaluer

• Sèchage de routine – Serviettes chaudes

– Couvrir la tête et le corps

• Stimulation – Frotter le dos

– Stimuler la plante des pieds

• Evaluation – Respiration

– FC

– Tonus

– Couleur (SpO2)

A – Aspirer les voies aériennes

• Positionner le bébé

• Postion neutral /

légère extension en

plaçant un linge sous

les épaules

• Sécretions épaisses

Aspirer la bouche

puis le nez SI

NECESSAIRE

B – Respiration et stimulation

• Absence de respiration spontanée (sècher,

stimuler, stimuler les pieds, frotter le dos)

• Gasps ou respiration irrégulière

Ventilation en Pression Positive

à l’air ambiant

Ceci est l’étape la plus importante de la réanimation du

nouveau-né

B- Ventilation en Pression Positive

• Avec VMB ou pièce en T

• 5 ventilations de 2-3 sec

et 30-40 cm H20 (NN à terme)

• Vérifier l’adéquation de

l’expansion des poumons

• Vérifier la FC

• Monitorer l’oxymétrie de pouls

• Vérifiez l’étanchéité du masque

• Repositionner la tête

• Augmenter durée et pression

• Antépulsion de la mâchoire

• Canules oropharyngée

• Ventilation à deux personnes

Si l’expansion du thorax n’est

pas adéquate ou si la FC

n’augmente pas

Oxygénation

• Evaluer l’oxygénation du NN par

oxymétrie pulsée

• Débuter avec FiO2 0.21 (à terme)

• Débuter avec FiO2 0.30 (< 35 s

AG)

Saturations cibles

Minutes de vie SpO2

A 2 minutes 60 %

A 3 minutes 70 %

A 4 minutes 80 %

A 5 minutes 85 %

A10 minutes 90 %

Intubation trachéale

• Par un expert

• Indications

Aspiration trachéale

Ventilation prolongée

Hernie

diaphragmatique

Prematurité extrême

Transport

C – Compressions thoraciques

• Si FC < 60 bpm malgré 30 secondes de

ventilation en pression positive efficace avec

un bon soulèvement du thorax et adaptation

de la FiO2 à la SpO2

Débuter les compressions thoraciques

Compressions thoraciques

• Une ventilation et une oxygénation adéquates sont suffisantes chez la plupart des enfants pour restaurer des signes de vie

• 0.03 à 0.12% des NN requièrent des CT

• La bradycardie et l’asystolie résultent toujours d’une insuffisance respiratoire, d’une hypoxémie et d’une acidose tissulaire

Compressions thoraciques

• 120/min

• 90 compressions & 30 ventilations/min

• Ratio 3 : 1

D – Drogues et Expanseurs

• Si la FC reste < 60/min après 30 secondes de

ventilation adéquate et de compressions thoraciques :

Adrenaline IV / IO 0.1 à 0.3 mL/kg solution 1:10,000 (10 à 30 mcg/kg) Répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire

Expanseurs volémiques

• Cristalloïdes (Sérum salé ou lactate Ringer) sont les solutions de choix pour l’expansion volémique

• Si une hémorragie est probable, transfuser des globules rouges O negatif

D – Drogues et Expanseurs

10 ml/kg i.v. en 5 à 10 min

Voie d’administration

• La veine ombilicale est

recommandée en salle

d’accouchement

• La voie I.O est une

alternative

Respire ou crie?

Tonus?

A terme ?

Méconium ?

• Réchauffer et sècher

• Stimuler*

• Positionner

• Aspirer les VA*

Respiration

FC

Tonus

Couleur / SpO2

Apnée ou gasping

FC < 100

Ventiler / 5 insufflations

FC< 60

? Qualité des insufflations / FiO2 // SpO2

FC < 60

Compressions thoraciques 3:1

Adrénaline

FC < 60

Résumé

• Sècher et couvrir le bébé

• Evaluer la situation

• Voies aériennes

• Respiration – Ventiler

• Compressions thoraciques

• (Drogues)