V2.5/P

F1

Antibiothérapie

Principes G

énéraux d'Utilisation

Antibioth

Antibioth

é érapierapie

Principes G

énéraux d'Utilisation

UE

2.11 S3

P. F

agnoni2013-2014

V2.5/P

F2

V2.0/P

F2

Antibiotiques ?

Antibiotiques ?

V2.5/P

F3

Caractéristiques A

TB

Caract

Caracté éristiques A

TB

ristiques AT

B

�S

ubstances capables de tuer ou inhiber la croissance de m

icro-organismes

�M

écanismes d'action

�S

pectre : sensibilitédes bactéries aux A

TB

(notion de résistance naturelle)

�A

ction bactéricide ou bactériostatique�

Conc. Min. Inhibitrice CM

I�

Conc. Min. Bactéricide CM

B

V2.5/P

F4

Caractéristiques A

TB

Caract

Caracté éristiques A

TB

ristiques AT

B

Blactam

inesB

lactamines

/ / Phosfonates

Phosfonates

/ / Glycopeptides

Glycopeptides

Polym

ixinesP

olymixines

Quinolones / R

ifampicine /

Quinolones / R

ifampicine / T

etracyclinesT

etracyclines/ M

acrolides/ M

acrolides

V2.5/P

F5

V2.0/P

F5

�E

fficacitépharm

acologique inconstante pour une cible identique (la bactérie)

�H

ors angine & C

ystite, pas de tests de diagnostic rapide

�P

our le grand public un syndrome fébrile

accompagné

de signes OR

L, urinaire, «

nécessite»

une antibiothérapie

Particularités A

TB

Particularit

Particularit

é és AT

Bs A

TB

V2.5/P

F6

AS

C

C m

ax

Cm

in

CM

I

T >

CM

I (h)

temps

concentrationsC

max/C

MI

AS

C 24h/C

MI

temps de contact à

C>

CM

I [T (%

24h) >C

MI]

Caractéristiques A

TB

Caract

Caracté éristiques A

TB

ristiques AT

B

V2.5/P

F7

�D

eux grandes familles d’antibiotiques

�C

oncentration-dépendants

�Pic élevé

>>> CMI

�F

luoroquinolones, Am

inosides

�T

emps-dépendants

�Concentration le plus possible > CM

I /24h�

Soit: 3-4 adm

inistrations / j�

Bêtalactam

inessauf rocéphine, pyostacine

�Soit: dem

i vie longue: 1 à2 / j

�M

acrolides, kétek, rocéphine

Caractéristiques A

TB

Caract

Caracté éristiques A

TB

ristiques AT

B

V2.5/P

F8

Caractéristiques A

TB

Caract

Caracté éristiques A

TB

ristiques AT

B

�P

harmacocinétique

�biodisponibilité

�diffusion

�m

étabolisme

�dem

i-vie�

élimination

�T

olérance (notion B/R

)

V2.5/P

F9

Résistances A

TB

R Ré ésistances A

TB

sistances AT

B

�N

aturelle : ttesbactéries de m

ême espèce

�P

ré-existe / mise à

disposition du médicam

ent

�A

cquises : souche(s) d'une espèce�

Nécessite événem

ent génétique�

Lien / utilisation d'antibiotiques

V2.5/P

F10

R Ré ésistances A

TB

sistances AT

B

�S

upport génétique�

Mutation chrom

osomique (transm

ission verticale)�

Acquisition plasm

idique(verticale et horizontale)

�T

ransposon

�C

lassification (concentrations critiques)�

Espèces habituellem

ent sensibles�

très grande majorité

souches S�

Modérém

ent sensibles�

pbconcentrations tissulaires / CM

I (sensibilitéinterm

édiaire)�

Résistantes�

majorité

souches R�

Inconstamm

ent sensibles

V2.5/P

F11

Résistances A

TB

R Ré ésistances A

TB

sistances AT

B

�M

écanismes

�Inactivation enzym

atique �

Béta-lactamases

(bcpde types)

�P

énicillinases E coli et H

inluenzae�

Aminosides

�M

odification / atteinte de la cible�

Imperm

éabilité�

Ex : im

ipénème

/ Pseudom

onas�

Efflux �

Ex : fluroquinolones

/ Pseudom

onas�

Modification / fixation sur la cible�

Cible supplémentaire, baisse d’affinité

�P

LP 2a =

staphylocoques meti-R

�P

LP 2x =

sensibilitéanorm

ale S. pneum

oniae�

Ribosomes / m

acrolides, tétracyclines…

V2.5/P

F12

Rôle du laboratoire

Rôle du laboratoire

Rôle du laboratoire

�Identification du ou des germ

e(s)�

Antibiogram

me (m

éthode des disques)�

Tests d'association

�D

osages d'antibiotiques�

Tolérance

�E

fficacité

Qualité

du prélèvement +

++

V2.5/P

F13

V2.0/P

F13

Quelle antibiothérapie ?

Quelle antibiothérapie ?

V2.5/P

F14

Types de traitem

ent AT

BT

ypes de traitement A

TB

Types de traitem

ent AT

B

�P

robabiliste (avant ou ssrésultats bactério)

�fonction du site infectieux

�connaissance de l'écologie bactérienne du service

�fonction du terrain

�S

ur documentation

�A

ntibio-prophylaxie�

chirurgicale

�extraction dentaire

V2.5/P

F15

V2.0/P

F15

Principes de bon usage

Principes de bon usage

�A

ntibiothérapie ?�

Choix du traitem

ent�

Spectre

�R

éévaluation�

Associations ?

�D

urée de traitement

�O

bservance

�V

oie d’administration

�P

osologies optimales

V2.5/P

F16

Associations d'A

TB

Associations d'A

TB

Associations d'A

TB

�H

ospitalier ++

+�

pronostic�

écologique

�Intérêt de l'association d'A

TB

�obtention d'une synergie : accélérer

bactéricidie�

élargir le spectre d'action

�prévenir ém

ergence de résistances

V2.5/P

F17

Evaluation du traitem

entE

valuation du traitement

Evaluation du traitem

ent

�2 critères�

cliniques�

bactériologiques

�48 à

72 heures

�Q

uestions ++

+

V2.5/P

F18

Echecs

Echecs

�G

erme

�N

on bactérien

�A

utre bactérie

�O

bservance ?�

Posologie insuffisante�

Interactions…

�D

iffusion �

Résistance

V2.5/P

F19

Les Béta-Lactam

inesLes BLes B

é éta ta- -Lactam

inesLactam

ines

Pénicillines

Céphalosporines

Autres

V2.5/P

F20

Effets indésirables

Effets ind

Effets ind

é ésirablessirables

�Index thérapeutique large +

++

�A

llergies�

croisées : 5 à10%

�T

roubles digestifs�

Acide clavulanique

�C

olite pseudo-mem

braneuse

�T

roubles neurologiques (àfortes doses)

�R

ares : rénaux, hématologiques

V2.5/P

F21

Pénicillines

P Pé énicillinesnicillines

�P

énicilline G (inj/form

e retard)�

Pénicilline V

(PO

) : O

RA

CILLIN

E�

Spectre étroit : infections à

streptocoques

�P

énicillines MO

xacillineB

RIS

TO

PE

N (P

O/IN

J)C

loxacillineO

RB

EN

INE

(PO

/INJ)

�S

taphylocoques MétiS

�P

énicillines AA

moxicilline

CLA

MO

XY

L (PO

/INJ)

�S

treptocoques + certains bacilles G

ram -

V2.5/P

F22

Pénicillines

P Pé énicillinesnicillines

�C

arboxy-et uréïdo-

pénicillinesT

icarcillineT

ICA

RP

EN

(INJ)

Pipéracilline

PIP

ER

ILLINE

(INJ)

Mezlocilline

BA

YP

EN

(INJ)

Elargissem

ent du spectre vers BG

N.

V2.5/P

F23

Pénicillines + Inhibiteurs

P Pé énicillines + Inhibiteursnicillines + Inhibiteurs

�Inhibiteurs des béta-lactam

asesA

mox+

Ac.clavulanique

AU

GM

EN

TIN

(PO

/INJ)

Ticar+

Ac.clavulanique

CLA

VE

NT

IN(IN

J)P

ipé+T

azobactamT

AZ

OC

ILLINE

(INJ)

�R

écupération de certainesrésistances

(BG

N +

++

)par sécrétion enzym

atique�

Apparition de résistances

V2.5/P

F24

Céphalosporines

C Cé éphalosporinesphalosporines

�C

1G (prem

ière génération)C

efaclorA

LFA

TIL (P

O)

CefadroxilO

RA

CE

FA

L (PO

)C

efatrizineC

EF

AP

ER

OS

(PO

)...�

Streptocoques, certains B

GN

�C

2G

Cefuroxim

eZ

INN

AT

(PO

/INJ)

Cefotiam

TA

KE

TIA

M (P

O)

V2.5/P

F25

Céphalosporines

C Cé éphalosporinesphalosporines

�C

3G�

Cefotaxim

eC

LAF

OR

AN

(INJ)

�C

eftriaxoneR

OC

EP

HIN

E (IN

J)�

Bacilles Gram -, pneum

ocoque�

Ceftazidim

eF

OR

TU

M (IN

J)�

Pseudomonas

aeruginosa�

C3G

orales �

Cefixime

ORO

KEN�

Cefpodoxime

ORELO

X

V2.5/P

F26

C Cé éphalosporinesphalosporines

�C

4G�

Cefepim

AX

EP

IM (Inj)

�C

efipromC

EF

RO

M (Inj)

�C

eftarolineZ

INF

OR

O (inj)

V2.5/P

F27

Autres B

éta-Lactamines

Autres B

Autres B

é éta ta- -Lactam

inesLactam

ines

�Im

épénème

(+C

ilastatine) TIE

NA

M (IN

J)�

Ertapenem

INV

AN

Z (IN

J)�

Meropenem

ME

RO

NE

M (IN

J)�

Doripénèm

eD

OR

IBA

X (IN

J)�

Infections multi-R

(spectre selon molécule)

�Infections BGN

�Gram

+�

Anaérobies….

�A

ztréonamA

ZA

CT

AM

(INJ) C

AY

ST

ON

(IN

H)

�Infections B

GN

multiresistants

V2.5/P

F28

Les Am

inosidesLes A

minosides

Les Am

inosides

V2.5/P

F29

Am

inosidesA

minosides

Am

inosides

�A

dministration parentérale

(non résorbés)�

Marge thérapeutique faible

�O

totoxicité+

++

�N

ephrotoxicité+

++

�S

urveillanceobligatoire

�M

odalités d'administration

�Large spectre�

BG

N aérobies +

+

V2.5/P

F30

Am

inosidesA

minosides

Am

inosides

�T

obramycine

NE

BC

INE

Gentam

ycine GE

NT

ALLIN

EN

etilmycine

NE

TR

OM

ICIN

EA

mikacine

AM

IKLIN

V2.5/P

F31

Dosage plasm

atique des AG

Dosage plasm

atique des AG

�O

bjectifs�

Efficacité

= le pic

�T

olérance = la vallée

�A

daptation posologique

�P

rélèvements

�30 m

n à1h après fin adm

inistration

�
distance (avant administration suivante)

V2.5/P

F32

Fluoroquinolones

Fluoroquinolones

Fluoroquinolones

V2.5/P

F33

Quinolones urinaires / génitales

Quinolones urinaires / g

Quinolones urinaires / g

é énitalesnitales

�A

c. Nalidixique

NE

GR

AM

NS

FP

Ac. P

ipémidique

PIP

RA

M

�N

orfloxacineN

OR

OX

INE

�Infections urinaires basses

�R

osoxacineE

RA

CIN

E N

SF

P�

Gonococcie (tt m

inute)

V2.5/P

F34

Fluoroquinolones

Fluoroquinolones

Fluoroquinolones

�E

ffet systémique

�E

xcellente diffusion tissulaire�

Bonne biodisponibilité�

voie orale ++

�E

ffets indésirables�

Photo-sensibilisation +

++

�T

endinopathies(m

ême sur m

onodose) ++

+

�A

llongement Q

T (m

oxifloxacine) !

V2.5/P

F35

Fluoroquinolones

Fluoroquinolones

Fluoroquinolones

�O

floxacine, Ciprofloxacine

�S

taph. MetiS

�B

GN

�G

ermes intra-cellulaires…

�Levofloxacine

TA

VA

NIC

(PO

& IN

J) (non inhenz.)

�M

oxifloxacineIZ

ILOX

(PO

& IN

J)�

+ P

neumocoque

V2.5/P

F36

Macrolides

Macrolides

Macrolides

V2.5/P

F37

Macrolides

Macrolides

Macrolides

�Les anciens�

Erythrom

ycine (PO

/INJ)

�Josam

ycineJO

SA

CIN

E (P

O)

�S

piramycine

RO

VA

MY

CIN

E (P

O/IN

J)�

Roxythrom

ycineR

ULID

(PO

)

�Les plus récents�

Clarythrom

ycineZ

EC

LAR

(PO

)�

Azithrom

ycineZ

ITH

RO

MA

X (P

O)

�F

idaxomicine

DIF

ICLIR

(PO

–non résorbé

= C

lo. Difficile)

�F

amille apparentée : kétolides

�T

helithromycine

KE

TE

K

V2.5/P

F38

Macrolides et apparentés

Macrolides et apparent

Macrolides et apparent

é és s

�E

ffets indésirables�

Troubles digestifs

�A

llongement Q

T ! (K

ET

EK

…B

/R défavorable)

�A

llergies

�Inhibiteurs C

ytP450

�N

ombreuses interactions

V2.5/P

F39

Inhibition du CY

P 3A

4Inhibition du C

YP

3A4F

ortM

oyenF

aible

Ketoconazole

ItraconazoleC

larithromycin

Erythrom

ycin

Diltiazem

Verapam

il

Jus de P

amplem

ousse

V2.5/P

F40

Macrolides apparentés

Macrolides apparent

Macrolides apparent

é és s

�Lincosam

idesC

lindamycine D

ALA

CIN

E (P

O/IN

J)Lincom

ycineLIN

CO

CIN

E (P

O/IN

J)�

CocciG

ram +

, anaérobies

�S

ynergistinesP

ristinamycine

PY

OS

TA

CIN

E (P

O)

Quinupristine

/ Dalphorpistine

SY

NE

RC

ID (IN

J) NS

FP

�S

urtout Staphylocoques M

étiS

V2.5/P

F41

Autres classes

thérapeutiquesA

utres classesA

utres classesth th

é érapeutiquesrapeutiques

V2.5/P

F42

V2.0/P

F42

Fosfom

ycineF

osfomycine

Fosfom

ycine

�F

OS

FO

CIN

E (IN

J)�

Inhibe synthèse de paroi (Bactéricide)

�T

oxicité�

mvse

tolérance veineuse�

surcharge sodée ++

+

�Indications�

Staph., certains B

GN

(tjsen association)

�tt m

inute cystite MO

NU

RIL (-trom

étamol)

�Le soir, à

jeun +++

V2.5/P

F43

V2.0/P

F43

�F

UR

AD

AN

TIN

E, F

UR

AD

OÏN

E (po)

�E

N D

ER

NIE

RE

LIGN

E IU

RE

BE

LLE 7J M

AX

I�

Altère l’A

DN

bactérien (Bactériostatique)

�S

pectre�

S =

E. coli, S

. saprophyticus, Streptocoques, E

ntérocoques…�

R =

Proteus, P

seudomonas

�E

Ind�

NV

++

(Prise aux repas S

AN

S alcool)

�A

llergie (Pneum

opathies)�

Neuropathies/H

épatites -rares pour T

t courte durée (2011 -ne

plus utiliser au long cours notamm

ent prophylaxie IU)

�C

I�A

llergie�

Déficit G

6PD

�IR

sévère

Nitrofurantoïne

Nitrofuranto

Nitrofuranto

ï ïnene

V2.5/P

F44

Rifam

picineR

ifampicine

Rifam

picine

�R

IFA

DIN

E (P

O/IN

J)�

Toxicité

�H

épatique ++

+�

Cutanés, hém

ato., urines rouges

�Indications (outre tuberculose)�

Gram

+, notam

ment S

taph.�

Légionellose

�prévention m

éningite àm

éningocoque

V2.5/P

F45

Allergie aux antibiotiques

Allergie aux antibiotiques

V2.5/P

F46

Position du probl

Position du probl

è ème

me

�A

TB

= >

50% allergies m

édicamenteuses ?

�Incidence : 0,2 à

2% ?

�S

ur-estimée +

++

�M

édico-légal�

Accident allergique

�P

erte de chance

�P

résentation �

Cutanée +

+�

Éruptions maculo-papilaire, prûrit, urticaire

�A

utres organes�

Risque anaphylactique rare�

Pénicilline : 1 / 5 à10 000

V2.5/P

F47

Position du probl

Position du probl

è ème

me

�P

opulations àrisque

�Infection V

IH�

sulfamethoxazole

�M

ucoviscidose �

Béta-lactamines

�M

ononucléose�

Béta-lactamines

V2.5/P

F48

Diagnostic &

prise en chargeD

iagnostic & prise en charge

�C

linique�

Présentation, tim

ing…

�T

ests cutanés (IgEspécifiques)

�D

éterminants identifiés / pénicilines

�M

ajeurs : penicilloyl�

Mineurs : penicillanyl, peniccilinate

�P

as ou peu pour les autres…�

Pas pour les autres types de réactions…�

Réponses liées LT, complém

ent…

V2.5/P

F49

Diagnostic &

prise en chargeD

iagnostic & prise en charge

�D

ésensibilisation ?�

Envisageable�

Réaction / IgE�

ATB nécessaire

�D

ose progressives, sous surveillance ++

�P

énicillines & céphalosporines ??

�R

réaction croisée = 10%

?

�Intérêt test cutané

V2.5/P

F50

V2.0/P

F50

Antibiothérapie ?

Antibioth

Antibioth

é érapie ?rapie ?

V2.5/P

F51

V2.3/P

F51

Les clés de la réussite ?Les clLes clé és de la r

s de la ré éussite ?ussite ?

�A

ntibiothérapie ?�

Choix du traitem

ent�

Spectre

�R

éévaluation�

Associations ?

�D

urée de traitement

�O

bservance

�V

oie d’administration

�P

osologies optimales