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UNIVERSITE PARIS 8 INSTITUT D’ENSEIGNEMENT A DISTANCE (IED)
Mémoire de recherche de Master 1
PSYCHOLOGIE Parcours Psychologie clinique et Psychothérapies
Intérêt d’un atelier en Thérapie d’Acceptation et d’Engagement dans la prise en charge du craving auprès de patients hospitalisés pour
addiction en clinique psychiatrique.
Soutenu par Cécile Magne
N°Etudiant : 15611379
Sous la direction de Mme Muriel Lascaux
2018/2019
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Remerciements
Je remercie infiniment Yannick, psychologue référent et tuteur de stage, pour sa
bienveillante exigence, sa confiance et ses encouragements qui m’ont permis de dépasser mes
doutes et mes peurs, de sortir de ma zone de confort, en me poussant simultanément à la rigueur
et à la créativité.
Un immense merci également à Anaïs, psychologue co-tutrice de stage, pour la richesse
du partage de son expérience en addictologie, pour sa bienveillance et sa disponibilité.
Un grand merci à Madame Muriel Lascaux qui m’a aidée à canaliser mes idées pour
aller vers plus de rigueur dans cet exercice difficile.
Je remercie très sincèrement l’équipe de direction de la clinique qui m’a accueillie, la
directrice et la directrice adjointe, qui ont tout mis en œuvre sur le plan institutionnel pour que
je mène à bien cette recherche, les équipes de soin pour leur chaleureux accueil, ainsi que
l’ensemble des psychologues et psychiatres de la clinique avec qui cela a été un plaisir
d’échanger et de travailler.
Merci aux patients qui ont accepté de participer à cet atelier, pour leur confiance et pour
les riches moments de rencontre thérapeutique partagés.
Je remercie du fond du cœur ma famille, ma mère, ma sœur, mon mari, mes enfants,
ainsi que mes amies Caroline, Magali et Laetitia. Rien n’aurait été possible sans leur soutien
inébranlable et sans leur affection.
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Table des matières RESUMÉ ............................................................................................................................... 4 ABSTRACT .......................................................................................................................... 4 1. Introduction .................................................................................................................... 5 2. Apports théoriques ......................................................................................................... 6
2.1. Dépendance et addictions ....................................................................................... 6 2.1.1. Chiffres clés .................................................................................................... 6 2.1.2. Définitions ...................................................................................................... 6 2.1.3. Comorbidités .................................................................................................. 8 2.1.4. L’addiction comme mode de régulation émotionnelle ..................................... 8
2.2. Le craving : un concept multidimensionnel ........................................................... 10 2.2.1. Définitions et intérêt clinique ........................................................................ 10 2.2.2. Modèles théoriques et expérimentaux............................................................ 11 2.2.3. Prise en charge thérapeutique du craving en TCC ......................................... 15
2.3. Une nouvelle approche : La Thérapie d’Acceptation et d’Engagement (thérapie ACT) 17
2.3.1. Une approche contextuelle et fonctionnelle ................................................... 17 2.3.2. Prise en charge en thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) : les 6 processus. ..................................................................................................................... 18 2.3.3. La flexibilité psychologique du thérapeute .................................................... 21 2.3.4. Flexibilité psychologique et évitement expérientiel dans l’abus de substances 21 2.3.5. La lutte et la recherche de contrôle ................................................................ 23
2.4. Problématique. ...................................................................................................... 25 2.5. Objectifs de l’étude ............................................................................................... 25 2.6. Hypothèse générale............................................................................................... 26 2.7. Hypothèses opérationnelles ................................................................................... 26
3. Méthodologie ............................................................................................................... 27 3.1. Cadre de la recherche ............................................................................................ 27 3.2. Population ............................................................................................................ 27 3.3. Description du dispositif ....................................................................................... 27 3.4. Création et déroulement de l’atelier. ..................................................................... 28 3.5. Outils de recueil des données quantitatives ........................................................... 30
3.5.1. Mesure de la flexibilité psychologique .......................................................... 30 3.5.2. Mesure de la fusion cognitive ........................................................................ 30 3.5.3. Mesure du craving ........................................................................................ 30 3.5.4. Mesure de l’impact thérapeutique de l’atelier ................................................ 31
3.6. Outils de recueil des données qualitatives ............................................................. 31
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4. RESULTATS ............................................................................................................... 32 4.1. Analyse descriptive de la population ..................................................................... 32 4.2. Résultats de l’intervention .................................................................................... 33
4.2.1. Recueil des données quantitatives ................................................................. 33 4.2.2. Recueil des données qualitatives ................................................................... 38
5. Discussion .................................................................................................................... 42 5.1. Analyse de l’impact thérapeutique ........................................................................ 42
5.1.1. La fusion cognitive ....................................................................................... 42 5.1.2. La flexibilité psychologique .......................................................................... 43 5.1.3. Le craving ..................................................................................................... 43 5.1.4. Fonctionnement psychologique général ......................................................... 45
5.2. Limites de l’étude ................................................................................................. 46 6. CONCLUSION ............................................................................................................ 48 7. BIBLIOGRAPHIE ....................................................................................................... 51 8. ANNEXES ................................................................................................................... 60
8.1. Contenu de l’atelier thérapeutique......................................................................... 60 8.2. Dossier remis aux patients .................................................................................... 80 8.3. Prises de notes personnelles après séances ............................................................ 89 8.4. Résultats statistiques ............................................................................................. 92
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RESUMÉ Le craving, ou désir irrépressible, est aujourd’hui considéré comme un symptôme central dans
les troubles addictifs et comme une cible thérapeutique prioritaire dans la prévention de la
rechute. Les bons résultats à court terme des stratégies de coping anti-craving utilisées en
thérapie cognitivo-comportementales ne sont pas toujours durables à long terme. Le but de cette
étude est de proposer une prise en charge différente du craving, dans une approche fonctionnelle
contextuelle, à la lumière du concept d’évitement expérientiel. L’évaluation, à l’aide d’une
méthode mixte, d’un atelier psychothérapeutique de groupe en thérapie d’acceptation et
d’engagement auprès de patients dépendants hospitalisés en psychiatrie, montre, après
intervention, une amélioration du fonctionnement psychologique global (+38,2%), de la
flexibilité psychologique (+46,7%) et une diminution de la fusion cognitive (-21,2%), en
comparaison du groupe contrôle. Une baisse de craving (-28,12%) est également constatée mais
de manière non statistiquement significative. L’amélioration de la flexibilité psychologique
aurait un impact sur la façon dont le craving est vécu, et permettrait un changement de
perspective global pour le patient quant à son addiction. L’auto-observation des processus
d’acceptation et de fusion cognitive chez le thérapeute en miroir de ces mêmes processus chez
le patient offre des perspectives prometteuses dans la prévention de la rechute
Mots-clés : craving, prévention de la rechute, flexibilité psychologique, évitement expérientiel,
fusion cognitive, Thérapie d’Acceptation et d’Engagement (ACT) .
ABSTRACT Craving, or powerful desire, is considered as a core symptom in substance use disorder and as
a priority therapeutic target for relapse prevention. The good short-term results of anti-craving
coping strategies used in cognitive-behavioral therapy are not always sustainable in the long
term. The purpose of this study is to propose a different therapeutic care to craving, in a
contextual functional approach, in the light of the concept of experiential avoidance. The
evaluation, using a mixed method, of a group psychotherapeutic workshop in acceptance and
engagement therapy with psychiatric inpatient dependent patients, shows, after intervention, an
improvement in the overall psychology functioning (+38,2%), psychological flexibility
(+46,7%) and a decrease in cognitive fusion (-21,2%), compared with the control group. A drop
in craving (-28,12%) is also noted but not statistically significant. Improving psychological
flexibility would have an impact on the way craving is experienced, and would allow for a
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holistic change in the patient’s perspective on his addiction. Self-observation of the processes
of acceptance and cognitive fusion in the therapist mirroring these processes in the patients
offers promising perspectives in the relapse prevention.
Keywords : craving, relapse prevention, psychological flexibility, experiential avoidance,
cognitive fusion, Acceptance and Commitment Therapy (ACT).
1. Introduction
Les addictions représentent un enjeu majeur de santé publique, en France, en Europe et
dans le monde, avec des impacts multiples dans les secteurs sanitaires, médicaux et sociaux.
Historiquement perçue sous un angle moral, comme une faiblesse de caractère, puis sous un
angle sociologique comme une résultante de conditions de vie difficile, et enfin comme une
maladie chronique, l’addiction à un produit ou à un comportement est aujourd’hui prise en
charge dans une approche bio-psycho-sociale et pluridisciplinaire (Valleur, M., & Matysiak, J.
C. 2006). En 2000, le département « Abus de substances psychoactives » a rejoint le
département « Santé mentale » à l’OMS du fait des « nombreuses analogies » entre les deux
champs de recherche et d’application (OMS, 2018). En effet, l’addiction est considérée comme
un trouble mental dans les classifications internationales et est fréquemment associée à d’autres
troubles mentaux : des processus communs seraient à l’œuvre pour l’ensemble des troubles
concernés.
Bien que la distinction entre substances licites et substances illicites soit toujours
présente en termes sociaux et judiciaires, cette distinction s’efface dans la prise en charge
thérapeutique, tant les processus neurophysiologiques et psychologiques sont similaires. L’arrêt
d’une consommation addictive ou d’un comportement addictif en milieu médical ne représente
pas de difficultés en soi, le défi du soin des addictions se situe davantage dans la prévention de
la rechute au cœur de laquelle le craving joue un rôle majeur (Auriacombe, 2018).
Sur le plan clinique, les patients décrivent bien le désir irrépressible de consommer et
simultanément la peur de ce même désir, vécu comme une force impérative qui s’empare d’eux,
les renvoyant à un sentiment de perte de liberté et d’impuissance douloureuse.
Cette étude a deux objectifs : le premier est de mieux comprendre comment s’articule
le craving dans le processus addictif, le deuxième objectif est de montrer ce que peut apporter
un atelier en Thérapie d’Acceptation et d’Engagement par rapport aux thérapies TCC dans la
prise en charge des addictions en général et du craving en particulier.
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2. Apports théoriques
2.1. Dépendance et addictions
2.1.1. Chiffres clés
D’après un rapport récent de l’observatoire français des drogues et des toxicomanies
(OFDT, 2017), le tabac est responsable de 60000 décès par an, avec 14 millions d’usagers
quotidiens. L’alcool est la substance addictive la plus consommée en France, avec 9 millions
d’usagers réguliers, dont 5 millions d’usagers quotidiens. Chaque année, l’alcool est impliqué
dans 42000 décès, soit directement (22000), soit indirectement (maladies cardiovasculaires et
accidents de la route). Le cannabis compte 1,4 million d’usagers réguliers, dont 700 000 usagers
quotidiens, avec une prévalence très importante chez les jeunes adultes. 450000 personnes sont
usagers de cocaïne dans l’année, 400000 de MDMA/ecstasy et 150000 personnes en France
seraient dépendantes aux opiacés. (Dupuy, Vorspan & Lépine, 2009).
2.1.2. Définitions
Étymologiquement, le mot addiction vient du latin ad dicere, ce terme juridique de
l’époque romaine signifiait devenir esclave pour cause de dette et d’insolvabilité. Le terme
d’addiction est aujourd’hui préféré à celui de dépendance, qui « désignait initialement les
phénomènes physiologiques adaptatifs de sevrage et de tolérance que l’on retrouve pour toutes
les substances qui agissent sur le système nerveux central, que ce soit l’alcool, le tabac, les
substances illégales, mais aussi les médicaments, même en l’absence de perte de contrôle de
l’usage » (Gazel et al., 2014). Le terme addiction recouvre un sens plus large que celui de
dépendance, il renvoie à la dimension psychologique autant que physiologique.
Il existe de multiples définitions des addictions, nous retiendrons celle de Auriacombe
et al. (2018), « L’addiction ou trouble de l’usage peut se définir comme une modalité dérégulée
d’utilisation d’une source de gratification qui peut être une substance ou un comportement. »
Cette définition met l’accent sur la notion d’un comportement consécutif à une perte de
contrôle, impliquant sur le plan neurobiologique le système de récompense. Le DSM-5 propose
un diagnostic à 11 critères, avec trois niveaux de sévérité, faible (au moins 2 critères), modéré
(au moins 4) et sévère (au moins 6). (Crocq, American Psychiatric Association, Guelfi & Pull-
Erpelding, 2016).
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Les recherches récentes se focalisent sur le processus addictif en tant que tel, la perte de
contrôle, le craving et la persistance des comportements en dépit des conséquences négatives.
D’après Auriacombe et al. (2018), L’addiction est « un phénomène involontaire. Qu’il s’agisse
de substance ou de comportement, il s’agit d’une seule et même maladie du comportement
d’usage qui est devenu pathologique ».
Pour les auteurs, l’enjeu majeur se situe dans la prévention de la rechute. Longtemps
perçue comme un « échec » à la fois par les patients et par les équipes de soins, la rechute est
considérée aujourd’hui « comme expression symptomatique de l’addiction et comme faisant
partie de l’évolution » (Fatséas & Auriacombe, 2009). La prévention de la rechute est
compliquée par la fréquence de comorbidités des addictions avec d’autres troubles mentaux,
ces derniers impactant également la fréquence et l’intensité des rechutes.
Fig 1. “Le repérage de l’addiction comme pathologie de l’usage est un enjeu majeur pour clarifier la cible des interventions thérapeutiques. Les facteurs de risque d’addiction et les conséquences de l’addiction doivent être distingués de l’addiction elle-même. Certains facteurs de risque des addictions peuvent être des facteurs de risques pour les troubles psychiatriques qui, non traités, sont un facteur de risque de mésusage de nombreuses substances à effet psychotropes. Les progrès récents de la recherche sur le craving ouvrent des perspectives optimistes pour une meilleure utilisation des thérapeutiques existantes. » Auriacombe et al. (2018)
Critères de diagnostic pour les « troubles liés à une substance et troubles addictifs 1. Incapacité à remplir des obligations importantes 2. Usage lorsque physiquement dangereux 3. Problèmes interpersonnels ou sociaux 4. Tolérance 5. Sevrage 6. Perte de contrôle sur quantité et temps dédié 7. Désir ou efforts persistants pour diminuer 8. Beaucoup de temps consacré 9. Activités réduites au profit de la consommation 10. Continuer malgré dommage physique ou psychique 11. « Craving », désir impérieux
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2.1.3. Comorbidités
Les troubles addictifs sont fréquemment associés à d’autres troubles psychiatriques. En
effet, « 30 à 50 % des patients admis en psychiatrie en Europe présentent un trouble mental
associé à un abus de substances » (Cottencin, 2009). Les troubles de l’humeur (dépression,
troubles bipolaires), les troubles anxieux et les troubles de personnalité sont sur représentés
chez les personnes présentant un trouble addictif à l’alcool (Dervaux & Laqueille, 2018).
Certains auteurs proposent la piste d’un processus commun de dérégulation
émotionnelle entre troubles addictifs et autres troubles mentaux.
2.1.4. L’addiction comme mode de régulation émotionnelle
2.1.4.1. Le modèle de Gross et Thompson (2007)
La consommation de substances ou l’adoption de comportements addictifs serait une
tentative d’auto-régulation émotionnelle, efficace à court terme pour apaiser les émotions
négatives. Les affects négatifs sont fortement impliqués dans le maintien de l’addiction au tabac
(Brandon, 1994). Le renforcement négatif produit par la réduction de ces affects négatifs via la
consommation est un facteur prédictif majeur de rechute (Brandon et al., 1990). L’instauration
de l’addiction entraine par la suite une profonde dérégulation de ce système qui perpétue le
cercle vicieux de l’addiction (Gandolphe & Nandrino, 2012).
D’après Mikolajczak & Desseilles (2012), les émotions sont fonctionnelles ou
dysfonctionnelles, selon qu’elles servent ou desservent les objectifs de la personne dans un
contexte social et interpersonnel donné.
La comorbidité fréquente entre troubles addictifs et troubles psychiatriques pourrait
s’expliquer par des difficultés de régulation émotionnelle, que l’on retrouve dans les troubles
anxieux (Constant, 2012), dans les troubles de l’humeur unipolaires et bipolaires (Zermatten &
Aubry, 2012), dans les troubles de la personnalité limite (Grosjean, 2012), dans la schizophrénie
(Khoury, Lecomte & Lalonde, 2012), dans la dépendance à l’alcool (De Timary & Faoro-Kreit,
2012) et dans la consommation de substances psychoactives en général (Gandolphe &
Nandrino, 2012).
Gross et Thompson (2007) ont développé un modèle de régulation émotionnelle en cinq
étapes, tout au long du développement d’une émotion. Les quatre premières étapes sont centrées
sur les antécédents de l’émotion et la cinquième étape est centrée sur la réponse expressive à
l’émotion.
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La consommation de substance peut intervenir dans la dernière phase, comme une aide
à la suppression émotionnelle. La stratégie de réévaluation cognitive, plus efficace, est coûteuse
cognitivement. Elle demande de bonnes capacités à identifier, conscientiser et exprimer ses
émotions, ce qui est souvent déficitaire chez les personnes dépendantes, notamment à l’alcool
(Claisse, 2017).
2.1.4.2. Les limites de la régulation émotionnelle
Pour Monestes (2011), les stratégies de régulation émotionnelle utilisées de façon
rigides peuvent être contreproductives. C’est la flexibilité de leur utilisation en fonction du
contexte qui en détermine l’efficacité. Les difficultés de régulation émotionnelles repérées dans
les recherches sur l’addiction à l’alcool (Khosravani, Sharifi Bastan, Ghorbani & Kamali, 2017,
Claisse, 2017) comprendraient d’une part, le fait de ne pas réussir à mettre en action les
stratégies décrites, et, d’autre part les « tentatives fréquentes et automatiques pour supprimer
les émotions, quel que soit le contexte » (Monestes, 2011, p63).
La « sélection de la situation » et le « déploiement attentionnel » correspondraient à
une « stratégie d’évitement de la situation », la « modification de la situation » à une « tentative
d’échappement de la situation », tandis que le « changement cognitif » serait en fait une
« stratégie de réassurance et de réinterprétation ». La « modification de la réponse »
correspondrait à une « tentative de contrôle et d’expression » de l’émotion.
Sélection de la situation
Modification de la situation
Déploiem
ent attentionnel
Réévaluation cognitive
Modification de la réponse
Situation Attention Évaluation Réponse
Fig 2. Modèle des processus de régulation émotionnelle d’après Gross & Thompson 2007
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De nombreuses études ont montré que les tentatives de contrôle émotionnel échouaient
à faire diminuer l’intensité du « ressenti des émotions négatives », augmentaient les
ruminations et contribuaient au « maintien des troubles psychologiques » (ibid).
Ainsi la consommation de produit viendrait compenser cette impossibilité de contrôle
émotionnel, et se présente, dans cette perspective, comme un instrument majeur de l’évitement
de ses expériences intérieures. Si la suppression émotionnelle par tentative de contrôle ne
fonctionne pas, les effets psychotropes des produits sont d’une redoutable efficacité à court
terme. L’effet sédatif de l’alcool par exemple entraine chez la personne dépendante une
utilisation automatique, répétitive et rigide de cette stratégie.
2.2. Le craving : un concept multidimensionnel
2.2.1. Définitions et intérêt clinique
Le craving fait partie des critères diagnostiques des troubles liés à l’utilisation de
substances dans le DSM5, (Crocq, American Psychiatric Association, Guelfi & Pull-Erpelding,
2016).
C’est un mot anglais qui n’a pas d’équivalent exact en français. Il « désigne une envie
irrépressible de consommer une substance ou d’exécuter un comportement gratifiant alors
qu’on ne le veut pas à ce moment-là. Ce dernier aspect involontaire du craving est parfois oublié
dans la définition. Il s’agit d’une expérience egodystonique, qui entraîne détresse et désarrois
chez celui qui l’expérimente et souvent une difficulté pour trouver les mots pour le dire »
(Auriacombe, Serre & Fatséas, 2016). Subjectivement, la personne perçoit le craving comme
hors de son contrôle et provoque un fort sentiment d’impuissance.
Cette définition porte sur l’aspect expérientiel du craving, en tant qu’impulsion qui
surgit, c’est celle que nous retiendrons pour sa portée clinique. Pour autant le concept est encore
largement débattu, du fait de l’absence de consensus sur sa définition. En effet, il s’agit d’un
concept multidimensionnel qui intègre des « composantes cognitives, affectives,
motivationnelles et physiologiques » (ibid). Ajoutons à cela l’aspect dynamique du craving,
avec la notion de « urge », en tant que ressenti poussant à une action urgente et immédiate vers
la recherche et la consommation de produit (Daniel, 2004).
Le craving est considéré comme un « symptôme central de la toxicomanie et cible
thérapeutique de choix pour le traitement thérapeutique » de la dépendance (Morissette et al.,
2014), (Auriacombe et al., 2016, pp. 78–83). Le taux de craving serait directement lié au risque
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de rechute (Sinha, 2011). Pour Auriacombe et al. (2018), « le craving a une valeur pronostique
et prédictive de l’usage addictif et de la rechute ».
2.2.2. Modèles théoriques et expérimentaux
2.2.2.1. Dimensions non conscientes et implicites du craving
Le craving est en partie conscient, puisqu’il est ressenti et exprimé par la personne qui
le ressent. Mais il aurait également une dimension non consciente qui « se traduirait par une
réponse physiologique découlant d’une activation du système sympathique, à savoir une
augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle. » (Morissette, 2014) Ces
réponses physiologiques surgissent en présence d’éléments contextuels, même lorsque les
personnes « n’éprouvent (pas) consciemment l’envie de consommer » (ibid).
Valleur & Matysiak (2006) soulignent le rôle du craving dans le phénomène de
sensibilisation, particulièrement prégnant dans l’addiction aux stimulants. Une petite dose de
produit procure davantage d’effets qu’en début de consommation, même après une abstinence
prolongée. Le craving serait alors le « corollaire de la sensibilisation comportementale induite
par une longue période de consommation » (ibid, p51). La mémorisation des expériences
multiples de plaisirs intenses liés à la consommation pourrait jouer un rôle majeur dans la
violence de certaines rechutes, et ceci même à partir d’indices contextuels peu ou pas conscients
(Wiers et al., 2006). Cette activation du souvenir à partir de la « mémoire implicite », qui est
affective, émotionnelle, liée à des perceptions somatiques, non associée à la conscience de se
remémorer (Kandel & Filoche, 2007) entrainerait une consommation subite et irrépressible,
sous forme d’impulsion. D’après Wiers et al. (2006), face à ces stimulus, il y a conflit entre une
« réponse automatique appétitive » et une « réponse inhibitrice » nécessitant un effort
conscient, la première étant systématiquement privilégiée, la seconde nécessitant un
apprentissage.
2.2.2.2. Modèles théoriques TCC
Le modèle du conditionnement classique (Pavlov, 1927)
La phase de consommation régulière précédent l’addiction peut être considérée comme
une phase de conditionnement. Tout élément du contexte initial peut devenir un stimulus
conditionnel susceptible de provoquer le craving, rendant extrêmement difficile pour la
personne d’y échapper. « Ces stimuli conditionnels vont induire des états motivationnels qui
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génèrent l’expérience de craving, les réactions physiologiques propres à ces états et finalement
la recherche de l’alcool » (De Timary & Billieux, 2014).
Des données expérimentales, par le modèle de réactivité aux cues, ont confirmé cet effet
de conditionnement : « Les stimuli associés à l’usage de substance vont devenir, au fil du temps,
des indices (cues) capables d’induire des réactions conditionnées, dont du craving,
indépendamment de la présence de la substance » (Auriacombe et al, 2016).
Le modèle du conditionnement opérant (Skinner, 1953)
« Le conditionnement opérant est l’apprentissage d’un comportement en fonction des
conséquences qui résultent de l’action de l’organisme sur l’environnement » (Cottraux, 2017,
p42). Dans ce modèle, « les actions sont renforcées par leurs conséquences » (ibid). Si la
consommation de produit a pour conséquence de diminuer une sensation de manque ou des
émotions négatives, on parlera de renforcement négatif, puisque la situation aversive est évitée.
Toute situation aversive du même ordre pourra par la suite provoquer le craving pour le produit.
Si la consommation a pour conséquence des sensations agréables (plaisir, facilitation des
relations sociales), on parlera de renforcement positif conduisant à la répétition du
comportement, par désir irrépressible de revivre ces sensations.
Le modèle du traitement cognitif (Beck, 1993)
A partir du modèle de Beck et al (1993), a été développé un modèle de maintien des
addictions basé sur le traitement de l’information et la gestion des pensées, permettant de
comprendre la dimension cognitive du craving (Aubin, 2010). C’est l’interaction entre des
schémas dysfonctionnels centraux et des « schémas addictifs », composés de pensées
Stimulus Inconditionnel -Présence du produit
- Consommation - Situation émotionnelle forte
Stimulus Conditionnel - Amis avec lesquels la personne a déjà consommé - Retour du travail - Café en fin de repas (tabac) - Un bar ou un restaurant - Matériel lié à la consommation (cocaine, héroine)…
Réponse inconditionnelle
Réponse conditionnelle
Craving
Fig 3. Craving par conditionnement classique d’après Pavlov 1927
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anticipatoires, soulageantes et permissives qui maintiendrait les addictions (ibid). Le craving y
tiendrait un rôle central, activé par les pensées anticipatoires et soulageantes et activant les
pensées permissives.
2.2.2.3. Différents types de craving.
Le dual affect model de Baker, Morse et Sherman (1987) suppose deux sortes de
craving, exclusifs l’un de l’autre, l’un provoqué par des émotions positives, l’autre par des
émotions négatives. Le premier serait très sensible au phénomène de sensibilisation cité plus
haut. Par exemple, une personne abstinente depuis longtemps peut à l’occasion d’un moment
festif ressentir un craving soudain dû à l’association entre humeur expansive, contexte faisant
office de stimulus conditionnel et disponibilité du produit. Le craving provoqué par des
émotions négatives serait davantage lié au manque et au sevrage (De Timary & Billieux, 2014).
Verheul et al (1999) ont identifié trois types de craving : de récompense (reward
craving), de soulagement (relief craving) et obsédant (obsessive craving).
2.2.2.4. Craving et stades de dépendances
Plus l’addiction est sévère, plus les facteurs provoquant le craving se multiplient. A
partir des stades de la dépendance proposés par Koob & Volkow (2009), Morrisette (2014)
montre comment le craving s’articule dans les trois stades de la dépendance.
Peu à peu, tous les aspects de la vie de la personne sont susceptibles de provoquer du
craving. Les souvenirs, les expériences singulières liées à la consommation y tiennent un rôle
Stimulus interne - Tristesse
externe - Bouteille de vin
Attentes Croyances (anticipatoires) « On se sent détendu avec
un verre de vin »
Pensées automatiques (soulageantes)
« Un verre va me faire du bien »
Craving
Pensées permissives « Juste un, ça ne me fera pas de mal, tout le monde
le fait »
Recherche de la substance, mise en action
Poursuite, reprise de la consommation
Fig 4. Modèle cognitif de maintien des addictions d’après Beck et al (1993) repris par Aubin (2010)
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crucial. Les stimuli conditionnés sont de plus en plus nombreux, ainsi que les renforcements
négatifs et positifs de la consommation. Le produit devient parfois le seul outil de régulation
émotionnelle possible pour la personne, pouvant conduire à une consommation automatique
et/ou compulsive.
2.2.2.5. La mesure du craving
Peu d’études ont comparé les niveaux de craving entre les substances. Il n’y a pas de
consensus quant à la meilleure façon de le mesurer. L’aspect multidimensionnel de ce
phénomène (neurobiologique, cognitif, émotionnel, expérientiel) rend cette mesure délicate.
Les aspects implicites et non conscients ne peuvent être mesurés par des questionnaires.
Certaines études utilisent une échelle visuelle analogique pour une mesure simple et rapide,
beaucoup ont construit des outils avec plusieurs items pour chaque produit (Auriacombe, 2016).
Les différents outils existants vont mesurer ce que la personne peut formuler de ses ressentis de
craving, c’est-à-dire la partie explicite. D’après Daniel (2010), le craving non conscientisé
conduirait à des types de consommation automatique. A l’opposé, lorsque le craving est
explicite, il prendrait davantage une forme obsessionnelle conduisant à des consommations
compulsives. C’est cette deuxième dimension qui est évaluée par les outils de mesure actuels
du craving.
Craving induit par la consommation active du produit
1.Phase de consommation et
d’intoxication
Craving induit par l’anxiété et la détresse psychologique
2. Sevrage aigu, symptômes physiques et
psychologiques
3. Préoccupation et anticipation face à la
substance
Craving TONIQUE induit par l’abstinence
Craving induit par l’anxiété et la détresse psychologique
Craving PHASIQUE induit par les stimuli conditionnels dans l’environnement et le stress
Rôle important des souvenirs et des émotions liés aux expériences de consommation -Vécu et expérience unique de chacun -Rôle de la mémoire
Image/emotion Craving induit par les stimuli conditionnels dans l’environnement
Fig 5. Craving et stades de dépendance, d’après Koob & Volkow, (2009) repris par Morrissette (2014).
15
2.2.3. Prise en charge thérapeutique du craving en TCC
En Thérapie Cognitive et Comportementale de prévention de la rechute, le craving est
considéré comme une « situation à haut risque ».
2.2.3.1. Les méthodes comportementales
Contrôle du stimulus
Cette technique consiste à apprendre au patient à éviter les situations les plus à risque.
Il s’agit de l’étape de « sélection de la situation » dans le modèle de la régulation émotionnelle
de Gross et Thompson. Cette méthode est complexe à appliquer : les stimulus conditionnels
étant très nombreux, il est impossible de tous les éviter.
Exposition au craving avec prévention de la réponse de consommation
Dans une revue de litterature, Kavanagh, Andrade & May (2004) montre comment le
traitement par exposition aux cues, utilisé comme une alternative et/ou un complément aux
TCC classiques présente des résultats mitigés. Dans le cadre de l’addiction à l’alcool, il s’agit
d’exposer le sujet à la vue et à l’odeur de l’alcool et à l’entrainer à résister à l’acte de
consommer. L’objectif de cette thérapie, l’extinction du stimulus par habituation, n’est pas
atteint puisque, quels que soient le nombre de séances et mises en contexte différents, les
sensations de craving demeurent toujours.
Relaxation et désensibilisation
Il s’agit d’apprendre des techniques respiratoires permettant de faire des « crises de
calmes » (Cungi et Nicole, 2014) lorsque le craving est activé par des émotions telles que la
colère ou l’anxiété. Cette technique demande un apprentissage long et répété au quotidien dans
des moments neutres émotionnellement au départ. En effet, cela ne fonctionnera pas d’emblée
lors de moments de craving intense.
2.2.3.2. Thérapie cognitive des addictions centrée sur le craving
16
Cette thérapie nécessite une vingtaine de séances. Après une analyse fonctionnelle
permettant de repérer les émotions, les pensées et les croyances en situation de craving, ainsi
que la façon dont le comportement est renforcé positivement et/ou négativement par l’entourage
et autres éléments de l’environnement (séances 1 à 5), un travail approfondi d’identification et
de modification des pensées automatiques, des croyances anticipatoires, soulageantes et
permissives est effectué (séances 5 à 10). L’intensité des pensées et des émotions est cotée de
1 à 10. (Cottraux, 2017).
Situation Emotions Pensée automatique Pensée rationnelle Résultat
Passe devant un
bar : craving
violent, entre et boit
2 verres
Anxiété
Colère contre soi
(intensité 8)
Je ne réussirai
jamais, je ne suis
qu’un alcoolique
(croyance 8)
Un faux pas ne veut
rien dire
Analyse du faux pas
(croyance 4)
Emotion (4)
Croyance en la
pensée automatique
(4)
Les séances suivantes consistent à discuter les postulats après avoir isolé « les
distorsions cognitives et les postulats dysfonctionnels » (ibid). Cette étape de remplacement des
pensées automatiques par des pensées rationnelles correspond à la stratégie de « réévaluation
cognitive » dans le modèle de régulation émotionnelle (Gross, J. J., & Thompson, R. A. 2007).
2.2.3.3. Avantages et limites
Les TCC dans l’alcoolo-dépendance ont obtenu le grade A, soit une efficacité établie
dans le rapport de l’Inserm de 2004 sur l’efficacité des psychothérapies (INSERM, 2004).
Hofmann et al (2012), ont confirmé l’efficacité des thérapies cognitives et comportementales
dans les troubles addictifs en général. Toutefois d’après Cottraux (2017, p 444), les addictions
font partie des catégories nosographiques où l’on trouve « un nombre important de non-
répondeurs ».
Dans une revue d’efficacité du traitement des addictions, seuls 30 à 50 % des patients
sont abstinents après traitement (Hubbard, Craddock & Anderson, 2003) et les effets sont
souvent peu durables (Benishek et al., 2014).
Une méta-analyse de 53 essais contrôlés randomisés démontre une légère mais
significative meilleure efficacité des TCC dans le traitement des addictions à l’alcool et aux
substances illicites que différents traitements habituels (pharmacothérapie, thérapies
Fig 6. Exemple de fiche d’enregistrement des pensées automatiques d’après Cottraux (2017)
17
interpersonnelles, thérapies des douze étapes, relaxation associée à de la psychoéducation
thérapeutique) mais cette efficacité diminue à six/neuf mois et continue de diminuer à douze
mois (Magill & Ray, 2009).
Les thérapies TCC demandent un engagement important du patient dans la thérapie,
l’efficacité dépend de l’assiduité avec laquelle les patients suivent la thérapie et du stade de
motivation au changement dans lequel ils se trouvent (Prochaska & Velicer, 1997).
Les stratégies anti-craving s’apparentent à un apprentissage de la lutte contre des
ressentis que l’on veut voir disparaitre. Cette lutte finit par de l’épuisement conduisant souvent
à la reprise de consommation, ce qui pourrait contribuer à expliquer le taux important de
rechutes.
Ainsi tout élément du contexte mais aussi toute expérience intérieure, toute pensée,
sensation, émotion, peut provoquer craving et rechute. Apprendre à gérer, anticiper, faire face
à des « situations à risque » avec des stratégies de coping, ne revient-il pas à apprendre à être
en lutte permanente, contre ses expériences intérieures, contre le produit, contre tous les
évènements de la vie susceptibles de provoquer l’envie de consommer ? Comment accueillir et
apprécier des relations, des projets personnels et professionnels quand la vie entière est occupée
par cette lutte ? Et si le problème ne se situait ni dans le produit, ni dans les expériences
intérieures elles-mêmes, mais plutôt dans la façon dont ces expériences sont (non ?) vécues ?
C’est l’hypothèse de l’approche fonctionnelle et de la Thérapie d’Acceptation et d’Engagement.
2.3. Une nouvelle approche : La Thérapie d’Acceptation et d’Engagement (thérapie ACT)
2.3.1. Une approche contextuelle et fonctionnelle
La thérapie d’Acceptation et d’Engagement, conceptualisée et mise en œuvre dans les
années 1990 par Steven Hayes aux Etats-Unis fait partie des Thérapies Cognitives et
Comportementales de troisième vague (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Cette thérapie
s’inscrit épistémologiquement dans la philosophie du contextualisme fonctionnel, « version
moderne du béhaviorisme radical de Skinner » (Dionne, Ngô & Blais, 2013), dans laquelle une
action, un comportement, un symptôme est toujours dépendant du contexte. (Monestes, 2012).
Le concept de flexibilité psychologique définie comme la capacité à « rester pleinement
en contact avec l’ensemble des pensées et des émotions qui apparaissent ou de maintenir un
comportement en fonction de la situation et des buts » (Monestes, 2011) est central dans cette
approche. Lorsque le contact avec ces expériences intérieures est aversif, la plupart des
18
personnes s’engagent « dans une démarche active pour (les) faire disparaître ou s’y soustraire »
(ibid.) Ce processus d’évitement expérientiel serait commun à l’étiologie de la plupart des
troubles psychologiques, dont les troubles addictifs.
La thérapie ACT a montré des résultats prometteurs dans le traitement des addictions en
général (Lee, An, Levin & Twohig, 2015), aux opiacés (Stotts et al., 2012), au tabac (Serfaty,
Gale, Beadman, Froeliger & Kamboj, 2017), et au jeu (Dixon, Wilson & Habib, 2016). Clarke,
Kingston, James, Bolderston & Remington (2014) ont montré que TCC et thérapie ACT avaient
la même efficacité auprès de patients résistants aux traitements habituels souffrant de plusieurs
troubles comorbides, mais que seule la thérapie ACT maintenait les résultats à six mois.
2.3.2. Prise en charge en thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) : les 6 processus.
La thérapie ACT entraine six processus : l’acceptation, la défusion cognitive, le moment
présent, la clarification des valeurs, l’action engagée et le soi comme contexte. Les patients
attendent en général d’une thérapie qu’elle supprime leurs ressentis désagréables, au point de
faire de la thérapie elle-même un outil d’évitement expérientiel. Pour parvenir à l’acceptation,
le thérapeute amène tout d’abord le patient à prendre conscience de l’inutilité de la lutte contre
ses expériences intérieures. Cette étape de « désespoir créatif » est indispensable pour accepter
d’emprunter un nouveau chemin.
2.3.2.1. L’acceptation
L’acceptation est une démarche active de contact avec ses expériences intérieures, à
l’inverse de l’évitement expérientiel. Habituée à éviter toute émotion désagréable en
consommant un produit, la personne ne fait pas l’expérience de comment cela pourrait se passer
Fig 7. L’hexaflex
19
différemment (Monestes, 2011). Peu à peu, les émotions négatives sont perçues comme graves,
dangereuses, voire insupportables. Faire l’expérience réelle de l’émotion, dans son corps,
permet de diminuer la peur de l’émotion par une exposition progressive.
2.3.2.2. La défusion cognitive
La fusion cognitive est la tendance à adhérer de façon littérale au contenu de ses pensées.
C’est « la domination de l’expérience mentale sur l’expérience directement accessible par les
sens » (Schoendorff et al, 2011, p199). Apprendre à remplacer les pensées automatiques par
des pensées réalistes, comme cela est pratiqué en TCC classique revient à continuer à donner
le plein pouvoir aux pensées tout en se donnant l’illusion de pouvoir les contrôler. C’est aussi
attribuer aux pensées une valence positive ou négative, entraînant jugement de soi et baisse de
l’estime de soi. Longmore &Worrel (2007) ont montré que l’efficacité de la restructuration
cognitive se trouverait dans l’étape de distanciation par rapport aux pensées davantage que dans
l’étape de restructuration.
L’ACT ne vise donc pas la modification du contenu des pensées, mais la modification
de leur fonction aversive, en les mettant simplement à distance, afin d’altérer « le lien causal
entre pensée et action » (Vilatte & Monestes, 2010, p80). Par exemple, « je vais forcement
craquer à ma prochaine permission » devient « ma tête me dit que je vais forcement craquer à
ma prochaine permission » : la distance ainsi créée permet d’envisager d’autres comportements
possibles.
2.3.2.3. Les valeurs
Pour Harris et al (2017, p280) « Les valeurs sont les désirs qui se trouvent au plus
profond de notre cœur et qui déterminent la façon dont nous voulons interagir avec le monde,
les autres et nous-mêmes. Elles sont ce pourquoi nous voulons nous battre dans la vie, comment
nous voulons nous comporter, quel genre de personnes nous voulons être, quelles forces et
quelles qualités nous voulons développer. » Les personnes souffrant d’une addiction sont
déconnectées de leurs valeurs, car leurs pensées, leurs comportements et leurs actions sont
orientés quasi exclusivement par leur dépendance. Les valeurs ont un effet « d’augmental » :
ces règles verbales fonctionnent comme des renforçateurs intrinsèques positifs, inépuisables et
toujours disponibles, à partir du moment où l’on a appris à les clarifier et à les mettre en œuvre
dans des actions engagées (Monestes, 2012).
20
2.3.2.4. L’action engagée
L’action engagée est une « démarche auto-renforçante » motivée par les valeurs
identifiées (Vilatte & Monestes, 2010, p61). Dans les stratégies de lutte anti-craving, les
comportements alternatifs ont souvent la même fonction d’évitement expérientiel. Téléphoner
à un ami pour se distraire ou téléphoner à un ami pour faire preuve d’écoute et de partage n’a
pas du tout le même effet renforçateur. Dans le premier cas, la lutte contre les ressentis, même
en utilisant des actions jugées positives, conduit à l’épuisement et au retour du craving par effet
rebond. Dans le deuxième cas, le ressenti positif de cohérence avec soi-même dans les actions
posées est un renforçateur plus susceptible d’être reproduit fréquemment, même dans des
moments de craving. Ceci pourrait expliquer les effets à long terme de la thérapie ACT : Lee
et al. (2015) parlent d’un « sleeper effect » tandis que Clarke et al. (2014) évoquent un « pattern
d’incubation ».
2.3.2.5. Le moment présent
Le pratique de la pleine conscience (ou mindfulness) consiste à orienter son attention de
façon à distinguer la différence entre les expériences mentales et les expériences faites avec les
cinq sens. Le moment présent favorise l’acceptation en se connectant à ses sensations physiques
et à ses émotions. C’est également un outil précieux au service de la défusion cognitive.
2.3.2.6. Le soi comme contexte
Le soi comme contexte désigne la capacité à « parvenir à une connaissance de soi, qui
ne repose pas sur la description verbale mais sur la perspective et l’observation » (Vilatte &
Monestes, 2010, p116) Il est possible de fusionner très fortement avec des pensées sur soi à
partir de ses symptômes (« Je suis alcoolique », « Je suis anxieux ») ou de ses qualités ou
défauts supposés. L’identification à ces mots sur soi peut être si forte que l’identité de la
personne peut s’y trouver réduite, entrainant souffrance et dévalorisation. C’est ce que l’ACT
appelle le soi comme concept. Il s’agit d’aider les patients à changer de perspective sur eux-
mêmes en se considérant non plus comme un concept mais comme un « contexte d’apparition
des évènements psychologiques » (ibid. p113). C’est alors la place d’observateur de ce qui se
passe en soi qui définit la personne. Par exemple « Je suis alcoolique » devient « J’observe qu’il
m’arrive dans tel contexte d’adopter tel comportement ».
21
2.3.3. La flexibilité psychologique du thérapeute
L’évitement expérientiel est commun à tous les êtres humains. Il n’est pas
dysfonctionnel en soi, il devient problématique lorsqu’il est massif, répété, systématique et qu’il
empêche d’accomplir les actions importantes pour soi. Pour un thérapeute en addictologie,
accompagner le patient à s’exposer à ses ressentis de craving peut être empêché par l’évitement
expérientiel du thérapeute lui-même. Scherr, Herbert & Forman (2015) ont montré que
l’évitement expérientiel du thérapeute était corrélé à l’évitement expérientiel des patients. En
acceptant ses propres ressentis, et en les partageant de façon juste et pertinente avec le patient
à travers le dévoilement de soi, le thérapeute ouvre un espace d’accueil possible pour les
émotions du patient (Monestes et Vilatte, 2014).
La fusion cognitive avec des pensées telles que « je n’arriverai jamais à l’aider » peut
conduire, au mieux, à poser des actes de réassurance qui vont maintenir les évitements
expérientiels non fonctionnels du patient et au pire au découragement voire au blocage de
l’avancée de la thérapie. En prendre conscience et pratiquer la défusion cognitive sur ses
propres pensées permet au thérapeute de rester connecté dans le moment présent de la relation
thérapeutique.
La pratique de l’ACT pour lui-même permet aussi au thérapeute de développer ses
capacités d’empathie et d’adopter une position basse dans la relation de communication avec
le patient. En expérimentant ses propres difficultés à accueillir certaines émotions et à
« défusionner » avec certaines pensées, il aura plus tendance à considérer de façon bienveillante
les difficultés de mise en action du changement chez le patient.
2.3.4. Flexibilité psychologique et évitement expérientiel dans l’abus de substances
Dans l’approche fonctionnelle, la substance addictive est considérée comme
l’instrument de l’évitement expérientiel des ressentis vécus comme désagréables. L’inflexibilité
psychologique consiste donc à adopter des comportements dont l’unique fonction est d’éviter
ses expériences intérieures.
Shiffman (1993) a montré que le renforcement négatif produit par l’évitement était une
composante centrale de la dépendance à la nicotine. Cette systématisation de l’évitement
expérientiel pourrait être le processus commun contribuant à expliquer la fréquente comorbidité
des troubles addictifs et des autres troubles mentaux.
22
Une fois le processus addictif enclenché, le craving prend une place majeure, et la
personne se retrouve « coincée » entre l’option de céder à ce désir irrépressible et l’option de
lutter contre.
Dans une méta-analyse comprenant dix essais contrôlés randomisés (5 pour l’addiction
au tabac, 5 pour autres produits dont opiacés, polyconsommation et méthamphétamine)
évaluant l’efficacité de la thérapie ACT par rapport aux traitements habituels (TCC, méthode
en 12 étapes, pharmacothérapie) sur le traitement des addictions, Lee, An, Levin et Twohig
(2015) ont montré que la thérapie ACT avait au minimum la même efficacité que les traitements
habituels, que ce soit pour l’addiction au tabac ou autres substances, en agrégeant les tailles
d’effet des dix études. Les résultats montrent également une durée d’abstinence plus longue
avec l’ACT, et un effet petit mais significatif au profit de l’ACT en post-traitement, ce qui
implique que les effets positifs de l’ACT dureraient plus longtemps ou se détérioreraient moins
rapidement que les effets positifs du traitement habituel. Nous retrouvons ici le « sleeper
effect » de Lee et al. (2015) et le « pattern d’incubation » de Clarke et al. (2014).
Des résultats similaires ont été trouvés auprès d’une population de femmes incarcérées
souffrant de poly addictions et de troubles de la personnalité (González-Menéndez, Fernández,
Rodríguez & Villagrá, 2014). Les groupes TCC et ACT de cette étude présentent le même taux
d’abstinence en fin de traitement, mais seul le groupe ACT maintient l’abstinence à 18 mois.
De plus, seul le groupe ACT montre une réduction du diagnostic de troubles de personnalité
à 18 mois.
Dixon, M. R., Wilson, A. N., & Habib, R. (2016) ont montré une différence d’activation
cérébrale après une psychothérapie ACT auprès de patients souffrant de jeu pathologique
comparativement au groupe contrôle, associée à une amélioration de la flexibilité
psychologique.
Les recherches spécifiques sur le craving à partir de l’approche contextuelle
fonctionnelle sont peu nombreuses. Dans une étude sur le craving pour le chocolat auprès de
patients souhaitant perdre du poids, la défusion cognitive était comparée à la suppression de
pensées lors de deux temps de mesure : pendant la semaine de l’expérimentation puis lors d’un
test final pendant lequel les patients étaient autorisés à manger la quantité de chocolat qu’ils
voulaient. Lors du test final, les patients du groupe « défusion » ont mangé beaucoup moins de
chocolat que le groupe « suppression », alors que les résultats étaient comparables lors de la
semaine de test. Pour les auteurs, cette étude illustre « l’effet rebond » de la suppression des
pensées de craving (Hooper, Sandoz, Ashton, Clarke & McHugh, 2012)
23
Toujours dans le cadre d’une comparaison ACT et TCC dans une étude sur le craving
pour le chocolat, auprès d’une population non clinique, Forman et al. (2007) ont montré d’une
part que le taux de craving prédisait la consommation, mais également que la thérapie ACT
était plus efficace lorsque les taux de craving étaient élevés, alors que la thérapie TCC
fonctionnait mieux auprès des personnes ressentant un taux de craving plus faible.
Dans une étude sur le craving pour le tabac, Beadman et al, (2015) ont comparé
l’efficacité de la réévaluation cognitive utilisee en TCC et de la défusion cognitive utilisée en
ACT versus la suppression des pensées. Les processus de réévaluation et de défusion
contribuent de manière équivalente et positive à l’arrêt du tabac, contrairement à la suppression.
Le groupe « réévaluation » présente une diminution des taux de craving mais pas de diminution
de l’évitement expérientiel, tandis que le groupe « défusion » présente une diminution de
l’évitement expérientiel, mais pas de diminution de craving. Les auteurs mentionnent la
nécessite d’explorer davantage le lien entre défusion cognitive et craving.
2.3.5. La lutte et la recherche de contrôle
2.3.5.1. Les limites des stratégies anti-craving
La première stratégie anti-craving est physiologique et médicale. L’utilisation de
différents traitements médicamenteux selon les substances ont pour objectif de diminuer voire
de supprimer les sensations de manque et de craving.
Gifford et al. (2004) ont mené une recherche auprès de sujets dépendants au tabac. Dans
cette étude, le craving est mentionné par les auteurs comme faisant partie des symptômes de
sevrage. L’objectif de cette recherche était de comparer un traitement d’arrêt du tabac avec des
patchs nicotiniques et un traitement par la thérapie ACT, avec trois mesures de résultats,
immédiatement après traitement, à six mois, puis à un an. Les participants ayant suivi la thérapie
ACT ont été deux fois plus nombreux à arrêter le tabac à long terme. Les auteurs ont également
montré qu’une réponse évitante rigide aux affects négatifs et aux symptômes de sevrage
prédisait le taux d’abstinence alors que les symptômes de sevrage et les affects négatifs en eux-
mêmes ne le prédisaient pas. Selon eux, le modèle médical sous-jacent induit en soi un
problème supplémentaire pour la personne. En effet, si la diminution des symptômes entraine
de la réassurance, leur retour crée une détresse liée à la croyance apprise au cours du traitement
selon laquelle il ne faut pas avoir de symptômes pour être en capacité d’arrêter de fumer.
24
En psychothérapie, les TCC de 1ere et 2eme vague ont également pour objectif de faire
disparaître ou diminuer les symptômes. Stott et al (2012) ont montré que les stratégies de coping
utilisant les tentatives de suppression de pensées ont tendance à renforcer le déploiement
attentionnel vers le produit et à provoquer un effet rebond conduisant à une obsession pour la
pensée en question (Abramowitz, Tolin & Street, 2001). Wegner, Schneider, Carter & White
(1987) ont démontré ce phénomène avec le paradigme de « l’ours blanc » : il était demandé à
un groupe de sujets de penser à n’importe quoi sauf à un ours blanc pendant 5 mn, puis de
penser volontairement à un ours blanc pendant 5 mn. La même tâche était demandée dans
l’ordre inverse à un deuxième groupe. Le groupe ayant eu la consigne de suppression en premier
rapportaient plus de pensées sur l’ours blanc que les autres. Les tentatives de suppression des
pensées liées au craving seraient donc contre-productives.
2.3.5.2. Redéfinition du symptôme : le craving comme impulsion
L’approche fonctionnelle va chercher à comprendre comment le phénomène s’articule
dans la suite du process situation/pensées/émotions/comportement.
Le craving serait tout d’abord une impulsion, un stimulus lié à un ressenti physique qui
activerait des « comportements privés internes » (Monestes, 2012) sous formes de pensées
incitatives à consommer. Lorsque la personne est dans une démarche d’arrêt de consommation,
à ces pensées incitatives toujours présentes, viennent s’ajouter des pensées jugeantes sur soi car
obéissant à des règles verbales du type « Je dois arrêter, c’est pas possible, je ne dois pas
replonger ». La personne entre alors dans une lutte sans fin, épuisante.
Les croyances anticipatoires, soulageantes, permissives entraînent des « comportements
gouvernés par des règles ». Il y a perte de sensibilité au contexte, c’est-à-dire que la personne
va agir en fonction de ses pensées et non en fonction de ce qui se passe concrètement dans le
moment présent. En thérapie ACT, il s’agit du processus de fusion cognitive avec les pensées :
elles sont considérées par la personne comme vraies d’une façon absolue. Cette croyance peut
atteindre un niveau de certitude telle que la pensée va piloter les actions et les comportements.
Les processus de fusion cognitive et d’évitement expérientiel se potentialisent mutuellement et
conduisent alors à la rechute.
25
2.4. Problématique.
Le processus d’évitement expérientiel a pour conséquences d’augmenter l’ensemble des
symptômes psychopathologiques. Ce ne serait pas les stratégies de régulation émotionnelle en
elles-mêmes qui seraient efficaces ou non efficaces, mais plutôt la flexibilité psychologique,
soit la capacité à « rester pleinement en contact avec l’ensemble des pensées et des émotions
qui apparaissent ou de maintenir un comportement en fonction de la situation et des buts »
(Monestes, 2011), également appelés valeurs en thérapie ACT.
Le craving ou intense désir de consommer est considéré comme un symptôme central
de la toxicomanie et cible thérapeutique de choix pour le traitement thérapeutique de la
dépendance (Morissette et al., 2014), (Auriacombe et al., 2016, pp. 78–83). Le taux de craving
serait directement lié au risque de rechute (Sinha, 2011).
L’évitement expérientiel serait impliqué dans le processus addictif lui-même ainsi que
dans le risque de rechute (Chawla & Ostafin, 2007).
Quels effets l’amélioration de la flexibilité psychologique peut-elle avoir sur le
craving ? Permet-elle d’en diminuer quantitativement les manifestations ? Sur un versant plus
qualitatif, permet-elle de modifier le vécu expérientiel du craving et si oui, de quelle manière ?
2.5. Objectifs de l’étude
En thérapie ACT, l’objectif thérapeutique consiste à accroitre la variabilité des
comportements en direction de ce qui est important pour soi, et ce, même en présence de
ressentis intérieurs perçus comme désagréables. Développer cette capacité à prendre conscience
de ses propres ressentis, à les accepter, puis à pouvoir choisir les actions à engager en fonction
de ce qui compte profondément pour soi, c’est développer ce que la thérapie ACT appelle la
flexibilité psychologique.
Cette étude a pour objectifs d’explorer le lien entre inflexibilité psychologique
(évitement expérientiel et fusion cognitive importants) et symptômes de craving, chez des
patients hospitalisés en psychiatrie. Face aux émotions, sensations et pensées obsédantes, les
patients sont pris au piège entre la lutte contre le craving et la rechute dans la consommation.
Une prise en charge thérapeutique en thérapie d’acceptation et d’engagement permettrait
d’envisager une alternative, une troisième voie pour vivre différemment ces moments de
craving, grâce à une gestion différente des émotions et des pensées.
26
Les recherches sur le craving à partir de l’approche contextuelle fonctionnelle sont
encore peu nombreuses, alors que le phénomène est considéré comme central dans la rechute.
Cette étude permettrait d’accroitre les connaissances sur le sujet.
Sur le plan clinique et thérapeutique, l’intérêt de cette étude serait de proposer un point
de vue différent sur le craving : en ne luttant plus contre, mais en l’intégrant pleinement dans
la prévention de la rechute comme une opportunité pour les patients d’accéder à leurs ressentis
intérieurs. Travailler avec eux sur ces ressentis en les accueillant pleinement pourrait être une
porte d’entrée pour accéder ensuite à l’ensemble de leur expérience intérieure, dont l’évitement
systématique a contribué à l’addiction. Ceci va dans le sens de la prise en charge actuelle de la
rechute, non plus envisagée comme échec thérapeutique mais comme étape normale dans le
traitement des addictions.
2.6. Hypothèse générale
Plus les patients évitent les expériences psychologiques qui se présentent à eux
(émotions, sensations, pensées), plus ils auront tendance à éprouver du craving pour la
substance à laquelle ils sont dépendants.
Plus ils sont fusionnés avec leurs pensées concernant la substance ou concernant leur
incapacité à ne pas consommer, plus ils auront tendance à éprouver du craving pour la substance
à laquelle ils sont dépendants.
L’amélioration de l’acceptation des pensées et émotions douloureuses et la diminution
de la fusion cognitive devraient entrainer une baisse de craving.
L’impact thérapeutique de l’atelier sur le fonctionnement psychologique global sera
évalué indépendamment et devrait être positif.
2.7. Hypothèses opérationnelles
1. Le groupe expérimental présente une diminution significative des scores de « fusion cognitive »
en comparaison du groupe contrôle.
2. Le groupe expérimental présente une amélioration significative des scores « d’acceptation des
pensées et émotions douloureuses » en comparaison du groupe contrôle.
27
3. Le groupe expérimental présente une diminution significative des scores de « craving » en
comparaison du groupe contrôle.
4. Le groupe expérimental présente une amélioration symptomatique significative sur l’échelle
globale de la MI45 en comparaison du groupe contrôle.
5. Les scores des échelles sont corrélés deux à deux : plus la flexibilité psychologique est faible,
plus la fusion cognitive est forte, plus le craving est important et plus le fonctionnement
psychologique global est faible. De même, plus le craving est élevé, plus la flexibilité
psychologique est faible, plus la fusion cognitive est élevée, plus le fonctionnement
psychologique est bas.
3. Méthodologie
3.1. Cadre de la recherche
La recherche a lieu sur une période de quatre mois dans une clinique psychiatrique d’une
grande agglomération. Cette recherche est soutenue par la direction de l’établissement et
encadrée par deux psychologues salariés de l’établissement, le premier spécialisé en thérapie
ACT, la deuxième spécialisée en addictologie. Des temps de supervision sont organisés après
chaque séance d’atelier avec le premier et une fois par semaine avec la seconde. Des échanges
avec le psychiatre addictologue référent sont également prévus en réunion de synthèse une fois
par semaine.
3.2. Population
Le recrutement de patients adultes se fait sur prescription des psychiatres de
l’établissement ayant établi un ou plusieurs diagnostics de « trouble lié à une substance » sévère
du DSM-5 pour les substances suivantes : alcool, cannabis, opiacés, sédatifs, hypnotiques ou
anxiolytiques, stimulants, tabac (Crocq, American Psychiatric Association, Guelfi & Pull-
Erpelding, 2016).
3.3. Description du dispositif
Trois séries d’ateliers thérapeutiques sont menés auprès de patients adultes hospitalisés
en psychiatrie, à raison de quatre sessions de 1h30 sur deux semaines.
28
Quelques jours avant la première session, les patients sont rencontrés individuellement
pour recevoir une information sur les objectifs de la recherche et sur le déroulement de l’atelier.
Cette rencontre individuelle a lieu dans la chambre du patient et dure environ une vingtaine de
minutes. Ce premier contact a pour objectif de présenter la recherche, mais également d’initier
la relation thérapeutique. Les patients volontaires reçoivent un dossier comprenant quatre
questionnaires, une fiche de renseignement anonyme renseignant l’âge, le sexe et la (ou les)
substance(s) consommée(s), ainsi qu’une fiche de consentement éclairé (cf annexes p 80).
Les patients remplissent seuls les questionnaires, une deuxième visite leur est faite dans
l’heure qui suit pour récupérer les questionnaires. Pour des raisons éthiques, un refus de
participer à la recherche ne leur enlève en rien le droit de participer au groupe thérapeutique.
Même si la prescription de l’atelier est faite par son psychiatre référent, il est également laissé
au patient la possibilité de refuser de participer à l’atelier.
Les questionnaires sont à nouveau remis aux patients à la fin de la quatrième séance de
groupe thérapeutique, toujours auprès des patients volontaires, soit à deux semaines d’écart.
Les questionnaires sont récupérés de façon individuelle en chambre, au lendemain de la
dernière séance.
Le groupe contrôle est recruté dans la même structure, trois semaines après le dernier
groupe thérapeutique, auprès de patients nouvellement arrivés ayant reçus le diagnostic de
« trouble lié à une substance » du DSM-5 et recevant le traitement habituel dans la clinique,
soit une psychothérapie orientée TCC par un psychiatre ou un psychologue et participation à
un groupe d’éducation thérapeutique sur les addictions. Les mesures du groupe contrôle sont
également prises à deux semaines d’intervalles. La remise des questionnaires et leur
récupération a lieu également en chambre, dans les mêmes conditions que pour le groupe
« atelier ».
3.4. Création et déroulement de l’atelier.
Après avoir été formée pendant plusieurs semaines, en assistant puis en co-animant les
ateliers ACT menés par le psychologue référent auprès des patients tout venants de la clinique,
j’ai adapté le contenu de ces ateliers à la thématique des addictions et du craving (cf annexes
p59). Le psychologue référent était présent lors de la première séance du premier groupe.
Ensuite, l’atelier, réparti en quatre sessions de 1h30 sur deux semaines a été mené seule pour
les trois groupes. Trois des six processus ont été explorés de façon approfondie durant l’atelier :
29
l’acceptation émotionnelle, la défusion cognitive et la clarification des valeurs tandis que le
moment présent et le soi comme contexte ont été abordés de façon transversale.
- Séance 1 : Psychoéducation sur le craving et analyse fonctionnelle
Après un tour de table de présentations et d’expression des attentes des patients par rapport à
l’atelier, les informations données sur le craving ont pour objectif de déculpabiliser les patients
par rapports à ces envies impérieuses. Cette première partie de séance a également une fonction
d’exposition au craving, ce qui permet, dans la deuxième partie de faire une analyse
fonctionnelle (situation déclenchante/sensation/pensées/émotions/comportement) directement
dans le moment présent concernant le craving qui surgit pendant la séance. Une feuille
d’exercice de repérage des ressentis désagréables (reliés au craving ou non) et des actions mises
en œuvre pour les repousser est remise pour se préparer à la séance suivante.
- Séance 2 : « Défusion » cognitive
Après un tour de table à propos de l’exercice donné, plusieurs exercices expérientiels et des
métaphores sont proposés pour prendre conscience de l’impossibilité de contrôle des pensées.
Ensuite, des exercices pratiques de « défusion » cognitive sont faits ensemble, il s’agit de
prendre conscience de la possibilité d’une mise à distance avec les pensées et les croyances,
tout en acceptant le fait qu’elles ne disparaitront pas. Enfin, une exposition avec une pensée de
craving est effectuée en utilisant les techniques de « défusion ». Une feuille d’exercice
d’entrainement à la « défusion » cognitive est remise pour préparer la séance suivante.
- Séance 3 : Psychoéducation sur les émotions, exposition à l’acceptation des ressentis
émotionnels
La psychoéducation sur les émotions a le même objectif d’exposition aux ressentis que la
psychoéducation sur le craving. Il s’agit d’initier un changement de perspective sur la
perception souvent négative des émotions, perçues comme dangereuses. Ensuite, plusieurs
métaphores sont utilisées pour la prise de conscience de l’inutilité de la lutte avec les émotions,
particulièrement en cas de craving, puis un exercice d’acceptation par une méditation de pleine
conscience d’une dizaine de minutes est proposé. Une feuille d’exercice d’entrainement à
l’acceptation des émotions est remise pour préparer la séance suivante.
- Séance 4 : Identification des valeurs
30
Cette dernière séance a pour objectif de permettre aux patients d’identifier ce qui compte
pour eux, ce qui donne un sens à leur vie et ce dans quatre domaines : les relations, la santé, le
travail et les loisirs. Plusieurs exercices et métaphores sont proposés avec le souci de faire
résonner les valeurs émotionnellement. Cette dernière étape est importante. En effet, en
situation de craving, le patient sera amené à se poser la question suivante : « Qu’est-ce qu’il
m’est possible de mettre en œuvre en direction de mes valeurs, dans l’ici et maintenant, avec
mes ressentis tels qu’ils sont ? ». L’atelier se clôture par un tour de table lors duquel les patients
sont invités à exprimer ce que l’atelier leur a ou non apporté.
3.5. Outils de recueil des données quantitatives
3.5.1. Mesure de la flexibilité psychologique
La flexibilité psychologique est mesurée à l’aide de l’AAQ II (Acceptance and Action
Questionnaire II), échelle mesurant l’acceptation des ressentis et l’action. Elle comprend « 10
items cotés sur une échelle de Likert à 7 points (de 1=jamais vrais à 7=toujours vrais). Cette
échelle a été validée dans sa version française par Monestès, J., Villatte, M., Mouras, H., Loas,
G., & Bond, F. (2009). Cette échelle présente une bonne consistance interne ainsi qu’une bonne
validité concourante et de construit. Le score est compris entre 10 et 70. Plus le score est élevé,
plus la personne est en mesure d’accepter ses ressentis intérieurs.
3.5.2. Mesure de la fusion cognitive
La fusion cognitive est mesurée à l’aide du CFQ (Cognitive Fusion Questionnaire). Elle
comprend 7 items cotés sur une échelle de Likert à 7 points (de 1=jamais vrais à 7=toujours
vrais), validée dans sa version française par Dionne, F., Gagnon, J., Balbinotti, M., Peixoto, E.
M., Martel, M., Gillanders, D., & Monestès, J. (2016). Cette échelle présente une bonne
cohérence interne, ainsi qu’une bonne validité concurrente et convergente. Le score est compris
entre 7 et 49. Plus le score est élevé, plus la personne fusionne avec ses pensées.
3.5.3. Mesure du craving
Le craving est mesuré par une échelle basée sur l’OCDS (Obsessive-Compulsive
Drinking Scale), validée dans sa version française par Ansseau, M., Besson, J., Lejoyeux, M.,
Pinto, E., Landry, U., Cornes, M., Ades, J. (2000). Cette échelle de comportement et de
cognition vis-à-vis de l’alcool, présente une bonne consistance interne, ainsi qu’une bonne
31
validité de construit. Elle est adaptée ici pour tout produit, le mot « consommation d’alcool » a
été remplacé par « consommation » et le mot « alcool » par « substance », l’objectif étant de
mesurer le processus de craving en lui-même. Elle comprend 5 items cotés sur une échelle à 5
points, de 0 à 4. Le score est compris entre 0 et 20. Plus le score est élevé, plus le craving
ressenti est intense.
3.5.4. Mesure de l’impact thérapeutique de l’atelier
La MI 45 mesure l’impact thérapeutique sur l’expérience subjective et le
fonctionnement psychologique global, à l’aide de trois sous-échelles mesurant les symptômes
intra psychiques de détresse (dont symptômes anxieux et dépressifs, risque de suicide, abus de
substances), les relations interpersonnelles (satisfaction et difficultés dans les relations avec
autrui) et les performances dans les rôles sociaux (insatisfaction, conflits et détresse par rapport
au travail ou aux loisirs). Pour Lambert et al. (1998), ces sous échelles représentent les trois
dimensions fondamentales de la santé mentale. Il s’agit de la version française du OQ-45-2
(Outcome Questionnaire), validée par Aubry, T. D., Flynn, R. J., Gallant, A., Guindon, S.,
Tardif, I., & Viau, M. (2002), puis par Savard (2009). Cette échelle présente une bonne
cohérence interne ainsi qu’une bonne validité de construit. Elle a été choisie pour sa sensibilité
à l’amélioration symptomatique, même sur un temps court (Aubry et al, 2002). Elle comprend
45 items cotés sur une échelle de Likert en 5 points (de « jamais » à « presque toujours »)
L’analyse factorielle effectuée par Savard (2009) a montré qu’utiliser le score global de
l’échelle était plus valide statistiquement pour la recherche clinique que l’utilisation des trois
sous-échelles. Les scores vont de 0 à 245. Plus le score est élevé, plus la personne a un bon
fonctionnement psychologique global. Une différence de 15 points est jugée significative pour
mesurer le changement thérapeutique individuel. (Aubry et al., 2002).
3.6. Outils de recueil des données qualitatives
La première séance de la première session d’atelier s’est déroulée en présence du
psychologue tuteur de stage, ensuite toutes les autres séances ont été menées seule. Après
chacune des séances, en supervision avec le psychologue, mes propres évitements expérientiels,
les pensées avec lesquelles je fusionnais étaient explorées et analysées en regard de celles
identifiées chez les patients. Des prises de notes ont été prises après les ateliers 1 et 2 (cf
annexes). L’objectif de cette auto observation était de repérer mes propres évitements
expérientiels en miroir de ceux des patients. En avais-je pris conscience sur le moment ou non ?
32
Si oui, qu’en avais-je fait ? Il s’agissait aussi de repérer les moments où les patients prenaient
conscience de la fonction de leur consommation dans un souci de changement de perspective.
4. RESULTATS
5 personnes ont participé à la première série d’ateliers. Parmi elles, une personne a
souhaité participer à l’atelier sans participer à la recherche et une autre a abandonné en cours.
4 personnes ont assisté à la deuxième série, parmi elles, une personne a abandonné en cours.
Dans ce groupe, deux personnes ont manqué une séance sur les quatre, un « rattrapage » était
fait en début de séance suivante, elles ont donc été inclues dans l’étude. 8 personnes ont
participé à la troisième série, parmi elles, une personne n’a pas souhaité participer à la
recherche, et il n’y a pas eu d’abandon. Le groupe expérimental se compose donc au final de
13 personnes.
Les données ont été analysées avec le logiciel SPSS. Un test T de Student pour groupes
appariés a été effectué pour comparer les scores intra groupes, ainsi qu’un test T de Student
pour groupes indépendants pour la comparaison des scores intergroupes. Les tailles d’effet ont
été calculées séparément. Un test de corrélation de Pearson a été effectué sur les scores après
intervention entre les quatre échelles. Préalablement, les tests de Kolmogorov-Smirnov et de
Shapiro-Wilk ont permis de vérifier que les données suivaient une loi normale. L’homogénéité
des variances a été vérifiée à l’aide du test de Levene. Cependant, l’utilisation de tests
paramétriques avec un petit échantillon nous invite à interpréter les résultats avec précaution.
4.1. Analyse descriptive de la population 24 personnes ont participé à cette étude, 13 dans le groupe expérimental et 11 dans le groupe
contrôle. Les caractéristiques des deux groupes sont résumées dans le tableau 1.
Groupe Expérimental (N=13) Groupe Contrôle (N=11)
Age (M, ET) 38,85 (12,436) de 19 à 55 ans 40,64 (12,760) de 22 à 60 ans
Sexe (%, n) Hommes
Femmes
38,5% (n=5)
61,5% (n=8)
54,5% (n=6)
45,5% (n=5)
Substance (%,n) Alcool seul
Cannabis +tabac
Polyconsommation(dont alcool)
Tabac seul
61,5% (n=8)
7,7% (n=1)
23,1% (n=3)
7,7% (n=1)
18,2% (n=2)
27,3% (n=3)
45,5% (n=5)
9,1% (n=1)
Tableau 1. Caractéristiques démographiques et cliniques des participants
33
La population du groupe expérimental est âgée en moyenne de 38,85 ans, est féminine à 61,5%,
et consomme majoritairement de l’alcool seul (61,5%) ou en polyconsommation (23,1%), dont
cannabis, cocaïne ou amphétamines.
La population du groupe contrôle est âgée en moyenne de 40,64 ans, est masculine à 54,5%,
consomme de l’alcool associé à d’autres substances à 45,5% ou seul à 18,2%. Le groupe
contrôle présente une plus forte proportion de consommateurs de cannabis (27,3%) que le
groupe expérimental (7,7%).
Avant l’atelier, le groupe expérimental obtient un score de fonctionnement psychologique
global de 80,15 (ET=11,423), un score de craving de 9,85 (ET=4,356), un score de fusion
cognitive de 38,38 (ET=4,753) et un score de flexibilité psychologique de 25,69 (ET=7,387).
Les scores du groupe contrôle ne présentent pas de différence significative avec ceux du groupe
expérimental.
Gr Expé (N=13) Gr Contrôle (N=11) t p Fonc°psy global 80,15 (11,423) 79,36 (29,554) -0,89 0,930
Craving 9,85 (4,356) 10,18 (4,792) 0,180 0,859
Fusion cognitive 38,38 (4,753) 38,55 (6,758) 0,68 0,946
Flexibilité psy 25,69 (7,387) 25,45 (8,641) -0,073 0,943
4.2. Résultats de l’intervention
4.2.1. Recueil des données quantitatives
4.2.1.1. Comparaison des résultats intra-groupe entre T0 et T1 (J+15)
Dans le groupe expérimental, la moyenne des scores de fonctionnement psychologique
global est passée de 80,15 (ET=11,423) à 110,77 (ET=18,308), soit une augmentation de 38,2%
et ce, de manière significative (t=-6,132 ; p=0,00). La taille d’effet est très forte (d=2,1). On
n’observe pas cette évolution dans le groupe contrôle : le score de cette dimension passe de
79,36 (ET=29,554) à 83,55 (Et=29,659), soit une augmentation de 4,19%, non significative (t=-
1,3 ; ns). La taille d’effet est très faible (d = 0,14). Le groupe expérimental présente donc une
amélioration symptomatique supérieure à celle du groupe contrôle.
Dans le groupe expérimental, la moyenne des scores de craving est passée de 9,85
(ET=4,356) à 7,08 (ET=3,796), soit une baisse de 28,12%. Mais cette baisse n’est pas
Tableau 2. Comparaison des scores de fonctionnement psychologique global, craving, fusion cognitive et flexibilité psychologique entre le groupe expérimental et le groupe contrôle avant l’intervention.
34
significative (t=1,995, ns). Dans le groupe contrôle, la moyenne des scores de craving est passée
de 10,18 (ET = 4,792) à 9,09 (ET = 4,763), soit une baisse de 1,09%, non significative (t =
1,242, ns). Le groupe expérimental présente une diminution du taux de craving plus importante
que le groupe contrôle, mais de façon non statistiquement significative.
La moyenne des scores de fusion cognitive est passée, dans le groupe expérimental de
38,38 (ET = 4, 753) à 30,23 (ET = 7, 247), soit une baisse de 21,2%, et ce, de manière
significative (t = 4,467 ; p = 0,001), avec une taille d’effet forte (d = 1,3). Le groupe contrôle
ne présente pas la même évolution. Sa moyenne au score de fusion cognitive passe de 38,55
(ET = 6,758) à 37,91 (ET = 4,929), soit une baisse de 1,6%, non significative (t = 0,467, ns)
avec une taille d’effet proche de 0 (d= 0,1). La diminution du taux de fusion cognitive du groupe
expérimental est supérieure à celle du groupe contrôle.
Enfin, la moyenne des scores de flexibilité psychologique dans le groupe expérimental
est passée de 25,69 (ET = 7,387) à 37,69 (ET = 8,779), soit une augmentation de 46,7%, et ce,
de manière significative (t = -5,641 ; p = 0). La taille d’effet est forte (d = 1,4). Le groupe
contrôle ne présente aucune évolution sur cette échelle, la moyenne des scores reste la même à
25,45 (ET = 8,641 à T0, ET = 6,440 à T1). Le groupe expérimental présente des résultats
supérieurs à ceux du groupe contrôle.
Tableau 3. Comparaison des scores de fonctionnement psychologique global, craving, fusion cognitive et flexibilité psychologique entre TO et T1 (J+15) dans les deux groupes.
M1 T0 (ET) M2 T1 (ET) M1-M2 (ET) % d’écart t p d1
Groupe expérimental (N=13)
Fonc°psy global 80,15 (11,423) 110,77 (18,308) -30,615 (18,002) +38,2 -6,132 0,000 2,1
Craving 9,85 (4,356) 7,08 (3,796) 2,769 (5,003) -28,12 1,995 0,069 0,6
Fusion cognitive 38,38 (4,753) 30,23 (7,247) 8,154 (6,581) -21,2 4,467 0,001 1,3
Flexibilité psy 25,69 (7,387) 37,69 (8,779) -12 (7,670) +46,7 -5,641 0,000 1,4
Groupe Contrôle (N=11)
Fonc°psy global 79,36 (29,554) 83,55 (29,659) -4,182 (10,666) +4,19 -1,3 0,223 0,1
Craving 10,18 (4,792) 9,09 (4,763) 1,091 (2,914) -1,09 1,242 0,243 0,2
Fusion cognitive 38,55 (6,758) 37,91 (4,929) 0,636 (4,523) -1,6 0,467 0,651 0,1
Flexibilité psy 25,45 (8,641) 25,45 (6,440) 0 (4,517) 0 0 1 0
1 Calculé à partir de https://memory.psych.mun.ca/models/stats/effect_size.shtml
35
4.2.1.2. Comparaison de l’évolution des scores du groupe expérimental versus groupe contrôle
Un test T de Student pour groupes indépendants a été effectué pour comparer les
moyennes des scores entre les deux groupes après l’intervention. Les résultats sont présentés
dans le tableau 4. Les différences de moyennes entre le groupe expérimental et le groupe
contrôle sont significatives pour les scores de fonctionnement psychologique global (t = -2,753 ;
p = 0,012 ; d = 1,2), de fusion cognitive (t= 2,975 ; p = 0,007 ; d = 1,3) et de flexibilité
psychologique (t = -12,238 ; p = 0,001 ; d = 1,5). Les tailles d’effet sont très fortes pour ces
trois mesures. En revanche, la différence de moyenne pour les scores de craving entre les deux
groupes n’est pas significative (t = 1,153 ; p = 0,261).
Différence de moyenne
Gr C- Gr Expé t p d2
Fonc°psy global -27,224 -2,753 0,012 1,2
Craving 2,014 1,153 0,261 0,3
Fusion cognitive 7,678 2,975 0,007 1,3
Flexibilité psy -12,238 -3,828 0,001 1,5
4.2.1.3. Corrélations deux à deux entre les différentes échelles
Un test de corrélation de Pearson a été effectué pour l’ensemble de la population sur les
4 échelles pour les mesures après atelier (tableau 5).
Le fonctionnement psychologique global est moyennement et négativement corrélé au
taux de craving et ce, de manière significative (R = -0,545 ; p = 0,006). Avec la fusion cognitive,
la corrélation négative est forte et significative (R = 0,758 ; p = 0,000). Il en va de même avec
la flexibilité psychologique : la corrélation est positive, forte et significative (R = 0,827 ; p =
0,000).
Le craving est moyennement et négativement corrélé au fonctionnement psychologique
global (R = -0,545 ; p = 0,006). Il est également corrélé négativement à la flexibilité
psychologique, de façon significative (p = 0,042) mais faible (R = - 0,418). Il n’y a pas de
corrélation significative entre craving et fusion cognitive (R = 0,332, ns).
La fusion cognitive est corrélée négativement, fortement et significativement au
fonctionnement psychologique global (R = 0,758 ; p = 0,000). Elle est également corrélée
2 Calculé à partir de https://www.psychometrica.de/effect_size.html#cohenb
Tableau 4. Comparaison des scores de fonctionnement psychologique global, craving, fusion cognitive et flexibilité psychologique entre le groupe expérimental et le groupe contrôle après l’intervention.
36
négativement et fortement à la flexibilité psychologique, et ce, de façon significative (R=0,880 ;
p = 0,000). En revanche, il n’y a pas de corrélation significative avec le craving.
La flexibilité psychologique est positivement, fortement et significativement corrélée
avec le fonctionnement psychologique global (R = 0,827 ; p = 0,000). Elle est corrélée
faiblement et négativement avec le craving (R = 0,418 ; p = 0,042) et fortement et négativement
avec la fusion cognitive (R=0,880 ; p = 0,000).
Fonc°psy global à T1 Craving à T1 Fusion cognitive à T1 Flexibilité psy à T1 Fonc°psy global à T1
Corr de Pearson 1 -,545** -,758** ,827**
Sig. (bilatérale) ,006 ,000 ,000
N 24 24 24 24 Craving à T1
Corr de Pearson -,545** 1 ,332 -,418*
Sig. (bilatérale) ,006 ,113 ,042
N 24 24 24 24 Fusion cognitive à T1
Corr de Pearson -,758** ,332 1 -,880**
Sig. (bilatérale) ,000 ,113 ,000
N 24 24 24 24 Flexibilité psy à T1
Corr de Pearson ,827** -,418* -,880** 1
Sig. (bilatérale) ,000 ,042 ,000
N 24 24 24 24 *La corrélation est significative au niveau 0,05 (bilatéral) *La corrélation est significative au niveau 0,01(bilatéral
4.2.1.4. Évolution des scores individuels à la MI45.
Groupe expérimental Groupe Contrôle
Sujet 1 : +5 Sujet 14 : -8
Sujet 2 : +37 Sujet 15 :+3
Sujet 3 : +19 Sujet 16 : +14
Sujet 4 : +47 Sujet 17 : +26
Sujet 5 : +19 Sujet 18 : +14
Sujet 6 : +38 Sujet 19 : +14
Sujet 7 : +45 Sujet 20 : -2
Sujet 8 : +47 Sujet 21 : +1
Sujet t 9 : +42 Sujet 22 : -2
Sujet 10 : +13 Sujet 23 : -6
Sujet 11 : +60 Sujet 24 : 0
Sujet 12 : + 23
Sujet 13 : +3
Tableau 5. Corrélations de Pearson entre les scores des échelles après intervention.
Tableau 6. Evolution individuelle des scores de fonctionnement psychologique global
37
A l’échelle MI45 mesurant l’impact thérapeutique sur le fonctionnement psychologique
global, pour les trois facettes que sont les symptômes intra psychiques de détresse, les relations
interpersonnelles et les performances dans les rôles sociaux, 10 patients sur 13 augmentent leur
score de façon significative au seuil de 15 points. Le score de 7 d’entre eux augmente de 30
points ou plus.
En revanche, dans le groupe contrôle, 1 seul patient sur 11 augmente son score de façon
significative au seuil de 15 points. 3 patients obtiennent un score de 14, tout proche du seuil. 1
patient garde le même score. Le score de 4 patients diminue entre 2 à 8 points. (cf tableau 6).
4.2.1.5. Synthèse des résultats
Au niveau intragroupe, les scores du groupe expérimental évoluent dans le sens de nos
hypothèses pour les quatre mesures. Les patients du groupe expérimental augmentent leur score
en fonctionnement psychologique global et en flexibilité cognitive et diminuent leurs scores de
fusion cognitive et de craving, tandis que cette évolution ne se retrouve pas dans le groupe
contrôle. Rappelons toutefois, que la diminution du craving dans le groupe expérimental est
statistiquement non significative, contrairement aux trois autres mesures (graphique 1.)
La comparaison des moyennes intergroupes à J+15 confirme ces résultats : elles sont
notables et statistiquement significatives pour le fonctionnement psychologique global, la
flexibilité psychologique et la fusion cognitive, mais pas pour le craving.
En termes d’impact thérapeutique individuel de l’atelier, les mesures de fonctionnement
psychologique global à J+15 indique une amélioration symptomatique significative pour 10
Fonctionnementpsy global Craving Fusion Cognitive Flexibilité
psychologiqueGr Exp 38,2 -28,12 -21,2 46,7Gr Contrôle 5,2 -10,7 -1,6 0
-50-40-30-20-10
0102030405060
Titr
e de
l'ax
e
Graphique 1. Evolution en % des scores pour chacun des groupes
38
patients sur 13, dont 7 de façon très importante, dans le groupe expérimental tandis qu’un seul
patient sur 11 dans le groupe contrôle présente une amélioration symptomatique.
Les corrélations deux à deux entre les variables montrent que la flexibilité
psychologique est fortement corrélée avec le fonctionnement psychologique global et avec la
fusion cognitive, et faiblement avec le craving.
Le craving est faiblement corrélé avec la flexibilité psychologique et moyennement
avec le fonctionnement psychologique global, et ne présente pas de corrélation avec la fusion
cognitive.
Le fonctionnement psychologique global présente une corrélation moyenne avec le
craving et des corrélations fortes avec la flexibilité psychologique et la fusion cognitive.
La fusion cognitive est fortement corrélée avec la flexibilité psychologique et le
fonctionnement psychologique global, et non corrélée avec la mesure de craving.
4.2.2. Recueil des données qualitatives
4.2.2.1. Évitement expérientiel et acceptation émotionnelle
Sur le plan qualitatif du vécu de l’atelier, la dimension d’acceptation émotionnelle a été
la plus forte à vivre pour les patients et pour moi. Lors de la première séance de la première
série d’atelier, tous les patients ont exprimé un très fort ressenti de craving durant la phase de
psychoéducation, alors que l’exemple donné était l’envie de manger du gâteau au chocolat (cf
Annexe p 60). Des phrases telles que « je sens le goût du vin dans la bouche », « j’ai envie
d’aller fumer », « je vois la bouteille devant moi » ainsi que la tonalité urgente,
émotionnellement chargée du moment ont provoqué en moi de l’anxiété, liée à la peur de mal
faire, en tant que stagiaire, en provoquant des ressentis aussi intenses chez des patients en cours
de sevrage.
A ce moment-là, le psychologue référent, présent lors de cette première séance, est
intervenu pour me conseiller de me saisir justement de ce qui était en train d’être exprimé. Ce
recadrage m’a permis de comprendre que l’expression de ces ressentis de craving par les
patients étaient une chance de travailler l’acceptation « à chaud », dans le moment présent, en
commençant par accepter mes propres ressentis. J’ai perçu l’importance du « modeling » que
cela représentait pour les patients et ai procédé de même pour toutes les séances suivantes.
Certains patients ont pris conscience de leurs sensations de craving alors qu’ils
exprimaient ne pas en ressentir avant l’atelier.
39
La troisième séance entièrement dédiée à l’acceptation des émotions a été la plus
émotionnellement chargée dans les trois groupes pour une grande majorité des patients, même
si un certain degré d’évitement existait encore, à différents degrés. La bienveillance entre
patients, la confiance dont ils ont fait preuve envers cet exercice leur a permis de percevoir
qu’une émotion n’était pas forcément dévastatrice. Toute avancée, tout progrès, tout
changement allant dans le sens d’une connexion aux émotions était renforcée positivement. Par
exemple, l’un des patients a exprimé « J’ai ressenti de la tristesse pour la première fois depuis
vingt ans, mais je l’ai bloquée ». Ce partage a été renforcé positivement en lui répondant « C’est
super, vous avez réussi à observer que l’émotion arrive et vous avez aussi observé que vous
l’avez bloquée. » Dans un souci de faciliter l’expression des émotions, il m’est arrivé de
partager avec le groupe mes propres ressentis. Par exemple : « Quand vous me dites que vous
avez autant envie de boire, c’est inconfortable pour moi, et c’est normal. Je vous propose qu’on
explore ensemble cet inconfort, si moi je ressens de l’anxiété ici dans la poitrine par rapport à
ça, que ressentez-vous de votre côté ? A quel endroit de votre corps ? ». Tout au long des quatre
séances, les patients se familiarisait avec cette gymnastique de relier l’émotion à la sensation
physique, première étape de l’acceptation.
L’un des patients a souhaité arrêter l’atelier après la troisième séance sur l’acceptation
émotionnelle. Lors de la séance sur le craving, il avait exprimé ne pas vouloir arrêter sa
consommation, lors de la séance sur la défusion cognitive, il n’avait pas souhaité expérimenter
les exercices en restant fusionné avec l’idée « ça ne marche pas ». De la même façon, lors de la
troisième séance, ce patient avait exprimé « je ne ressens rien, je ne veux rien ressentir ».
4.2.2.2. La fusion cognitive
Il s’agit du processus que j’ai été la plus attentive à repérer, autant dans mon auto-
observation que chez les patients. Depuis ma position de stagiaire, il était très facile de fusionner
avec des pensées du type « Je ne suis pas compétente pour mener un tel atelier » ou encore « Si
je ne mène pas bien l’atelier, ils vont tous replonger dans leur addiction lors de leur prochaine
permission ». A chaque fois que je prenais conscience de telles pensées, je me demandais « Est-
ce utile ? Est-ce que croire cela va m’aider à faire ce qui compte vraiment pour moi, c’est à dire
faire ce travail du mieux possible ? ». Lors de la séance sur la « défusion » cognitive, je
partageais avec les patients ma pensée « je ne suis pas assez compétente » en leur demandant
ensuite « Si je crois à cette pensée, si je me dis qu’elle est vraie puisque j’y pense, est-ce que
40
cela va m’aider à vous aider ? ». Cela avait pour effet, d’une part de normaliser le processus,
« vous êtes comme nous en fait » a par exemple exprimé un patient, ce qui venait renforcer
l’alliance thérapeutique, et d’autre part une fonction de « modeling » renforçant
l’apprentissage.
L’une des patientes fusionnait de manière massive avec la pensée « C’est la honte d’être
alcoolique » qui accompagnait pour elle chaque sensation de craving. Cette fusion massive était
renforcée par un discours construit, logique, et élaboré dans la forme. J’ai perçu le risque de me
laisser emmener dans son discours, au risque de ne plus en percevoir la fonction ainsi que le
risque de fusionner avec la pensée « l’atelier ne va pas fonctionner pour elle ». Le raisonnement
logique de la patiente prenait une fonction d’évitement expérientiel de la honte. Une fois les
exercices de « défusion » expérimentés, en l’aidant à repérer le processus à chaque fois qu’il se
présentait dans son discours, « C’est la vérité ou bien c’est votre tête qui vous dit ça ? », cette
patiente a pu accéder à certains ressentis émotionnels, au moins en partie, lors de la troisième
séance.
Cette patiente fusionnait aussi avec la pensée selon laquelle elle allait « être jugée » par
moi et par les autres patients. Je lui répondais : « Je vois que vous fusionnez avec cette pensée,
à votre avis, c’est le cas ou bien c’est votre tête qui vous le dit ? » Cela donnait l’occasion aux
autres patients de répondre que ce n’était pas le cas et la patiente de conclure « c’est vrai, c’est
ma tête qui me le dit ».
Cette même patiente pouvait fusionner avec des pensées : « L’alcool n’est pas un
problème pour moi » ou encore « ça m’embête de me priver de ce plaisir ». Une fois travaillées
avec les exercices de défusion, la patiente exprime « Je n’aime pas obéir à mes pensées qui me
poussent à boire », puis « chez moi, j’aurais surement bu de l’alcool pour faire partir ces
pensées. ». On remarque ici l’effet positif de la distanciation, avec la prise de conscience que
l’obéissance aux pensées n’est pas obligatoire ainsi que le repérage de la fonction d’évitement
expérientiel que revêt la consommation.
4.2.2.3. Changement de perspective et apport subjectif de l’atelier
Le travail sur les valeurs a permis à certains de se reconnecter avec des aspects de leur
vie sur lesquels leur addiction faisait écran : « Avant, quand je pensais à ma prochaine
41
permission, je pensais qu’à ne pas replonger, maintenant je pense à passer du temps avec mes
filles. Je me rends compte que je peux passer un bon moment avec elles, tout en ayant envie de
boire, ça ne veut pas dire que je le ferais forcément. Avant quand j’avais ces envies là en
présence de mes filles, je les fuyais, je culpabilisais trop et du coup j’allais boire » ou « je suis
pas foutu en fait, il y a plein de trucs que j’aime et que je peux faire » ou « je me suis tellement
isolée, je me rends compte que ça ne me ressemble pas, j’aime échanger et partager avec les
autres, c’est ça qui me fait du bien ».
Plusieurs patients ont exprimé en fin d’atelier ne plus percevoir leur problématique de
la même manière, par exemple « J’avais pas vu ça comme ça » lors de la séance sur
l’acceptation des émotions ou encore « C’est vrai, c’est une nouvelle façon de voir ». D’autres
ont exprimé se sentir « moins dans la brouillard », « j’ai vraiment appris des choses, ça m’a
donné des outils », « j’ai compris que ça va pas me tuer d’être triste », « peut-être que je pourrais
éprouver du plaisir avec d’autres choses que l’alcool », « ça va encore être long mais je crois
que je vais y arriver, à aller mieux ». Cette expression de mieux-être a parfois été tempéré par
la crainte de ne pas réussir à réutiliser les outils après l’atelier « je me sens vraiment mieux,
mais est-ce que je saurais faire tout seul ? » ou encore « On aimerait bien vous emmener avec
nous pour faire les exercices ».
Un moment a été particulièrement difficile pour moi lorsqu’un patient m’a dit « Ca fait
trois ans que j’apprends à modifier mes pensées avec le Docteur X et moi ça me va bien. C’est
vrai que je ne ressens pas beaucoup d’émotion, mais j’ai appris à faire avec et là ça me perturbe,
je ne sais pas trop si je veux changer ça ». Ce patient n’avait pas souhaité participer à l’exercice
de méditation de pleine conscience en séance d’acceptation, en expliquent que « même la joie,
je préfère ne pas la ressentir ». J’ai perçu le risque de fusionner avec la pensée « et si l’atelier
lui avait fait du mal », et j’ai réalisé que je validais par cette pensée la croyance du patient selon
laquelle les émotions sont dangereuses. Cet exemple illustre la lutte entre deux thérapies que
rencontrent de nombreux patients dans leur parcours de soin.
42
5. Discussion
5.1. Analyse de l’impact thérapeutique
5.1.1. La fusion cognitive
Les scores de fusion cognitive ont diminué de 21,2% dans le groupe expérimental de
façon significative et avec une taille d’effet forte contre une baisse non significative de 1,6%
dans le groupe contrôle. La différence de moyenne entre les scores intergroupes est de 7,678 ,
elle est significative et la taille d’effet est forte.
La première hypothèse opérationnelle est vérifiée : le groupe expérimental présente une
diminution significative des scores de « fusion cognitive » en comparaison du groupe contrôle.
Ces résultats vont dans le sens d’une efficacité des exercices de défusion cognitive
pratiqués durant l’atelier. Ils confirment également les résultats de la recherche de Longmore
&Worrel (2007) montrant que la distanciation avec les pensées sont efficaces en soi.
Les résultats du test de corrélation confirment la grande proximité entre acceptation des
émotions et défusion cognitive (Dionne et al, 2016). Les auteurs évoquent l’hypothèse d’un
construit sous-jacent aux deux mesures. D’autres auteurs évoquent la possibilité que
l’inflexibilité psychologique soit composée des deux aspects, cognitifs et émotionnels,
interdépendants l’un de l’autre (Gillanders et al, 2014).
Ceci s’est vérifié sur le plan clinique lors de l’atelier. En effet, lorsque la fusion
cognitive est massive, le registre émotionnel est difficilement accessible. C’est la raison pour
laquelle la séance de « défusion » précédait celle sur l’acceptation émotionnelle. Si les deux
processus sont décrits et mesurés séparément, dans la pratique clinique, les deux processus sont
souvent travaillés simultanément, avec le retour au moment présent : la fusion avec les pensées
provoquent des émotions douloureuses qui elles-mêmes renforcent la fusion cognitive, c’est un
cercle vicieux. La perte de contact avec le moment présent qui va de pair avec la fusion
cognitive coupe tout lien expérientiel du patient avec lui-même et avec les autres. C’est
pourquoi il était crucial en atelier thérapeutique d’observer toute manifestation de fusion
cognitive pour ramener le patient dans le moment présent auprès de son expérience intérieure.
43
Une fois les outils expérimentés par le groupe, les patients ont spontanément fait le travail de
repérage entre eux, et ce, également entre les séances, ce qui a favorisé l’apprentissage.
5.1.2. La flexibilité psychologique
Les scores de flexibilité psychologique avant intervention sont comparables entre les
deux groupes : 25,69 pour le groupe expérimental et 25,45 pour le groupe contrôle. Après
intervention, ce score augmente de 46,7% pour le groupe expérimental, et ce de manière
significative avec une taille d’effet forte, tandis que le score du groupe contrôle reste
exactement le même. La différence des moyennes de scores intergroupes (-12,238) est forte (t=
-328) et significative avec une taille d’effet forte également.
Notre deuxième hypothèse opérationnelle est vérifiée : le groupe expérimental présente
une amélioration significative des scores « d’acceptation et d’action» en comparaison du
groupe contrôle.
Ces résultats montrent que le contenu de l’atelier a bien permis d’atteindre la cible
thérapeutique de la thérapie ACT. En effet, l’objectif de cette thérapie transdiagnostique n’est
pas de faire diminuer ou disparaitre de façon directe les symptômes désagréables, mais
d’améliorer l’acceptation des ressentis intérieurs pour pouvoir agir (Monestes 2011).
Sur le plan clinique, les patients ont exprimé percevoir différemment leurs expériences
intérieures. Ce changement de perspective est un facteur déterminant de changement dans
l’approche fonctionnelle : la relation avec leurs émotions s’est pacifiée. En s’ouvrant à leurs
émotions désagréables, ils s’ouvrent aussi à leurs émotions positives, celles-là même qui sont
ressenties lors des actions guidées par les valeurs. Ceci va dans le sens de ce que Lee et al.
(2015) appellent le « sleeper effect » de la thérapie ACT et ce que Clarke et al. (2014) appellent
« incubation pattern ». Agir sur l’acceptation, c’est aussi agir sur les actions qui en découlent.
Les bénéfices à long terme de l’ACT pourraient s’expliquer par cette dynamique positive,
toujours possible, même en cas de faux pas.
5.1.3. Le craving
Les scores de craving ont diminué de 28,12% dans le groupe expérimental mais de façon
non significative contre une baisse non significative de 1,09 % dans le groupe contrôle. La
différence de moyenne entre les scores intergroupes est statiquement non significative.
44
La troisième hypothèse opérationnelle n’est pas validée : le groupe expérimental ne
présente pas une diminution significative des scores de « craving » en comparaison du groupe
contrôle, en tout cas sur le plan statistique. Ces résultats mitigés viennent confirmer la difficulté
à mesurer et à quantifier le craving
L’hypothèse selon laquelle plus le taux de craving est élevé, plus le fonctionnement
psychologique global est faible se vérifie de façon statistiquement significative, mais cette
corrélation négative est moyenne (R = 0,545 ; p = 0,006). Le craving provoque des sensations
subjectives de détresse (Auriacombe, 2016) que l’on retrouve également dans la mesure
subjective du fonctionnement psychologique globale, ce qui pourrait expliquer la corrélation
trouvée. A l’inverse, ceci vient corroborer le fait que la prédisposition à expérimenter des
affects négatifs est un facteur de surgissement de craving (Pombo, Luísa Figueira, Walter &
Lesch, 2016).
Il en va de même avec la flexibilité psychologique, le résultat est statistiquement
significatif mais la corrélation est faible (R = -0,418 ; p = 0,042). L’hypothèse selon laquelle
l’inflexibilité psychologique renforce le craving et réciproquement n’est que partiellement
vérifiée. Évitement expérientiel et craving aurait un lien plus complexe qu’il reste à explorer.
Enfin l’hypothèse selon laquelle plus la fusion cognitive est élevée, plus le craving l’est
aussi ne se vérifie pas : la corrélation est faible et non significative (R = 0,332 ; ns). Ce résultat
peut s’expliquer par le fait que la fusion cognitive est un processus général au fonctionnement
humain et non spécifique aux pensées sur le craving. Ceci corrobore l’étude de Beadman et al.
(2015) montrant que l’efficacité de la défusion cognitive ne se situe pas dans la diminution du
craving mais agit via l’amélioration de la flexibilité psychologique.
Sur le plan clinique, les patients ont rapporté une augmentation du craving après la
première séance d’atelier dans les trois groupes. Dans tous les groupes, les patients ont exprimé
qu’il était inhabituel pour eux de s’exposer au craving de cette façon pendant une
hospitalisation. En fin d’atelier, ils ont été plusieurs à exprimer le fait de percevoir les sensations
de craving de façon moins éprouvante, en acceptant que cela survienne sans que cela soit
dévastateur. Ce ne serait donc pas les sensations initiales de craving physiologiques, qui
diminueraient car les facteurs les provoquant sont multiples et en grande partie non conscientes
(Auriacombe, 2018), mais la façon dont ces ressentis sont vécus. Ils sont perçus non plus
comme une urgence à consommer mais comme une sensation physiologique involontaire, et
45
identifiés, non plus comme un ressenti insupportable mais comme un ressenti passager, même
quand il est intense.
5.1.4. Fonctionnement psychologique général
Les scores de fonctionnement psychologique global ont augmenté de 38,2% dans le
groupe expérimental de façon significative et avec une taille d’effet forte contre une
augmentation non significative de 4,9% dans le groupe contrôle. La différence de moyenne
entre les scores intergroupes est significative et la taille d’effet est forte.
La quatrième hypothèse est donc vérifiée : le groupe expérimental présente une
amélioration symptomatique significative sur l’échelle globale de la MI45 en comparaison du
groupe contrôle.
Ces résultats vont dans le sens d’un impact thérapeutique positif de l’atelier pour les
patients du groupe expérimental, ce qui est confirmé par les résultats individuels au seuil de 15
points considéré comme significatif au plan clinique (Lambert et al., 1998), concernant les
symptômes intrapsychiques de détresse, les relations interpersonnelles et la performance dans
les rôles sociaux. Sept patients sur treize ont augmenté leur score de plus de 30 points, ce qui
représente une amélioration symptomatique très significative.
Si la thérapie ACT ne vise pas directement la diminution ou la disparition de ce qui est
considéré comme symptomatique dans les TCC, il se trouve que cette diminution a pourtant
lieu dans un second temps, via l’amélioration de la flexibilité psychologique (Monestes, 2011).
Ceci corrobore les résultats de la revue de littérature de Ducasse, D., & Fond, G. (2015)
montrant les effets bénéfiques de l’ACT pour différentes pathologies psychiatriques, dont les
troubles anxieux et dépressifs et les addictions.
Sur le plan clinique, les patients du groupe expérimental ont majoritairement exprimé
un mieux-être lors de la dernière séance d’atelier, plus d’émotions positives, plus d’espoir en
l’avenir, ainsi que le désir d’entreprendre de nouvelles actions en directions de leurs valeurs.
Ceci corrobore les résultats des recherches de Monestes (2011), montrant que l’amélioration de
la flexibilité psychologique permet d’accroitre la variabilité comportementale, c’est à dire de
mettre en place de nouveaux comportements en lien avec ce qui compte vraiment pour soi.
46
La thérapie ACT postule que l’évitement expérientiel massif et rigide entraine une lutte
contre les ressentis intérieurs, cette lutte amplifie par effet rebond les symptômes préexistants
et en crée aussi de nouveaux : « C’est précisément cette lutte constante, cette diminution de la
variété des réactions face aux évènements psychologiques – ce que nous appelons la perte de
flexibilité psychologique -, qui fait passer de la douleur à la souffrance. » (Monestes et Vilatte,
2014, p22). On peut se demander si l’amélioration symptomatique importante voire très
importante des patients de l’atelier serait le signe que l’intervention a essentiellement
fonctionné sur ces symptômes surajoutés, grâce à la prise de conscience de l’inutilité de la lutte,
par le processus d’acceptation.
5.2. Limites de l’étude Cette étude présente plusieurs limites. Sur le plan quantitatif tout d’abord, les
échantillons « expérimental » et « contrôle » sont de faible effectif, et ne sont pas homogènes
quant au sexe et à la répartition des substances consommées, ce qui ne permet pas de généraliser
les résultats à l’ensemble de la population.
Le contexte « protégé » de l’hospitalisation invite également à la prudence dans
l’interprétation des résultats. Il serait intéressant de reproduire cet atelier dans un contexte
écologique, auprès de patients confrontés au quotidien à la disponibilité possible des substances
auxquelles ils sont dépendants : il est plus facile d’accepter une pensée d’alcool que la présence
d’alcool en elle-même. Et il est aussi plus facile d’agir en l’absence de choix. En effet, la
politique du « contrat alcool », que signent les patients en début d’hospitalisation stipulant que
toute consommation vaut renvoi de la clinique favorise l’évitement expérientiel et le
renforcement du craving par effet rebond en sur activant la pensée « je ne dois pas boire ».
De plus, les traitements pharmacologiques (Acamprosate ou Naltrexone par exemple)
reçus en période de sevrage ont un effet anti-craving qui a pu contribuer aux résultats mitigés
pour cette mesure. De façon plus générale, les antidépresseurs, les sédatifs et les anxiolytiques
ont également un effet sur la perception des ressentis intérieurs. Cette variable parasite n’a pas
pu être contrôlée dans cette étude.
Deux abandons ont eu lieu, l’un dans le premier groupe, l’autre dans le deuxième
groupe. Le format de psychothérapie de groupe a semblé ne pas convenir à ces patients, une
47
psychothérapie individuelle aurait sans doute été plus adaptée pour eux, ce qui a été travaillé
en réunion de synthèse avec leur psychiatre. Ces abandons n’ont pas été inclus dans les
recherches quantitatives puisque les patients n’ont pas répondu aux questionnaires post atelier.
Cet atelier a été mené sur un temps court de deux semaines, avec seulement quatre
séances pour chaque groupe. La plupart des études citées sur l’efficacité de l’ACT mentionne
un temps minimum de sept semaines et associent psychothérapie de groupe et psychothérapie
individuelle. L’ACT est une thérapie d’apprentissage. La compréhension des processus ne
suffit pas, leur expérimentation isolée non plus, c’est la répétition régulière des exercices qui
en prédit l’efficacité. Une mesure à moyen terme et à long terme aurait été utile pour évaluer la
durabilité des résultats obtenus, ce qui n’a pas été possible dans le cadre de cette étude.
En termes de contenu, l’atelier ciblait trois processus sur six de la thérapie ACT, avec
une priorité donnée à l’acceptation émotionnelle, à la défusion cognitive et aux valeurs, le
moment présent et le « soi comme contexte » ont été travaillé de façon transversale, dans les
exercices d’acceptation et de défusion. Or, un travail aussi approfondi sur les processus restants,
« le soi comme contexte » pour se dégager de l’identification de soi à certains contenus (« je
suis alcoolique, mon alcoolisme me définit ») et « l’action engagée » (programmation d’actions
concrètes en direction de ses valeurs) aurait été profitable à l’ensemble des patients.
Sur le plan qualitatif, le fait d’animer seule le groupe n’a pas permis de réaliser une
observation participante en bonne et due forme. Les notes ont été prises en fin de séance et non
pendant le déroulement de la séance, ce qui implique forcement des biais méthodologiques.
Une réplication de cette étude avec deux thérapeutes et une observation exhaustive permettrait
d’aller plus loin dans l’analyse qualitative des processus ACT et des processus de changements
mis en œuvre.
Une autre limitation tient à l’investissement personnel d’une stagiaire qui n’est pas
forcément reproductible pour un psychologue salarié. En effet, les rencontres en chambre
précédent l’atelier occupait au minimum une demi-journée, parfois deux, afin de rencontrer les
psychiatres susceptibles d’orienter les patients, puis de trouver les patients qui n’étaient pas
forcément disponibles, puis de fixer un rendez-vous possible pour eux, hors autre traitement et
hors permission. Ceci est difficilement faisable pour les psychologues de la clinique en termes
de temps et de charge de travail. Or cette première rencontre s’est révélée précieuse pour
l’alliance thérapeutique et pour l’adhésion des patients au travail proposé.
48
Il y a eu aussi un « effet stagiaire de recherche » dans la relation thérapeutique avec de
nombreux patients qui a pu impacter les résultats. Plusieurs patients se montraient soucieux de
« bien faire », de « bien répondre » pour me faire plaisir. Ma motivation était investie par
l’enjeu du mémoire, ce que les patients ont très bien perçu, me demandant quand je serais
diplômée ou bien si je travaillerais à la clinique ensuite. L’augmentation spectaculaire des
scores de fonctionnement psychologique global sans diminution significative de craving
pourrait être un signe de pliance que Schoendorff et al (2011) définissent comme « le
comportement gouverné par des règles dont les conséquences sont l’approbation sociale
dispensé par la personne ayant énoncé la règle », alors que l’inverse, la contre pliance
expliquerait les comportements estimés résistants au traitement. Bien que cette relation ait été
très positive pour le déroulement des ateliers, car il y régnait une atmosphère empathique et
confiante des deux côtés, ce contexte spécifique invite à la prudence quant à fiabilité et à la
reproductibilité des résultats.
6. CONCLUSION
Les résultats des analyses quantitatives ont permis d’objectiver l’amélioration des
capacités d’acceptation des ressentis intérieurs, l’efficacité de la distanciation avec ses pensées
en relation avec une baisse de craving et une amélioration psychologique globale importante et
significative, dans le groupe expérimental.
Les corrélations entre variables permettent de confirmer la grande proximité entre
flexibilité psychologique, défusion cognitive et amélioration psychologique globale, tandis que
l’absence de corrélation entre craving et fusion cognitive, les corrélations plus faibles du
craving avec la flexibilité psychologique et l’amélioration psychologique globale interrogent et
invitent à explorer de nouvelles pistes de recherche.
On peut faire l’hypothèse que la flexibilité psychologique n’aurait aucun impact sur la
partie non consciente du craving puisque c’est un stimulus qui surgit en fonction de facteurs
multiples. En revanche, la flexibilité psychologique jouerait un rôle dans la façon dont le
craving est vécu. En ne rajoutant pas de lutte, il serait possible de diminuer l’aspect obsessionnel
des pensées qui s’y rattachent et surtout les sensations de détresse résultantes de cette lutte.
C’est bien le rapport qu’entretient la personne avec ses sensations de craving et non le craving
49
lui-même qui serait modifié. L’intérêt se situerait donc également dans le fait d’éviter l’effet
rebond des stratégies de coping.
L’évaluation de l’intérêt d’un atelier thérapeutique ACT dans la prise en charge des
addictions en général et du craving en particulier est positive en termes d’impact thérapeutique
sur le fonctionnement psychologique global, avec les réserves méthodologiques mentionnées
plus haut.
Les résultats de l’analyse des données qualitatives permettent de mettre en exergue
l’importance de changement de perspective du patient, sur lui-même et sur son rapport à sa
consommation de substances. Prendre conscience, non pas de façon intellectuelle mais de façon
sensorielle de la fonction de l’addiction via les exercices d’acceptation permet un retour à soi
que n’offrent pas les stratégies de coping. La séance sur les valeurs a permis d’expérimenter
des sensations de plaisir dans cette reconnexion, alors que le plaisir est pour la plupart des
patients associé au produit auquel ils sont dépendants. Même dans le cas où le syndrome de
manque a remplacé les plaisirs des premiers temps de consommation depuis longtemps,
l’association cognitive et langagière produit-plaisir demeure liée à ces souvenirs. Découvrir que
se connecter à soi par l’identification des valeurs apportait du plaisir a donc été une vraie
découverte pour certains d’entre eux.
Ces résultats prometteurs d’une approche en thérapie ACT laissent envisager la
possibilité de se servir des ressentis de craving comme d’indicateurs pour comprendre ce qui
se joue en soi, ce qui se joue pour soi dans l’addiction. Reconsidérés ainsi, le travail
d’acceptation permettrait aux patients de se reconnecter à l’ensemble de leurs ressentis
intérieurs que la consommation de produit est venue colmater.
Enfin, l’auto-observation des processus du thérapeute a permis d’explorer en miroir les
processus d’évitement/acceptation et de fusion/défusion cognitive chez les patients. Cet effet
miroir, certes attendu, a été surprenant de par son ampleur. Cette question constitue au final
l’apport clinique principal de cette étude.
La thérapie des addictions est psychologiquement coûteuse pour les soignants, les
rechutes peuvent être vécues comme un échec, d’autant que les relations avec les patients
souffrant d’addiction sont souvent chargées d’ambivalence, entre fusion et rejet. Si les patients
vivent le craving douloureusement dans leur chair et obsessionnellement dans leurs pensées,
50
les soignants peuvent vivre l’expression du craving des patients comme un échec du traitement,
et potentiellement comme une remise en question de leur capacité à soigner.
L’évitement expérientiel des uns renforcent l’évitement expérientiel des autres,
entrainant augmentation des doses d’hypnotiques, de sédatifs ou d’anxiolytiques, ainsi que des
stratégies de réassurance qui entretiennent à leur tour l’évitement expérientiel de tous, le tout
dans le cadre prohibitif du « contrat » signé en début d’hospitalisation. Cela rend difficile
l’autonomisation des patients par rapport à leur consommation : leurs comportements face à la
thérapie risque d’osciller entre pliance et contre pliance, ce qui ne leur permet pas de reprendre
un réel pouvoir sur leur vie, celui qui serait orienté par les valeurs.
La fusion cognitive des patients avec les pensées « je ne dois pas boire/fumer/prendre
un rail » rencontre en miroir la fusion cognitive des soignants « s’il boit/fume/prend un rail, la
thérapie a échoué ». Par effet rebond, les faux pas sont alors souvent spectaculaires, des
bouteilles d’alcool fort ou de grandes quantités de cannabis sont introduits dans l’établissement,
ce qui fait flamber émotionnellement les équipes et perpétue le cercle vicieux.
Une étude qualitative approfondie sur le vécu émotionnel et cognitif du craving chez les
patients en miroir de celui des soignants serait intéressante pour envisager de nouvelles façons
d’appréhender la prise en charge du craving en institution avec cette approche processuelle.
Associée à une évaluation quantitative de l’efficacité d’une thérapie ACT à plus grande échelle
à l’aide d’un outil d’évaluation de craving distinguant sensations de craving, pensées de craving
et émotions liées aux craving, il serait possible d’approfondir la question du lien complexe entre
flexibilité psychologique et craving, lien qu’il reste à découvrir.
51
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8. ANNEXES
8.1. Contenu de l’atelier thérapeutique ATELIER ADDICTIONS ET EMOTIONS
Seance 1 : PSYCHOEDUCATION CRAVING
- Présentation de l’atelier et tour de table (15 mn) But de l’atelier Metaphore du surf Cadre : confidentialité, liberté de s’exprimer ou non, écoute et respect
- Psychoéducation sur le craving ( 20 mn) I] DEFINITION Pourquoi centrer un atelier sur le craving : facteur important de rechute. C’est quoi pour vous le craving ? Craving est un terme anglais qui signifie : désir violent, envie immodérée, besoin irrésistible, dévorant, urgent. Il désigne un phénomène complexe, proche de l'émotion, possédant une forte tendance à l’action. désir impératif, sensation de compulsion.
A toujours été ressenti et exprimé dans les livres, les films, quelque chose que toute personne souffrant d’addiction connait intimement = aujourd’hui c’est étudié scientifiquement. Toute forme de craving est une envie de consommer mais l’inverse n’est pas vrai. La sensation de craving peut être violente lors des premières semaines d’abstinence, peut durer jusqu’ a trois mois après le sevrage, et même ensuite. Le craving est en partie conscient = c’est un ressenti violent
- Grande détresse psychologique, anxiété, fortes émotions négatives En partie non conscient : réponse physiologique
- Activation système sympathique = augmentation fréquence cardiaque et tension artérielle, transpiration.
II] AU NIVEAU CEREBRAL Systeme de recompense
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Il favorise les actions nécessaires à notre survie, comme boire, manger, nous reproduire. La réalisation de ces actions produit des sensations plaisantes, d’où le nom de système de récompense.
Noyau accumbens plus ou moins activé, c’est lui qui va inonder le cerveau de dopamine Cortex pre frontal : zone de la réflexion, de la prise de décision, métaphore « il était une fois la vie ».
Métaphore du gâteau au chocolat Imaginez, vous êtes chez vous sur votre canapé, vous feuilletez un magazine, vous voyez une photo de gâteau au chocolat. Or il se trouve que vous avez justement au frigidaire un très beau gâteau au chocolat qu’on vous a offert le matin même. A partir de là, il y a deux possibilités, soit vous sortez d’un très bon déjeuner et n’avez pas faim du tout. Le centre de contrôle de votre cerveau donne peu de valeur, peu d’importance à la photo dans le magazine. La voie D2 est activé, le taux de dopamine descend. Dans ce cas, vous ne vous lèverez pas du canapé et le gâteau restera au frigidaire. Soit il est 16h, c’est l’heure du gouter, en plus vous avez déjà gouter le gâteau, vous vous souvenez à quel point il est bon. Le centre de contrôle donne alors beaucoup de valeur à la photo de gâteau, vous vous rendez compte qu’une sensation de faim apparaît, la voie D1 est activée et vous foncez vers le frigidaire. Plus vous vous approchez du frigidaire, plus l’excitation monte, le système de récompense enclenche une production de dopamine qui atteint son maximum au moment où vous ouvrez la porte du frigidaire et ou vous voyez le gâteau. La récompense proprement dite est la dernière étape « Je mange le gâteau ». Cette expérience est mémorisée sous forme d’expérience positive. Si on pense au frigo ou au gateau, ça donnera envie de manger. Différences de sensibilité au plaisir. Faible sensibilité au plaisir
- Tempérament
THALAMUS : MEMOIRE
CORTEX : CONTROLE PRISE DE DECISION
NOYAU ACCUMBENS : DECHARGE DOPAMINE
ATV : Entraine la mise en action
2 voies : D1 favorise la réalisation des actions D2 : freine les actions
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Certaines personnes ressentent peu de plaisir. Exemple alcool/cannabis consommation pour avoir davantage d’effets. Importance de la mémoire.
- Effet de certaines pathologie (dépression). Certaines addictions sont secondaires à une dépression.
- Amplification des émotions négatives, déjà naturellement favorisées par le fonctionnement normal du cerveau. Forte sensibilité au plaisir
- Tempérament et âge de la vie (adolescence par exemple) Certaines personnes ressentent beaucoup d’émotions = Consommation parce que beaucoup d’effet. Consommation par découverte, quête de toujours plus de plaisir et de nouveauté, d’où souvent plusieurs produits + comportements à risque
III] STADES DE LA DEPENDANCE ET CRAVING (20mn)
Le circuit de recompense piraté par l’addiction
Dans tous les cas :
2. Sevrage aigu, symptomes physiques et psychologiques
1.Phase de conso et d’intoxication
3.Preoccupation et anticipation face a la substance
Induit par Conso active Induit par l’anxiete et
la detresse psychologique
Induit par l’abstinence Induit par stress et émotions négatives
Environnement
Rôle important des souvenirs et des emotions liees a la consommation
- Vecu et experience unique de chacun
- Role de la memoire Image/emotion
Consommation par Impulsion Consommation par
compulsion
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- Dérèglement du système de récompense par production de dopamine beaucoup plus forte que dans le fonctionnement habituel. Si on répète la prise de drogue, le circuit D1 devient hyperactif, toute information se rapprochant de près ou de loin à la substance peut conduire à une mise en action pour trouver le produit.
- Métaphore Loup de Tex Avery/ Golum : on passe de la consommation par impulsion à une consommation par compulsion
- Alors que c’est un système parmi d’autres, il prend toute la place dans l’addiction. Le cerveau a alors bien du mal à assurer ses autres fonctions.
- Système attentionnel (focus attentionnel sur la substance) - Prise de décision - Analyse fonctionnelle du craving (20 mn)
Avec les exemples des patients
C’est sur les émotions et les pensées automatiques que nous allons travailler dans les prochains ateliers
- Cloture et tour de table (10 mn) Metaphore voiture / Moteur. Aujourd’hui nous avons seulement ensemble ouvert le capot pour comprendre comment fonctionne le moteur, mais on ne sait ni conduire la voiture ni comment faire pour ne pas prendre un platane. Dans les prochaines séances, je vous propose de vous mettre au volant.
- Tâche assignée (5mn)
Sources :
- Passez à l’ACT de Russ Harris
Pensées automatiques
Ce que je ressens, mes émotions, mes sensations
Ce que je fais ou ai tendance à faire
Conséquences : Concrètes Relationnelles
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- Le craving comme symptome central de la toxicomanie, Audrey Morissette in Santé mentale au Quebec
- https://www.youtube.com/watch?v=mEuokfY0EH0
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ATELIER ADDICTIONS ET EMOTIONS Exercice 1 D’ici vendredi, vous aller prêter attention aux moments où vous expérimentez des sensations, des pensées et des émotions qui vous gênent. Ensuite vous noterez la solution que vous adoptez.
Qu’avez-vous fait pour éviter, vous débarrasser des pensées, sensations, souvenirs, ou émotions ? Ce peut être volontaire ou non.
a)Est-ce que vos pensées et émotions ont disparu ? b)Sur le long terme c) Est-ce que cela s’est aggravé ?
Cela vous a-t-il rapproché d’une vie riche, pleine et porteuse de sens ?
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Séance 2 : La lutte et la défusion
- Feedback et tour de table (15 mn) Retour sur exercice : comment cela a marché pour vous ? Vos pensées /émotions /sensations ont-elles disparu ? A court terme et à long terme ?
- La lutte contre la souffrance (20 mn) Exercice : N’y pensez pas (Image du Renard) Regardez quelques instants l’image du renard ci-dessous, puis fermez les yeux.
Pendant 30 secondes, quoi que vous fassiez, assurez-vous de ne pas laisser venir à votre esprit l’image du renard. Ok, ouvrez les yeux, que s’est-il passé ? A présent, fermez à nouveau les yeux, pendant 30 secondes vous avez le droit de penser au renard si vous le souhaitez, vous pouvez aussi penser à un chien, à un chat, à un paysage… Que s’est-il passé ? Que se passe-t-il quand on lutte contre une pensée, contre une émotion, contre une sensation ? Est-ce que cela vous arrive de consommer de l’alcool ou de la drogue pour échapper à une pensée, à une émotion ou à une sensation ? Que faites-vous quand une pensée sur le produit s’impose à votre esprit comme l’image du renard ? Métaphore des sables mouvants
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Quelle est l’alternative si le fait de tenter de vous débarrasser de ces pensées ne fonctionnent pas ?
- Défusion (30mn) Descartes « Je pense donc je suis » Mais si au quotidien, c’était davantage « Je suis ce que je pense » ? Ex 1 : Au cinéma, en lisant un roman, imaginer des histoires en écoutant de la musique Ex 2 : En voiture, perdu dans vos pensées, vous ratez votre sortie alors que vous connaissez la route par cœur Ex 3 : Avant de commencer une tâche, combien d’entre nous pensent « si je rate, je ne vaux rien », « et puis toute façon je suis nul… » C’est ce qu’on appelle la fusion cognitive, cet état où nos pensées nous guident et prennent toute notre attention. Les mots ne sont plus que des mots et prennent le pouvoir. Quelques exemples : « Je ne devrais pas me sentir comme ça » « Je pourrais échouer » « C’est trop difficile » « Je ne peux pas faire face à la solitude » Mais si je vous propose cette phrase : « Je vais jouer au loto et je vais devenir millionnaire », est-ce que vous fusionnez avec cette pensée ? Est-ce que vous vous mettez à y croire ? Pourquoi fusionnons-nous plus facilement avec les pensées négatives qu’avec les pensées positives ?
- Rôle dans l’évolution de l’espèce - Ces pensées s’auto-entretiennent, comme si on programmait notre cerveau à leur obéir. Exercices 1. - Choisissez une pensée désagréable, vous n’aurez pas à la partager avec le groupe, c’est
juste pour vous. Maintenant mettez vos mains devant vous. Imaginez que votre phrase est écrite sur vos mains, puis mettez vos mains sur vos yeux. Que ressentez-vous ? Si une personne que vous aimez entre dans la pièce, la voyez-vous ? Si on vous propose le job dont vous avez toujours rêvé, pouvez-vous y aller ? Si vous êtes devant le plus beau des paysages, le voyez-vous ?
- Maintenant, tendez vos bras devant vous, la pensée est toujours là, toujours écrite sur vos mains. Si une personne que vous aimez entre dans la pièce, la voyez-vous ? Si on vous propose le job dont vous avez toujours rêvé, pouvez-vous y aller ? Si vous êtes devant le plus beau des paysages, le voyez-vous ? Quelle différence cela fait-il ?
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Il n’est pas possible de vous couper les bras, il n’est pas possible de faire disparaître les pensées, mais il est possible de mettre une distance entre elle et nous.
2. Je vous propose de noter sur une feuille votre pensée désagréable. Fermez les yeux quelques secondes, que ressentez-vous ? Quelle sensation ? Quelle émotion ? Ex : « Je suis nul » Ouvrez les yeux, écrivez maintenant juste au-dessus de votre phrase « ma tête me dit que… ». Qu’est-ce que cela change au niveau de votre ressenti ? Ex : « ma tête me dit que je suis nul » Enfin notez encore au-dessus « Je remarque que … » Fermez les yeux quelques secondes, que ressentez-vous ? Quelle sensation ? Quelle émotion ? Ex : « Je remarque que ma tête me dit que je suis nul » Que remarquez-vous ?
3. Essayer de donner un nom à votre machine à produire des pensées, à cette radio qui ne cesse de diffuser les mêmes rengaines. Choisissez un prénom qui vous fait sourire. Vous pouvez aussi l’imaginer physiquement, la mienne s’appelle Gertrude, c’est une vieille dame à la voix nasillarde qui porte une robe violette à fleurs jaunes et un fichu sur la tête. Et vous comment s’appellerait le vôtre ? Amusez-vous à repérer les moments ou Gertrude parle dans votre tête, n’essayez pas de la chasser, elle est très têtue, remarquez juste quand c’est elle qui parle.
4. Vos pensées peuvent-elles diriger vos actions ? Que ce serait-il passé dans votre vie si vous aviez obéi à toutes vos pensées ?
- Mentalisation sur situations à risque (15 mn) Lors de la première séance, nous avions trouvé quelques exemples de pensées automatiques qui surviennent lorsque vous éprouvez du « craving » pour une substance. Reprenons-les ensemble. Fermez les yeux quelques instants. Imaginez que vous vous trouviez lors d’une permission de sortie dans une situation ou ce « craving » survient. Vous voyez clairement le lieu où vous êtes, éventuellement les personnes avec qui vous vous trouvez. Connectez-vous avec votre pensée. A quoi ressemble-t-elle ? Quelle taille a-t-elle ? Comment sonne-t-elle ? Est-ce votre voix ou celle de quelqu’un d’autre ? Dans cette situation, qu’est-ce qui marche le mieux pour vous, par rapport à ce qui est important dans votre vie ? Lui obéir ou bien simplement l’observer telle qu’elle est ?
- Cloture et tour de table (10 mn) - Tâche assignée (5 mn)
Sources :
- Passez à l’ACT de Russ Harris - http://eolepsy.blogspot.com/2014/09/je-pense-donc-je-fuis-comment-gerer-
ses.html#more
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ATELIER ADDICTIONS ET EMOTIONS Exercice 2 D’ici la semaine prochaine, entrainez-vous à voir la façon dont votre esprit vous accroche et vous embobine. Remarquez quand vous êtes bloqués dans vos pensées et qu’elles exercent une forte influence sur vos actions. Dans quelles situations votre tête réussit-elle à vous accrocher ? Quel genre de choses dit-il de façon à vous accrocher ? Comment réussissez-vous à vous décrocher ? Date/moment Cibler les évènements ou la situation
Que dit ou fait votre esprit pour vous accrocher ?
En quoi votre comportement change lorsque vous êtes accroché ? Que vous ont couté ces actions ?
Avez-vous reussi a vous decrocher vous-meme ? Si oui, comment ?
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Seance 3 : Emotions et Acceptation Atelier 3 : EMOTIONS et ACCEPTATION
- Feedback et tour de table (15 mn)
Retour sur exercice : comment cela a marché pour vous ? Comment va votre Gertrude/ Robert/ Nestor ?
- Psychoéducation sur les émotions (20 mn)
Qu’est-ce qu’une émotion ? Ce sont des expériences psychologiques complexes. C’est à la fois quelque chose de
- Subjectif, un ressenti personnel - Physiologique, avec une modification cardiaque et respiratoire - Comportemental, on ne va pas avoir le même comportement si on est joyeux ou en
colère Vient du latin « movere » qui veut dire « bouger » et du préfixe e- qui veut dire « vers l’exterieur ». Les émotions c’est ce qui nous pousse à agir.
Pendant une très grande période de l’histoire à la fois scientifique, médicale et philosophique, les émotions étaient considérées au mieux comme accessoires, au pire comme des éléments perturbateurs du raisonnement perçu comme plus noble, plus élevé. Les recherches scientifiques des trente dernières années ont montré au contraire que les émotions sont indispensables à notre bon fonctionnement.
- Les 5 émotions principales
JOIE- COLERE- PEUR- DEGOUT- TRISTESSE
- Fonction adaptative, survie de l’espèce. - Les émotions nous guident dans la satisfaction de nos besoins - Selon vous à quoi servent-elles ?
- Joie : accroit notre motivation, permet d’accomplir plus vite et mieux les taches
importantes pour satisfaire nos besoins
- Colère : surmonter un obstacle
- Peur : Sauver sa peau face à un danger ( Combattre, fuir ou se figer)
- Dégout : nous protéger d’une nourriture toxique. Au niveau social, sa fonction s’étend aussi à nous protéger de relations toxiques.
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- Tristesse : nous renseigne sur une perte dont il faut s’occuper, réduit l’activité physique pour permettre de réfléchir à une meilleure manière de satisfaire nos besoins. Fonction sociale très importante : permet d’obtenir de l’aide d’autrui en activant l’empathie et la compassion.
Pourquoi avons-nous tant de mal avec nos émotions ?
- Physique/génétique (tempéraments) - Psychologique (interprétation/sensibilité) - Éducatif / Social
Vers l’acceptation (20 mn)
1) Métaphore de la maison Imaginez que toute l’énergie que vous mettez depuis des années à lutter contre les émotions que vous aimeriez ne plus ressentir, imaginez que vous ayez pu mettre toute cette énergie à la construction d’une maison. Comment serait-elle ?
2) Métaphore du polygraphe Imaginez que je suis un scientifique fou et que je vous ai kidnappé pour une expérience, et je vous ai relié à un polygraphe très sensible ou détecteur de mensonge. Cette machine pourra détecter la plus petite once d’anxiété dans votre corps. Vous ne pourrez pas la tromper. Le plus petit indice d’anxiété et toutes les alarmes retentiront. Et pendant l’expérience que je vais faire sur vous, vous ne devez pas ressentir le moindre soupçon d’anxiété. Mais si c’est le cas, je tirerais ce levier qui vous électrocutera. Qu’est-ce qui arriverait ? Ø Même si votre vie en dépendait, vous ne pourriez pas contrôler l’anxiété.
C’est notre façon de réagir aux émotions, de les gérer, qui posent problème, pas l’émotion elle-même. Nous utilisons très souvent une stratégie que l’on nomme suppression émotionnelle. On agit comme si la machine du savant fou pouvait exister. En fait cette stratégie consiste à supprimer l’expression apparente de notre émotion, mais jamais l’émotion elle-même.
Ex : consommer une substance pour ne pas ressentir la tristesse, la colère ou l’anxiété. Et vous quelles sont vos stratégies pour tenter de supprimer vos émotions ? Y a-t-il des occasions, des circonstances lors desquelles cela arrive plus que dans d’autres ? Y a-t-il des émotions que vous vous interdisez carrément ? Est-ce que ça marche ? Que vous raconte votre tête à propos des émotions ? Énonce-t-elle des règles sociales du type : « Être triste c’est être faible »
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« Je n’ai pas le droit d’être en colère » « Je ne devrais pas avoir peur »
Les deux routes sont utilisées simultanément, car elles sont toutes les deux utiles (exemple de la forme qui ressemble à un serpent lors d’une promenade) Lorsque l’on tente de bloquer une émotion, nous ne donnons pas à la partie la plus récente de notre cerveau, celle qui planifie nos actions, la chance de réagir au mieux par rapport à la situation.
- Et le craving dans tout ça ?(5 mn) « Le seul moyen de se délivrer d’une tentation c’est d’y céder. Résistez et votre âme se rend malade à force de languir ce qu’elle s’interdit. » Oscar Wilde Comment recevez-vous ces deux phrases ? Un paradoxe ? Une impasse ? Et si on rajoutait juste deux lettres pour que cela sonne différemment ? « Le seul moyen de se délivrer d’une tentation c’est d’y ACcéder.» Y accéder, c’est à dire accepter de traverser les ressentis de vos émotions. Cela fait quoi pour vous ? Dans la question de l’addiction, cette traversée de l’émotion se fait sur deux fleuves qui se rencontrent et qui finissent par n’en faire plus qu’un. Vous voyez la confluence à Lyon, entre la Saône et le Rhône ? Il y a un petit espace vert devant le musée des confluences, en vous tenant là et en regardant vers le sud, vous voyez la Saône à votre droite et le Rhône à votre gauche.
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Le Rhône, ce sont toutes les émotions que vous avez appris à craindre et à fuir depuis très très longtemps. La Saône, ce sont toutes les émotions liées au craving, toutes les émotions, sensations et souvenirs liés à la substance. Parfois vous aurez à traverser seulement le Rhone, parfois seulement la Saône, mais bien souvent vous aurez à traverser la confluence des deux.
- Cloture et tour de table (10 mn)
- Tâche assignée (5 mn) Meditation (15mn)
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ATELIER ADDICTIONS ET EMOTIONS Exercice 3 Je vous propose de remplir cette feuille d’exercice une fois par jour afin de vous aider à garder une trace de ce qui arrive quand vous luttez contre vos émotions et ce qui arrive quand vous vous ouvrez et leur faites de la place. Date Sensation/émotions Quels évènements les ont déclenchées ?
A quel niveau avez-vous combattu ces émotions ? 0 = pas de lutte 10 = combat maximum Qu’avez-vous vraiment fait durant ce combat ?
Vous êtes-vous ouvert et avez-vous fait de la place à ces émotions leur permettant d’être la, bien qu’elles soient déplaisantes ? Dans ce cas, comment avez-vous fait ?
Quel a été l’effet à long terme de la manière dont vous avez géré vos émotions ? Ont-elles amélioré ou détérioré votre vie ?
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Séance 4 : Valeurs
- Feedback et tour de table (15 mn)
- Pourquoi terminer cet atelier sur les valeurs ? (15 mn)
Métaphore de la voiture 1ere séance sur le craving : nous avons ouvert le moteur et regardé comment ça fonctionne, comment le cerveau se fait pirater par l’addiction. 2eme séance sur les pensées : nous avons vu comment la fusion avec certaines pensées pouvaient vous conduire droit dans un platane, et comment la prise de conscience pouvait vous permettre d’avoir plus de choix, plus de marge d’action. 3eme séance sur les émotions : nous avons vu comment l’évitement de vos émotions pouvaient vous pousser à conduire impulsivement et trop vite. L’acceptation des émotions permet de ralentir et d’adopter une conduite plus souple. Aujourd’hui, on va travailler sur ce qu’il y a de plus vital, de plus important, une direction de vie, les raisons pour lesquelles vous montez dans la voiture. Il ne s’agit pas d’un endroit précis ou aller, il s’agit de savoir ce qui vous pousse à y aller, et la façon dont vous voulez mener ce voyage. Sortir de l’addiction, ok, mais pour quoi, pour quoi faire ? Si votre circuit de la récompense a été piraté par les substances, comment nourrir votre cerveau autrement ? Cf trois systèmes émotionnels
Définition « Les valeurs sont les désirs qui se trouvent au plus profond de notre cœur et qui déterminent la façon dont nous voulons interagir avec le monde, les autres et nous-mêmes. Elles sont ce pourquoi nous voulons nous battre dans la vie, comment nous voulons nous comporter, quel genre de personnes nous voulons être, quelles forces et quelles qualités nous voulons développer. »
Les addictions déséquilibrent tout le système. Le cercle du challenge a été sur sollicité, ainsi que celui de la défense. Différence plaisir/joie Comment nourrir le cercle de la joie et du bien être ?
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Métaphore de la boussole Quand vous agissez selon vos valeurs, c’est comme si vous vous orientiez à l’ouest. Peu importe la distance que vous parcourez, vous n’arriverez jamais à l’ouest, il y a toujours du chemin à parcourir. Mais les objectifs sont comme les choses que vous essayez d’atteindre pendant votre voyage : ils sont comme les paysages que vous voulez voir ou les montagnes que vous voulez gravir tout au long de votre travail vers l’ouest. Ex : « être marié » / « être aimant ».
- Identifier les valeurs (30 mn ) Quels légumes souhaitez-vous planter ?
- Ex du père qui lègue son entreprise a son fils alors qu’il voulait être jardinier = suit les valeurs de son père mais pas les siennes = dépression à 40 ans.
- Ex : faire des études dans le commercial pour rester avec des amis, mais voulait être jardinier dépression à 40 ans.
Différentes métaphores
- Imaginez votre quatre-vingtième anniversaire, et qu’à cette occasion trois personnes
différentes font un discours sur vous. Gardez bien à l’esprit que c’est une fiction – un exercice d’imagination – donc ça ne doit pas forcement suivre les règles logiques et scientifiques. Vous créez une fiction, comme si la magie existait et que tous vos rêves pouvaient devenir réalité. Alors que diraient ces trois personnes ?
- Médecin pour sante
- Quand vous étiez enfant, quelle sorte de vie imaginiez-vous pour le futur ? Comment allez-vous gérer l’arrosage ?
- Le bourreau de travail - La mère nourricière - Super soignant
1 bonne nouvelle : Les légumes sont déjà présents en vous, nous n’allons rien inventer mais tout découvrir. 4 Points clefs
1) Les valeurs sont ici et maintenant : les objectifs concernent le futur 2) Il n’est jamais nécessaire de justifier ses valeurs 3) Rester souple avec ses valeurs
Ex : « Etre sobre », « faire preuve de sobriété » 4) Les valeurs sont choisies librement
Metaphore du glacier
- Différence Valeurs VS Objectifs ¥ / 0/1 Les objectifs peuvent être cochés sur une liste et sont sans ambiguïté. Attention au risque de formuler des valeurs comme des objectifs :
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Ex : être sobre / être utile Votre tête risque de vous dire « il faut être abstinent ! » Quel effet ça fait de se comparer à l’infini ? Les valeurs ne correspondent pas à être quelque chose, cela ne correspond pas à un état à atteindre Qu’est-ce que ça change si je dis « Je veux faire preuve d’abstinence ? L’infini provoque des ravages dans l’estime de soi. Le risque est de transformer ce qui aurait pu être une valeur en contrainte péremptoire qui conduit au jugement de soi et à la culpabilité. Qu’est- ce se passe le jour où je ne le suis pas ? Est-ce que cela va me rapprocher ou m’éloigner de ce qui est important pour moi ? Quand vous faites cet exercice, que vous raconte votre tête ? « je ne sais pas », « Je ne fais pas ce qu’il faut », « Je ne me sens pas à la hauteur », etc Si le patient reste bloqué sur un objectif : « Si vous aviez atteint cet objectif…
- Que feriez-vous différemment ? - Quelles différences de comportement auriez-vous dans vos relations, votre vie
professionnelle, votre vie sociale, votre vie de famille ? - De quelles qualités personnelles ou de quelles forces voudriez-vous faire preuve ?
- Différence activités/valeurs Si on ne peut pas ou plus pratiquer une activité, il s’agit de trouver une autre activité qui cultive la même valeur
- Conflits de valeurs Fiche à remplir (10mn) Remplir le paperboard avec les patients (10mn) Cloture et tour de table (10 mn)
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24/7
TRAVAIL (toute production de soi) LOISIRS
RELATIONS SOINS DU CORPS /SOIN DE L’ESPRIT
Enfants Famille
Couple Amis
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Fiche Addictions et émotions : Les valeurs Exploration de mes valeurs, exploration de mon jardin Travail : Qu’est-ce qui est important pour moi dans le cadre de la « production de Soi », le travail, l’associatif, la vie civique ou les activités de la vie quotidienne ? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Loisirs : De quelle façon j’aime prendre plaisir et me détendre (réalisable actuellement ou non) ? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Relations : Qu’est-ce qui est important pour moi dans mes relations avec mes amis, ma famille, mon couple, mes enfants ? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Santé du corps (hygiène de vie, alimentation, sommeil, tabac…etc) et Santé de l’esprit (vie spirituelle, développement personnel) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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8.2. Dossier remis aux patients Comment faire avec le « craving », ce désir intense de consommer de l’alcool et/ou des substances toxiques ?
Madame, Monsieur, Dans le cadre de l’obtention d’un Master en psychologie à l’université de Paris 8, j’effectue un travail de recherche à la clinique xxxxxxxxxx, visant à améliorer la prise en charge des addictions lors d’une hospitalisation en psychiatrie.
Présentation de la recherche Le « craving » est fréquemment ressenti lors d’une période de sevrage à l’alcool ou aux substances. Face aux émotions, sensations et pensées obsédantes, il est possible de choisir de lutter, ou bien de « replonger » dans la consommation, soit ponctuellement, soit durablement. L’atelier que je vous propose consiste à chercher ensemble une troisième voie, pour vivre mieux ces sensations de « craving », et laisser de la place aux activités et relations importantes pour vous. Au cours de quatre sessions de 90 mn, au rythme de deux séances par semaines, nous apprendrons à connaitre ce phénomène de « craving » pour mieux l’anticiper, nous chercherons à mieux gérer les émotions et les pensées qui l’accompagnent. Vous êtes libre de refuser de participer à ces ateliers, vous êtes également libre de participer à cet atelier sans participer à l’étude universitaire, et vous pourrez à tout moment interrompre votre participation sans avoir à en donner les raisons. Afin d’évaluer ces ateliers, il vous sera demandé de remplir quelques renseignements et questionnaires, avant et après les quatre sessions. Les résultats seront confidentiels et uniquement accessibles par l'équipe de soin au même titre que toutes vos données médicales.
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Consentement libre et éclairé
Je certifie avoir donné mon accord pour participer à une étude en psychologie clinique. Mon consentement ne décharge pas les organisateurs de la recherche de leur responsabilité et je conserve tous mes droits garantis par la loi. Je comprends que les informations recueillies sont strictement confidentielles et à usage exclusif des investigateurs concernés. J’ai été informé que mon identité n’apparaîtra dans aucun rapport ou publication et que toute information me concernant sera traitée de façon confidentielle. J’accepte que les données enregistrées à l’occasion de cette étude puissent être conservées dans une base de données et faire l’objet d’un traitement informatisé non nominatif par l’IED-Université Paris 8, section psychologie. J’ai bien noté que le droit d’accès prévu par la loi « informatique et libertés » s’exerce à tout moment auprès du laboratoire. Date : …………………. Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)
Nom et prénom : …………………………..
Nom et prénom de l’investigateur : ……………………….Signature de l’investigateur
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Prises de notes personnelles après atelier Résultats bruts des analyses statistiques
Vos initiales : Age : Sexe : Substance(s) consommée(s), mentionnez la substance principale, c’est-à-dire celle que vous considérez vous poser le plus de problème, et éventuellement les autres substances consommées :
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OCDS5- CRAVING
Les questions ci-dessous se rapportent à vos pensées et vos sentiments sur la substance et sur la consommation et la non-consommation.
Les questions suivantes concernent votre consommation et votre désir de contrôler cette consommation dans les 7 derniers jours. Veuillez entourer le chiffre en face de la réponse qui s’applique le mieux à votre état.
SUBSTANCE pour laquelle vous ressentez le plus fort « craving » :
Q1. Lorsque vous ne consommez pas, combien de votre temps est occupé par des pensées, impulsions ou images liées à la consommation ?
0. A aucun moment 1. Moins d’une heure par jour 2. 1-3 heures par jour 3. 4-8 heures par jour 4. Plus de 8 heures par jour
Q2. A quelle fréquence ces pensées surviennent-elles ?
0. Jamais 1. Pas plus de 8 fois par jour 2. Plus de 8 fois par jour, mais pendant la plus grande partie de la journée, je n’y
pense pas. 3. Plus de 8 fois par jour et pendant la plus grande partie de la journée 4. Ces pensées sont trop nombreuses pour être comptées et il ne se passe que
rarement une heure sans que plusieurs de ces idées ne surviennent.
Q3. Quelle est l’importance de la détresse ou de la perturbation que ces idées, pensées, impulsions, ou images liées à la consommation génèrent lorsque que vous ne consommez pas la substance ?
0. Aucune 1. Légère, peu fréquente et pas trop dérangeante 2. Modérée, fréquente et dérangeante mais encore gérable 3. Sévère, très fréquente et très dérangeante 4. Extrème, presque constante et bloquant les capacités
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Q4. Lorsque vous ne consommez pas, à quel point faites-vous des efforts pour résister à ces pensées ou essayer de les repousser ou de les détourner de votre attention quand elles entrent dans votre esprit ? (Evaluer vos efforts faits pour résister à ces pensées, et non votre succès ou votre échec à les contrôler réellement).
0. Mes pensées sont si minimes que je n’ai pas besoin de faire des efforts pour y résister. Si j’ai de telles pensées, je fais toujours l’effort d’y résister.
1. J’essaie d’y résister la plupart du temps 2. Je fais quelques efforts pour y résister 3. Je me laisse aller à toutes ces pensées sans essayer de les contrôler, mais je
le fais avec quelque hésitation 4. Je me laisse aller complètement et volontairement à toutes ces pensées
Q5. Jusqu’à quel point vous sentez-vous poussé(e) vers la substance ?
0. Je ne me sens pas poussé(e) du tout vers la substance 1. Je me sens faiblement poussé(e) vers la substance 2. Je me sens fortement poussé(e) vers la substance 3. Je me sens très fortement poussé(e) vers la substance 4. Le désir pour la substance est entièrement involontaire et me dépasse
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AAQ-2 VERSION FRANÇAISE
Voici une liste d’affirmations. Merci d’entourer le chiffre qui correspond le mieux à votre
réponse
.
1 2 3 4 5 6 7
jamais vrai très rarement vrai rarement vrai parfois vrai souvent vrai presque
toujours vrai Toujours vrai
1. Si j'ai un souvenir désagréable, je le laisse venir. 1 2 3 4 5 6 7
2. Mes expériences et mes souvenirs douloureux me gênent pour conduire ma vie comme il me tiendrait à cœur de le faire.
1 2 3 4 5 6 7
3. J'ai peur de mes émotions. 1 2 3 4 5 6 7
4. J'ai peur ne pas être capable de contrôler mes inquiétudes et mes émotions.
1 2 3 4 5 6 7
5. Mes souvenirs douloureux m'empêchent de m'épanouir dans la vie. 1 2 3 4 5 6 7
6. J'ai le contrôle de ma vie. 1 2 3 4 5 6 7
7. Les émotions sont une source de problèmes dans ma vie. 1 2 3 4 5 6 7
8. J'ai l'impression que la plupart des gens gèrent leur vie mieux que moi.
1 2 3 4 5 6 7
9. Mes soucis m'empêchent de réussir. 1 2 3 4 5 6 7
10. Mes pensées et mes émotions ne m'empêchent pas de vivre ma vie comme je le veux.
1 2 3 4 5 6 7
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CFQ Version française
Voici une liste d’affirmations. Merci d’entourer le chiffre qui correspond le mieux à votre réponse :
1 2 3 4 5 6 7
jamais vrai très rarement vrai rarement vrai parfois vrai souvent vrai presque
toujours vrai Toujours vrai
1. Mes pensées me font souffrir ou me rendent tristes 1 2 3 4 5 6 7 2. Je suis tellement pris par mes pensées que je suis incapable de faire les
choses que je veux vraiment faire 1 2 3 4 5 6 7
3. J’analyse trop les situations au point que cela devient inutile pour moi 1 2 3 4 5 6 7
4. Je lutte contre mes pensées 1 2 3 4 5 6 7
5. Je m’agace moi-même d’avoir certaines pensées 1 2 3 4 5 6 7
6. J'ai tendance à être très embrouillé dans mes pensées 1 2 3 4 5 6 7
7. Je dois lutter énormément pour laisser tomber mes pensées désagréables, même si je sais bien que cela m’aiderait
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8.3. Prises de notes personnelles après séances ATELIER 1 Séance 1 : Entre les patients « Moi, je ressens pas de craving » = s’est rendu compte qu’il ressentait au contraire beaucoup de craving « Moi c’est les médocs » « Shit, alcool, cigarettes » « Alcool pour ressentir de la joie » La psychoéducation sur le craving provoque un craving très fort chez tous les participants : « Je sens le gout du vin dans la bouche » « J’ai envie d’aller fumer » « Je vois la bouteille devant moi » Je perçois le risque de fusionner avec la pensée « Mince, j’ai provoqué ce craving, j’ai fait du mal aux patients » Utilisation = faire une analyse fonctionnelle dans le moment présent. Objectif = repérage des pensées et émotions Expérimentation dans le moment présent, amorce d’acceptation. Exercice d’observation des émotions, sensations et souvenirs = expérimenter l’inconfort en milieu protégé Séance 2 Défusion Groupe en 2 partie = 3 participants qui s’impliquent dans les exercices, 2 qui fusionnent : « ca ne peut pas marcher », « je suis obligé de boire quand j’ai ces idées, je ne peux pas résister » Je perçois le risque de fusionner avec la pensée « ça ne sert à rien, ça ne peut pas marcher », Mr C « je suis perdu » = recadrage avec la « con-fusion », « quand la fusion est très forte, elle peut provoquer carrément de la confusion, je vous propose juste d’essayer d’expérimenter l’exercice qui vous parle le plus et de voir ce que ça fait » Séance 3 Emotions Prise de conscience chez tous de l’évitement experientiel La plupart veulent éviter les émotions négatives, mais un des patients veut éviter la joie = recadrage par rapport au fait que les émotions ne sont ni bonnes ni mauvaises en soi Prise de conscience de la fonction de l’addiction Prise de conscience de l’hypersensibilité Tout au long de la séance, les émotions émergent de plus en plus, jusqu’à la méditation finale P. : « J’ai ressenti de la tristesse pour la première fois depuis très longtemps, mais je l’ai bloquée »
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Recadrage = c’est super, vous avez réussi à observer et à remarquer que l’émotion arrive, et vous avez réussi à observer que vous l’avez bloquée. Dévoilement de soi = Partage de mon anxiété lorsque expression de craving fort : Mr P « vous êtes comme nous en fait » Fin de la séance = Méditation = apaisement, acceptation « On vous emmènerait bien avec nous, j’ai peur de ne pas y arriver tout seul » Avant séance 4 : Mr C annonce qu’il ne viendra pas à la dernière séance, a prévu une sortie Cela semble logique Séance 1 sur le craving : « je ne souhaite pas arrêter » Séance 2 défusion : « ça ne marche pas » Séance 3 émotions : « je ne ressens rien, je ne veux rien ressentir » Sur le travail de l’atelier « C’est trop tôt » Séance 4 : sur ce que l’atelier a apporté Mr T « Avant quand je pensais à ma prochaine permission, je pensais qu’à ne pas replonger, maintenant je pense à passer du temps avec mes filles. Je me rends compte que je peux passer un bon moment avec elles, tout en ayant envie de boire, ça ne veut pas dire que je le ferais forcément. Avant quand j’avais ces envies là en présence de mes filles, je les fuyais, je culpabilisais trop et du coup j’allais boire » Mr P « je suis pas foutu en fait, il y a plein de trucs que j’aime et que je peux faire » et « j’ai vraiment appris des choses, ça m’a donné des outils »
Atelier 2
Seance 1 Mme Ch Alcool (ambivalence) : « je ne sais pas si je veux arrêter, je ne veux pas me priver de ce plaisir complètement » Mr J Alcool (abstinent depuis 2 ans, mais toujours du craving) Mme N Tabac + cannabis (phase contemplative) Mme L Tabac (En sevrage, forte motivation)
Difficultés à ressentir le craving Mme Ch (sentiment de honte, pas fière d’être là pour l’alcool) = je remarque une fusion très forte avec ces idées « pour moi, je ne ressens pas de craving, pas de manque » Je remarque en moi le risque de fusionner avec la pensée « mince l’atelier ne va pas marcher pour elle » Mme N = « cannabis n’est pas vraiment un problème »
Mme Ch = le craving remonte dans la séance = a des difficultés à le dire = fusionne avec la pensée « c’est la honte »
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Je perçois le risque de me laisser entrainer dans le contenu car discours très élaboré, un raisonnement logique vient nourrir l’évitement = recadrage sur la fonction d’évitement expérientiel
Fin de séance = Mme Ch « J’avais pas vu ça comme ça » = changement de perspective Mr J = « C’est vrai c’est une nouvelle façon de voir » « Mais Ca fait trois ans que j’apprends à modifier mes pensées avec le Docteur X et moi ça me va bien. C’est vrai que je ne ressens pas beaucoup d’émotion, mais j’ai appris à faire avec et là ça me perturbe, je ne sais pas trop si je veux changer ça »
Dynamique de groupe
- Mme N discrète, en retrait. - Mme Ch se met à part. Fusion avec la pensée « un atelier sur les addictions, ça ne
peut pas être pour moi » - Mme L = leader, amène beaucoup d’exemple mais son savoir lui permet d’être en
évitement - Mr J = facilitateur
Séance 2 3 patients seulement Mme Ch, Mme N et Mr J Mme L, pas en état de venir après une séance d’EMDR très difficile. C’est une infirmière qui vient me prévenir juste avant la séance. M’a demandé si elle pouvait venir aux séances suivantes : connaissant la gravité des traumas traités en EMDR par cette patiente, j’ai répondu oui tout en sachant que cela ne respecte pas le cadre initial du groupe. Je perçois en moi la pensée : « l’atelier ne sert à rien ». Je suis déçue de n’avoir que trois patients et je perçois la pensée « j’ai peur que mon étude ne soit pas valide ». Mme Ch: Exprime qu’elle est dans un mauvais jour, qu’elle a failli ne pas venir. Sur l’alcool Début de séance « L’alcool n’est pas un problème pour moi, enfin c’est un problème mais ce n’est pas le principal. D’ailleurs ici à la clinique, je ne ressens pas de manque, ça ne me pose pas de souci, et puis ça m’embête de me priver de ce plaisir» 2 minutes après = j’aime pas obéir à mes pensées qui me pousse à boire Fin de séance : « Je me dis qu’un jour comme ça ou je suis pas bien, chez moi j’aurais surement bu de l’alcool, pour faire partir les pensées » Retour d’exercice : A essayé d’oublier certains souvenirs liés à l’alcool. Cela ne fonctionne pas, plus elle essaie d’oublier, plus ils reviennent, j’enchaine sur l’exercice du renard. Oubli = émotion tristesse = fuit en changeant d’activité, puis croyance soulageante « je boirais bien un petit verre », = comportement attend 18h, l’heure de pouvoir boire (règle qu’elle s’est fixé) Durant l’atelier, elle exprime sa peur d’être jugée par moi et par les autres. Je lui renvoie qu’elle fusionne en effet avec cette pensée. Fusionne aussi avec la pensée que l’exercice de la personnalisation des pensées (Exercice du Robert) c’est ridicule. Je valide, « oui c’est vrai, c’est ridicule. Est-ce que vous seriez d’accord pour l’expérimenter et me dire ce que ça fait pour vous ? » = En procédant ainsi, modeling = ok, on accepte la pensée « c’est ridicule », mais on ne la
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laisse pas diriger le comportement, on propose à la place d’expérimenter dans le moment présent avec les 5 sens. Exercice sur la pensée : Je remarque que Ma tête me dit que Aujourd’hui je n’en suis pas capable « Tiens Gérard est en train de me raconter qu’aujourd’hui je n’en suis pas capable » Quelle émotion est reliée a cette pensée ? A quel endroit dans le corps ? - Tristesse, colère - Dans le plexus, ça serre, du mal à respirer
Après l’exercice : ressent un soulagement
Mme N Connait les exercices de défusion pour les avoir déjà vu dans un autre groupe thérapeutique, je lui demande de présenter « Gérard à Chrystelle » Beaucoup de pensées culpabilisantes « C’est de ma faute si mon petit frère va mal »
Dynamique de groupe Mme Ch monopolise beaucoup la parole mais s’en rend compte et reste attentive à Mme N qui est plus discrète. Je valorise Mme N en lui demandant de nous faire part des situations qu’elle a experimenté avec son « Gerard »
Séance 4 Mme ch à propos des valeurs « je me suis tellement isolée, je me rends compte que ça ne me ressemble pas, j’aime échanger et partager avec les autres, c’est ça qui me fait du bien » et « peut-être que je pourrais éprouver du plaisir avec d’autres choses que l’alcool » Mr J à propos des émotions « j’ai compris que ça va pas me tuer d’être triste » Mme L se sent « moins dans la brouillard »
8.4. Résultats statistiques