etude de cas analyse critique d’antibiogrammes - entérobactéries · 2010-09-08 · - les...

Etude de cas

Analyse critique d’antibiogrammes - Entérobactéries

Journées de formation RESAPATH-12-13/11/2008Danièle Meunier

Étude de cas : Analyse critique d’antibiogrammes

2

Objectifs

• Définir un antibiogramme adapté à toutes les

Entérobactéries en fonction de leur résistance

naturelle

• Pour permettre une lecture interprétative permettant

de souligner les risques de certaines combinaisons

bactéries –antibiotiques


3

Un laboratoire, deux antibiogrammes, une bactérie (E. coli):

plusieurs possibilités….

- réaliser un antibiogramme par bactérie et non par pathologie

E. coli isolé de pus E. coli isolé d’urines


4

Choisir des antibiotiques judicieux

- définir un antibiogramme à seize disques

- le choix des antibiotiques doit permettre une lecture interprétative:

- figures imposées pour cette lecture

- un représentant peut répondre pour sa famille ou un représentant peut

répondre pour une classe d’une famille

-un par classe ou par famille utilisée et active

sur les Entérobactéries


5

Attention aux résistances naturelles…


…propres aux Entérobactéries

Ne pas tester:

-pénicillines G

-pénicillines V

-pénicillines M

cloxacilline, oxacilline

-lincosamides

-macrolides

-acide fusidique

-imidazolés

6


Pourquoi identifier les résistances naturelles?

- places occupées inutilement

au niveau de l’antibiogramme

- intérêt de ces réponses???

- étoffer l’antibiogramme:

sur 8 antibiotiques testés, 2

sans intérêt!, reste 10 places

7


Analyse des β-lactamines testées

• AMC

• seul représentant de la famille

des béta-lactamines

• insuffisant pour détecter le

principal mécanisme de

résistance (β-lactamases)

• dans l’exemple ci-dessus:

résistance ou disque

déchargé?

• donner un sens à votre

antibiogramme

8


9

En effet…

• Une ß-lactamine ne répond pas pour toute la famille mais pour la

classe à laquelle elle appartient

donc les antibiotiques à tester sur les Entérobactéries sont les suivants:

– aminopénicillines: amoxicilline ou ampicilline

– aminopénicillines + inhibiteur: amoxicilline + acide clavulanique

– céphalosporines de première génération: céfalexine ou

céfapirine ou céfazoline

– céphalosporines de deuxième génération: céfalonium ou

céfuroxime et céfoxitine

– céphalosporines de troisième génération: ceftiofur, céfopérazone

– céphalosporines de quatrième génération: cefquinome


10

-inutile de tester les 2

-ampicilline ou amoxicilline?: amoxicilline plus stable


11

- attention à la stabilité de l’AMC (DLC:15j à 3 semaines après ouverture)

- clavulanate restaure la sensibilité à l’amoxicilline donc ØAMC>ØAM

- ß-lactamines testées pas suffisantes pour détecter les différents

types de ß-lactamases, manque C2G, C3G, C4G

aminopénicilline+I.

aminopénicilline

C1G


12

- enlever spiramycine et lincomycine (résistances naturelles)

- compléter l’antibiogramme par C1G, C2G, C3G pour passer d’un

antibiogramme pathologie à un antibiogramme bactérie

E. coli isolé de mammite


• remplacer par cefquinome ou

C2G autre que céfoxitine

• céfoxitine:

-permet différenciation BLSE

et céphalosporinase

-utiliser diamètres critiques

définis pour entérobactéries

]15-22] (CA-SFM partie

humaine en 2008, partie véto

en 2009)

13

aminopénicillines

aminopénicillines+I.

C1G

C2G(céphamycine)

C3G

C3G


• majorité des classes de béta-

lactamines représentées

• test d’antibiotiques utilisés en

médecine humaine et

vétérinaire: appréciation plus

fine du mécanisme

• pas utile de tester les 2:

céfalotine répond pour

céfalexine

14


Analyse des aminosides testés

15

- un antibiotique ne répond pas pour un autre: kanamycine ne répond pas

pour néomycine

- aminosides à tester en fonction de l’activité.


• discordance entre résultats

obtenus pour les trois

aminosides, mécanisme

différent??

• la plupart des Entérobactéries

est sensible naturellement aux

aminosides (P. stuartii est

résistant à la gentamicine)

• aberrant de tester les

aminosides haute charge sur

Entérobactéries

• utiliser les aminosides basse

charge

16


17

• inutile de tester les 2: test réalisé avec polymyxine E (colistine) répond

pour polymyxine B.

• recommandation: détermination de la CMI par méthode de dilution en agar,

microdilution ou E-test® pour un <17 mm.

Analyse des polymyxines


18

-résultat obtenu pour la tétracycline répond pour l‘oxytrétracycline,

la chlortétracycline, et la doxycycline.

Analyse des tétracyclines

Antibiogrammes réalisés par un même laboratoire


19

Analyse des triméthoprime/sulfamides

Antibiogrammes réalisés par un même laboratoire

- uniquement triméthoprime - ni sulfamides, ni triméthoprime


20

- tester séparément les sulfamides ou le triméthoprime.

- le test avec l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole répond pour

toutes les associations triméthoprime-sulfamide.


21

Analyse des quinolones/fluoroquinolones

- les quinolones permettent la détection des 1ers niveaux de résistance

- quelles quinolones choisir?: une quinolone ne répond pas pour toute sa

classe

Quinolones ?


22

En effet…

• Acide oxolinique répond pour fluméquine et

inversement

• Mais si acide nalidixique est R alors acide oxolinique,

fluméquine ne sont pas automatiquement R.

• Cependant acide nalidixique permet dépistage

d’Entérobactéries de sensibilité diminuée aux

fluoroquinolones


- résistance croisée pour les

fluoroquinolones mais une

molécule ne répond pas pour

une autre.

- tester les molécules

séparément en fonction de

l’activité

23

Fluoroquinolones à tester?


24

Proposition pour l’antibiogramme Entérobactéries

Figure imposée

AMX

AMC

C2G FOXC1G

C3G C4G

TET CS

SXT FQFQQ

C/Ffc

Aminoside

Aminoside

Si CF, interprétation valable pour CN, CP, CZ

CXM ou CEFA

Fonction de l’activité mais au

moins 1 représentant

OA répond pour UB et inversement

NA: meilleur indicateur pour détecter S aux FQ

Intérêt épidémiologique


25

Propositions d’optimisation

Amoxicilline

Amoxicilline + acide clavulanique

Céfalexine

C2G

Céfoxitine

C3G

C4G

Gentamicine 10UI

Streptomycine

Kanamycine

Tobramycine

Colistine

Tétracyclines

Triméthoprime/Sulfaméthoxazole

Acide nalidixique

Marbofloxacine/EnrofloxacineChoix à faire



Amoxicilline

Amoxicilline + acide clavulanique

C1G

C2G

Céfoxitine

C3G

Cefquinome 30µg

Gentamicine 10UI

Colistine

Tétracyclines

Triméthoprime/Sulfaméthoxazole

Acide nalidixique

Marbofloxacine

26


27



Votre antibiogramme doit être adapté à toutes les Entérobactéries

28

Enterobacter cloacae

Résistances naturelles des Entérobactéries Résistances naturelles de E. cloacae

- places conservées au niveau de l’antibiogramme

- intérêt pour confirmation de l’identification


Klebsiella pneumoniae

- résistance naturelle à amoxicilline - amoxicilline???

- antibiogramme réalisés dans le même laboratoire


30

Serratia marcescens E. coli

- résistance naturelle à la colistine - résistance acquise à la colistine


31

En résumé

• Identifier les résistances naturelles

• Choisir des antibiotiques représentatifs de chaque classe

• Adapter votre antibiogramme à toutes les Entérobactéries

Merci de votre attention


Etude de cas: analyse critique d’antibiogrammes de coques Gram+

Marisa HAENNI – AFSSA Lyon


Staphylocoques et colistine

Les staphylocoques sontnaturellement résistantsà la colistine !



0

10

20

30

40

50

60

6 11 16 21 26 31 36

diamètre (mm)

nb

re d

'iso

lats

• Extraction à partir de la base Résapath• 240 souches Staphylococcus aureus ou coagulase négative



0

10

20

30

40

50

60

6 11 16 21 26 31 36

diamètre (mm)

nb

re d

'iso

lats

• Extraction à partir de la base Résapath• 240 souches Staphylococcus aureus ou coagulase négative• Pas de diamètres critiques donnés par le CA-SFM



Selon quels critères lediamètre a-t-il été

considéré comme S ?



• les Staphylocccus spp résistent naturellement à la colistine

• donc la colistine est inutile dans un antibiogramme

… SAUF …

• si elle est volontairement utilisée pour des raisons d’identification

• dans tous les cas, pas de rendu au vétérinaire sur la colistine!


Staphylocoques et -lactamines

• Quelles -lactamines ont un diamètre critique défini dans le CA-SFM?




- pénicilline G CA-SFM humain + CA-SFM véto





- céfoxitine CA-SFM humain- oxacilline CA-SFM humain + CA-SFM véto- moxalactam CA-SFM humain





- céfoxitine CA-SFM humain- oxacilline CA-SFM humain + CA-SFM véto- moxalactam CA-SFM humain

- céfalexine CA-SFM véto- ceftiofur CA-SFM véto- céfopérazone CA-SFM véto- cefquinome CA-SFM véto



• 9 -lactamines / 23 antibiotiques

• seules 3 ont un diamètre critiqueréférencé par le CA-SFM

• oxacilline doit être utilisée dans des conditions particulières



• 9 -lactamines / 23 antibiotiques

• seules 3 ont un diamètre critiqueréférencé par le CA-SFM

• oxacilline doit être utilisée dans des conditions particulières

• on peut faire aussi bien avec 2 -lactamines seulement

ATB vraiment à éviter !!!


Gram positifs et aminosides


Gram positifs et aminosides

• staphylocoques

- pas de résistance naturelle

- utilisation des disques basse charge

• streptocoques

- résistance naturelle de bas niveau (transport inefficace à travers la

membrane)

- donc il faut toujours tester les streptocoques avec des disques d’aminosides hautement chargés (strepto500, kan1000, genta500)

- les aminosides peuvent néanmoins être utilisés par le clinicien, par exemple en association avec une pénicilline (fragilise la paroi)


Particularités des entérocoques

• toujours discuter la signification clinique d’un isolement

d’entérocoque

• les entérocoques sont des germes peu virulents, mais

supportent des conditions hostiles (germe colonisateur)

• les entérocoques sont naturellement résistants à de

nombreux antibiotiques


Des résistances naturelles ?Oui, quinolones et colistine …

… et

• aux aminosides à bas niveau

• à l’oxacilline + faible activité des pénicillines

• aux céphalosporines

• aux sulfamides

• à la lincomycine (E. faecalis)

• aux glycopeptides (E. casseliflavus / E. gallinarum)

• faible activité des macrolides, des tétracyclines, des fluoroquinolones

Résistances des entérocoques


Antibiogramme reçu


Entérocoques

Quels antibiotiques en thérapeutique ?

• les pénicillines

• les aminosides (en association)

• les glycopeptides


Antibiogramme

AMP

S K GM

-lactamines

aminosides (haute charge)

… où sont les problèmes ?

• l’antibiogramme Entérocoques a un objectif clinique…

• …mais surtout épidémiologique


Entérocoques et glycopeptides

• vancomycine, teicoplanine

• certaines espèces sont naturellement résistantes aux glycopeptides (E. gallinarum, E. casseliflavus)

• résistance acquise aux glycopeptides :

- gènes vanA, vanB portés par des transposons

• épidémie d’ERV chez l’homme aux USA

• faible pourcentage en France pour l’instant

• risque majeur: transfert de la résistance à la vancomycine de haut

niveau au SARM


Entérocoques et glycopeptides

AMP

S K GM

-lactamines

aminosides (haute charge)

• s’il vous reste de la place sur votre antibiogramme…

• …pensez à rajouter la vancomycine et la téicoplanine

VAN TEIglycopeptides

etude de cas analyse critique d’antibiogrammes - entérobactéries · 2010-09-08 · - les...

Documents