antibiotherapie des infections intra-abdominales

ANTIBIOTHERAPIE DES

INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES

ANTIBIOTHERAPIE DES


F.GOUIN

HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE

F.GOUIN

HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE

Cette conférence de consensus fait l'objet d'un numéro spécial des Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 2001;20 supplément 2.


Notions générales

Microbiologie

Analyses des grandes séries

Propositions pratiques

Cas particuliers

Précocité et qualité du geste chirurgical

Type de péritonite

Terrain de survenue

Qualité de la réanimation

Type d ’antibiothérapie

PRONOSTIC DES PERITONITES

INFECTIONS INTRA-ABDOMINALESPRONOSTIC

* Précocité et qualité du traitement chirurgical

- délai avant l’intervention

- constatations per-opératoires

- possibilités chirurgicales :

qualité du nettoyage de la cavité péritonéale

et du traitement de la cause

aucune évaluation dans la littérature

* Opinion du chirurgien

PRONOSTICTYPES DE PERITONITES

* Péritonites secondaires

* Péritonites tertiaires ou post-opératoires

* Péritonites nosocomiales non post-opératoires

* Péritonites primitives

* Péritonites spontanées du cirrhotique

* Péritonites des dialyses péritonéales ambulatoires

PRONOSTIC : TERRAIN, SCORE DE GRAVITE

Etude prospective

Imipénème / Tobramycine + Clindamycine

290 patients , 162 évaluables

Etude du pronostic en fonction : des scores APACHE II des traitements

Ann Surg 1990;212:581-91. Solomkin et coll Results of a multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramycin/clindamycin for intra-abdominal infections.

0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24

APACHE II

0

10

20

30

40

50

%

0 à 4 5 à 9 10 à 14 15 à 19 20 à 24

APACHE II

ECHECS

DECES

SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990

PRONOSTIC : SCORE DE GRAVITE

MOSDELL et coll Antibiotic treatment for surgical peritonitis.Ann Surg. 1991;214:543-9.

Etude rétrospective de 480 péritonites Résultats en fonction du traitement antibiotique initial

EXCESSIF ADEQUAT INADEQUAT0

10

20

EXCESSIF ADEQUAT INADEQUAT

SEJOUR (J)

DECES (%)

*

*

PRONOSTIC : ANTIBIOTHERAPIE

Montravers et coll Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis. 1996;23:486-94.

Mortalité R R p

Choc 3,6 0,01

APACHE > 21 2,3 0,05

Age > 62 1,9 0,004

Trt ATB inadequat 1,6 0,009

100 péritonites post-opératoires Mortalité globale : 39 %

PRONOSTIC : ANTIBIOTHERAPIE

20

3439

57

26

50

0

10

20

30

40

50

60

SEJOUR ( J ) REINT ( % ) DECES ( % )

TRT ADEQUAT (N = 46)TRT INADEQUAT (N = 54)

PERITONITES POST-OPERATOIRESRESULTATS SELON LE TRT ATB

Montravers et coll, CID , 1996

Notions générales

Microbiologie



Cas particuliers


BACTERIOLOGIE DES PERITONITES

* Flore polymicrobienne le plus souvent

- BGN du groupe des Entérobactéries :

E.Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp

- Bactéries anaérobies : Bactéroïdes fragilis

- Cocci gram + : streptocoques, entérocoques

* Synergie entérobactéries - anaérobies

* Entérocoques : rôle discuté

* Modifications de sensibilité liées:

aux antibiothérapies antérieures

à l ’hospitalisation


Flore polymicrobienne le plus souvent

* Ann Surg 2003; 237:235–245

Ertapenem / Piperac- Tazob : 335 / 396 = 84.6%

* Ann Surg 2004; 239: 409 - 416

péritonites communautaires : 367 / 563 = 65 %

péritonites nosocomiales : 132 / 193 = 68 %

Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50: 569–576 Evaluation of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with secondary peritonitis Albert Sotto, Jean Yves Lefrant, Pascale Fabbro-Peray, Laurent Muller, Jérôme Tafuri, Francis Navarro, Michel Prudhomme and Jean Emmanuel de La Coussaye


* Péritonites communautaires :

flore habituelle , sensible aux antibiotiques

* Péritonites post-opératoires :

flore modifiée , résistante aux antibiotiques

présence de bactéries inhabituelles

Pseudomonas aéruginosa

présence de levures

antibiothérapie antérieure

Levures Pseudomonas aéruginosa

Bactéries résistantesaux ATB utilisés

Notions générales

Microbiologie



Cas particuliers


PERITONITES PEU SEVERES

SPECTRE ETROIT OU LARGE ?

Nombreuses études ne montrant aucune

différence dans les résultats en fonction du

traitement antibiotique

PERITONITES PEU SEVERESSPECTRE ETROIT OU LARGE ?

Christou et coll , Arch Surg 1996

Etude prospective, randomisée, double insu

Cefoxitine ( 2 g / 6 h ) : 109 patients, 80 évaluables

Imipénème ( 500 mg / 6 h ) : 104 patients, 74 évaluables

CEFOXITINE IMIPENEME

APACHE II 7,7 ± 4,4 8,9 ± 5,3

ECHECS 16,2 % 12,2 %

DECES 2,7 % 2,5 %

PERITONITES PEU SEVERESIMIPENEME / CEFUROXIME + METRONIDAZOLE

Angeras et coll , Scand J Infect Dis , 1996

Etude prospective, randomisée,ouverte

515 patients, 306 évaluables

APACHE II < 10 : 81 et 82 % des cas

PERITONITES PEU SEVERESIMIPENEME / CEFUROXIME + METRONIDAZOLE

81

8587

91

50

60

70

80

90

100

SU

CC

ES

%

CLINIQUES BACTERIOLOGIQUES

IMIPENEME

CEFUROXIME + METRO

Angeras et coll , Scand J Infect Dis , 1996

Etude prospective, randomisée,ouverte

160 patients

APACHE II < 10 : 81 et 88 % des cas

Huizinga et coll , JAC , 1995

PERITONITES PEU SEVERES MEROPENEME / CEFOTAX + METRO

98 97

93 92

50

60

70

80

90

100S

UC

CE

S %

CLINIQUES BACTERIOLOGIQUES

MEROPENEME CEFOTAX + METRO

MEROPENEME / CEFOTAX + METRO

PERITONITES SEVERESSPECTRE ETROIT OU LARGE ?

Plusieurs études démontrant une supériorité des

traitements antibiotiques à large spectre :

Carbapénèmes

Pipéracilline + Tazobactame


INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES IMIPENEME / CLINDA + TOBRA

Etude prospective

Imipénème 500 mg / 6 H

Clinda 600 mg / 6 H + Tobra (Pics > 6, Res: 1-2 )

290 patients , 162 évaluables

Etude du pronostic en fonction des scores APACHE II des traitements

ECHECS CUMULES

APACHE II

%

0

5

10

15

20

25

30

= 5 = 10 = 15 = 20 = 25 > 25

TOBRA + CLIND IMIPENEME


PRONOSTIC

95

75

100

8287

58

20

40

60

80

100

SU

CC

ES

%

SERIE GLOBALE < 10 > 10

APACHE II

MEROPENEME

CEFO + METRO

Etude prospective, randomisée, ouverte 81 patients

p = 0,008

INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES MEROPENEME / CEFOTA + METRO

Kempf et coll , Infection , 1996

20

3439

57

26

50

0

10

20

30

40

50

60

SEJOUR ( J ) REINT ( % ) DECES ( % )

TRT ADEQUAT (N = 46)TRT INADEQUAT (N = 54)

PERITONITES POST-OPERATOIRESRESULTATS SELON LE TRT ATB


PERITONITES POST- OPERATOIRES% DE TRT INADEQUATS


TRT INADEQ ( %)MONOTH 5 / 5 100

BITHERAPIE 38 / 68 56TRITHERAPIE 9 /27 33

ASSOC IMIPENEME 3 / 12 25AUTRES ASSOC 44 / 83 53

ANNALS OF SURGERY 2003;237: 235–245 Ertapenem Versus Piperacillin/Tazobactam in the Treatment of Complicated Intraabdominal Infections Results of a Double-Blind, Randomized Comparative Phase III Trial

Joseph S. Solomkin, MD,* Albert E. Yellin, MD,† Ori D. Rotstein, MD,‡ Nicolas V. Christou, MD,§ E. Patchen Dellinger, MD,¶ Jose M. Tellado, MD, Osvaldo Malafaia, MD, Alvaro Fernandez, MD,# Kyuran A. Choe, MD,* Alexandra Carides, PhD,**Vilas Satishchandran, MS,** Hedy Teppler, MD,** and the Protocol 017 Study Group

ASSOCIATION D'UN AMINOSIDE

* Traitements avec des bétalactamines inactives

ou d ’activité intermédiaires sur E Coli

* Infections trés sévères

* Persistance en fin d'intervention d'un inoculum

élevé

* Risque de présence de BMR

* Utilité discutée lorsque l ’antibiothérapie est avec une BL à spectre large

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2000; 44 : 2028–2033 Monotherapy with a Broad-Spectrum Beta-Lactam Is as Effective as Its Combination with an Aminoglycoside in Treatment of Severe Generalized Peritonitis: a Multicenter Randomized Controlled Trial

H. DUPONT, C. CARBON AND J. CARLET

Etude multicentrique

Péritonites généralisées

Piperacilline + Tazobactame : 4 g x 4 / j

versus

Piperacilline + Tazobactame : 4 g x 4 / j

+

Amikacine : 7,5 mg .kg x 2 / j

PIPERACILLINE + TAZOBACTAMEASSOCIATION D ’UN AMINOSIDE ?

PT PT + A

Nb 99 105

SAPS 2 30 + 11 31 + 11

P Com 53 % 60 %

P PO 36 % 31 %

P Nosoc 11 % 9 %

Dupont et coll , A A C 2000 ; 44 : 2028-33

PIPERACILLINE + TAZOBACTAMEASSOCIATION D ’UN AMINOSIDE ?

Dupont et coll , A A C 2000 ; 44 : 2028-33

Aucune différence entre les 2 traitements, même en ajustant sur le score de gravité et sur le type de péritonite

Notions générales

Microbiologie



Cas particuliers


Aucun antibiotique n’est parfait

Une antibiothérapie empirique précoce est nécessaire

Le choix dépend

du type de péritonite

du contexte clinique

Les modifications de traitement sont discutées

La durée du traitement est discutée

ANTIBIOTHERAPIE DES PERITONITES

PERITONITES PEU OU MOYENNEMENT SEVERES

* Nombreuses études ne montrant aucune

différence dans les résultats en fonction du

traitement antibiotique :

cefoxitine

cefuroxime + métronidazole + aminoside

amoxicilline + IBL + aminoside

cefotaxime + métronidazole

clindamycine + tobramycine

* Eviter les quinolones du fait du risque « écologique »

PERITONITES POST-OPERATOIRES PERITONITES SEVERES

* Supériorité des

des carbapénèmes

de pipéracilline + tazobactame

* Discussion sur le traitement de l ’entérocoque

des levures

Fréquence et gravité des infections à

Entérocoques

Levures

Traitement systématique ou ciblé ?

Une réponse paraît apportée par les études

récentes

PROBLEMES MICROBIOLOGIQUES PARTICULIERS

ENTEROCOQUES

Cocci à gram + en chaînettes

* Streptocoques du groupe D sauf :

Streptococcus bovis

Streptococcus equinus

Streptococcus alactolytus

* 14 espèces retrouvées chez l ’homme et les animaux :

Enterococcus faecalis: 70 à 80 %

Enterococcus faecium: 10 à 20 %

* Toujours résistants aux céphalosporines

ENTEROCOQUES : PATHOGENICITE

* Commensaux du tube digestif

* Germes peu virulents

* Pouvoir pathogène discuté

flore souvent polymicrobiennes

rôle propre de l ’entérocoque ?

* Synergie avec les entérobactéries ( E coli )

et les anaérobies dans de nombreux modèles

animaux d ’infections:

abdominales, urinaires, cutanées

INFECTION AND IMMUNITY.1997; 65 :144–149 Evidence of the Proinflammatory Role of Enterococcus faecalisin Polymicrobial Peritonitis in RatsPHILIPPE MONTRAVERS,* JACQUELINE MOHLER, LINE SAINT JULIEN,AND CLAUDE CARBON

These results suggest that E. faecalis somehow

inhibited phagocytosis and intracellular killing of the

other pathogens and also played an inflammatory

role, which might account for the bacterial synergy

observed in this model.

Burnett R et coll , Surgery 1995, 118 :716-721

L'APACHE II et la présence d'entérocoque sont des facteurs indépendants d'échecs

* Etude du rôle de l ’enterocoque en regroupant

les patients d ’une étude prospective, randomisée

comparant l’impéneme à une association

ciprofloxacine + métronidazole

* 330 patients dont 71 avec isolement d ’entérocoque

28

14

0

10

20

30

40

%

ECHECS

ENTEROCOQUE +

ENTEROCOQUE -

Etude très discutable et très critiquée

Burnett R et coll , Surgery 1995, 118 :716-721

British Journal of Surgery 2002; 89 :361-367 Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis A. Sitges-Serra, M. J. LoÂ pez, M. Girvent*, S. Almirall, J. J. Sancho

* Etude observationnelle prospective ( 1994-1999 ) :

200 patients ayant une infection intra-abdominale

* Entérocoque isolé lors de la chirurgie initiale chez 42

patients ( 21 %) :

péritonites communautaires : 11 %

péritonites post-opératoires : 53 %

abcès intra-abdominaux : 23 %

abcès et péritonites appendiculaires : 0 %

* Isolats initiaux :

Enterococcus faecalis : 35 = 83 %

Enterococcus faecium : 7 = 17 %

* Complications septiques post-opératoires avec

participation de l ’entérocoque : 34 patients

Enterococcus faecalis : 30

Enterococcus faecium : 4

* 15 réinfections et 19 nouvelles infections

* Mortalité des infections à entérocoque 21 % versus 4 %


* 120 patients admis en réanimation pour péritonite

Multivariate analysis of factors present at the time of admission associated with death within 30 days

Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23:73–77 S. Harbarth · I. Uckay Are there Patients with Peritonitis Who Require Empiric Therapy for Enterococcus?

Crit Care Med 2003; 31:752–757 Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis? Hervé Dupont, MD; Agnes Bourichon; Catherine Paugam-Burtz; Jean Mantz; Jean-Marie Desmonts

Arch Surg 2002;137 : 124-1346

* 271 patients admis en réanimation pour péritonite

* 83 péritonites avec Candida

* Candida albicans : 74 % ; Candida glabrata : 17 %

* Tous les Candida étaient sensibles au fluconazole

* Mortalité des péritonites sans candida : 41 %

Mortalité des péritonites avec candida : 52 %

Mortalité en réanimation

Candida + à l ’examen direct : 22 / 30 = 73 %

Candida - à l ’examen direct : 21 / 53 = 40 %

p = 0,003

Arch Surg 2002;137 : 124-1346

Facteurs indépendants de mortalité dans les Péritonites avec Candida

OR p

APACHE II > 17 28,4 < 0,001

Ins resp 10,6 0,003

Origine haute 7,8 0,007

Candida + ex direct 4,7 0,02

Arch Surg 2002;137 : 124-1346

* Traitement indispensable si :

examen direct +

culture des prélèvements per-opératoires +

* Aucune valeur des prélèvements de drains

sauf les drainages d ’abcès sous TDM

* Fluconazole dans l ’immense majorité des cas

* Traitement « pré-emptif » dans toutes les

péritonites post-opératoires ?

PERITONITES AVEC CANDIDA

* Etude prospective randomisée en double insu :

43 péritonites post-opératoires

fluconazole 400 mg / j ( n = 23)

placébo ( n = 20)

INFECTIONS INTRA-ABDOMINALESPROBLEME DES DOSES

* Modifications de pharmacocinétique

- patients de réanimation

- sepsis sévère

* Adaptation posologique en cas

d’insuffisance rénale

INF. ABD VOL. SAINS

Cmax (mcg/ml) 47,6 ± 17,6 61,6 ± 6,8

AUC (mcg.h/ ml) 57,5 ± 20,1 77,5 ±11,5

T 1/2 ( h ) 1,04 0,98

Cl (ml/min) 315 ± 72 188 ± 31

V ss (l) 26,7 ± 6,8 12,5 ± 1,5

MEROPENEME : 1 Gr / 8 H PHARMACOCINETIQUE

Bedikian et coll, AAC , 1994

ANTIMICROBLAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY 1992; 36: 2766-27 Piperacillin-Tazobactam versus Imipenem-Cilastatin for Treatment of Intra-Abdominal Infections B. BRISMAR, A. S. MALMBORG, G. TUNEVALL, B. WRETLIND, L. BERGMAN,L. 0. MENTZING, P. O. NYSTROM, E. KIHLSTROM, B. BACKSTRAND,T. SKAU, B. KASHOLM-TENGVE, L. SJOBERG, B. OLSSON-LIIJEQUIST,F. P. TALLY, L. GATENBECK, A. E. EKLUND AND C. E. NORDlt*

ANTIMICROBLAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY 1992; 36: 2766-27 Piperacillin-Tazobactam versus Imipenem-Cilastatin for Treatment of Intra-Abdominal Infections B. BRISMAR, A. S. MALMBORG, G. TUNEVALL, B. WRETLIND, L. BERGMAN,L. 0. MENTZING, P. O. NYSTROM, E. KIHLSTROM, B. BACKSTRAND,T. SKAU, B. KASHOLM-TENGVE, L. SJOBERG, B. OLSSON-LIIJEQUIST,F. P. TALLY, L. GATENBECK, A. E. EKLUND AND C. E. NORDlt*

Imipénème : 500 mg / 8 h

Piperacilline + Tazobactame : 4 gr , 500 mg / 8 h

Doses insuffisantes d’Imipénème ?

* Traitement des défaillances viscérales

* Critères de modifications du traitement

antibiotique

* Durée du traitement

* Diagnostic et traitement des complications

locales

PERIODE POST-OPERATOIRE

MODIFICATIONS DE L'ANTIBIOTHRERAPIE

* Resultats microbiologiques

* Prélèvements per-opératoiresexamen direct cultures

* Hémocultures

* Cultures des drains: non

* Complications

Intra-abdominalesAutres infections

Mortalité

* Pas de modifications d ’antibiothérapie :

19 / 71 = 26,7 %

* Modifications d ’antibiothérapie :

11 / 49 = 22,4 %


DUREE DU TRAITEMENT

* 5 à 15 jours selon les circonstances

* Maintien ou changement :

si réintervention et/ou complications

* Arrêt des antibiotique :

apyrexie

évolution abdominale satisfaisante

ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2000; 44 : 2028–2033 Monotherapy with a Broad-Spectrum Beta-Lactam Is as Effective as Its Combination with an Aminoglycoside in Treatment of Severe Generalized Peritonitis: a Multicenter Randomized Controlled Trial

H. DUPONT, C. CARBON AND J. CARLET

Etiologies multiples

Evolution de la péritonite initiale

SDRA

Infections nosocomiales

Complications locales

Diagnostic difficile

Moment de survenue

Manifestations cliniques

Imagerie

SIRS ET SEPSIS POST-OPERATOIRES

Notions générales

Microbiologie



Cas particuliers


CAS PARTICULIERS

* Péritonites nosocomiales non post-opératoires

* Péritonites des dialyses péritonéales ambulatoires

* Péritonites spontanées du cirrhotique

* Péritonites primitives

Ann Surg 2004;239: 409 - 416Clinical and Therapeutic Features of NonpostoperativeNosocomial Intra-abdominal InfectionsPhilippe Montravers, MD, PhD,* Annie Chalfine, MD, MPH,† Remy Gauzit, MD,* Alain Lepape, MD,‡ Jean Pierre Marmuse, MD,§ Corinne Vouillot, PharmD,* and Claude Martin, MD¶

* Etude multicentrique (176 centres) française

* juin 2000 à janvier 2001

* 761 péritonites communautaires

* 247 péritonites nosocomiales non post-opératoires

de chirurgie abdominale

Ann Surg 2004;239: 409 - 416

PCom PN

Aminop + IBL 23 % 12 %

BL à spectre étendu 34 % 62 %

Ch de trt pour échec 14,5 % 6,8 %

Durée de Trt 9 + 15 12 + 18

* Manifestations cliniques variables, dépendant

de la virulence du pathogène et du moment

d'infection.

* Diagnostic = examen du liquide péritonéal.

* Au moins 2 des 3 critères suivants:

- Symptômes d'irritation péritonéale

- Dialysat trouble avec plus de 100 leucocytes/mm³

- Culture positive du dialysat

PERITONITES DES DPCA

Le plus souvent causées par un seul micro-organisme, provenant de la flore cutanée du patient ou de son tractus respiratoire.

1. Coques Gram (+): 70%

- Essentiellement staph coagulase-négatif (S. epidermidis)- Egalement S. aureus, streptocoques et entérocoques

2. Bacilles Gram (-): 20-30%

- E. coli, P. aeruginosa (5-10%), Klebsiella spp

3. Autres

- Bactéries anaérobies - Champignons (majoritairement C. albicans)- Mycobactéries

PERITONITES DES DPCA

* Education des patients à la reconnaissance des signes précoces d'infection tels qu'un aspect trouble du dialysat.

* Antibiothérapie en milieu ambulatoire.

* Antibiotiques administrés par voie intra-péritonéale

concentrations élevées au site d'infection

ajoutés au dialysat:- soit de manière continue dans chaque sac de dialysat - soit de manière intermittente de 2 fois par jour jusqu'à

une fois par semaine.

* En cas de péritonite sévère, les mêmes antibiotiques seront également administrés par voie intraveineuse.

Choix du traitement empirique

Cefazoline + ceftazidime

La combinaison cefazoline + ceftazidime ne couvre pas les MRSA.

Antibiothérapie poursuivie pendant 7 à 14 jours.

Dans certains cas plus sévères il peut être nécessaire de la prolonger au-delà de 14 jours.

Eventuellement C1G + Aminoside

Silva et coll The recommendations from the International Society for Peritoneal Dialysis for Peritonitis Treatment: a single-center historical comparison.Adv Perit Dial. 2004;20:74-7.

We observed no significant difference in the peritonitis cure rate from period 1 to period 2 (78% vs. 83).

Shear et coll Spontaneous bacterial peritonitis.Dig Dis. 2005;23:39-46. * Infection du liquide d’ascite sans cause chirurgicale

* Translocations bactériennes de BGN

* Prélèvement du liquide d’ascite:

compte des polynucléaires, biochimie ( protéines, LDH, Glucose) et cultures

* Traitement empirique si suspicion d’infection

* Antibiotique recommandé : Cefotaxime

* Ne pas passer à côté d’une péritonite secondaire

* Très rares

* Syndrome néphrotiques, Immunodéprimés

* Diagnostic souvent seulement à la laparotomie

* Microbiologie:

Coques Gram + :Pneumocoques, streptocoques

Bacilles Gram -

Autres: champignons, mycobactéries, virus

* Mortalité tés élevée

PERITONITES PRIMITIVES

Intensive Care Med 2002 28:1829–1831 Alexandra Gavala, Serafim Klimopulos, Dimitrios Exarchos, Kosmas Konstantinidis, Zoi Daniil, Spyros G. Zakynthinos, Epaminondas Zakynthinos Persistent primary peritonitis due to group A streptococcus and E. coli

* Primary peritonitis caused by GAS is extremely

rare in Adults without the predisposing conditions

described above.

* More specifically, a review of the literature

identified only 17 such prior cases, although many

of them had a significant medical history.

* Aucun antibiotique n’est parfait

* Une antibiothérapie empirique précoce est nécessaire

* Le choix dépend :

du type de péritonite

du contexte clinique

* La durée du traitement est discutée

CONCLUSIONS

BONNE COLLABORATION MEDICO CHIRURGICALE

antibiotherapie des infections intra-abdominales

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