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ournal des Maladies Vasculaires (2008) 33, 174—188

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

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isponible sur Internet le 14 septembre 2008

Évaluation des anomalies cardiaques par doppler écho-cardiographique chez une large population de patientssclérodermiquesde Groote P, Gressin V, Hachulla E, Carpentier P, GuillevinL, Kahan A, et al.Evaluation of cardiac abnormalities by Doppler echocar-diography in a large nationwide multicentric cohort ofpatients with systemic sclerosis.Ann Rheum Dis 2008;67:31—36

ette étude prospective francaise a été réalisée dans 21HU référents pour la prise en charge des sclérodermiest a inclus 570 patients. Les patients avec une atteinteulmonaire sévère ou une atteinte cardiaque connue autreue celle de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP),nt été exclus. Le but de cette étude était d’estimer larévalence de l’HTAP et de décrire les paramètres écho-ardiographiques dans cette large population de patientsclérodermiques. Une hypertrophie ventriculaire gauche até retrouvée chez 22,6 % des patients, une anomalie duux mitral chez 17,7 % alors que la dysfonction systoliqueentriculaire gauche était rare (1,4 %). Cela confirme leait que l’échocardiographie doit correctement analyseres fonctions ventriculaires gauches et que toute suspi-ion d’HTAP doit être confirmée par un cathétérisme droit,our permettre d’éliminer une hypertension pulmonaireostcapillaire. Les patients présentant une hypertrophieentriculaire gauche étaient plus souvent des femmes, plusouvent âgés et hypertendus. Si, parmi ces patients aveces anomalies échographiques du ventricule gauche, étaientxclus ceux qui présentaient une hypertrophie ventricu-aire ou une HTAP, il restait 8 % d’entre eux (21 patients)résentant un flux de rétrécissement mitral, représentantossiblement un sous-groupe avec une atteinte cardiaquepécifique de la sclérodermie. L’HTAP était retrouvée chez3 patients, dont 18 ont été confirmées par cathétérisme
roit. Des anomalies valvulaires étaient retrouvées chez2,9 % des patients. Il n’y avait pas de différence signi-cative pour les paramètres échocardiographiques entre
es patients présentant une sclérodermie diffuse et ceux

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398-0499/$ – see front matteroi:10.1016/j.jmv.2008.07.091

résentant une sclérodermie limitée, excepté pour la dys-onction systolique, plus fréquente chez les patients avecne sclérodermie diffuse. Cependant, seul un nombreestreint de patients avaient une dysfonction systoliqueauche, ce qui limite l’interprétation statistique danse sous-groupe. Une des limitations de cette étude est’absence de groupe témoin apparié sur l’âge, le sexe eta présence ou non d’une HTA.

Au total, les anomalies échocardiographiques, principa-ement sur le ventricule gauche, sont fréquentes au course la sclérodermie, même lorsque celle-ci est limitée. Leetentissement pronostique sera évalué sur le suivi de cetteohorte à trois ans.

Patricia SenetHôpital Charles-Foix, 94205 Ivry-sur-Seine, France

Mortalité et facteurs de risque de la crise rénale sclé-rodermique : une étude francaise rétrospective de 50patientsTeixeira L, Mouthon L, Mahr A, Berezné A, Agard C, Meh-renberger M, et al. pour le Groupe francais de recherchesur la sclérodermieMortality and risk factors of scleroderma renal crisis: Afrench retrospective study of 50 patientsAnn Rheum Dis 2008;67:110—116

a crise rénale sclérodermique survient principalement chezes patients présentant une sclérodermie diffuse, dans lesuatre premières années d’évolution. L’introduction desnhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensineIEC) a fait baisser la mortalité à 12 mois de la criseénale de 76 % à moins de 15 % aux États-Unis. L’objectife cette étude était de préciser le pronostic actuel dea crise rénale au cours de la sclérodermie et d’identifiere rôle potentiel des corticoïdes dans sa survenue. Cette
tude rétrospective a inclus 50 patients atteints de sclé-odermie, ayant présenté une crise rénale entre 1979 et003, donc après l’introduction des IEC. Quatre-vingt-sixour cent des patients présentant une crise rénale avaient
dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2008.07.091

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une sclérodermie diffuse sur le plan cutané, c’est-à-direintéressant les régions distales mais aussi proximales desmembres. Seuls, 14 % des patients ont développé une criserénale plus de quatre ans après le début de la scléro-dermie (syndrome de Raynaud exclu), 20 % des patientsprenaient des IEC au moment du début de la crise, 60 %des corticoïdes par voie orale (28/30) et/ou intraveineuse(7 sur 30). Cinquante-quatre pour cent des patients avaientune atteinte pulmonaire interstitielle. Des facteurs antinu-cléaires étaient positifs chez 90 % des patients : 32 % avaientdes antitopoisomérase-1, aucun n’avait d’anticentromères.Pendant la crise rénale, 88 % des patients étaient hyper-tendus, 42 % étaient oligoanuriques. La valeur moyenne dela créatininémie était de 468 mmol/l ; 84 % avaient uneclairance de la créatinine inférieure à 30 ml par minute.Quarante-six pour cent des patients ont développé unemicroangiopathie thrombotique. Avec un suivi moyen dequatre ans, 34 % des patients sont décédés, 28 (56 %) despatients ont eu recours à l’hémodialyse, ce qui est conformeà la littérature : huit ont pu l’arrêter au bout de neuf moisen moyenne, 11 sont restés en hémodialyse. Des IEC ont étéadministrés à 94 % des patients, incluant les patients déjàtraités par IEC, mais dont la posologie a été augmentée. Lasurvie à un et cinq ans était respectivement de 78 et 69 %.En analyse multivariée, l’âge supérieur à 53 ans et une ten-sion normale au cours de la crise rénale étaient des facteursindépendants pronostiques de décès. Les autres facteurs derisque de mauvais pronostic comme le sexe masculin et uneinsuffisance rénale importante n’ont pas été retrouvés danscette série, probablement en raison d’un nombre insuffisantde patients dans l’étude.

La prise de corticoïdes dans le mois ou les trois moisprécédents favorisait la survenue d’une crise rénale avecdes odds-ratios respectivement de 24,1 et 17,4. Au total,la survenue d’une crise rénale au cours de la scléroder-mie est associée à une lourde morbidité et mortalité. Ellesurvient préférentiellement chez des sujets présentant unesclérodermie diffuse. Les corticoïdes pourraient augmenterle risque de survenue d’une crise rénale.


• Vascularite et cancers : analyse de 60 patientsFain O, Hamidou M, Cacoub P, Godeau B, Wechsler B, PrièsJ, et al.Vasculitides associated with malignancies: Analysis of 60patientsArthritis Rheum 2007, 57:1473—80

Cette étude rétrospective a inclus 60 patients suivis endix ans par les membres de la Société francaise de méde-cine interne et du groupe francais d’étude des vascularites.Le critère de définition retenu était la survenue d’unevascularite au cours d’une néoplasie (tumeur solide ouhémopathie). Les patients en rémission de leur cancerau moment de la vascularite étaient exclus, de mêmeque les patients présentant une maladie de Horton, une
polychondrite récidivante, une cryoglobulinémie, une vas-cularite induite par une infection, un médicament ou lespatients présentant une néoplasie induite par les immu-nosuppresseurs. Parmi les 60 patients, 45 % présentaient
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ne vascularite cutanée leucocytoclasique, 48,3 % une PAN36,7 %), une granulomatose de Wegener (6,7 %) ou uneolyangéite microscopique (5 %), et 5 % un purpura rhuma-oïde. L’âge moyen des patients était de 62,4 ± 12,9 ans, leex-ratio H/F 2,53. Le suivi moyen était de 45 mois. Leséoplasies étaient principalement hématologiques, incluantes syndromes myélodysplasiques et les hémopathies lym-hoïdes (63,1 % des patients). Aucune corrélation entre leype de vascularite et le type de cancer n’a été mise envidence. Les vascularites ont été diagnostiquées avante cancer dans 14 cas (intervalle moyen : 11,9 mois), enême temps dans 24 cas et après un intervalle moyen de

7,9 mois dans 22 cas. Les manifestations des vascula-ites étaient principalement cutanées (78,3 %), de la fièvre41,7 %), des arthralgies (46,7 %), une neuropathie (31,7 %)t une atteinte rénale (23,3 %). Les anomalies biologiquesrédominantes étaient un syndrome inflammatoire dans 70 %es cas, suivi par une gammapathie monoclonale et une éosi-ophilie. Des ANCA étaient détectés dans 20,4 % des patientsestés. La rémission complète de la vascularite a été obte-ue dans 65 % des cas, mais 33,3 % ont rechuté. La rémissiones cancers a été obtenue dans 26,7 % des cas et 58,3 % desatients sont décédés, les causes des décès étant pour moi-ié le cancer et pour l’autre moitié une infection. Enfin, lesascularites associées à un syndrome myélodysplasique (uniers des patients) étaient plus sévères que celles associéesux autres cancers avec plus souvent une atteinte rénale,ne corticodépendance, et moins de rémissions complètes.es vascularites survenant au cours des anémies réfractairesvec excès de blastes, les syndromes myélodysplasiques etes leucémies myélomonocytaires précédaient souvent uneransformation de ces pathologies. La survenue d’une vas-ularite doit donc faire rechercher un cancer, au mêmeitre qu’une autre étiologie, particulièrement si elle devienthronique et résistante au traitement.


i les vascularites peuvent être primitives, elles sont par-ois la conséquence d’une infection ou de l’exposition à unédicament. Dans certains cas, on retrouve une associa-

ion vascularite et cancer, le plus souvent une hémopathie,arfois un cancer solide. La relation vascularite et cancer’est cependant pas toujours clairement établie : associa-ion fortuite, syndrome paranéoplasique, cancer induit pares traitements immunosuppresseurs utilisés pour traiter laascularite, etc.

Fain et al. rapportent une étude rétrospective portantur 60 cas de vascularite systémique associée à un cancer. Ilavait une prédominance d’hommes (sex-ratio = 2,53), l’âgeoyen était de 62,4 ans. Le suivi moyen était de 45,2 mois. Il

’agissait d’une vascularite leucocytoclasique dans 45 % desas, d’une périartérite noueuse dans 36,7 % des cas, d’uneranulomatose de Wegener dans 6,7 % des cas, d’une micro-olyangéite dans 5 % des cas, d’un purpura rhumatoïde dans% des cas. Les cancers associés étaient hématologiquesans 63,1 % des cas (syndrome myélodysplasique ou pro-
ifération lymphocytaire), tumeurs solides dans 36,9 % desas (cancers urogénitaux, cancers digestifs et hépatiquest cancers pulmonaires par fréquence). La vascularite étaitiagnostiquée concomitamment au cancer dans 38 % des cas.es principales manifestations cliniques de la vascularite

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taient la fièvre dans 41,7 % des cas, l’atteinte cutanéeans 78,3 % des cas, des arthralgies dans 46,7 % des cas,ne atteinte neurogène périphérique dans 31,7 % des cas etne atteinte rénale dans 23,3 % des cas. Des Anca étaientetrouvés dans 20,4 % des cas. Un traitement corticoïde et unraitement immunosuppresseur ont été nécessaires respec-ivement chez 78,3 % et 41,7 % des patients. Une rémissionomplète de la vascularite était obtenue dans 65 % des cas,ais une corticodépendance à plus de 20 mg/j de pred-

isone survenait dans un tiers des cas. Le pronostic estombre puisque 58,3 % des patients devaient décéder. Parmies décès observés, un seul était lié à la vascularite. Lesatients ayant des signes de vascularite associée à une myé-odysplasie avaient plus souvent une atteinte rénale, étaientlus fréquemment corticodépendants et étaient moins sou-ent mis en rémission. Les patients ayant une vascularitessociée à une tumeur solide avaient plus fréquemmentne atteinte neurogène périphérique et les patients ayantne vascularite associée à un syndrome lymphoprolifératifvaient moins souvent des arthralgies et moins souvent unetteinte rénale.

Les données de la littérature montrent que les can-ers se compliquent de vascularite dans 2,3 à 8 % des cas.a vascularite comme authentique syndrome paranéopla-ique est très rare. Le cancer semble le plus souvent êtren facteur déclenchant par le biais d’une infection d’uneéaction médicamenteuse ou par le biais d’une cryoglo-ulinémie. L’évolution du cancer et de la vascularite estoin d’être habituellement parallèle. La survenue d’une vas-ularite, quel qu’en soit son type, nécessite de faire laecherche d’un cancer associé comme tout autre facteurnducteur. Un examen clinique minutieux avec une bio-ogie et un bilan radiographique standard semblent êtreuffisants. Une nouvelle recherche de cancer est néces-aire si la vascularite devient chronique, si le traitement’avère inefficace ou si la vascularite rechute ou devientncontrôlable. Dans ces cas, il est conseillé de réalisern examen scanographique systématique et peut-être uneEP.

Eric HachullaService de médecine interne,

hôpital Claude-Huriez, 59037 Lille cedex, France

« Résistance à l’aspirine » et risque cardiovasculaire :analyse systématisée des études cliniques et leur méta-analyseKrasopoulos G, Brister SJ, Beattie WS, Buchanan MRAspirin ‘‘resistance’’ and risk of cardiovascular morbidity:Systematic review and meta-analysisBMJ 2008;336:195—8

’est une étude très large et systématisée de la littéra-ure depuis 1966 (aboutissant à retenir 20 études, 2930alades) qui suggère fortement qu’il existe une relation

ntre effet détecté par un test de laboratoire et évolutionlinique.

Cette méta-analyse, indépendante de celle de Snoep etl. parue dans Arch Intern Med en 2007, confirme qu’il ysans doute une association entre réponse plaquettaire

ugée par un test de laboratoire et évolution clinique,e qui est plausible. Cette association est trouvée malgré

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’importante hétérogénéité des tests utilisés, et des défini-ions adoptées pour dichotomiser les malades entre ‘bons’t « mauvais répondeurs » (ces derniers étant souvent qua-ifiés de « résistants », à tort le plus souvent selon nous). Unoint capital est que les mécanismes potentiellement impli-ués dans ces différences de réponses sont multiples, et queelon le test utilisé le(s) mécanisme(s) possible(s) n’est (neont) pas le(s) même(s).

Or en toute rigueur pour modifier le traitement deanière adaptée, il conviendrait de connaître le(s) méca-

isme(s) en cause chez chaque malade individuellement :

insuffisance de blocage de la voie du thromboxanesurmontable en changeant le mode d’administrationd’aspirine (répartition en 2 prises par jour, par exemple),en utilisant un médicament qui agit sur une autre cibleque la PGH-synthase 1 (ou COX-1) — aucun n’est encoredisponible, ou tout simplement en arrêtant la copres-cription d’un AINS non aspirine compétiteur de cettedernière !ou altération faible de la réponse plaquettaire globale àdes activateurs pertinents, mis en jeu in vivo, malgré unblocage maximal et durable entre deux prises d’aspirinede la capacité plaquettaire de synthèse de thromboxaneet/ou de la stimulation des récepteurs à ce médiateurlipidique, ce qui impliquerait d’envisager le changementpar un antithrombotique agissant sur une autre voie (ouson adjonction).

Dans la plupart des 20 études retenues pour l’analyse,a dose quotidienne d’aspirine était comprise entre 75 et25 mg (c’est-à-dire faible à moyenne) et dans six études il yvait une autre thérapeutique antiplaquettaire : clopidogrelavec dose de charge), antagoniste de la liaison du fibri-ogène au complexe glycoprotéique GPIIb/IIIa (tirofiban),oire les deux syndromes coronaires aigus et/ou revascula-isations coronaires endovasculaires.

Le nombre total de malades classés dans la catégorie desmauvais répondeurs » a été de 810 (28 %). L’adhérence auraitement avait été vérifiée activement et explicitementans 14 études seulement, et dans trois autres par entre-iens téléphoniques ou interviews.

Le surcroît de risque d’événement cardiovasculaire até estimé être, en odds-ratio (avec IC à 95 %), de 3,853,08—4,80) ; et pour la mortalité : 5,99 (2,28—15,72).

Une relation avec la dose d’aspirine n’a pas été détectée.La nouvelle franchement mauvaise est que selon les

uteurs de cette analyse, les malades ‘mauvais répondeurs’l’aspirine ne bénéficieraient pas non plus du cotraitementar un autre antiplaquettaire, quand il est réalisé. . . Ce quist assez contradictoire avec l’analyse des mécanismes pos-ibles de variabilité inter-individuelle de réponse, commeappelé succinctement ci-dessus.

De toute facon restent à faire les études prospectives’intervention : pour démontrer que la modification du trai-ement antiplaquettaire (laquelle ?) chez les malades jugés
nsuffisamment sensibles sur la base d’un test de biologie cli-ique généralisable et de signification mécanistique claire siossible améliore significativement l’évolution clinique. Uneéticence au moins : les différences rapportées de pronos-ic selon l’effet biologique sont souvent supérieures à celles

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mises en évidence dans les essais thérapeutiques entre legroupe intervention médicamenteuse (traitement par aspi-rine) et groupe témoin. . . ce qui pourrait vouloir dire quele pronostic cardiovasculaire des « mauvais répondeurs » àl’aspirine serait plus péjoratif que celui de l’ensemble desmalades recevant un placebo !

Thomas LecompteHôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, France

• Artériopathie périphérique des membres inférieurschez la femme. Intérêt de biomarqueurs non tradition-nelsPradhan AD, Shrivastava S, Cook NR, Rifai N, Creager MA,Ridker PM.Symptomatic peripheral arterial disease in women. Non-traditional biomarkers of elevated riskCirculation 2008;117:823—831.

Pradhan et al. rapportent une étude de cohorte prospec-tive impliquant 27 935 professionnelles de santé américainessuivies pour une durée moyenne de 12,3 ans. Il s’agit d’uneétude associée à la Women’s Health Study, une étude rando-misée initialement effectuée pour l’évaluation de la placede l’aspirine et de la vitamine E en prévention primaire desmaladies cardiovasculaires et du cancer.

Les femmes analysées étaient des professionnelles de lasanté âgées de moins de 45 ans et sans antécédents car-diovasculaires ou de maladie néoplasique au moment del’inclusion. Des prélèvements sanguins ont été effectuéschez toutes les femmes au moment de l’inclusion dansl’étude. Sur les 27 935 femmes dont le suivi a été completet chez qui les prélèvements sanguins étaient disponibles,100 ont développé une artériopathie périphérique.

Le but de l’étude était d’évaluer la relation entreles taux basaux de certains biomarqueurs et la survenued’événements artériels périphériques. Les marqueurs testésétaient la CRP ultrasensible, le fibrinogène, la soluble inter-cellular adhesion molecule-1 (sICAM-1), l’homocystéine, lalipoprotéine (a), l’hémoglobine glycosylée, la clearance à lacréatinine, les HDL et le rapport Cholestérol total/HDL.

L’analyse des caractéristiques de bases confirme que lesfacteurs de risque traditionnels (âge, tabagisme, hyper-tension, hypercholestérolémie) sont plus fréquents chezles femmes présentant une artériopathie périphérique desmembres inférieurs et, cela, de manière statistiquementsignificative.

En ce qui concerne les biomarqueurs testés dans cetravail prospectif et dit « non traditionnels », les résultatsétaient les suivants. En analyse univariée, la CRP ultra-sensible, le fibrinogène, la sICAM-1 (soluble intercellularadhesion molecule-1), l’homocystéine, la lipoprotéine (a),la clearance à la créatinine, les HDL et le rapport Cholesté-rol total/HDL étaient tous reliés de manière statistiquementsignificative au risque de développer une artériopathie péri-phérique (p < 0,05 pour tous ces facteurs). En revanche, dansl’analyse multivariée, le risque de développer une arté-riopathie demeurait statistiquement significatif uniquement
pour la CRP ultrasensible (HR 2,1 [95 % IC : 1,2—3,7]), lasoluble intercellular adhesion molecule-1s (ICAM-1) (HR 4,0,[95 % IC : 1,9—8,6]), les HDL (HR 0,4 [95 % IC : 0,3—0,8]) et lerapport cholestérol total/HDL (HR 2,2, [95 % IC : 1,2—3,9]).
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177

ans la discussion, les auteurs discutent des hypothèses pouresquelles ni la lipoprotéine (a) ni l’hémoglobine glycosy-ée ne semblent ressortir comme marqueurs prometteurs de’artériopathie périphérique dans ce collectif. Les limitesrincipales de l’étude sont que les patientes incluses neénéficiaient pas d’une évaluation clinique systématiqueais que l’artériopathie était recherchée sur la base duuestionnaire d’Edinbourg (Edinburgh claudication ques-ionnaire) et sur la base des données des dossiers médicauxapportant des interventions artérielles des MI ; et que larévalence de la maladie dans ce collectif était très faible0,03 % par année).

La conclusion principale de cette étude prospective’évaluation du rôle des biomarqueurs en relation avece risque de développer une artériopathie périphériquehez des femmes est donc que la sICAM-1 semble êtree prédicteur le plus fort pour la survenue d’événementsliniques dans ce collectif. Le mécanisme sous-tendante rôle est potentiellement lié au fait que l’attractiones leucocytes est un événement initial pendant le pro-essus d’athérogénèse. La protéine sICAM-1, qui favorise’adhésion et la migration des cellules inflammatoiresans l’espace sous-endothélial, joue probablement un rôlemportant dans les premières étapes de l’athérogénèse. Tou-efois, l’utilité clinique de ce marqueur pour l’appréciationu risque devra être évaluée dans d’autres cohortes’individus sains et serait favorisée par le développement deéthodes de dosages simples et peu coûteux. Après confir-ation de ces données, l’inhibition de la sICAM-1 dans le bute ralentir l’athérogénèse pourrait devenir un nouveau sujete recherche fascinant avec des implications thérapeutiquesotentiellement importantes.

Marc RighiniService d’angiologie et d’hémostase,

hôpitaux universitaires de Genève, Suisse

Histoire naturelle des ulcères digitaux ischémiques aucours de la sclérodermie systémique : étude longitudi-nale rétrospective monocentriqueHachulla E, Clerson P, Launay D, Lambert M, Morell-DuboisS, Queyrel V, Hatron PYNatural history of ischemic digital ulcers in systemic scle-rosis: Single-center retrospective longitudinal studyJ Rheumatol 2007;34:2423—30

es auteurs du CHU de Lille rapportent leur expérience deslcérations digitales au cours de la sclérodermie systémique.l s’agit d’un suivi longitudinal d’une cohorte de patientstteints de sclérodermie systémique. Les auteurs soulignent’importance du retentissement de ces ulcérations chez lesatients : ces lésions sont douloureuses, cicatrisent len-ement, peuvent être compliquées par des infections. Laouleur handicape les patients en raison d’un effet sur laréhension, l’alimentation, la capacité de s’habiller seul etur l’hygiène des mains. Cent trois patients ont été étu-iés. Quarante-six patients avaient des ulcères digitaux à larésentation clinique, 57 patients n’avaient pas d’ulcères
igitaux initialement. La durée moyenne du suivi après leremier symptôme de sclérodermie (hors phénomène deaynaud) était de 12 ans dans les deux groupes de patients.hez 43 % des patients, les premiers ulcères digitaux sont

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urvenus dans l’année qui a suivi le premier symptôme declérodermie, après cinq ans 73 % des patients avaient eu unremier ulcère digital.

La comparaison des groupes avec et sans ulcères digitauxu début du suivi montre un âge plus jeune dans le groupevec ulcères, une proportion significativement plus élevéee sclérodermies de forme cutanée diffuse et des scores deodnan plus élevés dans le groupe avec ulcères. La propor-ion de fumeurs ne différait pas de facon significative danses deux groupes. Les complications de ces ulcères digitauxtaient marquantes : chez 68 % des patients une ischémieigitale (doigt froid ou cyanosé) était associée, chez 18 %es patients une gangrène, chez 36 % une infection, chez% une ostéite, une amputation spontanée était observéehez 32 % des patients et une amputation chirurgicale chez%.

Une analyse multivariée (modèle de Cox) a montré quees patients les plus jeunes au moment du premier symp-ôme et ayant des scores de Rodnan plus élevés avaientes ulcères digitaux plus précocement. L’apparition de ceslcères digitaux était retardée par un traitement vasodila-ateur. Les patients qui avaient des intervalles de tempslus brefs entre le premier et le second épisode, notam-ent ceux qui avaient un second épisode dans les deux

ns qui suivaient le premier avaient une incidence annuellee récidive plus élevée. Tout au long du suivi, l’incidence’amputation digitale était stable : 1,2 % patient par annéeour les patients ayant des antécédents d’ulcérationigitale.

Les auteurs concluent que les patients jeunes au momentu premier signe de sclérodermie, à l’exception d’un phéno-ène de Raynaud, les patients ayant des scores de Rodnan

es plus élevés, et les patients qui n’ont pas de vasodila-ateurs sont ceux qui ont le plus de risques de développeres ulcères digitaux. Les ulcérations digitales surviennentn général dans les cinq ans qui suivent le premier signelinique de sclérodermie systémique.

Les auteurs soulignent la gravité de cette manifestation,on impact sur le patient, le coût pour la société.

Il s’agit de la première étude systématique de l’histoireaturelle des ulcères digitaux au cours de la sclérodermieystémique. Elle identifie des facteurs associés au risquee développer des ulcères digitaux qui peuvent être utilesux cliniciens pour la surveillance et l’information desatients.

Il s’agit cependant d’une étude rétrospective. Tous lesatients ont été interrogés rétrospectivement en 2006. Lesiais de telles études rétrospectives sont bien connus, etes données devront être confirmées par des études pros-ectives. Les auteurs eux-mêmes soulignent un risque deous-estimation par la nature rétrospective de l’enquête.nversement s’agissant d’un recrutement dans un centree référence, il est licite d’évoquer un biais de sélectione ces patients, avec une proportion accrue d’atteintesévères. L’effet des traitements est, de même difficile àpprécier, et il n’est pas possible d’indiquer sur ces don-ées si les anticalciques ou les inhibiteurs de l’enzymee conversion de l’angiotensine ont une efficacité équiva-
ente.
Compte tenu des résultats de cette étude, il semblergent de mieux apprécier les répercussions des ulcérationsigitales sur la qualité de vie des patients par des études

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tructurées avec des instruments validés et des étudesoût—efficacité avec les différents traitements possibles, enarticulier les antagonistes de l’endothéline 1.

Denis WahlPôle cardiovasculaire, hôpital de Brabois,

CHU de Vandœuvre, 54511 Vandœuvre cedex, France

Méta-analyse de l’efficacité et de la sécurité del’association clopidogrel aspirine comparée à unemonothérapie antiagrégante plaquettaire pour la pré-vention des événements vasculairesBowry ADK, Brookhart MA, Choudhry NKMeta-analysis of the efficacy and safety of clopidogrel plusaspirin as compared to antiplatelet monotherapy for theprevention of vascular eventsAm J Cardiol 2008;101:960—6

es médicaments antiagrégants plaquettaires constituent’un des pivots du traitement et de la prévention desaladies cardiovasculaires. Bien que l’aspirine soit leédicament le plus largement utilisé, de nombreux

ssais randomisés ont évalué si l’adjonction de clopido-rel à l’aspirine (traitement antiagrégant dual) procuren bénéfice additionnel avec une sécurité acceptable.alheureusement, ces essais aboutissent à des résultatsontradictoires en partie à cause de l’hétérogénéité desopulations qui ont été étudiées.

éthode

ette méta-analyse à partir d’une revue systématique desssais publiés sur Medline, sur la base de données Cochranet sur celle de l’American College of Physicians Journal Clubntre 1966 et 2006 a donc été concue par les auteurs pourssayer de clarifier le rôle de ce traitement antiagrégantual dans les maladies vasculaires. Les essais comparant’association aspirine clopidogrel à un traitement antiagré-ant plaquettaire en monothérapie ont été sélectionnés. Àartir de 353 articles identifiés, 44 ont été revus en détailt neuf ont été inclus dans la méta-analyse. Seuls les essaisontrant une efficacité clinique et une sécurité pertinente

nt été inclus. Ces essais ont randomisé 91 744 patients45 868 sous traitement dual et 45 874 sous monothérapie).e suivi moyen des huit essais va de 28 jours à 18 mois eta moyenne d’âge des patients inclus va de 57,2 à 66,5 ansvec une proportion d’hommes de 70 %. À la fin du suivi, ila un total de 5033 décès : 2451 dans le groupe traitementual, 2582 dans la groupe monothérapie. Six essais (Cure001, Commit 2005, Clarity 2005, PCI-Cure 2001, Credo 2002t PCI-Clarity 2005) concernent uniquement la pathologieoronarienne. Deux essais (Match 2004 et Charisma 2006)oncernent la pathologie coronarienne, cérébrovasculairet l’AOMI.

ésultats

n comparaison à l’aspirine seule, le traitement dual parspirine plus clopidogrel réduit l’odds-ratio (OR) d’un cri-ère composite associant : décès, réinfarctus et AVC de 15 %95 % CI : 23 à 6 %) chez les patients avec syndrome corona-

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rien aigu et de 34 % (95 % CI 44 à 22 %) chez les patients quiont bénéficié d’une angioplastie coronaire. Le traitementdual réduit également significativement le risque d’infarctusfatal ou non dans ce groupe de patients mais ne réduit passignificativement le risque de mortalité toute cause. Le trai-tement dual est associé à une augmentation significative durisque de saignement majeur dans les essais dont le suivi estplus à un mois (OR : 1,80 ; 95 % CI : 1,40 à 2,30 %).

Concernant les patients inclus pour AVC ou AIT récents etchez les patients à haut risque cardiovasculaire, mais sansaccident coronarien récent, le traitement dual ne réduit passignificativement la mortalité cardiovasculaire ou la surve-nue d’événements cardiovasculaires majeurs mais le risquede saignement majeur est significativement augmenté.

En conclusion de cette méta-analyse : le traitement dualaspirine plus clopidogrel, en comparaison à l’aspirine seule,réduit significativement le risque de complications car-diovasculaires majeures chez les patients avec syndromecoronarien aigu ou ceux qui bénéficient d’une angioplastiecoronaire percutanée mais au prix d’une augmentation signi-ficative des saignements majeurs. À l’opposé, le traitementdual ne réduit pas le risque de mortalité globale chez cespatients et n’est pas supérieur au traitement antigréganten monothérapie chez les patients avec une maladie vas-culaire subaiguë ou après un AVC récent, et au-delà d’unan de traitement le risque de saignement majeur augmentesignificativement.

Les auteurs considèrent que la balance bénéfice/risqueest positive pour le traitement dual chez les patients ensyndrome coronarien aigu ou chez ceux qui bénéficientd’une angioplastie coronaire mais pas dans les autres sous-groupes.

Jean-Louis GuilmotMédecine interne B, CHRU Bretonneau,

37044 Tours cedex 1, France

• Dans quelle mesure la diminution récente de l’incidenced’infarctus myocardique chez les hommes britanniquespeut-elle être expliquée par la modification des fac-teurs de risque cardiovasculaire ? Réponse à partird’une étude de population prospectiveHardoon SL, Whincup PH, Lennon LT, Wannamethee SG,Capewell S, Morris RW.How much of the recent decline in the incidence of myo-cardial infarction in british men can be explained bychanges in cardiovascular risk factors ? Evidence from aprospective population-based studyEditorial by Luepker RV pp. 592—593. Circulation 2008;117: 598—604

La fréquence de décès liés à la maladie coronarienne a forte-ment diminué au Royaume-Uni au cours des dernières années(44 % de diminution entre 1994 et 2004). Trois grandesexplications à cette constatation ont été proposées : la pré-vention primaire par la prise en charge optimalisée desfacteurs de risque cardiovasculaire comme le tabagisme,
l’hypercholestérolémie et l’hypertension artérielle ; le trai-tement moderne du syndrome coronarien aigu incluant lesservices d’urgence, les unités coronaires et les stratégies derevascularisation ; la prévention secondaire chez les sujetsayant une maladie coronarienne établie incluant revascula-
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179

isation, médications adéquates et modification du style deie.

Toutefois, aucune étude n’a pu étayer formellement’une ou l’autre de ces hypothèses.

L’objectif de cette étude britannique, portant unique-ent sur des hommes, était d’évaluer la modification’incidence de l’infarctus myocardique (manifestation prin-ipale de la maladie coronarienne) au cours des dernièresnnées et de déterminer dans quelle mesure cette modi-cation pourrait être liée à un changement au niveau desacteurs de risque cardiovasculaire classiques.

éthodologie

a British Regional Heart Study est une étude prospectiveui a observé les modifications en termes de facteurs deisque cardiovasculaire et d’incidence d’infarctus myocar-ique pendant une période de 25 ans (1978—2004) dansne cohorte de 7735 hommes âgés de 40 à 59 ans. Cesommes ont été sélectionnés à partir de 24 cabinets deédecine générale à travers le Royaume-Uni, par tirage

u sort, stratification par cabinet et par tranches d’âge deinq ans (40—44, 45—49, 50—54, 55—59) pendant la période978—1980. Tous ces hommes ont fait l’objet d’un suivie 25 ans (jusque 2004) : les causes de mortalité étaientxtraites des registres centraux du National Health Servicet la morbidité cardiovasculaire était établie sur base d’uneevue régulière (tous les 2 ans) des dossiers de médecineénérale. L’événement principal pris en compte dans l’étudetait un premier infarctus myocardique, mortel ou non.

Tous ces hommes ont été inclus dans l’analyse sauf ceuxui avaient déjà eu un infarctus myocardique avant leurélection pour l’étude. De même, les hommes qui ont déve-oppé un infarctus myocardique pendant la période de suivint été exclus des analyses d’incidence d’infarctus myocar-ique après leur incident.

Les facteurs de risque ont été évalués sur base de ques-ionnaires, de la clinique et d’une prise de sang. À l’inclusionans l’étude (1978 à 1980), ces hommes ont complété unuestionnaire sur base d’un entretien oral ; ensuite, ils ontû remplir eux-mêmes des questionnaires-types après cinq,3, 17 et 20 mois de suivi. Les questions étaient chaqueois identiques, portant sur la consommation de cigarettes,a consommation hebdomadaire de boissons alcoolisées,’activité physique et le poids. Un examen clinique a étééalisé à l’inclusion et après 20 ans de suivi comprenant larise de poids et de la taille avec mesure de l’indice deasse corporelle ainsi que la mesure de la tension artérielle

ystolique ; une prise de sang pour la mesure du cholestérolotal et du HDL-cholestérol a également été faite à cetteccasion.

ésultats

es 7735 hommes recrutés, 952 avaient clairement ou peut-tre eu un infarctus myocardique dans leurs antécédentst ont dès lors été exclus de l’analyse. Lorsque l’on suit
e devenir des 6783 hommes restant par tranches d’âgee cinq ans, on a constaté une tendance à la diminu-ion de l’incidence de premier infarctus avec le temps : leisque d’infarctus, ajusté pour l’âge, chute de 3,8 % parn (IC 95 % 2,6 à 5 %, p < 0,001) ce qui correspond à une

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aisse de 62 % sur la période de suivi de 25 ans s’étalantusque 2004.

Que montre l’analyse entre cette tendance à la baisse duisque d’infarctus et l’évolution des facteurs de risque ?

Le facteur le plus contributif est la diminution du taba-isme qui, à elle seule, explique statistiquement 23 % des2 % de baisse du risque d’infarctus myocardique sur laériode de 25 ans de suivi. Les autres facteurs explicatifs deette baisse sont les modifications de la tension artérielleystolique (13 %), du HDL-cholestérol (12 %) et du choles-érol non-HDL (10 %). L’activité physique n’a qu’un impacteu marqué (5 %) et la consommation de boissons alcooli-ées a un effet marginal (1 %). L’indice de masse corporelletendance à augmenter : il a un effet inverse par rapport

ux autres facteurs de risque (−7 %) et aurait donc dû aug-enter le risque d’infarctus avec le temps plutôt que de leiminuer.

Lorsque l’on considère tous les facteurs de risquensemble, il ressort de cette étude que les modifica-ions de quatre d’entre eux (tabagisme, pression artérielleystolique, HDL-cholestérol et cholestérol non HDL) pour-aient expliquer 46 % de la diminution de fréquence’infarctus myocardique. L’activité physique et la consom-ation de boissons alcoolisées n’ont guère d’influence ;

’augmentation de l’indice de masse corporelle devrait avoirccru le risque ce qui ne ressort pas clairement.

uelles sont les implications de ces résultats ?

appelons que cette étude ne concerne que des hommesil n’y a aucune donnée concernant les femmes) vivant auoyaume-Uni. Les facteurs de risque pris en considérationont les facteurs de risque classiques. Les facteurs de risquelus récents n’ont pas été étudiés ; ainsi, le diabète, donta prévalence a augmenté et qui n’aurait pas pu intervenirans la diminution de fréquence de maladie coronarienne,’a pas été inclus dans la présente analyse.

Indépendamment de ces considérations, cette étude sug-ère que ce sont bien les modifications des facteurs de risquelassiques qui ont permis de réduire grosso modo de moitié laréquence d’infarctus myocardique. L’explication de cetteodification des facteurs de risque reste toutefois impré-

ise : ainsi, il est probable que la diminution progressive dea pression artérielle systolique est liée au traitement médi-amenteux (environ 35 % des patients suivis) mais, en outre,e traitement hypolipémiant (environ 7 % des patients) n’au que faiblement contribuer à la diminution du cholestérolon HDL et n’a pu contribuer à la hausse du HDL-cholestérol.ormis les facteurs de risque, il est également possibleue l’accès plus facile à un traitement rapide, par exemplene revascularisation coronarienne en cas d’angor instable,uisse expliquer une partie de la diminution de la fréquence’infarctus.

Quoi qu’il en soit, les résultats de cette étude vont dansa même direction que d’autres études similaires réaliséesn Europe et aux États-Unis. Même si les soins en aigu et la
révention secondaire continuent à jouer un rôle important,n peut considérer que les effets bénéfiques constatés (dimi-ution du tabagisme, diminution de la pression systolique,volution favorable de lipides sanguins) doivent en bonneartie être attribués aux stratégies de santé publique et de
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rise en charge clinique optimalisées au fur et à mesure desnnées.

Jean-Claude WautrechtService de pathologie vasculaire, hôpital Erasme,

route de Lennik, 808, 1070 Bruxelles, Belgique

Résultats à moyen terme des bas de compression dansla prévention de la survenue d’un syndrome post-thrombotique : une étude contrôlée randomiséeAschwanden M, Jeanneret C, Koller MT, Thalhammer C,Bucher HC, Jaeger KA.Effect of prolonged treatment with compression stockingsto prevent post-thrombotic sequelae : A randomizedcontrolled trialJ Vasc Surg 2008:47:1015—21

ent soixante-neuf patients qui avaient présenté une throm-ose veineuse profonde (TVP) proximale (veine poplitée,t/ou veines fémorales et iliaques) d’un premier épisodeu d’une TVP récidivante ont été inclus. Tous ont été trai-és durant six mois par les anticoagulants et compression paras (pression à la cheville 26,3 à 36,1 mmHg). Ils ont ensuiteté randomisés en deux groupes après cette période afin deifférencier les signes ou symptômes propres à la TVP deeux d’un SPT. Le premier groupe poursuivait la compres-ion, le second la supprimait (groupe témoin). Le diagnosticnitial de TVP reposait sur une investigation ultrasoniquelassique qui était répétée durant le suivi. Les malades ontté revus tous les trois mois la première année puis tous lesix mois ensuite ce qui permettait de contrôler l’observancela compression.Les critères retenus pour juger de l’efficacité du trai-

ement (end points) étaient, par ailleurs, la survenue deroubles trophiques : C4—C6 dans la classification cliniqueEAP (critère principal), en revanche, la symptomatologiecritère secondaire).

Les résultats ont été évalués sur une période moyenne de,2 ans (extrêmes : trois mois—6,8 ans) pour le groupe com-ression et 2,9 ans pour le groupe témoin (1,5 mois—septns). Dans le groupe compression, la survenue de troublesrophiques s’établit à 13, 1 % (11 patients) versus 20 % (17atients) dans le groupe témoin (risque relatif 0,11, inter-alle de confiance 0,28—1,28 ; p = 0,19). Aucun ulcère n’esturvenu dans les deux groupes, mais la compression a étérescrite chez cinq patients du groupe témoin en raison de’apparition de troubles trophiques. Aucun bénéfice de laompression n’a été identifié chez les hommes, alors qu’iltait significatif chez les femmes. La symptomatologie étaitoindre dans le groupe compression lors de la première

nnée, mais pas au-delà. L’inobservance à la compressiontait quatre fois plus élevée chez les hommes (11 %) quehez les femmes (3, 6 %).

ommentaire

’incidence de la survenue d’un syndrome post-
hrombotique (SPT) après TVP est estimée de faconrès variable entre 5 et 50 % en fonction de la définition duPT, de l’extension et de la localisation de la thrombose, duraitement initial et de la durée du suivi. Nous disposionsusqu’à cette publication de trois séries randomisées où les

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résultats du traitement compressif après TVP avaient étérapportés mais leurs conclusions n’étaient pas uniformes[1—3]. La présente étude bien conduite, dont l’analysestatistique est très détaillée et adaptée apporte des infor-mations intéressantes mais non décisives probablementparce que la durée du suivi n’est pas assez longue et lenombre de patients inclus trop faible. Les conclusions desauteurs vont d’ailleurs dans ce sens. Les effets bénéfiquesde la compression se traduisent par une amélioration de lasymptomatologie veineuse et une possible prévention de lasurvenue des troubles trophiques, mais cette action n’estpas claire en ce qui concerne les stades les plus sévères del’insuffisance veineuse chronique et en particulier l’ulcèrede jambe. Le biais majeur de cette étude me paraît êtrel’absence d’information sur l’extension et le siège précis dela TVP et en particulier l‘absence d’évaluation séparée desthromboses iliocave et fémoropoplitée. On peut égalementregretter que les trois scores de Rutherford n’aient pas étéutilisés [4].

Références[1] Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, Huisman MV, de

Rijk M, Jagt H, et al. Randomised trial of effect of compres-sion stockings in patients with symptomatic proximal-veinthrombosis. Lancet 1997;349:759—762.

[2] Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Vander LaandeVries M,Magier D, MacKinnon B, et al. Prevention and treatment ofpostphlebitic syndrome — result of a three-part study. ArchIntern Med 2001;161:2105—2109.

[3] Eichlisberger R, Widmer MT, Frauchiger B, Widmer L,Jaeger K. The incidence of post-thrombotic syndrome. WienMed Wochenschr 1994;144:192—195

[4] Rutherford RB, Padberg Jr. F T, Comerota J, KistnerR L, Meissner, M H, Moneta G L. Venous severity scoring: Anadjunct to venous outcome assessment. J Vasc Surg 2000;31: 1307-1312

Michel Perrin26, chemin de Décines, 69680 Chassieu, France

• Évolution des ostéites du pied diabétique traitées médi-calement. Une étude rétrospectiveSenneville E, Lombart A, Beltrand E, Vallette M, Legout L,Cazaubiel M, et al.Outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgi-cally. A retrospective cohort studyDiabetes Care 2008;31:637—42

La conduite à tenir en cas d’ostéite compliquant une plaiedu pied chez un diabétique n’est pas clairement défi-nie, en particulier le choix entre la résection chirurgicalede l’os infecté et le traitement médical par antibio-thérapie prolongée. En effet, d’autres facteurs entrenten jeu comme l’existence d’une artériopathie, d’unegangrène, d’une bactériémie, d’une insuffisance rénale.La voie d’administration des antibiotiques et la duréed’administration ne sont pas non plus clairement définieset si l’on conseille d’essayer d’obtenir le germe en cause
par la réalisation d’une biopsie osseuse, il n’y a pas d’étudemontrant que cette stratégie permet d’obtenir un bénéficedans l’évolution des patients.
L’article publié par les Francais de Lille a comparél’évolution d’ostéites du pied diabétique traitées médicale-

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181

ent, selon que la preuve bactériologique avait été obtenuear prélèvement bactériologique de surface ou par biopsiesseuse.

Il s’agit d’une étude retrospective portant sur la période002—2004 dans neuf centres de références de traitementu pied diabétique sur des patients souffrant d’ostéiteraitée médicalement, sans artériopathie associée (définieomme l’absence d’abolition des pouls).

Le diagnostic d’ostéite était suspecté s’il existait auoins deux des critères suivants : plaie depuis plus de deux

emaines en regard d’une surface osseuse, de taille supé-ieure à 2 cm2 ou de profondeur supérieure à 3 mm, etoit un contact osseux, soit des anomalies radiographiquesu scanographiques ou scintigraphiques ou par résonanceagnétique évocatrices d’ostéite.Le diagnostic d’ostéite était confirmé si en plus il y avait

ne culture osseuse positive.Il fallait un suivi de 12 mois au moins pour rentrer dans

’étude. Les biopsies osseuses étaient réalisées par un chi-urgien orthopédiste.

Le traitement antibiotique était adapté aux résultats dea biopsie osseuse si elle était positive. Sinon, en fonctiones résultats du prélèvement de plaie. Le traitement anti-iotique était soit exclusivement administré par voie orale,oit sept jours en intraveineux puis par voie orale.

Le patient était considéré en rémission s’il n’y avait pasu d’épisode infectieux au même site ou à proximité un anprès arrêt du traitement.

Cinquante-neuf patients consécutifs ont été concernésont 50 étudiables, âge moyen 62 ans, dont 32 % ayantéjà des antécédents d’ostéite. Soixante-dix pour cent desstéites concernaient les têtes des métatarsiens.

Vingt-six patients ont eu une biopsie osseuse et 28atients un prélèvement de plaies. Les prélèvements delaies retrouvaient principalement du staphylocoque doré,es infections plurimicrobiennes dans 44 % des cas, dont 32 %es biopsies osseuses et 53 % des prélèvements de plaie.eules, quatre biopsies osseuses étaient négatives.

La durée moyenne du traitement antibiotique a été de 11emaines. Quarante et un patients ont eu un traitement anti-iotique adapté aux prélèvements, 17 sur la biopsie osseuse,4 sur le prélèvement de plaie.

À la fin des 12 mois de suivi, 32 sur 50, soit 64 %es patients étaient en rémission. Parmi les dix-huit qui’étaient pas en rémission, 12 ont nécessité un geste chi-urgical.

Dix-huit patients soit 81,8 % des patients traités sur lesésultats de la biopsie osseuse et 14 patients, soit 50 % deeux traités sur les résultats du prélèvement de plaie étaientn rémission. La différence est significative (p = 0,02).

En comparant les caractéristiques des patients en rémis-ion et ceux non en rémission, la seule variable différenciantes deux groupes était le traitement antibiotique basé sur laiopsie osseuse.

Cette étude rétrospective montre que le traitementédical des ostéites du pied diabétique, en l’absence’artériopathie est possible. Le taux de succès dans cettetude est de 64 %, et de 81,8 % si le traitement antibiotique
st adapté aux résultats de la biopsie osseuse. Même s’ilxiste potentiellement des biais (effet centre pour ceux réa-isant la biopsie osseuse, non-confirmation bactériologiquee l’ostéite pour les patients ayant eu seulement le pré-

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èvement de plaie, caractère rétrospectif de l’étude avecrobablement des pertes de données), ce travail confirmees données antérieures sur la possibilité du traitementédical des atteintes osseuses du pied diabétique et sur

’intérêt de la biopsie osseuse chez ces patients.

Isabelle LazarethPôle cardiovasculaire, groupe hospitalier

Paris Saint-Joseph, 75674 Paris cedex 14, France

Buflomédil oral dans la prévention des événements car-diovasculaires chez les patients atteints d’artériopathieoblitérante des membres inférieurs. Une étude rando-misée contrôlée versus placebo de quatre ansLimb International Medicinal Buflomedil (LIMB) StudyGroupOral Buflomedil in the prevention of cardiovascular eventsin patients with peripheral arterial obstructive disease. Arandomized, placebo-controled, 4-year studyCirculation 2008;117:816—822

e buflomédil a été et est encore utilisé dans de nombreuxays d’Europe pour le traitement de l’artérite oblitérantees membres inférieurs (AOMI), à tous les stades, même sion niveau de preuve d’efficacité est faible comme le rap-elle l’éditorial précédant l’article dans cette même revue.

L’étude rapportée est multicentrique, internationale,éunissant des centres francais, tchèques, hongrois etusses. Elle a été sponsorisée par le laboratoire Cepahalon.’hypothèse de travail était que le buflomédil, aux proprié-és alpha-1 et alpha-2 bloquantes, pouvait à long termeéduire le nombre d’accidents cardiovasculaires chez lesatients artéritiques.

L’essai randomisé, en double insu, a donc inclus desatients âgés de plus de 40 ans, présentant une AOMI autade de claudication, avec un index de pression systo-ique (IPS) à la cheville compris entre 0,30 et 0,80. Lesatients porteurs d’une artériopathie de classes III et IVe la classification de Fontaine ont été exclus, de mêmeue les artériopathies non athéromateuses ou emboliques,insi que les patients présentant une sténose ou une throm-ose des artères fémorales communes ou iliaques, ayant subine chirurgie vasculaire récente, ou présenté un infarctusu myocarde ou un accident vasculaire cérébral dans les5 jours précédant l’inclusion. Les patients ont été rando-isés pour recevoir soit le placébo soit le Buflomédil à laose de 300 mg deux fois par jour si leur clairance étaitupérieure à 40 ml ou à la dose de 150 mg deux fois parour si elle était inférieure à 40. Un traitement adjuvant parspirine à dose antiagrégante ou par antivitamines K étaitonseillé.

La durée du traitement a été de 48 mois, les patientstant revus tous les six mois durant ces quatre ans.

Le critère principal d’évaluation était composite, définiar tout événement cardiovasculaire critique : décès pré-umé d’origine cardiaque, infarctus du myocarde, accidentasculaire cérébral ou aggravation des symptômes de
’AOMI. Ces évènements ont été validés par un comité’experts indépendants. Les critères secondaires compre-aient les décès de toute autre cause, les autres évènementsardiovasculaires, le périmètre de marche, l’IPS, et la qua-ité de vie selon une échelle visuelle analogique.
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L’étude a été menée en intention de traiter, et enrésumant un taux de 20 à 24 % d’évènements cardiovas-ulaires critiques en trois ans, dans le groupe placebo, avec’hypothèse d’une réduction de 25 % de ces évènements sousraitement, le calcul d’effectifs était de 2000 patients pourn risque alpha de 0,05.

Au total, 2078 patients ont donc été inclus de février000 à mai 2002 dans 123 centres et suivis jusqu’en mars004. La durée moyenne de suivi a été de 30 mois. Milleuarante-trois patients ont recu le buflomédil, 1035 le pla-ebo. Ces deux groupes étaient parfaitement comparablesn âge, sexe, sévérité de la maladie artérielle, facteurs deisque et notamment tabac, diabète, hyperlipémie, et enfinraitements adjuvants (aspirine, IEC, hypolipémiants). Laurée moyenne de suivi a également été comparable danses deux groupes de 2,75 années. Seuls 15 patients (0,7 %)nt été perdus de vue.

Les résultats montrent une réduction significative’évènements cardiovasculaires critiques, selon le critèreomposite, dans le groupe traité : 9,1 % versus 12,4 %p = 0,0163), ce qui correspond à une réduction du risquebsolu de 3,26 (0,50—6,01). Ces résultats demeurent signifi-atifs après ajustement en fonction de l’âge, de l’IPS initialu de l’existence d’un diabète. Toutefois seule une ten-ance favorable, mais non significative, a été observée pourhacun des évènements composant le critère principal.

Une amélioration significative des paramètres de’artériopathie a également été observée, avec augmenta-ion de 9,2 % (0,6—23,4 %) de l’IPS, alors qu’il s’aggrave de,6 % en moyenne dans le groupe placebo (p < 0,001), et duérimètre de marche (43 % versus 33 % : p < 0,001) et, enfin,ne amélioration de la qualité de vie (p = 0,033). La tolé-ance du médicament a été excellente, avec un nombre’effets indésirables et d’arrêts de traitement identiqueans les deux groupes. Il n’y avait pas non plus de différencen termes de mortalité.

Les auteurs concluent donc en une réduction de 26 % desvènements cardiovasculaires après 33 mois de traitementar le Buflomédil. Le médicament est en outre susceptiblee prévenir l’aggravation symptomatique de l’artériopathie,t donc de retarder ou d’éviter le recours à la revasculari-ation. Cette réduction du risque vasculaire sous traitementst comparable pour les auteurs à ce qui a été observévec les autres traitements préconisés dans l’artériopathie :spirine et IEC. L’amélioration de l’artériopathie évaluéear l’IPS apparaît précocement, dès le sixième mois deraitement, alors que l’effet de prévention des accidentsardiovasculaires est plus tardif, ne devenant significa-if qu’en fin d’étude. L’efficacité du médicament pourrait’expliquer par son action antiagrégante, par une diminu-ion de l’adhésion des leucocytes de l’endothélium induitear l’hypoxie donnée par le nombre d’augmentation de laolérance tissulaire à l’ischémie.

L’éditorial de la même revue, signé par M.S. Conte,ient toutefois nuancer ces résultats. Il fait remarquer tout’abord que le taux d’évènements cardiovasculaires obser-és, de l’ordre de 10 % est inférieur à celui qui avait éténticipé. De plus les éléments du « noyau dur » du critère
rincipal d’évaluation comme les taux de décès d’origineardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, d’accidents vas-ulaires cérébraux, et d’amputations étaient identiquesans les deux groupes, et la différence significative obser-

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vée était due pour une large part aux variables définissantla détérioration symptomatique de l’AOMI qui ne compor-tait pas le gold standard de l’évaluation de l’AOMI destade II : l’épreuve d’effort. Enfin, l’amélioration signi-ficative des moyennes d’IPS observée de 9,2 %, ce quicorrespond à 0,1 d’une valeur donnée d’IPS, est de significa-tion imprécise. Cet auteur américain, qui, il faut le dire, nedispose pas du médicament dans sa pharmacie, conclut quel’étude n’apporte pas d’arguments suffisants pour ajouterle buflomédil à la petite liste des médicaments susceptiblesd’apporter un bénéfice aux patients artéritiques.

Pierre-Yves HatronService de médecine interne, hôpital Huriez,

CHRU, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille, France

• Mesures de la distance de marche et de la vitesse chezdes patients souffrant d’artériopathie des membresinférieurs. Une méthode nouvelle utilisant le GlobalPositioning System (GPS)Le Faucheur A, Abraham P, Jaquinandi V, Bouyé P, SaumetJL, Noury-Desvaux B.Measurement of walking distance and speed in patientswith peripheral arterial disease. A novel method using aglobal positioning systemCirculation 2008;117:897—904

Faire préciser par un patient artériopathe claudiquantsa distance de marche est une question difficile. Lesréponses peuvent paraître imprécises : 50—100 mètres,200—300 mètres, plus de 500 mètres parfois quelques kilo-mètres ! Pour le médecin ou chirurgien vasculaire lesdonnées de l’interrogatoire sont ainsi rarement contribu-tives, ce d’autant que s’ajoute à la difficile appréciationdes capacités du patient, le type de marche adopté : plutôtrapide ou lente, la pente de son parcours, les conditions cli-matiques, etc. Le test de marche sur tapis roulant suivi parla mesure des index de pressions systoliques cheville/bras(épreuve de Strandness) reste la méthode de référence. Pra-tiqué à une vitesse de 3,2 km/h pour une pente de 10 %,l’incrément de la vitesse est progressif sur quatre minutes.Le patient est encouragé à marcher aussi longtemps qu’ille peut et si aucune douleur ne survient, l’effort est pro-longé jusqu’à 20 minutes, soit environ 1000 m. Standardisée,l’épreuve de marche devient ainsi utilisable comme critèred’évaluation des capacités du patient lors de la décisionthérapeutique. Reflète-t-elle, néanmoins les conditions dela « vraie vie » ? La question est licite face à des conditionsde marche dans ce test qui deviennent « compétitives » déslors que le patient est un peu âgé, obèse, handicapé surle plan cardio-respiratoire, etc. Le Faucheur et al. ont eul’intéressante idée d’utiliser le Global Positioning System(GPS) pour apprécier distance et durée de la marche chezle claudicant. Le GPS utilisé par les navigateurs, les taxiset dorénavant présent dans la voiture de monsieur « tout lemonde » est un outil précis capable de mesurer avec préci-sion une distance parcourue pendant un temps donné. Ces
auteurs ont comparé la mesure de la distance maximalede marche par GPS à la distance alléguée par le patient,aux distances obtenues par le test de marche standard etle test de marche de six minutes. Pour la mesure au GPS,les patients étaient invités à déambuler dans un parc à
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183

’écart d’immeubles de haute taille qui peuvent interférervec le system. Un collectif de 24 patients claudicants a éténclus dans cette étude. L’IPS était en moyenne de 0,64.ans ce travail la meilleure corrélation avec la distance dearche obtenue par le test de marche standard est la dis-

ance de marche mesurée par GPS (r = 0,81), p < 0,001). Ainsiour ces auteurs, l’utilisation du GPS pourrait représenterne méthode intéressante pour la détermination exacte desapacités à la marche d’un claudicant avec bien sûr unemplication sur les modalités thérapeutiques les mieux adap-ées. L’utilisation du GPS pour déterminer la distance dearche chez nos patients claudicants peut malgré tout res-

er problématique. Les arrêts pour une raison autre que larampe musculaire ne doivent pas être trop nombreux carls sont intégrés dans le calcul de la vitesse moyenne, lesuteurs avaient ainsi exclu les patients sous diurétiques enaison des fréquents arrêts pipi ! Par ailleurs, la captationes signaux GPS ne doit pas être gênée par des immeublese haute taille imposant la réalisation du parcours dans uneone dégagée. À ce compte, on pourrait demander à nosdiles d’avoir l’obligeance de jalonner des parcours dans desires de détentes afin que le patient mesure simplement saistance de marche.

Dominique StephanNouvel hôpital civil, CHRU de Strasbourg, France

Erythermalgie primaire : une pathologie des canauxsodiques. Recherche de mutations de SCN9A — exclu-sion d’un rôle de SCN10A et SCN11ADrenth JP, te Morsche RH, Mansour S, Mortimer PS.Primary erythermalgia as a sodium channelopathy. Scree-ning for SCN9A mutations: Exclusion of a causal role ofSCN10A and SCN11AArch Dermatol 2008;144:320—4

e but de ce travail consacré aux aspects génétiques de’érythermalgie, était de préciser l’implication de muta-ions de SCN9A, un gène codant pour un canal sodique,ans l’érythermalgie primitive et d’analyser par la mêmeccasion l’implication éventuelle d’autres gènes apparen-és (SCN10A et 11A). Le choix du gène candidat SCN9Aepose sur les travaux antérieurs récents, une première ana-yse de liaison ayant ciblé une région du chromosome 2otentiellement lié à la maladie (2q3), une étape ultérieureyant précisé l’implication d’une mutation de SNC9A dansa genèse de cette pathologie. Ce gène code pour un canalodique Nav1,7 (membre de la super famille des canauxodiques codés par SCN9A). L’expression différentielle dee gène selon les tissus permet d’expliquer la réparti-ion des différents canaux sodiques ; le sous-type Nav1,7st préférentiellement exprimé au niveau des ganglionsociceptifs de la corne postérieure et des ganglions sym-athiques. Les mutations connues de Nav1,7 sont à l’origine’un gain de fonction du canal sodique, conduisant à uneyperactivité de ce récepteur. Sur un plan physiopatho-ogique, une telle activation neuronale excessive pourrait
xpliquer une majeure de la symptomatologie des patientsouffrant d’érythermalgie primaire, notamment les crisesouloureuses paroxystiques invalidantes. Compte tenu de’hétérogénéité clinique de l’érythermalgie, les auteurs ontxploré d’autres gènes codant pour des canaux sodiques

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ocalisés sur le système nerveux périphérique : Nav1,8 (codéar SCN10A) et Nav1,9 (codé par SCN11A), ces deux canauxemblant jouer un rôle clé dans la perception de la douleur.

Les auteurs ont donc recruté 15 patients souffrant’érythermalgie primaire de type familial ou sporadique,électionnés selon les critères classiques. La répartition desatients est relativement large, tant en ce qui concerne’âge, la date de début des symptômes, la localisation,’existence ou non d’une histoire familiale (neuf fois sur 15).a procédure de génétique moléculaire est tout à fait clas-ique, recherchant une mutation des gènes candidats paréquencage. Concernant le gène SCN9A : une seule muta-ion a été détectée dans ce groupe de patients ; il s’agit’une substitution d’une thymine en cytosine en position543 de la séquence du gène, aboutissant à une anomalieocalisée dans la région du pore du canal sodique Nav1,7.l s’agit bien d’une mutation et non d’un simple polymor-hisme, vérifié par le screening de 100 patients témoins.artant de l’hypothèse physiopathologique actuelle privilé-iant le rôle d’une anomalie des fibres courtes consécutivesdes anomalies des canaux sodiques d’origine génétique, le

équencage de deux autres gènes candidats (SCN10A et 11A)hez quelques patients, n’a montré aucune mutation.

La mutation identifiée dans cette population de patientsst valide car différente d’un simple polymorphismet rapportée antérieurement par d’autres études tantans l’érythermalgie familiale que sporadique. Il s’agite la mutation la plus communément décrite au course l’érythermalgie primaire. On peut être surpris para faible prévalence de cette mutation de SCN9A dansette série d’érythermalgie primaire. Il est peu pro-able qu’elle ait un effet fondateur compte tenu de laiversité géographique des populations concernées ; parilleurs, la présence d’une telle mutation n’a aucun carac-ère prédictif de tel ou tel phénotype d’érythermalgie.ette étude renforce l’hypothèse d’une grande hétéro-énéité génétique de l’érythermalgie primaire. D’autresènes ou d’autres mutations SCN9A sont sans doute impli-ués ; neuf mutations différentes de ce gène ont ainsité identifiées par des études antérieures et impliquéesans l’érythermalgie primaire, généralement à l’origine’une pathologie d’expression autosomique dominante.a dérégulation des canaux sodiques semble bien êtrene composante essentielle de la physiopathologie de’acrosyndrome. D’autres canaux sodiques du système ner-eux périphérique tels que Nav1,8 ou 1,9 sont de potentielsandidats, d’autant plus qu’il existe des arguments expé-imentaux montrant leur implication dans la médiation dea douleur. On sait en particulier que certains médiateursnflammatoires tels que les prostaglandines ou la sérotonineodifient leur activité, ce qui renforce leur potentiel rôleans la genèse des désordres douloureux neuropathiques enénéral. L’expression de l’érythermalgie est habituellementimitée aux mains et aux pieds mais dans les cas particu-ièrement sévères, d’autres sites peuvent être le siège deouleurs à type de brûlure (nez, lobes des oreilles. . .). Celaappelle d’autres syndromes douloureux neuropathiques
aroxystiques tels que le syndrome familial rectal pain, dont’expression se rapproche de certaines érythermalgies, etour lequel des mutations de SCN9A ont été récemmentdentifiées. Par ailleurs, la base génétique du syndrome’insensibilité congénitale à la douleur vient d’être élu-
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idée à partir de l’étude d’une famille pakistanaise ; uneutation de SCN9A abolissant le fonctionnement du canal

odique Nav1,7 a été mise en évidence. L’ensemble de cesonnées souligne le rôle critique de Nav1,7 dans la média-ion de la douleur chez l’homme, ainsi que l’implication d’unésordre neuropathique dans la genèse de l’érythermalgierimaire, fait corroboré par la mise en évidence d’anomalieslectrophysiologiques des fibres courtes chez ces patients.ompte tenu de ces données physiopathologiques originalest de la répartition tissulaire relativement ciblée de Nav1,7,’usage de médications spécifiques sans effets secondairesardiaques ou neurologiques majeurs pourrait être envisagéhez les patients souffrant d’érythermalgie invalidante.

Marc-Antoine PistoriusCHU Hôtel-Dieu, 44000 Nantes, France

L’élévation de l’index de pression systolique estl’indicateur d’une augmentation du risque cardiovas-culaire et d’une moins bonne qualité de vieAllison MA, Hiatt WR, Hirsch AT, Coll JR, Criqui MH.A high ankle-brachial index is associated with increasedcardiovascular disease morbidity and lower quality of lifeJ Am Coll Cardiol 2008;51:1292—8

’index de pression systolique (IPS) est un bon indicateur’une atteinte cardiovasculaire, en particulier lorsqu’il estnférieur à 0,9. Mais d’un autre côté, son élévation au-dessuse 1,4 est souvent associée à une augmentation de la mor-idité et de la mortalité par atteinte cardiovasculaire.

éthode

’étude a été réalisée dans 350 centres de premiers soinshoisis par 27 coordinateurs régionaux spécialisés dans lesffections cardiovasculaires. Sept mille cent cinquante-cinqatients de plus de 70 ans ont été ainsi étudiés entre juint octobre 1999. L’existence d’une artérite des membresnférieurs, d’une coronaropathie ou d’accident vasculaireérébral était établie sur les critères habituels.

La mesure de l’IPS est standardisée : prise de pression auepos sur les deux bras et deux artères de chaque jambe :ibiale antérieure et postérieure. L’IPS est mesuré sépa-ément pour chaque jambe en faisant le rapport des plusautes valeurs mesurées aux jambes et aux bras.

Deux groupes sont définis : normal avec IPS supérieur ougal à 0,9 et inférieur ou égal à 1,40 ; pathologique avec unPS supérieur ou égal à 1,40 sur l’une ou les deux jambes.

Les principaux facteurs de risques retenus sont leabac, le diabète (type I et II), une dyslipidémiecholestérol ≥ 2,40), l’hypertension (soit traitement anti-ypertenseur, soit systolique ≥ 140, diastolique ≥ 90).

La gêne à la marche est évaluée sur trois critères : péri-ètre et vitesse de marche, score de marche en montée.La mesure de la qualité de vie est appréciée par une bat-

erie de tests mesurant la santé physique et mentale des
ujets.
L’analyse statistique a tenu compte des caractéristiquesémographiques, des facteurs de risque, etc. Elle a étéenée en utilisant le SAS version 9,1 (SAS Institute Incor-orated, North Carolina).

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Résultats

Sur 7155 patients de l’étude, 3215 seulement furent rete-nus. Les critères d’exclusion : un IPS inférieur à 0,90, un IPSnon mesurable et des patients chez lesquels manquaient leséléments démographiques et les facteurs de risques lais-sèrent 4716 patients en course. Par ailleurs, chez 1500patients, les renseignements sur la qualité de vie étaientinsuffisants.

Sur les 4716 sujets avec un IPS supérieur à 0,90, lamoyenne était à 1,09 ; 296 avaient un IPS supérieur à 1,40 et4420 entre 0,90 et 1,40. La moyenne d’âge était de 70 ans.52,8 % étaient des femmes, la majorité de race blanche.

La corrélation entre IPS et facteurs de risque montreque par rapport aux sujets normaux (< 0,90), chez les sujetssupérieure ou égale à 1,40, la tension artérielle au membresupérieur est dans l’ensemble plus basse (systolique etdiastolique) et l’on observe une moindre prévalence de dys-lipidémiques et de non tabagiques. Par ailleurs, dans cegroupe, les pressions aux chevilles sont plus élevées ainsique la fréquence du diabète et des maladies cardiovas-culaires. Il s’agit plus fréquemment d’hommes avec uneaugmentation du tour de taille au-dessus de la moyenne.

L’étude a également montré l’augmentation de la fré-quence des ulcères du pied, de l’insuffisance cardiaque,des AVC et des neuropathies chez les patients ayant un IPSsupérieur ou égale à 1,40. De la même facon, le périmètrede marche et la qualité de vie évalués en tenant comptede l’âge, du sexe et des facteurs de risque, etc. étaientnettement moins bons chez ces mêmes patients.

Discussion

Dans cette vaste étude, 6,3 % des patients présentaient unIPS supérieur à 1,40 à au moins une jambe. Il s’agissaitplus fréquemment d’hommes diabétiques et moins sou-vent hyperlipidémiques et fumeurs. Cela n’est pas le profiltypique des candidats à risque d’athérosclérose (en par-ticulier l’absence d’intoxication tabagique). Le processusphysiopathologique responsable de l’augmentation de l’IPSest une rigidité pariétale des artères des membres inférieurs(les patients dont l’IPS ≥ 1,40 ont de plus hauts niveaux depression systolique à la cheville et plus bas aux bras). Àl’encontre des idées recues, les résultats de cette étudeainsi que celle de l’atherosclerosis risk in communities(ARIC) montrent une prévalence basse de l’hypertensionchez les sujets à IPS élevé. Le diabète est un facteur derisque important mais certaines études ayant montré qu’ilen était de même pour un IPS inférieur ou égal à 0,9, ilest probable qu’il agit de facon complexe : d’une part, enfavorisant la formation de plaques rétrécissant la lumièreartérielle et, d’autre part, en induisant la médiacalcose desartères périphériques.

Peu d’études ont évalué la responsabilité du diabètesur les artères des membres supérieurs, mais il est peu
probable que les lésions athéromateuses des sous-clavièressoient à l’origine de l’augmentation de l’IPS (cela suppo-sant une atteinte bilatérale sévère) et il n’y en avait aucuncas dans cette étude portant sur un nombre important desujets.
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Plusieurs études ont montré une augmentation (60 %) duisque létal, toutes causes confondues, chez les patientsyant un IPS supérieur ou égal à 1,40. En ce qui concernea qualité de vie (cette étude semble être la première à seencher sur le sujet), il semble exister un lien net entre’augmentation de l’IPS à plus de 1,40 et la réduction duérimètre de marche tout comme sa diminution à moinse 0,90. Le mécanisme responsable de la gêne à la marchehez les patients dont l’IPS est supérieur à 1,40 demeurebscur.

onclusion

ette étude appelle trois remarques : les valeurs de l’IPSoivent être considérées avec la même attention qu’ellesoient supérieures ou inférieures à la normale ; le diabète este principal facteur de risque pour être en dehors des valeursormales ; un IPS élevé semble être associé à une augmen-ation de la morbidité cardiovasculaire et une diminution dea qualité de vie. Reste à élucider le mécanisme responsablee ce phénomène et ses implications physiopathologiques.

Olivier Boespflug22, place du Général-Catroux, 75017 Paris, France

Prise en charge des affections veineuses chroniques desmembres inférieurs. RecommandationsNicolaides AN, Allegra C, Bergan J, Brabury A, Cairols M,Carpentier P, et al.Management of chronic venous disorders of the lowerlimbs. Guidelines according to scientific evidenceInt Angiol 2008;27:1—59

es recommandations élaborées sous l’égide de six socié-és savantes internationales dont l’American Venous Forum,’European Venous Forum et l’Union internationale dehlébologie comportent 59 pages et 823 référencesibliographiques. La médecine et la chirurgie vasculairesrancophones et francaises sont représentées dans ce travailar plusieurs auteurs.

Le rapport est organisé en trois chapitres : physiopa-hologie et explorations complémentaires, modalités deraitement, prise en charge des différents tableaux cliniquesencontrés au décours des affections veineuses chroniques.ous les chapitres sont très détaillés. Les différents trai-ements sont systématiquement passés en revue avec deombreux tableaux reprenant les différentes techniques, lesésultats obtenus et les niveaux de preuves les concernant.

Le premier chapitre aborde successivement la physiopa-hologie, l’aspect socioéconomique des affections veineuseshroniques des membres inférieurs et la classification CEAP.oncernant le C de cette classification, la distinction estien argumentée entre les télangiectasies, les veines réti-ulaires (veines dilatées tortueuses de 1 à moins de 3 mme diamètre) et les varices au sens propre (veines dilatéesont le diamètre est supérieur ou égal à 3 mm en positionebout). Les auteurs signalent bien le fait que l’usage exclu-
if du seul C de la classification CEAP ne permet pas à luieul une description totalement adaptée des affections vei-euses chroniques.
Le second chapitre détaille les différentes techniquese soins en distinguant la compression (bandes, bas,

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ompression pneumatique intermittente), les traitementsédicamenteux (veinotoniques, la pentoxifylline, les pros-

aglandines), les pansements d’ulcères, la sclérothérapieforme liquide, forme mousse), les procédures endovascu-aires et la chirurgie veineuse superficielle et profonde. Cehapitre comporte un paragraphe concernant l’évaluatione l’efficacité des différents traitements en évoquant aussia qualité de vie des patients, (paramètre important àrendre en compte dans l’évaluation des traitements propo-és dans les pathologies chroniques). Ces recommandationsoulignent l’intérêt du questionnaire mis au point par R.aunois concernant la qualité de vie des patients porteurs’une affection veineuse chronique : le questionnaire chro-ic venous insufficiency questionnaire (CIVIQ).

Le troisième chapitre comporte la description de la pré-ention de la maladie post-thrombotique, de la prise enharge des patients symptomatiques sur le plan veineuxais sans signe clinique objectif, de la prise en chargees varices, du syndrome post-thrombotique, des ulcèrese jambe et la prévention de leurs récidives. Ce cha-itre se termine enfin par un paragraphe très pertinentvoquant un certain nombre de questions encore en sus-ens qui concernent l’ensemble des affections veineuseshroniques. Ces interrogations vont de la physiopathologieusqu’à la reconstruction valvulaire en passant par le rap-ort coût/efficacité ou le suivi à long terme des patientsyant bénéficié d’un geste de sclérothérapie (forme mousseu forme liquide) pour le traitement de leurs varices.

ommentaires

e document est clair et synthétique avec de nombreuxableaux à l’appui. La rédaction est fluide et réalisée avec unocabulaire usuel ce qui en fait un texte facilement acces-ible et utilisable en pratique malgré ces 59 pages qui neoivent pas rebuter les lecteurs non anglophones.

Ces recommandations combinent aussi avec succès desujets fondamentaux comme les modifications de la micro-irculation en rapport avec l’hyperpression veineuse aveces aspects plus pratiques de la prise en charge des affec-ions veineuses chroniques comme la place éventuelle deseinotoniques.

Ce travail mérite donc d’être pris en compte et de béné-cier d’une large diffusion car il constitue une source deéflexion pour l’homogénéisation des pratiques.

Bruno GuiasUnité d’échodoppler et de médecine vasculaire,

CHU La Cavale-Blanche, 29609 Brest cedex, France

Amputation majeure d’un membre inférieur après mul-tiples revascularisations : cela valait-il la peine ?Reed A.B, Delvecchio C, Giglia J.S (Cincinnati, Ohio, USA)Major lower extremity amputation after multiple revas-cularizations: Was it worth it?Ann Vasc Surg 2008;22:335—40

a prise en charge moderne des patients présentant uneschémie critique d’un membre inférieur (ICMI) est, poure meilleur ou le pire, généralement lésion-centrique, avecouvent une attention insuffisante portée à l’état géné-al du patient. Les travaux de la littérature sur le devenir

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onctionnel des patients après revascularisation pour ICMIst paradoxalement très faible, et les avis des patients sur’alternative amputation après de multiples revascularisa-ions versus amputation primaire, n’ont pas été recueillis.

Chez un petit nombre de patients, de multiples interven-ions endovasculaires et/ou chirurgicales conventionnellesnt pour but un sauvetage de membre, sans assurance’obtenir un membre fonctionnel avec possibilité de déam-ulation. À l’opposé, une amputation primaire permet unetour rapide du patient à son domicile et à ses activitésociales, en évitant des semaines d’hospitalisation, néces-aires aux différentes interventions et aux soins pour laicatrisation des plaies, dans une population ayant uneaible survie et une comorbidité élevée. S’il est probableue les patients opteront plutôt pour une tentative de revas-ularisation lors de leur présentation initiale en ICMI, il n’estas sûr qu’il fasse le même choix après de multiples inter-entions.

éthodes

e janvier 2000 à décembre 2005, le registre prospectife chirurgie vasculaire de l’université de Cincinnati a éténterrogé concernant les patients traités par amputation deambe ou de cuisse après échec de multiples tentatives deevascularisation, avec exclusion des amputations pour sep-is.

Après accord des patients, un questionnaire téléphoniquee surveillance, mené par une infirmière à orientation vas-ulaire, a analysé la participation des patients aux décisionsédicales, leur compréhension de leur maladie et de leur

raitement, leurs statuts ambulatoire et fonctionnel inté-rés dans leur cadre de vie (travail, préparation des repas,ossibilité de conduire une voiture, faire des courses. . .) et’ils accepteraient à nouveau de multiples ré-interventionsour sauver leur membre s’ils étaient confrontés au mêmecenario.

Les dossiers médicaux ont été systématiquement revusfin de noter les données démographiques, les comorbiditést les différentes interventions réalisées. L’Index social deécurité et de décès a été utilisé pour noter la survie desatients.

ésultats

armi les 78 patients répondant aux critères, 32 (41 %) sontécédés dans la période de suivi et 13 (17 %) ont été perduse vue, laissant 33 patients (42 %, 20 hommes) pour analyseendant une période moyenne de suivi de 22 mois. Chez ces3 patients, une amputation de jambe a été pratiquée 12ois et une amputation de cuisse 21 fois, après une moyennee 4,3 revascularisations (trois fois plus de chirurgie conven-ionnelle que de traitement endovasculaire).

Quatre-vingt-cinq pour cent des patients (100 % desemmes et 80 % des hommes) feraient à nouveau touteses interventions nécessaires pour sauver leur membre, s’ils
taient confrontés à la même situation. Soixante-quinzeour cent considéraient avoir eu une bonne compréhensione leur maladie et des interventions réalisées et 70 % ontris une part active dans la prise de décision concernanteur amputation.

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Seuls 55 % des patients ont été en centre de rééduca-tion après l’amputation et 45 % sont rentrés directementdans leur foyer. Au terme du suivi, 88 % vivaient à domi-cile, 52 % marchaient avec une prothèse et 64 % de ceuxqui conduisaient une voiture avant l’amputation le faisaittoujours.

Discussion

Contrairement à l’avis de nombreux spécialistes en mala-dies vasculaires, cette étude montre que 85 % des patientsamputés d’un membre après de multiples interventions sou-haiteraient refaire le même scénario plutôt que d’envisagerune amputation immédiate. Dans la littérature, une attitudesimilaire est notée en cas de traumatisme responsable d’unemutilation de membre ou chez les patients cancéreux à quion offre une chimiothérapie avec des chances mineures derémission.

Cette étude comporte cependant quelques faiblesses :le questionnaire proposé au patient n’a pas été validé etsurtout, il est probable que les 41 % de patients décédésdurant le suivi n’auraient pas les mêmes souhaits et auraientpeut-être préférés une amputation primaire. La plupart despatients aiment à penser qu’ils ont pris la bonne décisionavec les informations qu’ils avaient en main à une périodedonnée ; il serait souhaitable de compléter ce travail avecd’autres études évaluant les souhaits des patients concer-nant une éventuelle amputation au moment de la visiteinitiale et au cours des différentes visites du suivi.

Conclusion

En dehors des patients à haut-risques présentant une ICMIet chez lesquels une amputation primaire est décidée,cette étude rétrospective montre que les patients sou-haitent que le chirurgien pratique de multiples interventions(percutanée ou en chirurgie conventionnelle) pour tenterun sauvetage de membre même si le résultat final estune amputation majeure. Chez une majorité de patientssurvivants, une indépendance et un statut fonctionnel satis-faisant semblent accessibles. Des méthodes optimales demesure du statut fonctionnel des patients après traitementendovasculaire ou chirurgie conventionnelle des patients enICMI, sont nécessaires.

Yves S AlimiService de chirurgie vasculaire, CHU Nord,

Chemin-des-Bourrelly, 13915 Marseille cedex 15, France

• Effet des statines sur l’apparition d’une insuffisancerénaleSukhija R, Bursac Z, Kakar P, Fink L, Fort C, Satwani S,Aronow W, Bansal D, Mehta J.Effect of statins on the development of renal dysfunctionAm J Cardiol 2008;101:975—979

Plusieurs petites études ont déjà rapporté l’effet bénéfiquedes statines pour retarder l’apparition d’une insuffisancerénale. Récemment des données rétrospectives de troisessais contrôlés randomisés concernant plus de 18 000patients ont montré un effet modeste mais statistique-

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ent significatif de la pravastatine pour diminuer la perteéphronique. Il s’agissait de patients présentant une insuf-sance rénale modérée. Les mêmes auteurs avaient déjàontré le bénéfice de la pravastatine pour diminuer le taux’insuffisance rénale chez les patients porteurs d’une coro-aropathie ou une insuffisance rénale avancée. Le but de’étude présentée ici était d’étudier les effets des statinesur un grand nombre de patients indemnes d’insuffisanceénale mais avec beaucoup d’autres facteurs de risque et’évaluer plus précisément l’effet rénoprotecteur des sta-ines sur des populations variées.

éthodes

l s’agit d’une étude de type coupe transversale d’une basee données provenant du département des vétérans quiuit à peu près 15 millions de vétérans dans dix hôpitauxu sud des États-Unis. Cette base de données comprendes dossiers de patients avec visite de suivi systématiquevec une bonne compliance des patients par rapport auxecommandations de leur médecin. Sont également pré-entes des données biologiques et de traitement. L’objectife l’étude était d’examiner cette base de données et enarticulier l’apparition d’une insuffisance rénale définieomme un doublement de la créatinine de base ou uneugmentation de la créatinine sérique de plus de 0,5 mg/dlntre la première et la dernière mesure avec un minimume 90 jours entre ces deux mesures. Le critère de juge-ent principal était l’apparition d’une insuffisance rénale

omme précédemment décrite. Tous les patients avec insuf-sance rénale préexistante étaient exclus (soit créatinineérique > à 3,5 mg/dl). L’utilisation d’un traitement par sta-ine était le critère d’intérêt et l’analyse des données étaitimitée aux patients qui avaient bénéficié d’une créatini-émie avant le début d’un traitement par statine et deréatininémies de surveillance par la suite une fois le trai-ement par statine mis en place. Toutes les statines étaienttudiées dans cette étude. L’association entre utilisation detatine et le développement d’une insuffisance rénale étaitestée en utilisant une régression logistique en contrôlantous les autres cofacteurs à chaque étape. Les cofacteursonsidérés étaient l’âge, le sexe, le tabagisme, le diabète,’hypertension artérielle, le cholestérol total, le LDL cho-estérol et autres médicaments anti-hypertenseurs ainsi que’aspirine.

ésultats

ent quatre-vingt-dix-sept mille cinq cent cinquante etn sujets d’âge moyen 65 ± 14 ans dont 98 % étaient desommes ont été identifiés comme répondant aux critères’inclusion de l’étude. Parmi eux 58332 (29,5 %) utilisaientes statines et 139219 (70,5 %) ne prenaient pas de sta-ine. Vingt-sept pour cent des patients avaient un diabète,1 % des sujets étaient âgés de plus de 70 ans. La statinea plus fréquemment prescrite était la simvastatine (69 %
es patients) suivie par la lovastatine (23 %), l’atorvastatine7 %) et autres (1 %). L’insuffisance rénale est apparue chez,4 % des sujets (6654 patients pendant un suivi moyene 3,1 années entre la première et la dernière mesuree créatininémie). Le taux moyen de créatininémie était

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e 1,28 ± 0,29 mg/dl chez les utilisateurs de statine et,11 ± 0,27 chez les patients ne prenant pas de statine.

L’apparition d’une insuffisance rénale chez 2,9 % uti-isateurs de statine comparée avec 4,7 % chez leson-utilisateurs de statine était significative (p < 0,0001).’utilisation de statine aboutissait à une réduction significa-ive du cholestérol total et du LDL cholestérol associée à uneiscrète augmentation du HDL cholestérol. Le taux de décèstait de 9,8 % chez les utilisateurs de statine comparé à,8 % chez les non-utilisateurs. Les femmes avaient aussi uneéduction du risque de 25 % de développer une insuffisanceénale en comparaison avec les hommes (p < 0,01). Cepen-ant 98 % des patients étaient des hommes ce qui incite à larécaution quant à l’interprétation des données. Le prédic-eur le plus important du développement d’une insuffisanceénale était le diabète qui augmentait le taux d’insuffisanceénale de 77 %. L’âge, le tabac et l’hypertension artérielletaient également associés de facon positive au dévelop-ement d’une insuffisance rénale, chaque dizaine d’annéesugmentant le risque de 45 %. L’utilisation d’inhibiteurs de’enzyme de conversion, de bêtabloquant et d’aspirine étaitssociée également au risque de développer une insuffisanceénale mais du fait que l’étude était de type coupe trans-ersale les auteurs ne disposaient pas de données pour laelation temporelle entre l’initiation de ces traitements ete développement de l’insuffisance rénale. Il est à noter que’effet bénéfique des statines pour prévenir l’insuffisanceénale était indépendant du taux de lipides sanguins.

iscussion

a dyslipidémie est un facteur de risque important’apparition d’insuffisance rénale chronique et donc il estéduisant d’imaginer que le traitement d’une dyslipidé-

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ie pourrait réduire l’apparition d’une insuffisance rénale.ependant, une preuve directe de cette hypothèse n’existeoujours pas. La facon dont les statines diminuent le risque’insuffisance rénale n’est pas claire mais agirait peut-êtreia la diminution de prolifération de cellules mésangiales,’infiltration par des macrophages et d’accumulation de C-éactive protéine, mais dans tous les cas cette étude montreue la protection de l’apparition d’une insuffisance rénalear les statines est indépendante de l’effet des statines sure LDL cholestérol et correspond donc à un effet pléïotropees statines. Les principaux inconvénients de cette étudeont que l’information n’est pas exhaustive même si ellest de bonne qualité, que du fait de l’énorme échantillone plus petit effet même s’il n’a pas de signification cli-ique peut devenir statistiquement significatif. Il est doncmportant a priori de définir les questions importantes àoser lorsque l’on analyse des données aussi importantes.n des avantages est bien sûr la taille de l’échantillon quionne une puissance statistique importante et une éva-uation de la « vraie vie » avec en particulier le rôle desomorbidités.

On ne sait toujours pas très bien comment fonctionnentes statines et notamment les effets bénéfiques en dehorse l’effet lié à la baisse du cholestérol. Cette étude montreue les statines jouent probablement un rôle à la pro-ection néphronique des patients non insuffisants rénauxour retarder l’apparition d’une insuffisance rénale. Làncore il s’agit d’une association statistique sur une largeopulation évaluée par une coupe transversale sur des don-ées rétrospectives et non d’une relation de cause à effet
irecte.
Marie-Antoinette Sevestre-PietriUnité de médecine vasculaire, CHU hôpital-Sud,

80054 Amiens cedex 1, France

analyses de périodiques

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