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UE13 – Système cardio-vasculaire: ED N° 4

Hypertension artérielle

Facteurs de risque cardiovasculaire

Coordination: Dr Philippe Bonnin (Lariboisière)

Dr Emmanuelle Vidal-Petiot (Bichat)

Mercredi 13 mars 2019

Objectifs pédagogiques

1 - Définition de l’HTA ; mesure de la PA

2 - Mécanismes de régulation de la PA

3 - Principales causes d’HTA secondaire et leurs mécanismes physiopathologiques

4 - Connaissances des facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV)

5 - Complications de l’HTA et physiopathologie

Cas clinique

Vous recevez pour la première fois en consultation un patient de 46 ans, agent

administratif, adressé par la médecine du travail qui a mesuré une « tension à

18 ».

Le patient n’a pas d’antécédent particulier à part un asthme dans l’enfance. Il

consomme du vin à tous les repas (un à deux verres), un peu plus le week-end.

Il fume deux paquets de cigarettes par jour et pèse 95 kg pour une taille à 1.74

m. Il ne pratique aucune activité physique.

En consultation, vous mesurez une pression artérielle à 172/98 mmHg,

recontrôlée à 169/95 mmHg. Le reste de l’examen clinique sans particularité en

dehors d’une obésité de répartition abdominale.

Cas clinique: questions

1) Par quelles modalités de mesure et dans quelles conditions pouvez-vous

confirmer de façon certaine l’HTA de ce patient ?

2) Quels facteurs favorisant l’hypertension détectez-vous chez ce patient ?

3) Quels sont les mécanismes de régulation de la pression artérielle, à court et à

plus long terme ?

4) Citez 5 causes d’hypertension artérielle secondaire.

5) Quels autres facteurs de risque cardiovasculaire présente ce patient ?

Comment les recherchez-vous (clinique et examens complémentaires) ?

Cas clinique-suite

Dans le cas de ce patient, vous avez confirmé son hypertension et institué

un traitement. Vous avez également institué des traitements pour un diabète

et une dyslipidémie.

Cependant, n’ayant pas trop le temps de prendre les médicaments, le

patient a arrêté le traitement et le suivi. Il revient vous voir 8 ans plus tard…

6) Quels sont les organes qui peuvent être endommagés par

l’hypertension artérielle ?

Détaillez la physiopathologie de ces atteintes.

Définitions, rappels de cours

UE13 – Système cardio-vasculaire

Rappel du cours

Grandeur réglée P Art Moy Grandeurs contrôlées Qc +/- Q locaux Grandeurs « réglantes » VES Fc Rh Syst Totale Volémie

Loi de Poiseuille PA a Qc. Rh Syst Totale

Qc = Fc. VES Qc = S1

n [ Qn] Qn = PA / Rh n

1/RST = S1n [1/Rhn]

Ce qui prime : Régulation d’organisme (homéostasie de la pression artérielle et adaptation du débit cardiaque) Ensuite : Régulation d’organe (Qlocal réglé par ajustement de la Rhlocale en fonction de PA pour couverture métabolique) Ajustement sous contrôle du SYST. NERV. AUTONOME

Rappel : Schématisation du système à haute pression

cerveau myocarde

rein

muscles

organes digestifs

peau

Rh 1 Q 1 .

Rh 2 Q 2 .

Rh 5 Q 5 .

Rh 3 Q 3 .

Rh 4 Q 4 .

Rhn Q n .

Rh 6 Q 6 .

Aorte

PAM Qc = Fc.VES .

Pression artérielle : définitions

• Définition : pression du sang dans les artères, force exercée par le sang sur la paroi interne des artères, mesurée habituellement en mm Hg

• HTA: >140/90 mmHg

• Pression artérielle systolique : pression artérielle maximale, en fin de systole du ventricule gauche

• Pression artérielle diastolique : pression artérielle résiduelle dans l’artère en télédiastole du VG

Pression artérielle : définitions

Correction cas clinique

UE13 – Système cardio-vasculaire

Mesure de la pression artérielle

UE13 – Système cardio-vasculaire

Réponse Question 1

Par quelles modalités de mesure et dans quelles conditions pouvez-vous confirmer de façon certaine l’HTA de ce patient ?

Mesure de la PA: méthode auscultatoire

Sphygmomanomètre Stéthoscope

Mesure de la PA: méthode auscultatoire

PAS

PAD

Bruits de Korotkoff

Mesure de la PA: méthode automatique

Mesure clinique de la pression artérielle

Assis ou couché Après quelques minutes de repos (≥ 2 mesures)

PA normale en consultation < 140/90 mm Hg

Taille du brassard adaptée (sinon erreur de mesure)

Recherche d’hypotension orthostatique

Aux deux bras la première fois

Privilégier un tensiomètre électronique

Sans parler. Sans avoir fumé.

Automesure tensionnelle

Cible: PA < 135/85 mmHg

Mesure de la PA : MAPA MAPA

Moyenne des 24H < 130/80 mmHg

Moyenne diurne < 135/85 mmHg Moyenne nocturne < 120/70 mmHg

Normales :

« Dipping nocturne ». La PAS doit chuter de 10 à 20% la nuit. Moins de 10%: « non dipper ». Nuit>jour: «reverse dipper » (risque cardiovasculaire)

Informations d’une MAPA

Réponse Question 1

Par quelles modalités de mesure et dans quelles conditions pouvez-vous confirmer de façon certaine l’HTA de ce patient ?

MESURE CLINIQUE Mesures répétées (3 si possible) en consultation avec un appareil automatisé, après 5 minutes au repos, en position assise ou allongée, lors au moins de 2 consultations différentes.

MESURE HORS DU CABINET MEDICAL

1) des auto-mesures par le patient à son domicile 2) une MAPA : mesure ambulatoire de la pression artérielle (Holter tensionnel)

HTA: mesures hygiéno-diététiques

UE13 – Système cardio-vasculaire

Réponse Question 2

Quels facteurs favorisant l’hypertension artérielle détectez-vous chez ce patient ?

HTA : facteurs favorisants

• Modifiables : - Alimentation (sel+++) - Alcool - Sédentarité - Tabac - Stress - Surpoids (SAOS) - Sommeil (hygiène

de vie) • Non modifiables :

- Age - Origine ethnique - ATCD familiaux

Réponse Question 2

Quels facteurs favorisant l’hypertension artérielle détectez-vous chez ce patient ? Facteurs d’HTA chez ce patient :

1) Consommation éthylique chronique 2) Tabagisme actif 3) Obésité (IMC = 31,3 kg/m²) 4) Sédentarité

Régulation de la PA

UE13 – Système cardio-vasculaire

Réponse Question 3

Quels sont les mécanismes de régulation de la pression artérielle, à court et à plus long terme ?

1) Court terme : système sympathique et parasympathique via barorécepteurs

aortiques et carotidiens (baroréflexe)

2) A plus long terme : 1) Système rénine / angiotensine / aldostérone. 2) Peptides natriurétiques : ANP et BNP

Voir le cours correspondant du 28/02/2019 par le Dr Bonnin « Système à haute pression et régulation de la pression artérielle »

Régulation de la pression artérielle Rappel du cours

PA – PB = Q x R

Loi de Hagen-Poiseuille (loi d’Ohm appliquée à la mécanique des fluides)

Q = FC x VES

Rôle essentiel du rein

volémie

débit

cardiaque

pression artérielle

résistances

périphériques

auto-régulation

syst. natriurétiques

syst. antinatriurétiques

réabsorpt° Na

Rappel du cours Régulation nerveuse de la PA (autorégulation par rétroaction négative)

Régulation PA : moyen et long terme

Régulation PA : moyen et long terme

Régulation de la pression artérielle Rappel du cours

Puissance et délai d’action optimal approximatif des principaux systèmes nerveux et hormonaux de régulation de la pression artérielle. Après sa variation marquée par une flèche, le gain correspond au gain maximal du contrôle par rapport à la pression optimale.

Trait plein : voies régulatrices Trait pointillés: effets sur les organes effecteurs

5-15 secondes

10-30 minutes

30-180 minutes

24 heures

100

80

60

40

20

Gain

Délai

Boucle nerveuse réflexe

Système Rénine-

angiotensine ADH Adostérone

Stimulation ou répression des barorécepteurs

Vasomotricité

artériolaire

Reins Diurèse

ou anti-diurèse

HTA secondaire

UE13 – Système cardio-vasculaire

Réponse Question 4

Citez 5 causes d’hypertension artérielle secondaire

Environ 90% des HTA sont dites « essentielles », c’est-à-dire sans cause retrouvée

HTA secondaire: quelle prévalence?

Quand rechercher une HTA secondaire ?

Sous-diagnostic

Coût élevé

Bilan minimal devant toute HTA

Permet de détecter, à moindre coût, les causes, les FDR associés, et les conséquences de l’HTA

HTA secondaire: étiologies

Hyperaldostéronisme primaire

10 % des HTA en centre spécialisé

5 % des HTA médecine générale

Environ 400000 personnes en France

MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE

STENOSE ARTERE RENALE

NEPHROPATHIE

HYPERCORTICISME

PHEOCHROMOCYTOME/PGL

FORMES GENETIQUES

Hyperaldostéronisme primaire

APA: Adénome produisant de l’aldostérone

Forme unilatérale

Chirurgicalement curable

30% des cas

Hyperplasie bilatérale des surrénales

Formes bilatérales

Traitement médicamenteux

70% des cas

Hyperaldostéronisme primaire

CAPSULE

MEDULLARETICULEE

MEDULLA

Hyperaldostéronisme primaire: comprendre…

K+ ROMK

ENaC Na+

H+

ALDO

Spironolactone, eplerenone

MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE

STENOSE ARTERE RENALE

NEPHROPATHIE

HYPERCORTICISME

PHEOCHROMOCYTOME/PGL

FORMES GENETIQUES

Exemples d’HTA secondaire: SAR

Exemples d’HTA secondaire: phéochromocytome

MEDICAMENTS ET TOXIQUES SYNDROME D’APNEE DU SOMMEIL

HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE

STENOSE ARTERE RENALE

NEPHROPATHIE

HYPERCORTICISME

PHEOCHROMOCYTOME

FORMES GENETIQUES

Réponse Question 4

Citez 5 causes d’hypertension artérielle secondaire

Environ 90% des HTA sont dites « essentielles », c’est-à-dire sans cause retrouvée Quelques causes d’HTA secondaire :

1 - Système sympathique et médullosurrénale médicaments et toxiques (sympathomimétiques) syndrome d’apnées du sommeil phéochromocytome

2 - Liées au système rénine angiotensine aldostérone / natriurèse médicaments et toxiques hyperaldostéronisme primaire sténose artère rénale néphropathie tumeur à rénine syndrome de Cushing maladies génétiques

Facteurs de risque cardiovasculaires

UE13 – Système cardio-vasculaire

Réponse Question 5

Quels facteurs de risque cardiovasculaire présente ce patient ? Comment les recherchez-vous (clinique et examens complémentaires) ?

1) FRCV présents chez ce patient : 1) Sexe masculin 2) Hypertension artérielle 3) Tabagisme actif 4) Obésité

2) Il faut également rechercher : 1) Une dyslipidémie (bilan biologique) 2) Un diabète (bilan biologique)

Notion de risque CV global

AGE SEXE MASCULIN

ATCD familiaux

DIABETE

TABAC

DYSLIPIDEMIE

HTA

OBESITE

ESC guidelines 2016

PA – Organes cibles, conséquences de l’HTA

UE13 – Système cardio-vasculaire

Question 6

Dans le cas de ce patient, vous avez confirmé son hypertension et institué

un traitement. Vous avez également institué des traitements pour un diabète

et une dyslipidémie.

Cependant, n’ayant pas trop le temps de prendre les médicaments, le

patient a arrêté le traitement et le suivi. Il revient vous voir 8 ans plus tard…

6) Quels sont les organes qui peuvent être endommagés par

l’hypertension artérielle ?

Détaillez la physiopathologie de ces atteintes.

Atteinte d’organes dans l’HTA (« target organ damage »)

Athérosclérose

Néphroangiosclérose

AVC hémorragique

Hypertrophie VG

Rétinopathie hypertensive

Atteinte d’organes dans l’HTA (« target organ damage »)

FRCV et athérome : anatomopathologie

Noyau nécrotique

Chape fibreuse Lumière du vaisseau

La maladie athéromateuse

Plaque stable :

Plaque instable :

Symptomatologie chronique

Symptomatologie aigue Risques : - occlusion artérielle - embolie systémique

AVC hémorragique versus ischémique

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En cas d’hypertension artérielle,

En cas d’agression de la paroi artérielle par tous les facteurs de risque cardiovasculaires,

il y a raréfaction microvasculaire et altérations de la paroi des artères de conduction, sous l’effet de la contrainte mécanique

Raréfaction microvasculaire

Cœur sain et hypertrophie ventriculaire gauche

Réponse Question 6

Quels sont les organes endommagés par l’hypertension artérielle ? Détaillez la physiopathologie de ces atteintes.

1) Atteinte microangiopathique :

1) cérébrale avec leucopathie vasculaire et maladie des petites artères cérébrales

2) rétinienne avec rétinopathie hypertensive 3) rénale avec néphroangiosclérose

2) Atteinte macroangiopathique :

1) Artérielle des gros vaisseaux avec maladie athéromateuse cardiaque par coronaropathie cérébrale par accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique artérite des membres inférieurs 2) Dissection aortique

3) Atteinte mécanique musculaire cardiaque avec -hypertrophie ventriculaire gauche adaptative et risque d’insuffisance cardiaque -hypertrophie et dilatation OG avec FA