nouvelles dimensions dans l’hta

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Nouvelles dimensions dans l’HTA

Professeur Atul PATHAKPôle Cardio Vasculaire et Métabolique

Pharmacologie CliniqueINSERM U 1048CHU Rangueil

Toulouse – France

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Prévalence de l’HTA:Augmentation prévue en 2025

Kearney et al. Lancet 2005 ; 365 : 217−23.

* Personnes âgées de 20 ans et +

Prévalence* hypertension (%)

Prévision 2025

2000

Monde Pays économiquement développés

L’hypertension est le principal facteur de risquedes maladies cardiovasculaires

J Hypertens 2006 ; 24 : 423–30

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3

3,2

3,4

4,6

7,9

8,7

12,7

0 2 4 6 8 10 12 14

Alcool

Sédentarité

IMC élevé

Cholesterol

Tabac

Hypertension artérielle

Causes de mortalité (56 millions de morts en 2000)

7 millions de morts

%

Source : Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1604.

Le contexte:HTA : 1ère cause de mortalité dans le monde

Bénéfices cardiovasculairesdu traitement antihypertenseur :

résultats des méta‐analyses

1. MacMahon S, Rodgers A. J Vasc Med Biol 1993; 4: 265–271.1. Moser M, Herbert PR. J Am Coll Cardiol 1996; 27(5): 1214–1218.

IDM fatal

IC

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Effects of the 5 classes of blood pressure lowering drugs on relative risk of coronary heart disease and stroke

Meta‐analysis of 46 drug comparison trials comparing each of the 5 classes of bloodpressure lowering drugs with any other class of drug

Law MR; BMJ 2009; 338 : b1665

Comité français de lutte contre l’HTA. Evolutions dans la prescription des médicaments antihypertenseurs entre 2002 et 2009. Etude FLAHS 2009

Pourtant: En France, seulement 1 hypertendu sur 2 est contrôlé

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PourtantContrôle tensionnel selon le niveau de risque

05

1015202530

354045

43%

31%

27%

pas de FdR associés1 à 2 FdR associés

>2 FdR ou diabète ou maladie CV ou atteinte d’organes ciblesAmar J et al. J Hypertens 2002; 20: 779-784

Pourtant nous avons…Requête sur le site de l’AFSSAPS des spécialités pharmaceutiques comprenant le terme clef de la DCI (combinaison et génériques

comprises)

• 220 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « sartan »

• 505 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « pril »

• 212 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « olol »

• 157 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « dipine»

• 159 spécialités pharmaceutiques comprenant le terme « thiazid »

http://afssaps‐prd.afssaps.fr/php/ecodex/index.php#result

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– Première dimension: La Pharmacologie– Effets sur la Pression Sanguin artérielle

• Pharmacodynamie• Relation PK/PD (pharmacocinétique)

– Deuxième dimension: L’organe cible, le vaisseaux.– Effets sur les nouveaux marqueurs

• Pression Artérielle Centrale• Variabilité de la Pression Artérielle

– Troisième dimension:– Le risque résiduel

Il faut donc repenser l’HTA et mieux utiliser nos ressources.







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Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903-13

PAS : facteur le plus prédictif des évènements CV

Mancia G, et al. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens. 2002;20:1461-4

La PAS plus difficile à contrôler que la PAD

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Plusieurs antihypertenseurs sont souvent nécessaires pour contrôler la PAS

DIURETIQUE THIAZIDIQUE

IEC

ARA II

ICA

• Effet antihypertenseur prononcé

• Protection cardiovasculaire

• Tolérance optimale

ESH 2009 : Associations recommandées

Beta Bloquants utiles sur

des terrains particuliers

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IEC ouARA2

DiurétiqueThiazidique

AntagonisteCalcique

ESH 2009 :Optimiser l’efficacité anti hypertensive d’une associationESH 2009 :Optimiser l’efficacité

anti hypertensive d’une association

STATINE ASPIRINE

LIFE

ACCOMPLISH

INVEST

ASCOT ACCOMPLISH

VALUE

Vasoconstriction

ICa

Vasodilatation

Ang II

Renin

XAng I

VSMC

Ca++

X

IEC

Bradykinine

Peptide inactif

X

NO

Increased secretion of Na+

and water

BP

Activation of α1R (VSMC)

SNS

Amlodipine X

Acute vasomotor effectChronic remodelling

Privilégier des mécanismes et des associations synergiques

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D’où l’importance d’un rapport vallée/pic > 75%

05

1015202530354045

05

1015202530354045

1-6h 6 –12h 12-18h 18-24h

IschémiqueHémorragique

Gallerani et al, Acta Neurol Scand 1993; 87: 482)

% d’AVC

0%

10%

20%

30%

40%

0h - 6h 6h - 12 h 12h - 18h 18h - 24h

Circadian rythm in myocardial infarct in France. Results of the USIK study. Genès N, Vaur L, Renault M, Cambou JP, Danchin N. Presse Med. 1997

% IDM

Les évènements CV plus fréquents au petit matin

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Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR et al; for the ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.

Réduction de la mortalitétoutes causes confondues

Mortalité Totale

Années de suivi







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Pression périphérique vs Pression artérielle centrale (PAC)

Roman MJ, et al. Hypertension 2007;50:197–203Roman MJ,et al Am J Cardiol.2009:54;18;1730-4. 23

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La PAC est un meilleur marqueur prédictif d’évènements cardio-vasculaires que la pression artérielle périphérique

Chen-Huan C Circulation, 1997; 95:1827-36Mathew R Mayo Clin Proc, 2010 may, 85(5)

Williams B Circulation 2006; 113 : 1213-1225.

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• If there was no wave reflection (ie. the aorta was an open‐ended tube providing a simple resistance to flow), then:

• the pressure wave in the aortic root would be the same as the flow wave (see graph).Figure 1

Pressure Wave Reflection at the Heart

Figure 1

• Now if we connect up the network of arteries with all its bifurcations and vascular beds, then:

• as this primary wave travels along the arteries it will generate reflected waves from each bifurcation and from the peripheral vascular beds.

• all these small reflected waves return to the heart, summing to create a reflected wave as shown, starting even before the end of systole.


Figure 2

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• So the pressure in the aortic root is the sum of the outgoing and reflected wave (the green wave).

• Note importantly how the reflected wave boosts the coronary artery perfusion pressure – the aortic root pressure – during diastole when over 95% of perfusion of the sub‐endocardium takes place.

Figure 3


Menu

Figure 3

• The speed at which the outgoing and reflected waves travel is dependent on the stiffness of the arteries along which they are travelling.

• So if a person has stiffer arteries, the waves will travel out and back quicker, arriving earlier back at the heart (see graph).Figure 4


Menu

Figure 4

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• Now when the outgoing and reflected waves are added there is a very different aortic root pressure waveform.

• There are three important clinical implications.

Figure 5


Figure 5

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∆PP

• First, the central systolic pressure and central pulse pressure is increased.

• An increase in the central pulse pressure that drives cerebral blood flow increases stroke risk.

• NOTE: this change in central systolic pressure can occur without any changes occurring in peripheral cuff systolic pressure.


Increased CentralPulse Pressure

Figure 6

• Second, there is an increase in left ventricular load (LV load).

• Increase in LV load accelerates increase in LV mass and increasesrisk of LV hypertrophy.

• The area under the pressure‐time curve during systole is by definition LV load.

• This increase in LV Load (late systolic “afterload”) is shown by the black arrowed region.

Figure 7


∆ LVLIncreased LV Load

Menu

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• Third, the pressure that is perfusing the coronary arteries during the critical diastole period is reduced, increasing the risk of myocardial ischemias.

• Conclusion: Increasing arterial stiffness independently increases the risk of all three major cardiovascular outcomes.

Figure 8


Decreased Coronary ArteryPerfusion Pressure in Diastole

Menu

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– Effets sur la Pression Sanguin artérielle • Pharmacodynamie• Relation PK/PD (pharmacocinétique)

– Effets sur les nouveaux marqueurs• Pression Artérielle Centrale• Variabilité de la Pression Artérielle

– Pharmacologie clinique

Exemple de variabilité anormale

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Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit‐to‐visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010 Mar 13;375(9718):895‐905.

variabilité variabilité

Risque d’AVC Risque d’évènements coronaires

Plus la PAS varie, plus le risque CV augmente

De quelle variabilité s’agit-il ?

• Variabilité intervisite: variabilité de la PAS et de la PAD, de visite à visite, exprimée en déviation standard (SD), coefficient of variation (CV), and variabilité indépendante de la moyenne (VIM)

• Variabilité intravisite: variabilité (exprimée en SD) de 3 mesures prises pendant chaque visite

• Variabilité 24h: la pression moyenne et la variabilité sont évaluées sur 24h (ABPM)

• Des modèles de Cox ont été utilisés pour déterminer la corrélation entre les évènements CV et ces différentes variabilité

La variabilité intervisite est la plus prédictive

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Exemple de patients

Visite 1 Visite 2 Visite 3 Moyenne Variabilité (SD)

Patient 1 170/100 160/90 150/80 160/90 10

Patient 2 180/110 160/90 140/70 160/90 20

Baroreflexe

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Périndopril/amlodipineAténolol/thiazide

Rothwell PM et al., Lancet Neurol 2010;9:469-480

Une plus grand efficacité sur la variabilité tensionnelle entre chaque visite !

• La variabilité inter-visites de la PAS est associée aux facteurs déterminants de la rigidité artérielle (âge, sexe féminin, tabagisme, diabète, AOMI)

• Sa valeur prédictive est plus forte chez les sujets plus jeunes

• Conséquences directes– Ne plus exclure des essais les patients « normotendus » avec

variabilité tensionnelle accrue– La variabilité systolique résiduelle chez des patients traités doit être

considérée– La variabilité inter-visites devrait intervenir dans le choix d’une

stratégie antihypertensive.

Commentaires (de l’auteur)

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L’HTA altère l’ensemble de l’arbre vasculaire

HTA

2 marqueurs dela rigidité artérielle

• Pression centrale

• Variabilité tensionnelle

Cottard CH et al. Biologie du vieillissement artériel et artériosclérose. CR Biologies. 2009;332:433-447.







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Même traité, un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu

L’HTA, pas uniquement une histoire de chiffres tensionnels

Même traité, un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu

Il existe un RISQUE RESIDUEL

Risque résiduel

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L’hypertension est le premier facteur de risque de maladie CV.Il faut donc baisser rapidement et très efficacement les chiffrestensionnels.

Baisser efficacement les chiffres tensionnels ne suffit pas: Ilreste un risque résiduel. Tous les antihypertenseurs n’ont pasles mêmes effets pour le réduire.

Un prise en charge moderne de l’HTA doit aller au-delà deschiffres :

- réparation des altérations vasculaires de l’HTA (pressioncentrale et variabilité tensionnelle)

Conclusion

nouvelles dimensions dans l’hta

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