tumeurs cutanées faciales chirurgie

Principes d’exérèse et de réparation

des tumeurs cutanées faciales

Objectifs du traitement

Eradication de la tumeur

Fonction faciale

Esthétique faciale

satisfaisantes

Principes chirurgicaux guidés par les éléments pronostics [EOA basocellulaire]

« Le critère objectif d ’évaluation du pronostic est

le risque de récidive » (ANAES 2004) Localisation

risque élevé : péri-orificiel (nez, paupières, oreilles, lèvres) risque moyen : front, joue, menton, cuir chevelu

Taille risque élevé > 1 cm risque moyen > 2 cm

Formes mal limitées (sclérodermiforme) Formes récidivées

ANAES 2004« La chirurgie... reste le traitement de choix… permet un taux élevé de guérison… par le contrôle histologique des marges :

l’exérèse doit être carcinologique »

Marges d’exérèse

Profonde tissu graisseux sous-cutané atteindre l’aponévrose (front), le périchondre (oreille, nez),

le périoste (cuir chevelu)

Latérale, en fonction du risque de récidive élevé (péri-orificiel) de 5 à 10 mm intermédiaire (front, joue, menton, cuir chevelu) > 4 mm

Technique opératoire Dessin au feutre fin

de la tumeur et des marges (règle millimétrique) axe parallèle aux lignes de tension adapté à la réparation décidée : le + souvent en fuseau

Technique opératoire

Infiltration anesthésique (Xylocaïne adrénalinée) sous-cutanée, sans « baver sur le dessin » test d’aspiration

Technique opératoire

Incision au bistouri lame 15 perpendiculaire à la peau d ’un trait jusqu’au plan sous-cutané

Technique opératoire Ablation de la tumeur

aux ciseaux, dans un plan de dissection sous-cutané

ne pas toucher la tumeur Repérage de la tumeur fils simple et double

sur 2 berges Remplir le bon d’examen anatomo-

pathologique de manière claire et complète avec un dessin

2 Questions - place de la biopsie extemporanée ?- réparation immédiate ou différée ?

« B.E. a une bonne valeur si elle est orienté par le chirurgien... (mais)… ne permet l ’examen que d ’un faible pourcentage des marges »

« La réalisation d ’une chirurgie d ’exérèse en deux temps- constitue une alternative (à la BE)…- est particulièrement indiquée en cas de fermeture nécessitant une greffe ou

un lambeau et rendant la reprise chirurgicale difficile »

Principes de réparation

Respect de la vascularisation cutanée de la face

Selon les axes de moindre tension cutanée

Individualisation des unités ou sous-unités esthétiques

unités et sous-unités de la face

Principes de réparationDu plus simple au plus compliqué

Cicatrisation dirigée Suture directe Greffe de peau Lambeau local Lambeau régional Lambeau à distance

Cicatrisation dirigéeComment ?

Préparation d’un bourgeon propice par pansements gras pro-inflammatoires (Tulle gras, vaseline) pour que

le bourgeon affleure les berges pour l ’épithélialisation par pansements anti-inflammatoires (Corticotulle) si trop important Pansements quotidiens et contrôle régulier

Cicatrisation dirigéeQuand ?

Dans des situations particulières :

techniques : lésions petites, terrain difficile

anatomiques : canthus interne, aile du nez, front

histologiques : en attente histologie définitive

Suture directeComment ?

Décollement des berges dans un plan sous-cutané Suture en deux plans

sous-cutané : nœud inversant cutané, sans tension : points éversants ou surjet

Pansement adapté : Stéri-strips®

Suture directeQuand ?

La plupart du temps technique : chaque fois que la tension cutanée le

permet anatomiques : joue, cuir chevelu, lèvres, paupières histologique : permet de ne pas se  «couper les ponts»

Greffe de peauComment ?

Après une phase de cicatrisation dirigée ou d’emblée par peau mince ou totale ++ (auriculaire, sus-claviculaire) bourdonnet pdt 5/7 j

Greffe de peauQuand ?

Dans des situations : techniques : suture impossible et lambeau complexe anatomiques : cuir chevelu, paupières histologiques : doute sur la qualité de l ’exérèse

Lambeaux locauxComment ?

Apport d ’un tissu vascularisé

selon un axe vasculaire « cutanés axiaux »: cutané : lambeau naso-génien vertical sous-cutané : lambeau frontal profond : lambeau en îlot

au hasard : quelque soit le dessin proportions à ne pas dépasser 3/1

cad une longueur < trois fois la largeur

Lambeaux locauxQuand ?

Dans des situations : techniques : suture directe impossible, risque greffe

disgracieuse anatomiques : nez, lèvres, paupières histologiques : exérèse complète et totale

Suites opératoires

Pansements : selon importance quotidiens : Bétadine, sérum et gras

Ablation des points : 7ème jour

Prévention d’une cicatrice disgracieuse prévenir le patient de l ’évolution naturelle auto-massages répétés protection solaire ++ (écran total, lunettes…) jet d’eau

Conclusion Connaître les limites d’exérèse…et ses limites chirurgicales

Privilégier une technique simple et/ou éprouvée

Ne pas oublier de surveiller le patient en collaboration avec le

dermatologue et d’envoyer le compte-rendu opératoire

Références bibliographiques

Pratique de la chirurgie cutanée. Swanson, Arnette éditeur

Exérèse-suture cutanée. Chretien-Marquet et coll. EMC techniques chirurgicales-Chirurgie Plastique, 45-015, 1994

Cicatrices cutanées inesthétiques. Chretien-Marquet et coll. EMC techniques chirurgicales-Chirurgie Plastique, 45-012, 1995

Tumeurs cutanées de la région cervico-faciale et du cuir chevelu. Ricbourg et coll. EMC Stomatologie, 22-065-E-10, 1993

Les lambeaux : Revol M, Servant JM. (cours téléchargeable +++

http://www.cicatrisation.info/cours/Lambeaux.pdf