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Tuberculose en milieu de soin

Epidémiologie et prévention

Journée régionale « hôpital propre » du 19 juin 2014

Dr Annabelle FREMIOT ROLLIN Médecin du travail CHRU de Besançon

Introduction

• Maladie infectieuse

– due à une mycobactérie du complexe tuberculosis

• Clinique

– ITL

• 1/10 => maladie

• Le + souvent dans les 2 ans ou à la faveur immunoD

– Tuberculose maladie

• AEG, asthénie, amaigrissement, fébricule, sueurs nocturnes

• Pulmonaire : toux

• Extra pulmonaire

Introduction

• Risque de transmission

– interhumaine par voie aérienne de microgouttelettes (dose infectante 10 bacilles)

– En cas de tuberculose pulmonaire ou laryngée avec présence de BAAR à l’examen microscopique direct (sur expectoration ou tubage gastrique)

– Contagiosité augmentée si :

• Présence de cavernes

• Toux importante

• Manœuvres augmentant la toux (fibroscopie, intubation, aérosols, kinésithérapie respiratoire…)

Epidémiologie

• Monde (2012) 8,6 millions de nx malades ; 1,3 million en

sont morts (2ème cause infectieuse de mortalité)

Epidémiologie DO

Epidémiologie

Epidémiologie

• Disparité sociale

– Taux de déclaration élevé pour SDF et

– personnes nées à l’étranger (pays à forte prévalence de TB)

Epidémiologie

• Soignants

– Risque x 2 par rapport population générale (Menzies, 2007 ; Seidler, 2005)

– Estimation du risque annuel d’ITL à 2,9 % dans les pays à faible incidence (Baussano, 2011)

– Risque personnel de labo > personnel administratif (Menzies and Fannings, 2003)

Epidémiologie – Intensité du risque dépend

• Fréquence des contacts +++

• Le type de service

• Le groupe professionnel

• La mise en place des mesures d’hygiène

(Baussano, 2007 ; Menzies and Joshi, 2007)

– Actes à risque (Centers of Diseases Control, 2005)

• Endoscopies bronchiques

• Intubations

• Aspirations

• Autopsie

• Aérosols irritants (pentamidine…)

Epidémiologie

• Soignants en France

– DO 2010 : incidence en Fce 12,6/105 soignant (contre 8,1/105 en population générale)

– MP 40

• APHP

• A Besançon

• Changement des critères du tableau

IDE AS

2004-2008 18,32/105 8,13/105

2008-2012 11,69/105 9,15/105

Prévention soignant

• A l’embauche

– Réglementation

• BCG obligatoire

• IDR datant de moins de 3 mois

• RP

– Avis du HCSP

• Suppression de l’obligation vaccinale par le BCG et évaluation au cas par cas des personnels très exposés (avis du 5 mars 2010)

• test IGRA à l’embauche si IDR>5mm (avis du 1er janvier 2011)

Prévention

• Traitement du soignant

– En cas de TM

– ITL ?

• En fonction de l’IDR (avis CSHPF du 14 mars 2003)

– > ou = 15mm => ttt

– Entre 10-14 mm => recherche notion de contage < 2 ans

– <10mm => pas de ttt

• Si test IGRA positif => recherche notion de contage < 2 ans (VPN proche de 100 %)

Prévention

• Surveillance en cours d’activité professionnelle (reco CSHPF 2002-2003)

Prévention • Surveillance en cours d’activité professionnelle

(reco CSHPF 2002-2003)

– Secteur à risque faible :

• Pas de surveillance systématique

• enquête autour d’un cas si risque de transmission avéré – Coordination avec l’EOH ++ (enquête patients)

– Liste des contacts rapprochés et répétés avec une personne BK+ sans mesure d’isolement respiratoire adéquate

– Manœuvre à risque, sujets à risque

– J0 et 3 mois (examen clinique, IDR, RP)

– Test IGRA indiqué en remplacement de l’IDR (avis HCSP 1er janvier 2011)

– Si positivation IDR ou virage>10 mm ou positivation du test IGRA : ttt de l’ITL et élargissement du cercle de dépistage

Prévention

• Surveillance en cours d’activité professionnelle (reco CSHPF 2002-2003)

– Secteur à risque élevé :

• Surveillance systématique – RP tous les 2 ans

– IDR tous les 2 ans (si <10mm) ou tous les 5 ans (si 10<IDR<14mm)

– Ttt en cas de positivation de l’IDR ou virage>10 mm

– Test IGRA non indiqué (avis HCSP 1er janvier 2011)

– Secteur à risque moyen

• Soumis à appréciation du MW

Prévention patient

• Précautions AIR

– A la suspicion diagnostique, dès l’entrée dans l’établissement

– En cas de TM contagieuse avérée

– Pour les manœuvres à risque qq soit le patient : intubation, expectorations induites, kiné respi, fibroscopie bronchique, aérosols

Prévention

• Patient TM avérée contagieuse

– Chambre seule, précautions complémentaires air

– Mesures préventives indiquées sur la porte

– Traitement précoce

– Patient informé

– Déplacements limités au maxi et port d’un masque chirurgical pour le patient

– Eviter les manœuvres à risque de contagion

– Aération de la chambre (naturelle, mécanique, dépression)

Prévention

• Protection par masque (CSHPF, 2003)

– Masque pour les soignants et visiteurs : FFP1 minimum

– Pour les soignants en cas de situations particulièrement à risque (intubation, expectoration forcée, tuberculose multirésistante…) : masque FFP2

• Importance de sa bonne utilisation !!!

– A mettre avant d’entrer et enlever après la sortie

– Bon ajustement

Prévention

• Formation / information du personnel

• Clip de l’INRS

..\inrs\Pourquoi_mettre_un_masque_respiratoire_au_travail.mp4

Lien 2 :comment

Prévention labo

• Protection en laboratoire

– Pièce dédiée, identifiée

– Postes de sécurité microbiologique

• Maintenance annuelle (penser notamment à vérifier l’efficacité des filtres HEPA)

– Respect des bonnes pratiques (tenue de travail, pas de pipetage à la bouche, port de gants, lavage des mains..)