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TRAUMATISMES TRAUMATISMES VASCULAIRESVASCULAIRES

Dr X. deDr X. de KerangalKerangal -- Pr Pr F. F. KoskasKoskas

Chirurgie Vasculaire ; Hôpital du Val de Grâce, Paris.Chirurgie Vasculaire ; Hôpital du Val de Grâce, Paris.Service de chirurgie vasculaire ; La PitiéService de chirurgie vasculaire ; La Pitié--SalpétrièreSalpétrière, Paris, Paris

HISTORIQUEHISTORIQUE

1552 : ligature/amputation1552 : ligature/amputation

VietnamVietnamEvolution de la prise en charge

((Rich Rich NM J Trauma 1970NM J Trauma 1970)

Violence urbaine (USA)Conflits récents (Yougoslavie, Irak)

TRAUMATISMES VASCULAIRESTRAUMATISMES VASCULAIRES

•• Agent vulnérantAgent vulnérant•• LésionsLésions•• Lésions associéesLésions associées•• CliniqueClinique

•• Polymorphisme lésionnelPolymorphisme lésionnel•• Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire

ETIOLOGIEETIOLOGIE

•• AVP +++AVP +++

•• Armes blanches / à feuArmes blanches / à feu

•• Iatrogènes (KT)Iatrogènes (KT)

•• Accidents du travailAccidents du travail

LESIONS ARTERIELLESLESIONS ARTERIELLES

•• Plaie latéralePlaie latérale

•• Arrachement d’une collatéraleArrachement d’une collatérale

•• Section +/Section +/-- perte de substanceperte de substance

•• Rupture Rupture intimaleintimale, sous, sous--adventitielleadventitielle

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PLANPLAN•• MembresMembres

•• Carotides extraCarotides extra--craniennescraniennes

•• ThoraxThorax

•• Aorte abdominaleAorte abdominale

•• Fractures du bassinFractures du bassin

•• Traitement Traitement endovasculaireendovasculaire

TRAUMATISMES TRAUMATISMES VASCULAIRES DES MEMBRESVASCULAIRES DES MEMBRES

LIGATURE DES AXES ARTÉRIELSLIGATURE DES AXES ARTÉRIELSRÉSULTATSRÉSULTATS

GÉNÉRALITÉSGÉNÉRALITÉS

•• Fréquence: 2,4% des traumatismes des Fréquence: 2,4% des traumatismes des membresmembres

•• Gravité: 10% de mortalitéGravité: 10% de mortalité•• Contexte (AVP, arme, iatrogène,…)Contexte (AVP, arme, iatrogène,…)•• AsymptomatiquesAsymptomatiques•• Ischémie / hémorragieIschémie / hémorragie•• Tolérance à l’ischémie du mb Tolérance à l’ischémie du mb sup sup >> mb>> mb infinf

DOGMESDOGMES

•• Membre traumatisé = examen vasculaireMembre traumatisé = examen vasculaire

•• Plaie sur trajet vasculaire = explorationPlaie sur trajet vasculaire = exploration

•• Trauma fermé à grand déplacement : Artériographie Trauma fermé à grand déplacement : Artériographie au moindre douteau moindre doute

PROBLÈMESPROBLÈMES

•• Lésions Lésions musculomusculo--cutanées=> SEPSIScutanées=> SEPSIS– Complications vasculaires

• Passage des pontages• Recouvrement des vaisseaux• Viabilité des pontages

ProblèmesProblèmes

•• Lésions Lésions ostéoostéo--articulaires articulaires (28 % d’amputations)(28 % d’amputations)

•• Lésions nerveusesLésions nerveuses•• PolytraumatismePolytraumatisme

– Lésions associées (crâne)– Anticoagulation

PréPré--hospitalierhospitalier

•• HémostaseHémostase– Points de compression– Clampage « à la volée »

•• Hémodynamique : remplissageHémodynamique : remplissage

•• Revascularisation (délai théorique 6h)Revascularisation (délai théorique 6h)

Examen cliniqueExamen clinique•• Examen de la plaieExamen de la plaie

– Recherche d’hématome ou d’hémorragie extériorisée•• Recherche de signes d’ischémieRecherche de signes d’ischémie

– Pâleur, froideur, remplissage veineux du réseau d’aval– Palpation des pouls : parfois trompeur– Diagnostic parfois difficile si lésions neurologiques– Lésion nerveuse = lésion vasculaire du paquet voisin

BILAN PARACLINIQUEBILAN PARACLINIQUE

•• Artériographie +++Artériographie +++•• EchoEcho--doppler ? doppler ? AngioAngio--TDM ?TDM ?

•• ContreContre--indicationsindications– Instable– Hémorragie active– Ischémie sévère / évoluée ?Artériographie Artériographie perper--opératoireopératoire

RESULTATS DE L’ARTERIOGRAPHIERESULTATS DE L’ARTERIOGRAPHIE

•• NormaleNormale

•• Arrêt tronculaireArrêt tronculaire– Rupture complète– Rupture sous-intimale + thrombose

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RESULTATS DE L’ARTÉRIOGRAPHIE RESULTATS DE L’ARTÉRIOGRAPHIE

•• Extravasation de PDC, fauxExtravasation de PDC, faux--anévrysmeanévrysme

•• FAVFAV

•• Spasme, dissection, plaie Spasme, dissection, plaie intimale intimale : : DIFFICILE +++DIFFICILE +++

ARTÉRIOGRAPHIE : extravasation de PDCARTÉRIOGRAPHIE : extravasation de PDC

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PRIORITESPRIORITES

1. 1. Survie du patientSurvie du patient (Hémorragie > Ischémie)(Hémorragie > Ischémie)

2. Préservation du membre2. Préservation du membre

STRATEGIE THERAPEUTIQUESTRATEGIE THERAPEUTIQUE

•• Hémorragie : hémostaseHémorragie : hémostase•• Exofixation Exofixation osseuse première osseuse première •• Parage artérielParage artériel•• RevascularisationRevascularisation•• Parage des parties mollesParage des parties molles•• Couverture de la réparationCouverture de la réparation

REVASCULARISATION : MATERIELREVASCULARISATION : MATERIEL

•• Pontages : veine > prothèse (PTFE)Pontages : veine > prothèse (PTFE)

•• Veine saphène interne controlatérale inversée +++Veine saphène interne controlatérale inversée +++

•• EviterEviter les prothèses : risque accru de les prothèses : risque accru de sepsis sepsis et thromboseet thrombose

Le shuntLe shunt•• Avantages:Avantages:

– Restauration rapide de circulation artérielle– Parage plus précis– Tuteur à la réparation artérielle– Traitement des lésions viscérales vitales chez le polytraumatisé

•• MaisMais– Morbidité: lésions intimales, thrombose– Difficulté de pose– Calibres des artères de jambeset membre sup.

Le shuntLe shunt

•• En pratiqueEn pratique– Utilisation d’un shunt carotidien atraumatique– Uniquement sur grosses artères

• Bon résultats• Hossny A. JVS 2004• Reber PU J. Trauma 1999

– Possibilité d’utilisation d’un tube silicone (!!!morbidité)

PRINCIPES DE REVASCULARISATIONPRINCIPES DE REVASCULARISATION

RÉPARATION DES LÉSIONSRÉPARATION DES LÉSIONS

TRAJET DES PONTAGESTRAJET DES PONTAGES

•• Si contusion +++ : extraSi contusion +++ : extra--anatomiqueanatomique

LIT D’AVALLIT D’AVAL

•• Thrombose d’aval : Thrombose d’aval : thrombectomie thrombectomie à la sonde à la sonde de de FogartyFogarty

LESIONS VEINEUSESLESIONS VEINEUSES

•• 40% des traumatismes artériels40% des traumatismes artériels•• Principes de réparation = artèresPrincipes de réparation = artères•• Réparation veineuse avant artérielle si possibleRéparation veineuse avant artérielle si possible•• RestaurerRestaurer

– Veine fémorale commune– Veine poplitée

Indications opératoiresIndications opératoires

• Toute lésion axiale jusqu’à l’artère poplité basse• Une lésion du tronc tibio-péronier ou des deux

tibiales ou trois axes de jambe• Toute lésion de l’humérale commune

• La lésion d'un axe compliquée d’une hémorragie d'un faux anévrysme, d'une fistule artério-veineuse.

TISSUS MOUSTISSUS MOUS

•• PbPb de couverture (pontages)de couverture (pontages)•• Lambeau musculaire Lambeau musculaire

APONEVROTOMIESAPONEVROTOMIES

•• LargesLarges•• Au moindre douteAu moindre doute•• Pression limite 45 Pression limite 45 mmHg mmHg ? ? ((MatsenMatsen))

Aponévrotomies Aponévrotomies Mb Mb supsup

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LAVAGE DE MEMBRELAVAGE DE MEMBRE

•• Ischémie prolongéeIschémie prolongée•• Intérêt ?Intérêt ?•• Solution Solution héparinée héparinée / / bicarbicar..•• PbPb : pertes sanguines, : pertes sanguines, anticoagulationanticoagulation

AMPUTATION D’EMBLÉEAMPUTATION D’EMBLÉE«« Bon sensBon sens »»

•• Pas pour hémostasePas pour hémostase•• Délabrement Délabrement musculomusculo--cutané + osseuxcutané + osseux•• Lésions nerveuses irréversiblesLésions nerveuses irréversibles

•• Pronostic vital > membrePronostic vital > membre (temps d’ischémie, (temps d’ischémie, relargagerelargage, hémorragie), hémorragie)

TRAUMATISMES DES CAROTIDES TRAUMATISMES DES CAROTIDES EXTRAEXTRA--CRANIENNESCRANIENNES

PLAIES DES CAROTIDESPLAIES DES CAROTIDES

•• Zone I et III : ArtériographieZone I et III : Artériographie

•• Zone II : Chirurgie d’embléeZone II : Chirurgie d’emblée

PLAIES : REVASCULARISATIONPLAIES : REVASCULARISATION

•• PrincipesPrincipes•• Même pour des lésions minimesMême pour des lésions minimes

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PLAIES : INDICATIONS DE LIGATUREPLAIES : INDICATIONS DE LIGATURE

•• Revascularisation techniquement difficile (zone III)Revascularisation techniquement difficile (zone III)•• Thrombose extensiveThrombose extensive•• Lésions hémorragiques cérébralesLésions hémorragiques cérébrales•• AVC d’emblée ?AVC d’emblée ?

TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDESTRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDES

•• Graves : DC 30 à 71 %Graves : DC 30 à 71 %Séquelles neurologiques: 30 %Séquelles neurologiques: 30 %

•• Artériographie = examen de référenceArtériographie = examen de référence•• AngioAngio--TDM : évolutionTDM : évolution•• EchoEcho--doppler médiocredoppler médiocre

TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDES : TRAUMATISMES FERMÉS DES CAROTIDES : INDICATIONSINDICATIONS

•• Rupture francheRupture franche : hémostase + revascularisation: hémostase + revascularisation•• OcclusionOcclusion : revascularisation : revascularisation ** ou ou anticoagulation anticoagulation ****•• DissectionDissection : chirurgie si proximale (sinon : chirurgie si proximale (sinon

anticoagulationanticoagulation) ) si l’état neurologique le permetsi l’état neurologique le permet

•• Anévrysme / fauxAnévrysme / faux--anévrysmeanévrysme : revascularisation: revascularisation

* KrajewskiKrajewski, , Ann Surg Ann Surg 19801980

** Li, J Trauma 1994** Li, J Trauma 1994

Lésions associéesLésions associées

•• Plaies de la carotide externe: Plaies de la carotide externe: pas de revascularisation.pas de revascularisation.

•• Plaies veineuses: ligature ou suture latéralePlaies veineuses: ligature ou suture latérale

•• Axe Axe aéroaéro--digestif: réparationdigestif: réparation•• Lésions nerveuses: réparation primaire ou secondaireLésions nerveuses: réparation primaire ou secondaire

TRAUMATISMES TRAUMATISMES VASCULAIRES VASCULAIRES THORACIQUESTHORACIQUES

GénéralitésGénéralités

•• Surtout traumatisme fermé du thoraxSurtout traumatisme fermé du thorax•• Plaies: pathologie rare Plaies: pathologie rare (19 cas en 13 ans (19 cas en 13 ans traumacenter traumacenter

sudsud--africain Fulton africain Fulton Ann Ann Thor Thor Surg Surg 1996)1996)

•• Touchent surtout l’isthme aortique et les troncs Touchent surtout l’isthme aortique et les troncs suprasupra--aortiques.aortiques.

•• AVP = 90% des traumatismes des gros vx AVP = 90% des traumatismes des gros vx intrathoraciquesintrathoraciques..

Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortique

PhysiopathologiePhysiopathologie

Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortique•• Contexte de Contexte de polytraumatismepolytraumatisme

– Lésion de la face: 75%– Fractures de cotes: 50%– Fractures des os longs: 50%– Lésions intra-abdominales: 50%– Contusions pulmonaires graves: 25%– Fracture du bassin: 20%– Contusion myocardique: 10%

Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortique•• ElémentsEléments diagnostiquesdiagnostiques

– Clinique peu spécifique– Radio pulmonaire

•• AngioAngio--TDM +++TDM +++•• ArtériographieArtériographie

– Se 90 % / Sp 100 %– Diagnostique +/- thérapeutique

Rupture de l’isthme aortique:Rupture de l’isthme aortique:hiérarchie thérapeutiquehiérarchie thérapeutique

•• Patient instablePatient instable– Assurer la respiration ; Radio pulmonaire– Assurer l’hémostase

• Thoracotomie de ressuscitation

Rupture de l’isthme aortique:Rupture de l’isthme aortique:hiérarchie thérapeutiquehiérarchie thérapeutique

•• Patient instablePatient instable– Laparotomie première: 60% des cas

•• Patient stablePatient stable–– Abstention temporaireAbstention temporaire

•• De principe = non justifiéeDe principe = non justifiée•• lésions associéeslésions associées•• Attente de matériel Attente de matériel endovasculaireendovasculaire•• TraitementTraitement antihypertenseurantihypertenseur

Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortiqueABSTENTION THÉRAPEUTIQUEABSTENTION THÉRAPEUTIQUE

–– MiniMini--flap intimal flap intimal

Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortiqueChirurgie conventionnelleChirurgie conventionnelle

••Thoracotomie postéroThoracotomie postéro--latérale 4latérale 4ee EICGEICG

••ContrôleContrôle AoAo entre CPG et SCG (récurrent !)entre CPG et SCG (récurrent !)

Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortiqueChirurgie conventionnelleChirurgie conventionnelle

•• RéparationRéparation– Suture directe / interposition prothétique– Clamp and sew ou Shunt inerte– CEC femoro-fémorale d’assistance– Paraplégie 8 %, clampage < 20 min (30 min = 20%

1h = 60 %)

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Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortique

•• Résultats de la chirurgie:Résultats de la chirurgie:– Mortalité: 6 à 18 % (Pate JW, World J Surg 1995

Von Oppell, Ann Thor Surg 1994)

– Morbidité: 30%– Paraplégie: 8 à 10%– Paralysie recurentielle : 6à 8%

Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortiqueTraitement Traitement endovasculaireendovasculaire

•• Avantages:Avantages:– Pas d’héparinothérapie à forte dose– Abord limité: faible morbidité– Couverture de la lésion

•• MAISMAIS– Disponibilité du matériel– Couverture possible de la SS clav G– Devenir du matériel– CI si rupture évolutive

Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortiqueTraitement Traitement endovasculaireendovasculaire

ProcédureProcédure

Ao Ao ascendante / Arche aortiqueascendante / Arche aortiqueCHIRURGIE CONVENTIONNELLE :CHIRURGIE CONVENTIONNELLE :

•• 50 % DC chez les patients 50 % DC chez les patients stablesstables•• Réparation sous CECRéparation sous CEC•• Difficile si lésions postérieuresDifficile si lésions postérieures

Rupture des TSARupture des TSA•• TSA touchés: SS TSA touchés: SS clav clav > > Tabc Tabc > CPG> CPG•• Gravité +++ si rupture complèteGravité +++ si rupture complète•• Clinique:Clinique:

– Asymétrie des pouls– Hématome creux sus-claviculaire– Recherche épanchement pleural– Diag. tardif: souffle base du cou, asymétrie tensionnelle

Rupture des TSARupture des TSA•• ParacliniqueParaclinique: :

– Imagerie: RP; Angio TDM; Artériographie– Echo doppler ; ETO

Rupture des TSARupture des TSACHIRURGIE CONVENTIONNELLE :CHIRURGIE CONVENTIONNELLE :

TABC / CPGTABC / CPG•• Sternotomie Sternotomie +/+/-- cervicotomie cervicotomie droitedroite•• Lésions proximalesLésions proximales

– Contrôle arche Ao– Pontage Ao asc -> TABC …

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Rupture des TSARupture des TSACHIRURGIE CONVENTIONNELLE :CHIRURGIE CONVENTIONNELLE :

Vx sousVx sous--claviersclaviers

•• DroiteDroite– Sternotomie– +/- Cervicotomie droite

•• GaucheGauche– Thoracotomie antéro-latérale 3e EICG– +/- Cervicotomie gauche

•• Trap door thoracotomyTrap door thoracotomy•• Plexus brachial +++Plexus brachial +++

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Rupture des TSARupture des TSATraitement Traitement endovasculaireendovasculaire

•• Peu de cas: surtout Ss Peu de cas: surtout Ss clavclav.G..G.•• Lésions traitées: ruptures artériellesLésions traitées: ruptures artérielles•• Matériel: Matériel: stent stent couvertcouvert•• Av.: simplicité, rapidité, morbidité réduite, Av.: simplicité, rapidité, morbidité réduite,

pas de pas de clampage clampage ni d’héparine à forte doseni d’héparine à forte dose

Rupture des TSARupture des TSATraitement Traitement endovasculaireendovasculaire

TRAUMATISMES DE L’AORTE TRAUMATISMES DE L’AORTE ABDOMINALEABDOMINALE

GÉNÉRALITÉSGÉNÉRALITÉS

•• Fréquence: 0,2% à 1,8%Fréquence: 0,2% à 1,8%

•• Polytraumatisme Polytraumatisme (AVP +++)(AVP +++)

•• SousSous--estimées : retard diagnostiqueestimées : retard diagnostique

•• Lésions associées 60 % : «Lésions associées 60 % : « errance diagnostiqueerrance diagnostique »»

•• 75 % = ischémie aiguë + abdomen aigu75 % = ischémie aiguë + abdomen aigu

-> 35 % de mortalité précoce

TOPOGRAPHIETOPOGRAPHIE

•• AorteAorte– I : coeliaque (cage thoracique)– II– III : sous-rénale 80 %

•• Artères viscéralesArtères viscérales : décélération / ouvertes: décélération / ouvertes•• Artères iliaquesArtères iliaques : rares sauf fracture du : rares sauf fracture du

bassinbassin

MÉCANISMESMÉCANISMES

•• DirectDirect : compression: compression– Seatbelt sdr

•• IndirectIndirect• Décélération• Distraction

LÉSIONSLÉSIONS

•• Rupture Rupture intimale intimale 15 %15 %

•• Faux anévrysme 22 %Faux anévrysme 22 %

•• Rupture complète 23 % Rupture complète 23 % --> Décès> Décès

EXPLORATIONSEXPLORATIONS

•• AngioAngio--TDM +++TDM +++

•• Artériographie : préArtériographie : pré--thérapeutiquethérapeutique

•• EchoEcho--doppler peu rentabledoppler peu rentable

TRAITEMENTTRAITEMENT

•• Contrôle TA (attention remplissage)Contrôle TA (attention remplissage)•• TRT urgent siTRT urgent si

– Hémorragie– Ischémie aiguë– Paraplégie d’origine vasculaire prouvée

VOIE D’ABORDVOIE D’ABORD

•• Laparotomie médianeLaparotomie médiane

•• Choc hémorragiqueChoc hémorragique– Thoracotomie antéro-latérale 4/5e EICG– Clampage Ao thoracique descendante

•• AbordAbord coeliaquecoeliaque ou sousou sous--mésocoliquemésocolique

PRINCIPESPRINCIPES

•• TRT conservateur si possible (pas de prothèse TRT conservateur si possible (pas de prothèse systématique)systématique)

•• Contexte septiqueContexte septique– Chirurgie en 2 temps si possible– Sinon pontage extra-anatomique– Prothèses argentiques ?

•• Paraplégie : réimplanter art lombairesParaplégie : réimplanter art lombairesQuickTime™ et un

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TRT ENDOVASCULAIRETRT ENDOVASCULAIRE

•• Dissection : Dissection : stentingstenting, fenestration, fenestration•• Faux anévrysme : Faux anévrysme : stent stent couvertcouvert

•• ContreContre--indicationsindications– Critères morphologiques– Ischémie médullaire– Hémorragie active ?

TRAUMA AORTE ABDO :TRAUMA AORTE ABDO :CONCLUSIONSCONCLUSIONS

•• Indication chirurgicale formelleIndication chirurgicale formelle•• Si possible dans un 2Si possible dans un 2ee temps (temps (sepsissepsis))•• Envisager Envisager endovasculaire endovasculaire avantavant TRT conventionnelTRT conventionnel

COMPLICATIONS COMPLICATIONS VASCULAIRES DES VASCULAIRES DES

FRACTURES DU BASSINFRACTURES DU BASSIN

LÉSIONS VASCULAIRESLÉSIONS VASCULAIRES

•• TronculairesTronculaires– Art. fessières– Art. iliaques internes / externes– Veine cave inf– Veines iliaques internes

•• DistalesDistales

CLINIQUECLINIQUE

•• ArtérielleArtérielle– Ischémie aiguë– Hémorragie

•• VeineuseVeineuse– Interruption veineuse aiguë– Choc hémorragique (hématome rétro-péritonéal +++)

EXPLORATIONSEXPLORATIONS

•• AngioAngio--TDM +++TDM +++•• ArtériographieArtériographie

– Diagnostique– Thérapeutique : embolisation, stent couvert

•• Pas de phlébographiePas de phlébographie

EMBOLISATIONEMBOLISATION•• Si lésion non tronculaire ou collatérale majeure de l’art hypogaSi lésion non tronculaire ou collatérale majeure de l’art hypogastriquestrique•• Opérateur entraînéOpérateur entraîné•• Néphrotoxicité Néphrotoxicité de l’iodede l’iode•• Risque d’ischémie sciatique et rectale (rares)Risque d’ischémie sciatique et rectale (rares)•• Colle > Colle > coilscoils

STENTINGSTENTING

•• Lésion tronculaireLésion tronculaire•• Voie humérale +++Voie humérale +++•• ContreContre--indications indications relativesrelatives

– Péritonite– Lésions multiples intra-abdominales

CHIRURGIECHIRURGIE

•• LimitéeLimitée•• Stabilisation du bassin …(fermeture du bassin=hémostase)Stabilisation du bassin …(fermeture du bassin=hémostase)•• En cas de laparotomieEn cas de laparotomie

–– Hématome Hématome rétropéritonéal rétropéritonéal +++ : surveillance +/+++ : surveillance +/-- packingpacking–– Lésion tronculaire isolée : suture (rare)Lésion tronculaire isolée : suture (rare)

CONCLUSIONCONCLUSION

•• Hématome Hématome rétropéritonéal rétropéritonéal important : danger !!!important : danger !!!•• AngioAngio--TDM + artériographieTDM + artériographie•• Lésion tronculaire : Lésion tronculaire : stentstent•• Lésion non tronculaireLésion non tronculaire

– Embolisation– Surveillance– Packing si laparotomie

PLACE DU TRAITEMENT PLACE DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DANS LES ENDOVASCULAIRE DANS LES TRAUMATISMES ARTÉRIELSTRAUMATISMES ARTÉRIELS

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRETRAITEMENT ENDOVASCULAIRE

•• En pleine évolutionEn pleine évolution•• Matériel disponibleMatériel disponible

•• Opérateur entraînéOpérateur entraîné•• Savoir anticiper et gérer les complicationsSavoir anticiper et gérer les complications

•• La chirurgie «La chirurgie « conventionnelleconventionnelle » conserve des indications» conserve des indications•• Patient stable *Patient stable *

AVANTAGES DU TRT AVANTAGES DU TRT ENDOVASCULAIREENDOVASCULAIRE

•• AbordAbord– Limité– A distance du traumatisme– Anesthésie locale

•• Peu hémorragiquePeu hémorragique•• Pas de Pas de clampageclampage•• HéparinisationHéparinisation localelocale•• Relative simplicitéRelative simplicité

MOINS INVASIFMOINS INVASIF

ENDOPROTHÈSES NON COUVERTES :ENDOPROTHÈSES NON COUVERTES :IndicationsIndications

•• DissectionsDissections•• AutoAuto--expansibles +++expansibles +++

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ENDOPROTHÈSES COUVERTES :ENDOPROTHÈSES COUVERTES :IndicationsIndications

•• FauxFaux--anévrysmesanévrysmes

•• Ruptures artériellesRuptures artérielles

•• Fistules Fistules artérioartério--veineusesveineuses

•• DissectionsDissections

ENDOPROTHÈSES COUVERTESENDOPROTHÈSES COUVERTES

ENDOPROTHÈSES COUVERTES :ENDOPROTHÈSES COUVERTES :SitesSites

•• Ao thorAo thor descendante (isthme)descendante (isthme)•• Ao Ao abdominale sousabdominale sous--rénalerénale•• Artères iliaquesArtères iliaques•• SS SS ClavièresClavières•• AFS AFS -- A. poplitée??A. poplitée??

EMBOLISATIONEMBOLISATION

•• Rupture d’une artère terminaleRupture d’une artère terminale•• Fistule Fistule artérioartério--veineuse (art. jambe)veineuse (art. jambe)•• FauxFaux--anévrysme (art. jambe)anévrysme (art. jambe)

•• Pelvis +++Pelvis +++

TRT ENDOVASCULAIRETRT ENDOVASCULAIRE ::Principales lésionsPrincipales lésions

•• Rupture de l’isthme aortiqueRupture de l’isthme aortique•• Rupture des TSAo (SCG +++)Rupture des TSAo (SCG +++)•• Rupture iliaque iatrogène (ATL)Rupture iliaque iatrogène (ATL)•• Traumatisme pelvienTraumatisme pelvien

TRT ENDOVASCULAIRE :TRT ENDOVASCULAIRE :LimitesLimites

•• Site / morphologie de la lésionSite / morphologie de la lésion•• Accès vasculaireAccès vasculaire•• Disponibilité du matérielDisponibilité du matériel•• OpérateurOpérateur

•• ATTENTION:ATTENTION: iatrogénieiatrogénie du traitement du traitement endovasculaireendovasculaire(fausse route du matériel, migration…)

TRT ENDOVASCULAIRE :TRT ENDOVASCULAIRE :ConclusionsConclusions

•• MoinsMoins invasifinvasif•• Relative simplicitéRelative simplicité•• Bilan morphologiqueBilan morphologique•• Diminue le TCMMDiminue le TCMM•• Perméabilité à long terme ?Perméabilité à long terme ?

(accessoire dans les lésions aigues hémorragiques)

TRAUMATISMES VASCULAIRESTRAUMATISMES VASCULAIRES

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

LES PIÈGESLES PIÈGES

•• Polytraumatisé : lésions associéesPolytraumatisé : lésions associées•• Errance diagnostiqueErrance diagnostique•• Complications = trop tardComplications = trop tard

Cas cliniqueCas clinique

Cas cliniqueCas clinique

Cas cliniqueCas clinique•• 50 ans, chute de sa hauteur50 ans, chute de sa hauteur•• Luxation coude gaucheLuxation coude gauche•• PlaiePlaie punctiformepunctiforme du coudedu coude•• Déficit territoire médianDéficit territoire médian•• Absence de pouls cubitalAbsence de pouls cubital

Cas cliniqueCas clinique•Réduction de la luxation•Artériographie par voie fémorale gauche•Bifurcation humérale haute•Spasme artère radiale•Extravasation produit de contraste artère cubitale

Cas cliniqueCas clinique

Cas cliniqueCas clinique

•• Abord au pli du coude + parageAbord au pli du coude + parage•• Contrôle artère cubitaleContrôle artère cubitale

Artère radialeArtère radialeArtère cubitaleArtère cubitale

Nerf médianNerf médian

Cas cliniqueCas clinique•• Artériotomie longitudinale : rupture Artériotomie longitudinale : rupture intimaleintimale

Cas cliniqueCas clinique•Prélèvement de la veine saphène interne surale•Pontage cubito-cubital termino-terminal••VeineuxVeineux puis artérielartériel

•• Réimplantation ligamentaireRéimplantation ligamentaire•• Immobilisation du coudeImmobilisation du coude

Cas cliniqueCas clinique

Cas cliniqueCas clinique

Cas cliniqueCas clinique

Cas cliniqueCas clinique

Cas cliniqueCas clinique