syphilis 2011
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SYPHILIS 2011
Recommandations diagnostiques et thérapeutiques
Julie Timsit
MST St Louis Paris
Section-MST-SIDA
Quelques rappels
L’Epidémiologie connaitre et déclarer
> 500 cas recensés en 2009 par l’INVSSurtout des hommes , surtout des homosexuels (82%),
40% séropositifsMais évolution : de + en + d’hétéros, de femmes
Transmission par contact, très contagieux
La fellation au moins 50% des Syphilis primaires
Section-M ST- SIDA
Quelques rappels
La syphilis est due à Treponema pallidum ss pallidum
Aucun examen ne permet à ce jour de différencier les différents sous types de Treponema pallidum (95% homolologie DNA en hybridation) Treponema pallidum subsp.endemicum : bejel
Treponema pallidum subsp. pertenue : pian Treponema carateum : caraté
Les Tréponèmes ne se cultivent toujours pas
Les moyens diagnostiques sont la clinique, l’examen direct (fond noir, PCR à l’avenir) et la sérologie
Section-M ST- SIDA
• Tout démarre le 1er jour du chancre qui est constant
• Les phases Iaire , IIaire , et IIIaire sont définies cliniquement
• Un tiers des patients infectés feront une Σ II et 10 % une Σ III cliniques
• La majorité des syphilis sont donc latentes
• La séparation en phase précoce (Σ I , II et latente précoce ) et tardive ( les autres ) se fait à UN AN et conditionne à la fois les indications de la PL et la durée du traitement ( 1 ou 3 BBP )
Section-M ST- SIDA
Le fond Noir
Reste l’examen direct de référence….. Résultat immédiat +++
Les aléas du directnécessite un matériel sophistiqué, un prélèvement parfait,une technicienne entraînée pour une lecture
immédiate
Intérêt en cas de chancre +++ et de lésions secondaires érosives.
Difficile à interpréter en cas de lésions buccales
Sensibilité = 35 à 75%, Spécificité = 100%
Section-M ST- SIDA
Alors la PCR, l’avenir?
Le génome de T.pallidum a été séquencé en 1998
La PCR T.pallidum peut être utilisée pour rechercher T. pallidum : diverses études sur lésions cutanéo muqueuses, biopsies, sang, LCR…
Principaux gènes utilisés
- Gène Pol A de la polymérase
- Gène tp 47K d’une protéine de membrane ++
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Alors la PCR
Prélèvement local simple, avec un écouvillon sec transporté à température ambiante
Rentable sur les lésions primaires et secondaires érosives
Mauvaise sensibilité dans le sang, le LCR, Bonne sur les prélèvements biopsiques
Résultats différés ++
Permet d’étudier la R aux antibiotiques
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Les Examens sérologiques
Les sérologies de la Syphilis ne sont qu’un reflet indirect de la maladie et sont d’interprétation difficile
Ne différentient pas les tréponématoses entre elles
Ne permettent pas de préciser l’ancienneté de la Syphilis
Ils ne permettent pas de savoir si la maladie est guérie ou non
Section-M ST- SIDA
Les Examens sérologiques
En défaut toute la phase d’incubation (sujets contact) et au début de la phase primaire
Performants au stade secondaire
Seuls examens pour la Syphilis latente
Seuls les tests non tréponémiques (VDRL, RPR) permettent de suivre l’évolutivité de l’infection et son évolution sous traitement
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Tests de diagnostic sérologique
TPHA : Treponema pallidum Hemagglutination TPPA : Treponema pallidum Particle Agglutination FTA abs : Fluorescent Treponemal Antibody absorption EIA : Enzymo immunoassay
WB : Western BlotILA : Immunoline assayIB : Immuno Blot
TPI :Treponema pallidum immobilisation (test de Nelson)
TNT Test Non Tréponémique
TT Test
Tréponémique
VDRL : Veneral Disease Research LaboratoryRPR : Rapid plasma reagin
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Les tests Tréponémiques
TPHA, TPPA : Tests d’agglutination, technique manuelle, de même sensibilité (TB)
TPPA plus facile à réaliser, résultats plus reproductibles
FTA abs : De moins en moins utilisé Long, subjectif, cher
EIA : Réalisation et lecture automatiséeTrès bonne sensibilité et spécificitéNon quantitatifs (screening)
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VDRL,RPR : Incontournables+++ Technique manuelle, lecture subjective,
non automatisables Semi quantitatifs
Problème de lecture pour les taux faibles
Phénomène de Zone possible
Mais seuls permettent de suivre l’évolutivité de la Syphilis et son évolution sous traitement +++
Les tests non Tréponémiques
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Blot syphilis
Test quantitatif identifie des Ac spécifiques, certains seraient marqueurs de stade ou d ’évolutivité
Aujourd’hui ne permet ni de différencier une syphilis d’une autre tréponématose ni d’affirmer la guérison
Sensibilité et spécificité en cours d’évaluation
Pour l’instant : aucun intérêt en routine, coûteux
Section-M ST- S IDA
Ig M
SPHA , FTA , EIA , Blot …
Si positif : en faveur d’une syphilis active
Mais très peu sensible
donc :
Aucun intérêt en routine
Guère mieux dans la syphilis neurologique et dans la syphilis congénitale
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La Sérologie
Associe toujours
Un test tréponémique : TPHA, TPPA, EIA se positivent entre 5 à 10 jours après le début du chancre, le titrage, exigé par la nomenclature, est peu utile
Un test non tréponémique : VDRL, RPR se positivent vers le 8e-10e jour du chancre, les titres sont bien corrélés à l’évolutivité de la maladie, maximum 6 à 12 mois après le chancre c.a.d au cours de la Syphilis secondaire et latente précoce
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NomenclatureJO 11 octobre 2005
Dépistage : B202 réactions: VDRL et TPHA/EIA/FTA abs
Titrage : B40 (non cumulable avec le B20) en cas de réaction positive ou dissociée, sur chaque réaction
Test de confirmation des IgG : B180
par immuno-empreinte ou immuno-blot IgG
En cas de sérologie positive recherche des IgM B60
Test de confirmation des IgM : B180 par immuno-empreinte ou immuno-blot IgG
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Evolution du dépistage de la syphilis en France 2007 ( HAS)
Remplacer le TPHA par un EIA, automatisable et plus fiable
mais …
Coût X 3, incompatible avec un B20 ( 5 euros)Et non quantitatifs
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Syphilis primaire
La Syphilis primaire ou CAT devant une ulcération
Herpès génitalHerpes génital
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Etiologie des ulcérations génitales
Etude de 1995-2005
N= 278 : 244 H ( 88%) et 34 F
Etiologies :
syphilis primaire : 98 ( 35%) ( FN+ : 39 )
herpès : 74 ( 27%) ( HSV2 + : 38 )
chancre mou : 8 ( 3%) (aujourd’hui Chlamydia L1,L2, L3)
autres :12 ( 5%)
aucun diagnostic : 91 ( 32%)
1 fois sur 2 le clinicien se trompe, hors herpes typique
Section-M ST- SIDA
Recommandations diagnostiques Syphilis primaire
Examen clinique
Fond noir si possible,
A l’avenir PCR, les indications seront à préciser
Prélever pour éliminer les autres étiologies
La sérologie peut être en défaut, dissociée, faiblement positive
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Un Dogme
Toute ulcération génitale (anale … buccale) doit être prélevée
Est a priori une syphilis primaire et doit être traitée par une injection de BBP, quels que soient les examens complémentaires pratiqués et leurs résultats +++++
Seule exception : l’herpès génital évident avec vésicules
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Syphilis secondaire « la grande simulatrice »
6 semaines à 6 mois après le chancre associe :
Des signes généraux : fièvre, syndrome grippal
Des signes cutanés :
1ère Floraison la Roséole
2ème Floraison Syphilides papuleuses visage, tronc, plis paumes et plantes
Lésions muqueuses,
Des manifestations viscérales : adénopathies, hépatite cytolytique ou cholestatique, ostéite, glomérulonéphrite...
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« La grande simulatrice »
Syphilis secondaire
Vous devez ++ chercher les atteintes
OPH : uvéite antérieure, kératite,uvéite postérieure, choriorétinite, névrite optique….
Neurologiques: atteinte méningée fréquente,ORL
Qui ont une incidence clinique et thérapeutique ++
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Recommandations diagnostiques Syphilis secondaires
Examen clinique
Analyse des sérologies : TPHA et VDRL quantitatif
Taux souvent élevés
Attention au phénomène de zone
Examen directe en cas de lésions muqueuses ou érosives
Dépister la Syphilis neurologique +++ PL ou non
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Syphilis latente « la grande dissimulatrice »
C’est une sérologie Syphilitique positive
Sans aucun symptôme clinique
Qui peut correspondre à n’importe quelle phase de la maladie:
Primaire si le chancre passe inaperçu ou est transitoire
post primaire
secondaire asymptomatique,
post secondaire….
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Syphilis latente « la grande dissimulatrice »
1) Confirmer le Diagnostic de Syphilis (analyse des sérologies, contexte….)
2) S’assurer de l’absence de signe clinique et de signe de gravité (OPH, ORL, neuro…)
Examiner les patients
3) Déterminer l’ancienneté de cette Syphilis
< 1 an = latente précoce
> 1 an = Latente tardive
Incidence thérapeutique ++++
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Syphilis précoce et VIH + :
La présentation clinique est en règle régulière : plus de chancres multiples, syphilis I et II concomitantes,
L’atteinte du SNC n’est pas plus fréquente Une étude très discutable: risque accru si
CD4 <350/mm3 et RPR > 32
Sérologies : plus de faux VDRL, de phénomènes de zone, quelques syphilis II à sérologie négative .
Evolution post-traitement du VDRL/RPR est normale +++
Rares études discordantes
Section-M ST- SIDA
QUAND :
En cas de manifestations OPH, ORL, neurologique
En cas de Syphilis tertiaire active
En cas de non réponse au traitement
Dans les Syphilis tardives chez les VIH+ : VDRL>32 et CD4<350
COMMENT:
> 10 Leucocytes/microlitre
Protéinorachie > 0,5 mg/ml
VDRL + dans le LCR
LA PL
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Dépistage de la femme enceinte
Systématique au premier trimestre
Répété au troisième chez les femmes à risque
Au moment de l’ accouchement
Difficulté d’interprétation des cicatrices sérologiques
Fréquence des faux positifs, sur TNT faire une recherche d’APL
Aucun intérêt des IgM
Mieux vaut traiter en cas de suspicion
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Traitement
Syphilis précoce, c.a.d. primo-secondaire et syphilis latente de moins d’un an d’évolution
- Extencilline 2,4 MUI IM, une seule injection, avec Xylocaïne non adrénalinée 1%, 1cc.
En cas d’allergie à la pénicilline
- Doxycycline: 100 mg x 2 / jour pendant 14 jours, - Pas de Ceftriaxone en cas d’allergie avérée à la péni - Faire les tests allergologiques si possible - Induction de Tolérance à la péni
Section-M ST- SIDA
Traitement
Macrolides & Azithromycine
Efficaces Mais apparition assez rapide de Résistance mutation A2058G sur le gène 23S du RNA Ribosomal Non recommandés
Réaction d’Herxheimer : fréquente dans la Syphilis précoce, le plus souvent sans gravité. Avertir le patient +++ et prescrire Aspirine ou Paracétamol.
Dépister et traiter les partenaires +++
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Traitement
Syphilis latente tardive, c.a.d sérologique > 1 an ou non datée
Extencilline 2.4 MUI 3 IM à 7j d’intervalle chacune
En cas d’allergie à la pénicilline
- Documenter l’allergie à la péni (tests) - Induction de Tolérance à la péni de préférence- Doxycycline: 100 mg x 2 / jour pendant 28 jours (non recommandée) - Pas de Ceftriaxone en cas d’allergie avérée à la péni
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Traitement
Syphilis tertiaire non neurologique
Même traitement que latente tardive
Prévention d’Herxheimer systématique par Prednisone les 3 premiers jours du traitement
Pas de Doxycycline en cas d’allergie à la péni
Désensibilisation
Section-M ST- SIDA
Traitement
Syphilis neurologique :
Pénicilline : 20 millions d’unités par jour en perfusion 10 à15 jours + 1 injection d’Extencilline 2,4MUI IM finale
Prévention Herxheimer par prednisone les 3 premiers jours du traitement systématique
Ceftriaxone 2g/j IM ou IV, 14 jours pas mieux
En cas d’allergie à la pénicilline Documenter
Désensibiliser
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Traitement
Patients VIH+: Même traitement, Doxycycline déconseillée (précoce?) en cas d’allergie à la péni car efficacité non documentée, préférer la désensibilisation
Femme enceinte :1 injection d’ Extencilline 2,4 MUI
En cas d’allergie à la péni pas de Doxy donc désensibiliser
Prévention de la réaction d’Herxheimer, paracétamol, voire prednisone 1/2mg/kg la veille et les 3 premiers jours
Section-M ST- SIDA
Suivi sérologique des Syphilis traitées
Indispensable, si possible dans le même laboratoire
Sur les tests non Tréponémiques (VDRL), prélevés à J0 du traitement puis à 3, 6 et 12 mois, 24 mois dans les Syphilis tardives
Diminution du titre de 2 dilutions ( titre divisé par 4 ) à 3 / 6 / 12 mois ???
Donner ses résultats au patient +++
Section-M ST- SIDA
Suivi sérologique des Syphilis traitées
Grandes variations individuelles
La négativation du VDRL n’est pas constante même dans la Syphilis précoce
En cas de décroissance insuffisante des taux, même divisés par 4, que faire?
Si re-ascencion des titres de 2 dilutions : re traiter
Section-M ST- SIDA
Bibliographie
• Bradley P. Stoner. Current Contreversies in the Management of Adult Syphilis. CID 2007;44(suppl3) S130-145
• Nicola M. Zetola and Jeffrey D.Klausner. Syphilis and HIV Infection: An Update. CID 2007;44, 1222-1228
• Leah J Balak and Al. Treatment of Syphilis in HIV infected subjects: a systematic review of literature. Sex.Transm.inf.2011, 9-16
• ABREGE MASSON : Les Maladies sexuellement transmissibles, sous la coordination de M.Janier
Une nouvelle stratégie sérologique?
Sérologie avec un test tréponémique IgG automatisable, reproductible… (EIA)
Réaction négativeSyphilis précoce possibleRépéter la sérologie
Réaction positive
Faire un test non Tréponémique (RPR, VDRL )sur le sérum pur et dilué au ¼ et faire un titrage précis si la réaction est positive
Réaction positive Syphilis
Réaction négative
Faire un autre test tréponémique
Réaction négative Réaction positive
Cicatrice sérologiqueSyphilis précoceRépéter la sérologieFaux TT
Faux positif du premier TT souvent transitoireSyphilis précoce D’après A.Bianchi’
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