syndromes lymphoproliferatifs (slp) 1ere partie...leucemie lymphoide chronique (llc) csh csh...

SYNDROMES

LYMPHOPROLIFERATIFS

(SLP)

1ere partie

Camille GOLFIER

Interne Hématologie 7eme semestre – CHU Dijon

Cours IFSI Janvier 2017

CSH

CSH lymphoïde

CSH myéloïde

Lymphoblaste

Précurseurs lymphoïdes T

Précurseurs lymphoïdes B

LT

LB

Plaquettes

Hématies

PNE PNB PNN

Monocytes

Mégacaryocyte

ErythroblastePro-érythroblaste

Mégacaryoblaste

Précurseurs granuleux

Précurseurs monocytaires

MOELLE OSSEUSE SANG

Sd lymphoprolifératifs

MIGRATION DES LYMPHOCYTES

MOELLE OSSEUSE

TISSUSSANG

GENERATION DES SLP

MOELLE OSSEUS

E

MOELLE OSSEUS

ECSH

ProB

PréB

B Immature

B naïf

Plasmocytes

MYELOME

LLC

LYMPHOMES

GANGLION

IMMUNOPHENOTYPAGE

� Détection d’antigènes présents à la surface d’une cellule àl’aide d’anticorps marqués par des molécules fluorescentes.

Antigènes à la surface des lymphocytes = Cluster de Differenciation “CD”� Donne le phénotype de la cellule

CD20

CD5

CD23

Immunophénotypage avec anticorps anti-CD20 � marquage fluorescent

Ac antiCD20 � Détermination de l’identité du lymphocyte reponsable du SLP

LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE (LLC)

CSH

CSH lymphoïde

CSH myéloïde

Lymphoblaste

Précurseurs lymphoïdes T

Précurseurs lymphoïdes B

LT

LB

Plaquettes

Hématies

PNE PNB PNN

Monocytes

Mégacaryocyte

ErythroblastePro-érythroblaste

Mégacaryoblaste

Précurseurs granuleux

Précurseurs monocytaires

MOELLE OSSEUSE SANG

Sd lymphoprolifératifs

GENERATION DES SLP

MOELLE OSSEUS

E

MOELLE OSSEUS

ECSH

ProB

PréB

B Immature

B naïf

Plasmocytes

MYELOME

LLC

LYMPHOMES

GANGLION

GENERALITES

• Prolifération monoclonale de petits lymphocytes matures par la MO

• Accumulation dans : MO + sang + ganglions + rate

• Fréquente +++

• Evolue lentement

• Décès cause infectieuses +++

• Transformation en lymphome agressif =Syndrome de Richter)

DECOUVERTE / DIAGNOSTIC

• Hyperlymphocytose > 4G/L

• Anémie

• Thrombopénie

• Palpation de ganglions anormaux

• Asthénie (Sd anémique), Sd hémorragique (rare)

• Infections à répétition

Confirmer le diagnostic �

- Visualisation Lymphocytes B matures petite taille

- Immunophénotypage = score de Matutes (>4/5)

- Caryotype + biologie moléculaire = valeur pronostique

Immunophénotypage des lymphocytes circulants

EXAMEN CLINIQUE

� Déterminer le nombre d’airesganglionnaires atteintes

Aires ganglionnaires :

1 : cervicales2 : axillaires3 : inguinales4 : splénomégalie5 : hépatomégalie

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

2/ Electrophorèse des protéines plasmatiques

� Hypogammaglobulinémie (infections)

1/ NFP

� Anémie ?

�Thrombopénie ? Insuffisance médullaire

�Neutropénie ?

�Importance de la lymphocytose

3/ Scanner corps entier

� Rechercher des ganglions profonds

CLASSIFICATION DE BINET

Stade Ganglions Anémie Thrombopéni

e

Survie

A <3 non non Excellente

B >3 non non Bonne

C Peu importe <10 g/dL < 100 G/L Moyenne

Stades A = surveillance

Stades B = traitement à discuter (mais souvent oui)

Stades C = traitement

TRAITEMENTS

1/ Immunothérapie = Anticorps anti-CD20

- Rituximab MABTHERARéaction liée à la perfusion : désaturation, fièvre, frissons…

2/ Chimiothérapie

- Fludarabine / Endoxan PO (jeune)

- Bendamustine Hématotoxicité

- Chloraminophène (vieux) PO

3/ Nouvelles molécules � ciblent le fonctionnement de la cellule

- Ibrutinib PO Saignements

- Idélalisib PO Infections

CD20

Lymphocyte B de LLC

Ac anti CD20

TRAITEMENTSPour info

LYMPHOMES

CSH

CSH lymphoïde

CSH myéloïde

Lymphoblaste

Précurseurs lymphoïdes T

Précurseurs lymphoïdes B

LT

LB

Plaquettes

Hématies

PNE PNB PNN

Monocytes

Mégacaryocyte

ErythroblastePro-érythroblaste

Mégacaryoblaste

Précurseurs granuleux

Précurseurs monocytaires

MOELLE OSSEUSE SANG

Sd lymphoprolifératifs

GENERATION DES SLP

MOELLE OSSEUS

E

MOELLE OSSEUS

ECSH

ProB

PréB

B Immature

B naïf

Plasmocytes

MYELOME

LLC

LYMPHOMES

GANGLION

STRUCTURE GANGLION

CENTRE GERMINATIF

Lymphome de la zone marginaleLymphomes du MALTLeucémie à tricholeucocytesLymphome lympho-plasmocytaire = Walendtröm

Lymphome àcellules du manteau

Lymphome folliculaireLymphome B DiffusGrandes CLymphome de BurkittMaladie de Hodgkin

CLASSIFICATION LYMPHOMES

Lymphomes B

Lymphomes T

Rares, mauvais pronosticRares, mauvais pronostic

Lymphome de

Hodgkin (LH)

LNH

Agressifs

- B Diffus à Grandes cellules - Manteau- Burkitt

Indolents- Folliculaire- Waldenström- Zone marginale

DECOUVERTE / CLINIQUE

• Syndrome tumoral : adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie

• Altération de l’état général (AEG) = asthénie + amaigrissement + anorexie

• Symptômes “B” :

- sueurs nocturnes profuses

- amaigrissement

- fièvre vespérale

- +/- prurit

DIAGNOSTIC

BIOPSIE GANGLIONNAIRE

• Sous échographie• Sous scanner• Chirurgicale sous AG

• Examen anatomopathologique� morphologie des lymphocytes

• Immunophénotypage� CD exprimés par les lymphocytes pour déterminer le type de lymphome

BILAN D’EXTENSION

• Scanner corps entier (TAP)

• TEP-scanner � hypermétabolisme des ganglions lymphomateux

• BOM

• Prise de sang : immunophénotypage lymphocytes circulants

TEP scanner

STADES DU LYMPHOME

Atteinte sus-diaphragmatique Stade I = 1 aire ganglionnaireStade II = >1 aire ganglionnaire

Atteinte sus et sous diaphragmatique

Atteinte extra ganglinonnaire

Pronostic : Stades I > Stades II > Stades III > Stades IV

Classification de Ann Arbor

Différence LH / LNH

Lymphome de Hodgkin Lymphome non hodgkinien

• 20-30 ans / 65 ans

• Symptômes B +++

• Bon pronostic

• Traitements :

- Forme localisées =

chimio + radiothérapie

- Forme diffuses =

chimio seule

• Tout âge

• 2 types = indolents vs

agressifs

• +/- bon pronostic

• Traitements :

- Immunothérapie

- Chimiothérapie

Lymphomes B

Lymphome de

Hodgkin (LH)

LNH

TRAITEMENTSAc anti CD20

CD20Lymphocyte B

CD20

Ac anti CD20

CHIMIO SEULE

CHIMIO IMMUNO

TRAITEMENTS

CHIMIOTHERAPIE +/- IMMUNOTHERAPIE

LYMPHOME HODGKINLYMPHOME NON

HODGKINIEN

CHIMIO SEULECHIMIO SEULE Immuno-chimiothérapieImmuno-chimiothérapie

BEACOPP

ou

ABVD

BEACOPP

ou

ABVD

Rituximab-CHOP (R-CHOP)

ou

Rituximab-ACVBP (R-ACVBP)

Rituximab-CHOP (R-CHOP)

ou

Rituximab-ACVBP (R-ACVBP)

DETAILS CHIMIO + TOXICITES

Pour info

SchémaBEACOPP.Cycletousles21jours

Voie Calendrier Toxicités

Bléomycine IV J8 Pulmonaire

Etoposide IV J1àJ3

Anthracyclines IV J1 Cardiaque

Cyclophosphamide IV J1

Vincristine IV J8 Neuropathie

Procarbazine PO J1àJ7

Prednisone PO J1àJ14

SchémaABVD.Cycletousles28jours

Voie Calendrier Toxicités

Adriamycine IV J1etJ15 Cardiaque

Bléomycine IV J1etJ15 Pulmonaire

Vincristine IV J1etJ15 Neuropathie

Dacarbazine IV J1etJ15

LYMPHOME HODGKIN

LYMPHOME NON

HODGKINIEN

TITRE TITRE TITRE TITRE TITRE TITRE