La greffe de cellules soucheshématopoïétiques(CSH)

Dr k.Boudjedir .

Eurocord Hopital St Louis

DéfinitionGreffe de CSH autologue- intensification thérapeutique

suivie d’une réinjection de CSH (limite la durée d’aplasie)

- Pas de Trt I.S- Risque de contamination

du greffon .- Principe ++++ et source (CSP)- Pas d’effet GVL - Pas de rejet - Mortalité basse et rechute

élevée

- Indications: MM, Lymphome

Greffe de CSH allogénique- Permet une chimio agressive

- Nécessite un donneur HLA compatible

- Remplace la moelle malade et le système immunitaire .

- TRT I.S- Principe et source(CSP,MO, CB)- Effet G.V.L- Risque de rejet .- Mortalité élevée et rechute

basse - Indications :AM sévère ,déficit I

sévère …

Historique

• Années 50: expérimentation animale notion de « cellule souche » transplantable

• Années 50-60 premiers essais cliniques … (échecs)

• Années 60: Système HLA, modèles expérimentaux

• Années 70: début de l ’ère thérapeutique

SYSTEME HLA

• Human leukocyte antigen

• Ensemble d’Ag qu’on retrouve sur les GB et sur un ensemble de tissu du corps

• Il y a 2 classes :classe I et classe II

• Classe I : A ; B ; C

• Classe II DR ; DP ; DQ

A qui proposer une greffe de CSH ?( indications)

Toutes les maladies de la CSH

• Hémopathies malignes

• Insuffisances médullaires (Aplasies)

• déficits immunitaires congénitaux

• maladies constitutionnelles (métaboliques, hémoglobinopathies…)

Certaines tumeurs solides

Principes de la greffe de CSH

1) trouver un donneur

Le donneur de CSH

• Famille (frère ou sœur « géno identique » ou autre (parent…)

• Fichiers internationaux de donneurs de moelle

• Banque de sang placentaire congelé (prélevé dans le cordon ombilical)

Sources de CSH

• Moelle osseuse, prélevée sous anesthésie générale dans les os iliaques.

• CSH du sang( CSP), mobilisées par un facteur de croissance et prélevées par cytaphérèse (idem don de plaquettes)

• CSH du sang placentaire, prélevées par ponction du cordon ombilical après clampage et ensuite congelées

Principes de la greffe de CSH

1) trouver un donneur

2) préparer le receveur

Prise en charge du patient avant l’allogreffe

Consultation pré greffe: elle permet• De vérifier l’indication• D’expliquer les modalités de la greffe• De parler des risques de complications à

court, moyen ou long terme• De faire un bilan (scanners, sérologies

virales etc…)• De donner le livret d’information

Consultation auprès du cadre infirmier

• Vérifier les RV du bilan pré greffe et d’hospitalisation

• De prévoir la pose d’un KT central

• D’expliquer l’organisation pratique: linge, objets, visites etc…

• De prévoir la prise en charge à la sortie

Conditionnement

Chimiothérapie, ou chimio-radiothérapie pour:

*détruire les cellules malignes résiduelles

et les CSH normales (myéloablatif)

*empêcher le rejet (immunosuppression)

Les conditionnements non myéloabatifs

Principes de la greffe de CSH

1) trouver un donneur

2) préparer le receveur

3) prélever le donneur

Prélevement de moelle

• Bilan prégreffe et préopératoire ++++

• Anésthésie générale

• Hospitalisation de courte durée

• Prélevement :crete iliaque post

• 500 cc de moelle ,taux de cellules nucléés

Prélevement de CSP

• Bilan prégreffe +++

• Utilisation de facteurs de croissance G -CSF

• Intéret

• Modalités pratiques

• Surveillance (clinique, biologie )

• Taux de CD34 positif : 3 à 4.10 6 /mm3

Sang (CSP) versus Moelle

• Nombre de cellules x 10

• Prise plus rapide

• Incidence GVH aiguë ? idem

• Incidence GVH chronique: augmentée

• Conséquences pour le donneur

• Législation: simplifiée

Le sang placentaire

• Prêt à l’emploi

• Cellules « naïves »

• Compatibilité HLA non indispensable: permet pratiquement toujours de trouver un donneur

• Possibilité d’utiliser plusieurs cordons

Principes de la greffe de CSH

1) trouver un donneur

2) préparer le receveur

3) prélever le donneur

4) la greffe

La greffe de CSH

• Transfusion IV des CSH de la moelle ou du sang du donneur

• Possible même si incompatibilité ABO (desérythrocytation de la moelle)

• patient aplasique, en chambre stérile, sous antibiothérapie prophylactique

Principes de la greffe de CSH

1) trouver un donneur

2) préparer le receveur

3) prélever le donneur

4) la greffe

5) attendre la reconstitution hématologique

et surveiller le patient en aplasie +++++

Reconstitution hématologique

• 2 à 4 semaines après la greffe en moyenne

• Rôle de la source de CSH

• Rôle de la quantité de CSH +++

• Transfusions (irradiées) de culots globulaires et de plaquettes

• Isolement stérile jusqu ’à PN > 500/mm3

• 3 jours de suite

Prophylaxie anti infectieuse

nécessité absolue +++

• mesures d ’isolement

• antibiothérapie

• décontamination intestinale

• prophylaxie antivirale (HSV, VZV)

• prophylaxie antifungique

• gammaglobulines

Les complications aigues <J100

• Infectieuses(bact,virales,parasit et fongique)

• MVO (maladie veinoocclusive) : TRT

• GVH aigue

• Complications iatrogenes(mucite,IR……)

• le Rejet ou la non prise

La réaction du greffon contre l ’hôte, ou « Graft Versus Host

disease » (GVH)

• Le systéme immunitaire du donneur remplace celui du receveur

• les lymphocytes T du donneur attaquent des organes « cibles » du receveur :

la peau, le tube digestif, le foie

La GVH aiguë

• Survient dans les 100 premiers jours

• 3 organes cibles + la fièvre

• grades 0 à grade IV

• facteur pronostic majeur: réponse au traitement++

• principale complication de la greffe +++

• Effet GVL+++

Prévention de la GVH

• Enlever les lymphocytes T du greffon avant l’injection(rechute+++)

• Inhiber in vivo les lymphocytes T du greffon, par un traitement immunosuppresseur du receveur

• Ciclosporine,méthotrexate,cellcept

La ciclosporine

• TRT immunosupresseur majeur

• Par immunomodulation des lymphocytes T

• Dose 3 mg/kg IV ou Voie orale

• Nécessité de son dosage dans le sang

• Effet secondaires :IR ,HTA …...…….

• Durée ? CI ?

Traitement de la GVH aiguë

• Corticothérapie 2 mg/kg+++ (réponse?)

• escalade thérapeutique:

augmentation de la corticothérapie

nouveaux immunosuppresseurs

serum anti lymphocytaire

anticorps monoclonaux…

Sortie du patient

• A domicile ou en centre médicalisé selon l’état du patient et le lieu de son domicile

• Suivi hebdomadaire en hospitalisation de jour pour examen clinique, bilan et adaptation du traitement

• Suivi en consultation au plus tôt après le J100 post greffe et jusqu’à 10 ans ou plus

Complications tardives

• GVH chronique

• Complications infectieuses/deficit I

• Complications endocriniennes,osseuses

• Cancers secondaires

• Complications oculaires

• Rechutes

• Rejet tardif

La GVH chronique

• Survient après le 100ème jour

• maladie cutanéo-muqueuse et hépatique

• cause principale de morbidité et de mortalité tardives

• retarde la reconstitution immunitaire ++

• Favorise les cancers secondaires

Bronchiolite oblitérante

Traitement de la GVH chronique

• Traitement Immunosuppresseur prolongé

• prévention des infections+++

• Tt symptomatiques: bains de bouche, larmes artificielles...

Le déficit immunitaire

• Dépend du type de greffe

• majoré par la GVH et son traitement

• Responsable des infections opportunistes:

bactériennes (pneumocoque…)

virales (CMV, VZV…)

parasitaires (toxoplasmose..)

fungiques (aspergillose..)

Conditionnements

• Remplacer l ’irradiation par le busilvex• Conditionnements: non myélo ablatifs

immunosuppresseurs seuls

apport massif de CSH (CSP)

absence de toxicité

chimérisme progressif

indications particulières :age, maladie

Traitements anti viraux

• Progrès majeur des années 80 +++• diminution de la mortalité liée au CMV

(mais toxicité des antiviraux)

notion de Tt préemptif

Tt de l’aspergillose• Progrès majeur des années 90+++• Voriconazole, Amphotéricines B liposomales,

Cancidas… + efficaces (+ chers), - toxiques

Résultats des greffes

• Ils dépendent de l ’âge du receveur

du diagnostic

du stade évolutif

du type de donneur

de la GVH

• Mortalité liée à la greffe/rechutes

• Complications tardives

Survivants à long terme

• 30 à 90% des patients selon les facteurs de pronostic

• arrêt du traitement immunosuppresseur

• prophylaxie anti pneumococcique

• vaccinations

• surveillance annuelle

Conclusion

• Modifications des indications avec le temps (patients + âgés…)

• Augmentation +++ des possibilités de trouver des donneurs

• Amélioration des résultats liée surtout aux progrès des traitements anti infectieux