stabilisation des fonctions vitales … · association dopa/dobu ensuite
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STABILISATION DES FONCTIONS VITALES PRINCIPALES
CARACTERISTIQUES PEDIATRIQUES EN PRE HOSPITALIER
JUPSO 26 Novembre 2010Dr BAUDINAT Laurent
Smur Pédiatrique
INTRODUCTION
Etiologies nombreuses responsables d’une défaillance vitale en pédiatrie
Basic life support (ABC)Principe de stabilisation avant
transport:Impératif (Hormis quelques situations )Incontournable
3 REGLES FONDAMENTALES
L’enfant n’est pas un adulte en miniature Pathologies différentes « Adaptations » différentes
Toujours réfléchir en fonction de l’âge Pour interpréter les symptômes Pour évaluer les besoins physiologiques
Toujours réfléchir en fonction du poids Pour adapter les posologies essentiellement
QUELQUES CHIFFRES
FREQUENCE RESPIRATOIRE PAR GROUPE D’ÂGE
ÂGE FREQUENCE
NOUVEAU-NE 30-60
1-12 MOIS 24-40
1 – 6 ANS 20-30
7-12 ANS 16-20
> 13 ANS 12-16
DIAGNOSTIC
Polypnée, Bradypnée Tirage, grunting, balancement thoraco-
abdominal… Diminution de l’ampliation thoracique,
respiration superficielle Hypoxémie : cyanose ou révélé par
oxymétrie de pouls Tachycardie, bradycardie, sueurs, pâleur
cutanée, troubles de la conscience
ANATOMIE
Cavité buccale étroite Langue volumineuse et proche du palais Larynx antérieur Épiglotte courte rigide, peu mobilisable Plan des cordes vocales non
perpendiculaire Développement marqué de l’occiput Zone cricoïdienne la plus étroite
Position normale :les 3 axes divergent
Surélévation de la tête: T et P s'alignent
Sniffing position :les 3 axes s'alignent
INSTALLATION : ENFANT
Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T) et position de la tête chez l'enfant
LIBERTE DES VAS
Regarder dans la bouche l’absence de corps étranger Ne pas explorer au doigt à l’aveugle Si solide visible extraction au doigt Si liquide aspiration
Maintenir les voies aériennes ouvertes Guédel
OXYGENER
Masque à haute concentration Ballon bien gonflé !!
Saturation en oxygène >94%
Parfois suffisant pour une détresse respiratoire si ventilation spontanée efficace
VENTILATION AU MASQUE
Masque adapté en taille sur le visage Position de la tête neutre pas trop de
luxation postérieure ni antérieure Un coussin sous les épaules va aider Bien garder la bouche ouverte ;
obstruction de la langue possible Mettre une guedel pour ventiler
VISUALISATION DES VAS
Étroitesse de la bouche et lame jetable augmente la difficulté
ADULTE ENFANT
Visualisation difficile parfois
Comparaison enfant adulte
Macroglossie/ cou court
Épiglotte volumineuse et courbe
Glotte antérieure et haute
SCORE D’INTUBATION Mallampati: grade I à VI :
1 normal Cormack 1à 4
3 seul le voile du palais visible
4 seul le palais osseux visible
2 pointe de la luette cachée par la langue
Insertion d’un masque laryngé solution d’attente pour ventiler l’enfant
MASQUE LARYNGE
Pour sortir de l’impasse des intubations difficiles voir impossibles sans fibroscope
RISQUES DE L’INTUBATION
Curarisation ISR barotraumatisme intubation sélective laryngospasme
oedème sous glottique + risques de séquelles si traumatismes
adulte enfant
complications
Étroitesse et aspect en cône
INTUBATION : VOIE ORALE
Sonde à ballonnet en pédiatrie d’urgence = protection des VAS
Décision clinique : quand on l’évoque ...
LE MATÉRIEL Particularités pédiatriques
Lames droites expose mieux la glotte épiglotte chargée jusqu ’à 2 - 3 ans
Lames courbes immobilisent mieux la langue Une pince de Magyll: petite ou plus grande car
intubation nasotrachéale préférée chez l’enfant , obligatoire <10kg: fixation meilleure sauf arrêt cardiaque ou CI
Sonde à ballonnet permet de mettre une PEEP de lutter contre un reflux , surveillance du gonflage du ballonnet : pas de fuite
sauf en néonatologie de 0 à 28 jours sonde adaptée
LA POSITION : les calculs
Diamètre de la sonde 2,5 -> < 1,5 kg3 -> 1,5 à 3 kg 3,5 au delà [age (année) / 4] + 4 après 1 an 0,5 en dessous si ballonnet
Profondeur Poids + 7 chez nourrisson de moins de 6 kg (Diam X 3) + 3 au delà en nasotrachéal Age (en année) + 10 cm en orotrachéal Évite intubation sélective
INTUBATION EN PREHOSPITALIER
Privilégier voie orotrachéale
Respecter la position neutre si traumatisme craniocervical
Installation / Matériel / Sédation
Vérification du positionnement (courbe capnographie, auscultation pulmonaire bilatérale)
Mise en place sonde gastrique par voie orale (distension gastrique secondaire)
OBJECTIFS Améliorer les échanges gazeux
Diminuer le travail respiratoire (diminuer consommation d’oxygène liée à la respiration spontanée, éviter la fatigue)
Assurer une expansion pulmonaire adaptée
Limiter atélectasies et augmenter les volumes pulmonaires
Eviter volo/baro traumatisme
LE GESTE et position de l’enfant Tête légère extension Sédation +++ et anesthésie locale
séquelles fréquentes en sous glotte Estomac le considérer comme plein
Aspiration chez tout petit avant sédation Séquence rapide plus ou- Sellick souvent
dangereux plus qu’efficace
Atropine chez petit ou fatigue ++ (choc)
les Particularités Position assisse pour une épiglottite Traction de langue avec la magylle ou une pince dans le
Pierre Robin ou ML et position ventrale
CONSEILS Garder son calme mais être
vigilant Intuber n’est jamais une
erreur Enfant se décompense
brutalement Bien suroxygéner avec
un va et vient si possible et aspirer
Anesthésier Ne jamais forcer en sous
glotte Auscultation indispensable,
souvent trompeuse (39 %)Réglage de la valve
Données physiopathologiques
Adaptation hémodynamique « Redistribution » des débits sanguins
Très marquée chez l’enfant Signes périphériques précoces
variation du débit cardiaqueDépendent essentiellement de la FCPeu de réserve de contractilitéPrécharge +++
Phase hyperkinétique prolongée Quand tachycardie ne suffit plus, hypoxémie
et acidose provoque bradycardie signe imminent arrêt circulatoire
Autres éléments importants Dépendance
HydratationRecours aux soins…
Absence d’antécédentsCœur sain le plus souventPeu d’interférences médicamenteuses
Evolution plus rapideDans les deux sens…
Age Fréquence cardiaque
Pression artérielle
NNé 120-140 75/55
1 mois -1 an 110-130 85/55
1an -6 ans 80-110 95/55
7 ans – 12 ans 70-80 110/60
> 13 ans 60-70 120/65
Dès 1 an Tas = 70 + (2 x âge en années)
QUELQUES CHIFFRES
DIAGNOSTIC
TA = très mauvais indicateur Difficile à prendre HTA initiale très fréquente
Signes « périphériques » allongement TRC Cyanose des extrémités, des lèvres Teint gris +/- marbrures Evaluation des pouls centraux : brachial ou
fémoral (<1 an), carotidien ou fémoral (>1 an)
S. de bas débit viscéral Oligurie
Théorique…Élément de surveillance
Signes neurologiques+++Obnubilation, somnolenceEnfant trop calme, aréactif à la douleur…
Autres… S. cardiaques Tachycardie +++++++
Evaluer la précharge avant remplissage Hépatomégalie, veines jugulaires et crépitants
CONDITIONNEMENT
Oxygénation Choc = défaut de transport d’O2
Faut il intuber ? Pour : protection VAS / optimise l’oxygénation Contre : risque d’aggravation (sédation)
Voie d’abord Difficile dans ce contexte mais indispensable
Intra osseuse ++++
pas de prélèvements par la voie +++
REMPLISSAGE
Base du traitement hypovolémie vraie ou relative quasi constante peu de risque seul moyen de restaurer le Q cardiaque
Avec quoi ? avec ce que l’on a ! pas de réel consensus chez l’enfant
En pratique... NaCl 0,9% le plus souvent indiqué Colloïdes
HEA type Voluven®
Albumine 4% très utilisée en néonat
Posologie 10 à 15 mL/kg en 20 minutes attention au diamètre de la voie d’abord
EVALUATION EFFICACITE Clinique
diminution de la tachycardie amélioration de la perfusion périph.
Monitorage aspect de « pouls paradoxal » sur la courbe de
plethysmographie (SpO2)
Si remplissage insuffisant On recommence... besoins parfois massifs...
PIEGES
Oedèmes fréquents si choc septique ou toxinique
Sd de fuite capillaire massif restent hypovolémiques !
ne pas stopper le remplissage !!! Trauma crânien
surveiller la conscience (oedème cérébral) Myocardite aigue
remplissage délétère : OAP, hépatomégalie, turgescence jugulaire
CATECHOLAMINES
Dopamine 1ère intention le plus souvent effet essentiellement cardiaques en dessous
de 10 gamma/kg/mn 5 à 20 gamma /kg/mn
Dobutrex très rarement seul (myocardite avérée) 5 à 20 gamma/kg/mn
Noradrénaline (LEVOPHED) vasoconstricteur puissant
augmente la post charge vasoconstriction locale par voie périphérique
indications limitées en pré hospitalier Poso : 0,5 à 2 gamma/kg/mn
Adrénaline effet vasculaires et cardiaques
action plus « équilibrée » plus facile à gérer en l’absence de monitorage
Poso : 0,5 à 2-3 gamma/kg/mn
CONDUITE PRATIQUE
remplissage vasculaire remplissage vasculaire remplissage vasculaire
etc... Dopamine seule jusqu’a 10 gamma/kg association Dopa/Dobu ensuite
Escalade... Poursuivre remplissage si non délétère
Augmenter les dosesDopa => 15 gamma/kgDobu Idem
Switch vers Adrénaline début à 0,5 gamma/kg augmentation par palier de 0,1 ou 0,2
PRECAUTIONS Dilutions
variables en fonction de l’age débits faibles = délai d’action trop long tubulures le plus courtes possibles
Flash attention lors des manipulations HTA + Bradycardie
Changements de seringue relais progressif à deux seringues
CAS PARTICULIERS
Choc cardiogénique diurétiques (lasilix 1 à 2 mg/kg) Dobutrex en première intention envisager Prostine (0,1 gamma/kg /mn) chez le
nouveau né (TGV et Coarctation)
Choc anaphylactique Adrénaline en 1ère intention
0,5 à 1 mg en SC voie IV si insuffisant
Corticoïdes et choc septique Seule indication d’emblée : Purpura
Fulminans
non recommandé avant dosage du cortisol dans les autres cas.
Hémisuccinate d’hydrocortisone IVD : 2mg/kg lors de la prise en charge puis 100 mg/m² 4 fois/j
SURVEILLANCE
Essentiellement clinique tachycardie conscience perfusion périphérique diurèse par collecteur si transport long
pose d’une deuxième voie dès que possible
Surveillance des cathlons +++
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