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SEPTEMBRE 2014

Dr Lagoutte nicolasService de Chirurgie digestive- CHU DIJON

Foie

Vésicule biliaire

Pancréas

Voies biliaires

Estomac

Duodénum

ANATOMIEANATOMIE

Canal de Wirsung

Cholédoque

Sphincter d’Oddi

COMPOSITION DE LA BILECOMPOSITION DE LA BILE

�� eau 95%, eau 95%,

�� éélectrolytes (Cl, HCO3, Na, K) lectrolytes (Cl, HCO3, Na, K)

�� acides biliaires, phospholipides, cholestacides biliaires, phospholipides, cholestéérol, rol, bilirubine conjugubilirubine conjuguééee

CholestCholestééroliquesroliques : 80%: 80%

Pigmentaires Pigmentaires = = bilirubinatebilirubinate de calcium (noirs ou bruns)de calcium (noirs ou bruns)

25% de la population > 50 ans 25% de la population > 50 ans

F > HF > H

CALCULS BILIAIRES

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

-- EthnieEthnie : : indiens Amindiens Améérique du nord +++, pays scandinaves, Chilirique du nord +++, pays scandinaves, Chili

-- AgeAge : : augmentation avec âge, 2 Haugmentation avec âge, 2 H / 1 F/ 1 F

ObObéésitsitéé-- AlimentationAlimentation hypercalorique, riche en AG hypercalorique, riche en AG polypoly--insaturinsaturééss

-- MMéédicamentsdicaments : : clofibrate, clofibrate, oestrogoestrogèènesnes

-- Maladies intestinalesMaladies intestinales : : CrohnCrohn, r, réésection ilsection ilééale terminale, ale terminale, courtcourt--circuit jcircuit jééjunal pour objunal pour obéésitsitéé

MucoviscidoseMucoviscidose (malabsorption acides biliaires)(malabsorption acides biliaires)

ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE

SCANNERSCANNER

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

TROIS TABLEAUXTROIS TABLEAUX

�� CholCholéécystitecystite

�� AngiocholiteAngiocholite

�� PancrPancrééatiteatite

foie

vésicule

cholédoque

pancréas

duodénum

estomac

COLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaireCOLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaire

-- BrutaleBrutale, d, d’’emblembléée maximale e maximale

-- Epigastrique Epigastrique (1/2) ou (1/2) ou Hypochondre droit Hypochondre droit (HCD)(HCD)

-- Irradiation vers omoplate droit > rachis > Irradiation vers omoplate droit > rachis > éépaule droitepaule droite

-- Entre 1 et 4hEntre 1 et 4h

-- entraentraîîne inhibition respiratoirene inhibition respiratoire

-- vomissements frvomissements frééquentsquents

Examen : palpation HCD douloureuseExamen : palpation HCD douloureuse

Bilan hBilan héépatique normalpatique normal

TraitementTraitement :: antispasmodique + antalgiqueantispasmodique + antalgique

foie

pancréas

duodénum

estomac

CHOLECYSTITE AIGUECHOLECYSTITE AIGUE

Inflammation aiguInflammation aiguëë de vde véésicule par calcul obstructif du cystiquesicule par calcul obstructif du cystique

-- DouleurDouleur

-- FiFièèvre 38vre 38--3939°°CC

-- Grosse vGrosse véésicule tenduesicule tendue

-- Bilan hBilan héépatique normal patique normal

-- EchographieEchographie : augmentation VB, paroi : augmentation VB, paroi éépaissie, calculpaissie, calcul

-- Traitement Traitement : antibiotiques puis chol: antibiotiques puis choléécystectomie cystectomie àà froidfroid

CHOLECYSTITE AIGUECHOLECYSTITE AIGUE

ComplicationsComplications-- CholCholéécystite suppurcystite suppurééee : : fifièèvre 40vre 40°°C oscillante, risque C oscillante, risque

collapsuscollapsus

-- PPééritonite biliaireritonite biliaire : : perforationperforation

-- AbcAbcèès s soussous--hhéépatiquepatique

--ililééus biliaireus biliaireTraitementTraitementAntalgiques + antibiotiques (BGN, anaAntalgiques + antibiotiques (BGN, anaéérobies)robies)Chirurgie Chirurgie = chol= choléécystectomie urgente si signes gravitcystectomie urgente si signes gravitéé, ,

sinon dans les 48 heures (mortalitsinon dans les 48 heures (mortalitéé < 1%)< 1%)

foie

vésicule pancréas

duodénum

estomac

ANGIOCHOLITEANGIOCHOLITE

�� Calcul obstructif de la voie biliaire principaleCalcul obstructif de la voie biliaire principale�� Triade Triade

douleurdouleur + + fifièèvrevre + + ictictèèrere

-- Anomalies du bilan hAnomalies du bilan héépatiquepatique

-- Echographie : Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra hhéépatiques et cholpatiques et choléédoquedoque

-- BiliBili--IRM ou IRM ou echoecho--endoscopie des voies biliairesendoscopie des voies biliaires

TraitementTraitementAntibiotiques adaptAntibiotiques adaptéés s intraintra--veineuxveineuxSphinctSphinctéérotomierotomie endoscopique puis cholendoscopique puis choléécystectomie cystectomie ououCholCholéécystectomie + cystectomie + cholangiographiecholangiographie perper--opopéératoire ratoire

Bili-IRM

�� Exclusif Exclusif

Empierrement Empierrement cholcholéédociendocien

foie

vésicule pancréas

duodénum

estomac

PANCRPANCRÉÉATITE AIGUEATITE AIGUE

�� Tableau clinique impressionnantTableau clinique impressionnant

�� Douleur Douleur éépigastrique transfixiante, pigastrique transfixiante, brutale, position brutale, position antalgique en chien de fusil, vomissements antalgique en chien de fusil, vomissements

�� Diagnostic = Augmentation de la lipase > 3NDiagnostic = Augmentation de la lipase > 3N

�� Augmentation de lAugmentation de l’’ALAT +++ pour origine biliaireALAT +++ pour origine biliaire

�� Echographie abdominale / TDM abdominoEchographie abdominale / TDM abdomino--pelvien pelvien

�� Atteinte pancrAtteinte pancrééatique oedatique oedéémateuse et/ou mateuse et/ou nnéécroticocrotico--hhéémorragique (30morragique (30--40%)40%)

�� Etiologie Etiologie �� Lithiase biliaire (45Lithiase biliaire (45--60%)60%)�� Alcool (30Alcool (30--40%)40%)�� Autres (15Autres (15--20%):20%): hypertriglychypertriglycééridridéémie, hypercalcmie, hypercalcéémie, mie,

iatrogiatrogèène, infectieuses,ne, infectieuses,

�� MortalitMortalitéé11àà 3% si pancr3% si pancrééatite batite béénignenigne25 25 àà 35 % si n35 % si néécroticocrotico--hhéémorragiquemorragique

PANCRÉATITE AIGUE

PANCREATITE AIGUEPANCREATITE AIGUE

Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique == mesures de mesures de

rrééanimation (antalgiques, remplissage vasculaire)animation (antalgiques, remplissage vasculaire)

Traitement spTraitement spéécifiquecifique

�� Origine biliaire: Origine biliaire:

SphinctSphinctéérotomierotomie par voie rpar voie réétrogradetrograde sisi

�� Angiocholite associAngiocholite associééee

�� IctIctèèrere

�� Origine alcooliqueOrigine alcoolique : : arrêt de larrêt de l’’intoxicationintoxication

PancrPancrééatite chronique calcifianteatite chronique calcifiante

�� LLéésions inflammatoires chroniques du sions inflammatoires chroniques du parenchyme pancrparenchyme pancrééatique avec bouchons atique avec bouchons protprotééiques +/iques +/-- calcificalcifiéés au sein des canaux s au sein des canaux dilatdilatééss

�� ÉÉvolution vers fibrosevolution vers fibrose

Destruction pancrDestruction pancrééas exocrineas exocrine

Destruction pancrDestruction pancrééas endocrineas endocrine

Manifestations cliniquesManifestations cliniques

�� DouleurDouleur : : �� par crises (qq heures par crises (qq heures àà qq jours)qq jours)

�� CalmCalméée par le par l’’antantééflexion du troncflexion du tronc

�� Disparaissent au cours de lDisparaissent au cours de l’é’évolutionvolution

�� AmaigrissementAmaigrissement

�� Complications aiguesComplications aigues : : PancrPancrééatites aigues, pseudoatites aigues, pseudo--kystes (20kystes (20--40%), h40%), héémorragie digestives, morragie digestives, éépanchementspanchements

�� Complications chroniquesComplications chroniques ::

insuffisance pancrinsuffisance pancrééatique exocrineatique exocrine (apr(aprèès 8 s 8 àà 10 ans d10 ans d’é’évolution) : volution) : syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stsyndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stééathorrathorréée)e)

Insuffisance endocrineInsuffisance endocrine : diab: diabèètete

�� Cancer pancrCancer pancrééasas : : RR 1,8 RR 1,8 àà 4 apr4 aprèès 20 ans ds 20 ans d’é’évolution (pas de volution (pas de ddéépistage recommandpistage recommandéé))

TRAITEMENTTRAITEMENT

�� RRèègles hygigles hygiéénono--didiééttéétiquestiques : Arrêt de l: Arrêt de l’’alcool, assistance alcool, assistance nutritionnellenutritionnelle

�� Ttt de la douleurTtt de la douleur : m: méédicaux, endoscopiques (dilatation, dicaux, endoscopiques (dilatation, prothprothèèse)se)

�� Ttt de la malabsorptionTtt de la malabsorption : extrait pancr: extrait pancrééatiquesatiques

�� Ttt du diabTtt du diabèètete

�� Ttt chirurgicalTtt chirurgical (rare)(rare)

asymptomatiques 80%asymptomatiques 80%cholchol éécystite cystite

aiguaigu ëë

fistule fistule biliodigestivebiliodigestive

ililééus biliaireus biliaire

calculs calculs obstruction obstruction cholcholéécystite chroniqcystite chroniq vvéésiculaires canal cystique siculaires canal cystique

cancer cancer vvéésiculesicule

ictictèère re obstructifobstructif

obstruction obstruction angiocholiteangiocholitecholchol éédoque doque

pancrpancr ééatite atite

COLIQUE HEPATIQUE