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SEPTEMBRE 2014
Dr Lagoutte nicolasService de Chirurgie digestive- CHU DIJON
Foie
Vésicule biliaire
Pancréas
Voies biliaires
Estomac
Duodénum
ANATOMIEANATOMIE
Canal de Wirsung
Cholédoque
Sphincter d’Oddi
COMPOSITION DE LA BILECOMPOSITION DE LA BILE
�� eau 95%, eau 95%,
�� éélectrolytes (Cl, HCO3, Na, K) lectrolytes (Cl, HCO3, Na, K)
�� acides biliaires, phospholipides, cholestacides biliaires, phospholipides, cholestéérol, rol, bilirubine conjugubilirubine conjuguééee
CholestCholestééroliquesroliques : 80%: 80%
Pigmentaires Pigmentaires = = bilirubinatebilirubinate de calcium (noirs ou bruns)de calcium (noirs ou bruns)
25% de la population > 50 ans 25% de la population > 50 ans
F > HF > H
CALCULS BILIAIRES
FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE
-- EthnieEthnie : : indiens Amindiens Améérique du nord +++, pays scandinaves, Chilirique du nord +++, pays scandinaves, Chili
-- AgeAge : : augmentation avec âge, 2 Haugmentation avec âge, 2 H / 1 F/ 1 F
ObObéésitsitéé-- AlimentationAlimentation hypercalorique, riche en AG hypercalorique, riche en AG polypoly--insaturinsaturééss
-- MMéédicamentsdicaments : : clofibrate, clofibrate, oestrogoestrogèènesnes
-- Maladies intestinalesMaladies intestinales : : CrohnCrohn, r, réésection ilsection ilééale terminale, ale terminale, courtcourt--circuit jcircuit jééjunal pour objunal pour obéésitsitéé
MucoviscidoseMucoviscidose (malabsorption acides biliaires)(malabsorption acides biliaires)
ECHOGRAPHIEECHOGRAPHIE
SCANNERSCANNER
foie
vésicule
cholédoque
pancréas
duodénum
estomac
TROIS TABLEAUXTROIS TABLEAUX
�� CholCholéécystitecystite
�� AngiocholiteAngiocholite
�� PancrPancrééatiteatite
foie
vésicule
cholédoque
pancréas
duodénum
estomac
COLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaireCOLIQUE HEPATIQUE = douleur biliaire
-- BrutaleBrutale, d, d’’emblembléée maximale e maximale
-- Epigastrique Epigastrique (1/2) ou (1/2) ou Hypochondre droit Hypochondre droit (HCD)(HCD)
-- Irradiation vers omoplate droit > rachis > Irradiation vers omoplate droit > rachis > éépaule droitepaule droite
-- Entre 1 et 4hEntre 1 et 4h
-- entraentraîîne inhibition respiratoirene inhibition respiratoire
-- vomissements frvomissements frééquentsquents
Examen : palpation HCD douloureuseExamen : palpation HCD douloureuse
Bilan hBilan héépatique normalpatique normal
TraitementTraitement :: antispasmodique + antalgiqueantispasmodique + antalgique
foie
pancréas
duodénum
estomac
CHOLECYSTITE AIGUECHOLECYSTITE AIGUE
Inflammation aiguInflammation aiguëë de vde véésicule par calcul obstructif du cystiquesicule par calcul obstructif du cystique
-- DouleurDouleur
-- FiFièèvre 38vre 38--3939°°CC
-- Grosse vGrosse véésicule tenduesicule tendue
-- Bilan hBilan héépatique normal patique normal
-- EchographieEchographie : augmentation VB, paroi : augmentation VB, paroi éépaissie, calculpaissie, calcul
-- Traitement Traitement : antibiotiques puis chol: antibiotiques puis choléécystectomie cystectomie àà froidfroid
CHOLECYSTITE AIGUECHOLECYSTITE AIGUE
ComplicationsComplications-- CholCholéécystite suppurcystite suppurééee : : fifièèvre 40vre 40°°C oscillante, risque C oscillante, risque
collapsuscollapsus
-- PPééritonite biliaireritonite biliaire : : perforationperforation
-- AbcAbcèès s soussous--hhéépatiquepatique
--ililééus biliaireus biliaireTraitementTraitementAntalgiques + antibiotiques (BGN, anaAntalgiques + antibiotiques (BGN, anaéérobies)robies)Chirurgie Chirurgie = chol= choléécystectomie urgente si signes gravitcystectomie urgente si signes gravitéé, ,
sinon dans les 48 heures (mortalitsinon dans les 48 heures (mortalitéé < 1%)< 1%)
foie
vésicule pancréas
duodénum
estomac
ANGIOCHOLITEANGIOCHOLITE
�� Calcul obstructif de la voie biliaire principaleCalcul obstructif de la voie biliaire principale�� Triade Triade
douleurdouleur + + fifièèvrevre + + ictictèèrere
-- Anomalies du bilan hAnomalies du bilan héépatiquepatique
-- Echographie : Echographie : calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra calcul visible possible, dilatation voies biliaires intra hhéépatiques et cholpatiques et choléédoquedoque
-- BiliBili--IRM ou IRM ou echoecho--endoscopie des voies biliairesendoscopie des voies biliaires
TraitementTraitementAntibiotiques adaptAntibiotiques adaptéés s intraintra--veineuxveineuxSphinctSphinctéérotomierotomie endoscopique puis cholendoscopique puis choléécystectomie cystectomie ououCholCholéécystectomie + cystectomie + cholangiographiecholangiographie perper--opopéératoire ratoire
Bili-IRM
�� Exclusif Exclusif
Empierrement Empierrement cholcholéédociendocien
foie
vésicule pancréas
duodénum
estomac
PANCRPANCRÉÉATITE AIGUEATITE AIGUE
�� Tableau clinique impressionnantTableau clinique impressionnant
�� Douleur Douleur éépigastrique transfixiante, pigastrique transfixiante, brutale, position brutale, position antalgique en chien de fusil, vomissements antalgique en chien de fusil, vomissements
�� Diagnostic = Augmentation de la lipase > 3NDiagnostic = Augmentation de la lipase > 3N
�� Augmentation de lAugmentation de l’’ALAT +++ pour origine biliaireALAT +++ pour origine biliaire
�� Echographie abdominale / TDM abdominoEchographie abdominale / TDM abdomino--pelvien pelvien
�� Atteinte pancrAtteinte pancrééatique oedatique oedéémateuse et/ou mateuse et/ou nnéécroticocrotico--hhéémorragique (30morragique (30--40%)40%)
�� Etiologie Etiologie �� Lithiase biliaire (45Lithiase biliaire (45--60%)60%)�� Alcool (30Alcool (30--40%)40%)�� Autres (15Autres (15--20%):20%): hypertriglychypertriglycééridridéémie, hypercalcmie, hypercalcéémie, mie,
iatrogiatrogèène, infectieuses,ne, infectieuses,
�� MortalitMortalitéé11àà 3% si pancr3% si pancrééatite batite béénignenigne25 25 àà 35 % si n35 % si néécroticocrotico--hhéémorragiquemorragique
PANCRÉATITE AIGUE
PANCREATITE AIGUEPANCREATITE AIGUE
Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique == mesures de mesures de
rrééanimation (antalgiques, remplissage vasculaire)animation (antalgiques, remplissage vasculaire)
Traitement spTraitement spéécifiquecifique
�� Origine biliaire: Origine biliaire:
SphinctSphinctéérotomierotomie par voie rpar voie réétrogradetrograde sisi
�� Angiocholite associAngiocholite associééee
�� IctIctèèrere
�� Origine alcooliqueOrigine alcoolique : : arrêt de larrêt de l’’intoxicationintoxication
PancrPancrééatite chronique calcifianteatite chronique calcifiante
�� LLéésions inflammatoires chroniques du sions inflammatoires chroniques du parenchyme pancrparenchyme pancrééatique avec bouchons atique avec bouchons protprotééiques +/iques +/-- calcificalcifiéés au sein des canaux s au sein des canaux dilatdilatééss
�� ÉÉvolution vers fibrosevolution vers fibrose
Destruction pancrDestruction pancrééas exocrineas exocrine
Destruction pancrDestruction pancrééas endocrineas endocrine
Manifestations cliniquesManifestations cliniques
�� DouleurDouleur : : �� par crises (qq heures par crises (qq heures àà qq jours)qq jours)
�� CalmCalméée par le par l’’antantééflexion du troncflexion du tronc
�� Disparaissent au cours de lDisparaissent au cours de l’é’évolutionvolution
�� AmaigrissementAmaigrissement
�� Complications aiguesComplications aigues : : PancrPancrééatites aigues, pseudoatites aigues, pseudo--kystes (20kystes (20--40%), h40%), héémorragie digestives, morragie digestives, éépanchementspanchements
�� Complications chroniquesComplications chroniques ::
insuffisance pancrinsuffisance pancrééatique exocrineatique exocrine (apr(aprèès 8 s 8 àà 10 ans d10 ans d’é’évolution) : volution) : syndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stsyndrome de malabsorption (syndrome carentiel et stééathorrathorréée)e)
Insuffisance endocrineInsuffisance endocrine : diab: diabèètete
�� Cancer pancrCancer pancrééasas : : RR 1,8 RR 1,8 àà 4 apr4 aprèès 20 ans ds 20 ans d’é’évolution (pas de volution (pas de ddéépistage recommandpistage recommandéé))
TRAITEMENTTRAITEMENT
�� RRèègles hygigles hygiéénono--didiééttéétiquestiques : Arrêt de l: Arrêt de l’’alcool, assistance alcool, assistance nutritionnellenutritionnelle
�� Ttt de la douleurTtt de la douleur : m: méédicaux, endoscopiques (dilatation, dicaux, endoscopiques (dilatation, prothprothèèse)se)
�� Ttt de la malabsorptionTtt de la malabsorption : extrait pancr: extrait pancrééatiquesatiques
�� Ttt du diabTtt du diabèètete
�� Ttt chirurgicalTtt chirurgical (rare)(rare)
asymptomatiques 80%asymptomatiques 80%cholchol éécystite cystite
aiguaigu ëë
fistule fistule biliodigestivebiliodigestive
ililééus biliaireus biliaire
calculs calculs obstruction obstruction cholcholéécystite chroniqcystite chroniq vvéésiculaires canal cystique siculaires canal cystique
cancer cancer vvéésiculesicule
ictictèère re obstructifobstructif
obstruction obstruction angiocholiteangiocholitecholchol éédoque doque
pancrpancr ééatite atite
COLIQUE HEPATIQUE