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S. OLLIERDESC RÉANIMATION MÉDICALE

JANVIER 2010

Echecs de sevrage de la ventilation mécanique

« Comment intégrer les définitions de la conférence de consensus dans la stratégie diagnostique et thérapeutique ».

Epidémiologie

20% des patients jugés sevrables : échec de T-Tube

Sevrage difficile = 25 -30% des patients sevrables

Sevrage : 40% de durée ventilation mécanique 60 % chez BPCO

Epidémiologie

Conséquences de l’échec Surmortalité 25% en réa si sevrage difficile Sur morbidité (pneumopathies, lésions VA) ↗ durée d’hospitalisation ↗ besoins de soins en moyen/ long séjour Coût financier: 40% du budget de réa pour 6%

des patients…

Définitions

Sevrage difficile: Jusqu’à 3 épreuves de VS ou 7 jours Pour sevrage complet

Sevrage prolongé: > 3 épreuves de VS ou > 7 jours

Echec de sevrage: Échec de test de VS Ou nécessité de ré-intubation dans les 48 h

Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Pathologies réversibles

Pathologies complexes, multifactorielles

Causes d’échec

RespiratoiresCardiaquesNeuromusculairesNeuropathie de réanimationPsychologiquesMétaboliquesNutritionnelles…..

Causes respiratoires

Désavantage fonctionnel

Faiblesse, fatigue musculaire

Atteinte diaphragmatique

Anomalies des échanges gazeux

Modification d’activité des centres respiratoires

Atteintes nerveuses

Causes respiratoires: Désavantage fonctionnel

Muscles normaux ne pouvant exercer correctement leur fonction contractile

Distension pulmonaire dynamique (DPD): Pathologie obstructive / FR rapide Raccourcissement fibres musculaires Relation tension longueur inadéquate Diaphragme comportement de muscle expiratoire

Asynchronisme thoraco-abdominal: Dépense énergétique +++ Faible efficacité au plan respiratoire

Causes respiratoires: faiblesse musculaire

↘ force et vélocité contractiles à l’état basal

Constitutionnelle

Acquise : atrophie de non utilisation Dénutrition, neuromyopathie…..

Causes respiratoires: atteinte diaphragmatique

Levine, N Engl J Med 2008;358:1327-35

Diamètre fibresProportion fibres

Causes respiratoires: fatigue musculaire

↘ force et vélocité contractiles à la mise en chargeDisparait au reposÉviter toute fatigue inutileRéglage optimal VMÉviter asynchronisme patient machine

notion de balance charge/capacité

Indices prédictifs

Examen clinique pdt T-Tube +++

RSBI (rapid shallow breathing index): RSBI = FR / Vt Risque d’échec si > 105

P inspiratoire maximale: Reflète la force de l’ensemble des muscles respiratoires N’évalue pas la demande < -20 / -30 cmH2O succès

Indices prédictifs

CROP index: CROP = (compliance x Pi max x PaO2/PAO2) / FR Intègre capacité et demande respiratoire Succès si > 13 mL/cycle VPP 71%, VPN 70%

utiliser facteurs prédictifs pour débuter sevrage

Sevrage possible

Sevrage simple

Sevrage difficile

Sevrage long

Echec immédiat

Ventilation long cours

> 3 échecs, > 7 jours

Echec <48h

Sevrage

Sevrage

Faiblesse musculair

e

fatigue musculair

e

Faiblesse musculair

e

fatigue musculair

e

-Réglages VM- repos-nutrition

Causes cardiovasculaires

Ischémie myocardique

OAP

↗ travail cardiaque par: ↗ demande métabolique Hyperinflation dynamique (↗ R vasculaires pulmonaires, ↘

remplissage VD, ↘ débit cardiaque) Pathologie en cours

Causes cardiovasculaires: ischémie myocardique

Déséquilibre balance myocardique en 02

↘ apports O2: Hypoxémie via sevrage ↘ diastole via ↗ FC

↗ consommation O2: ↗ travail cardiaque et post-charge Catécholamines

Anomalie ST durant sevrage: + d’échecs

Causes cardiovasculaires: OAP

↘ FEVG en VS même si pas de cardiopathie

↗ PAPo: À la mise en VS si cardiopathie G préexistante ↗ + importante si échec de sevrage

↘ compliance VG: Par ischémie myocardique Par interdépendance biventriculaire (si ↗ post charge VD)

↘ contractilité myocardique: non prouvée pdt sevrage

Causes cardiovasculaires: patients à risque

Coronariens

Cardiopathies gauches

BPCO : Interdépendance bi-ventriculaire Obstruction des voies aériennes Coronariens en puissance

Diagnostic de causes cardiovasculaires

ETT

Monitorage ST

KT droit : ↗ PAPO

BNP?

↘ SvO2 ?

Sevrage et BNP

Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536

Sevrage et BNP

Mekontso-Dessap, Intensive Care Med (2006) 32:1529–1536

Intérêt du BNP si: - dysfonction gauche - surcharge hydrique

Sevrage possible

Sevrage simple

Sevrage difficile

Sevrage long

Echec immédiat

Ventilation long cours

> 3 échecs, > 7 jours

Echec <48h

Sevrage

Sevrage

cardiopathi

e

cardiopathi

e

cardiopathi

e

- Détection patients à risque- Prévention OAP- monitorage ST

Causes neuromusculaires

Neuromyopathie de réa: Atteinte diaphragmatique fréquente Atteinte EMG diaphragme chez 50% des patients en

échec

Autres causes musculaires / neuro centrales

Causes psychologiques

Délire: 22 – 80 % des patients de réa ↗ durée séjour et mortalité 6 mois Pas de lien prouvé avec difficultés de sevrage MAIS……

Anxiété / dépression

Influence de sédation intermittente??

Sevrage possible

Sevrage simple

Sevrage difficile

Sevrage long

Echec immédiat

Ventilation long cours

> 3 échecs, > 7 jours

Echec <48h

Sevrage

Sevrage

neuromusculair

e

anxiét

é

anxiét

é

anxiét

é

-Expliquer- rassurer-rééduquer

Conclusion ….Plan d’action

Identifier toutes les causes possibles de dépendance

Approche multidisciplinaire pour les corriger

↘ anxiété: Expliquer le plan de sevrage Personne « de confiance » présente pdt T Tube Facteurs environnementaux: TV, …

Conclusion ….Plan d’action

Optimiser fonction respiratoire: Favoriser les temps de repos Respecter l’hypercapnie chronique Réglages respirateur:

Trigger en débit Débit inspiratoire suffisant Contrecarrer auto Peep : Peep-e à 80% de Peep-i Eviter l’asynchronisme patient machine

Circuits respirateur Gestion VAS postures

Conclusion ….Plan d’action

Optimiser la fonction cardiaque: Évaluation avant sevrage Diurétiques +/- nitrés bronchodilatateurs

Nutrition adéquateCorrection anémie

Influence du sommeil?Influence de la sédation?Unités de sevrage…..