Critères de base / sevrage de la

ventilation

Cédric Delzanno

DESC de réanimation médicale

Février 2008 Marseille

Définition

• Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation)

• 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques

• Identifier les patients à risque +++

Consensus international 2007

Tobin, 2005

Le sevrage est envisagé quand :

– pathologie initiale en voie de résolution

– échanges gazeux et mécanique ventilatoire satisfaisants

– grandes fonctions stabilisées (hémodynamique, neurologique, métabolique et hydro électrolytique)

• Sevrage représente 40 à 60 % du temps passé sous VM

• Compromis entre 2 RISQUES:

VM prolongée (infection, baro-volotraumatisme)

ré-intubation

(surmortalié)

Esteban, Chest 94

Esteban, JAMA 02

Esteban, JAMA 02 Torres, AJRCCM 95

• Étude randomisée contrôlée• 300 patients• Sevrage :

– Soit méthode conventionnelle (C) – Soit évaluation quotidienne de la possibilité de sevrage (EQ)

• Résultats :– EQ = réduction de 60 % de la durée de sevrage

réduction de 25 % de la durée de VM

– Moins de réintubation avec EQ

1996

Sevrage de la ventilation mécanique(à l'exclusion du nouveau-né et du réveil d'anesthésie)

 

XXIème conférence de consensus de la SRLF

2001

Réanimation 2001;10:697-8

2007

Échec 1 ère VS

22 %

14 %

32 %

18 %

24 %

24 %

Réintubation

14 %

13 %

16 %

19 %

14 %

3 %

Sevrage difficile

32,7 %

25,5 %

42,4 %

33,3 %

34,4 %

25,6 %

Farias 01

Esteban 99

Vallverdu 98

Esteban 97

Esteban 95

Brochard 94

21 % 13 % 31,2 %

Pré-requis à épreuve de VS

Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires

Brochard 1994

Esteban 1995

Esteban 1997

Vallverdu 1998

Esteban 1999

456

546

584

217

526

Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38,5, Hb>8sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec

Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38, HB>10sédation et vaso-actifs,Avis favorable médecin ref

Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glsgow>13, accord med ref

Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>8sédation>48 h, Glasgow>11Ttt CV optimal

Amélioration ou résolutionMie causale, T°<38, Hb>10,sédation et vaso-actifs,Glasgow>13, accord med ref

Au moins 3 des suivants :Pimax≤25, FR≤35,CV≥10ml/kg, SaO2>90%Avec FiO2=40

PaO2/FiO2<200 et PEP≤5Et au moins 2 des suivants :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg

PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg

SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg

PaO2>60 avec FiO2≤40% etPEP≤5 et au moins 2 de :Pimax≤-20, FR≤35,VT>5ml/kg

Critères généraux

• Correction de l’affection causale (2).• Absence de vasopresseurs et inotropes (3).• Absence de sédation (3).• Réponse cohérente aux ordres simples(3), • Température < 38,5°C• Insuffisance rénale• Autres : anémie, troubles métaboliques,

dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…

Critères ventilatoires

• FIO2<50% (c,3)

• PEEP < 5 cm H2O (c,3)

• Toux efficace, possibilité de doubler le VM volontairement

• Utilisation systématique des paramètres de mécanique ventilatoire : non recommandée (b,2)

Critères de sevrage difficile

Facteurs généraux

• Durée de VM, score de gravité élevé (b)

• BPCO (b)

• Maladie neuromusculaire (c)

• Cardiopathie (IVG) (c)

• Facteurs psychologiques (ANXIETE) (c), inconfort

Facteurs respiratoires

• F/VT ≥ 105 : – souvent proposé (b,2)– mesuré 2 min après mise en VS sur tube en T– mais pas recommandé en routine (b,3)– Intérêt discutable

• NIF• Pimax• P 0,1 / Pimax• Ve• CROP

Yang, Tobin NEJM 1991

Critères prédictifs échec extubation

• Pathologie neuro centrale (b)

• Terrain : enfant, sexe féminin (b)

• Toux inefficace, aspirations +++ (b)

• Obstacle laryngo-trachéal (c,3) – Test de fuite

PRE-REQUIS A L’EPREUVE DE VS

EPREUVE DE VS

SEVRAGE (EXTUBATION)

OUI

?

Critères tolérance épreuve VS

Critères respiratoires

• FR > 35, polypnée superficielle (b,3)

• Sueurs (hypercapnie) (b,3)

• SpO2 < 90 % (GDS non systématiques)

Critères hémodynamiques

• FC > 140 /min• ∆FC > 20%

• PAS ≥ 200mmHg (3)• PAS ≤ 90 mmHg (3)• ∆PAS ≥ 20% (3)

Critères neurologiques

• Agitation

• Troubles de vigilance

3 terrains à risque

• BPCO sevrage difficile = 61%

épreuve de VS longue (120 min)FR/VT > 84VNI +++

• Cardiopathieoptimiser conditions de charge du VG

sevrage progressif

• Maladies neuro-musculairessevrage difficile (41 %) / VNI / trachéotomie

Nbre d’aspirations trachéales, toux, test de fuite

Conclusion

• Prédictibilité de la possibilité de sevrage est difficile

• Peu de critères très prédictifs et la combinaison des critères = pas d’amélioration du rendement

• Echec = multifactoriel

• Interet des protocoles de sevrage