BPCO BPCO & Sevrage & Sevrage tabagiquetabagique

S. Mezghani Ben SalahS. Mezghani Ben SalahService de pneumologie Service de pneumologie

Hôpital F.Hached – SousseHôpital F.Hached – Sousse

Journée Scientifique - LTCTMRJournée Scientifique - LTCTMRSousse le 25/02/2006Sousse le 25/02/2006

Introduction Introduction

BPCO : BPCO : Problème majeur de santé Problème majeur de santé publiquepublique

Tabagisme : principal facteur de Tabagisme : principal facteur de risque risque (80 à 90%)(80 à 90%)

MaladieMaladie évolutive évolutive Insuffisance Insuffisance respiratoire chronique et handicap respiratoire chronique et handicap respiratoirerespiratoire

ArrêtArrêt du du tabactabac : : seuleseule mesuremesure capable de capable de ralentir le déclin de la ralentir le déclin de la fonction respiratoirefonction respiratoire

ObjectifsObjectifs

Tabagisme : Tabagisme : épidémieépidémie mondialemondiale Tabagisme et BPCOTabagisme et BPCO SevrageSevrage tabagiquetabagique chez les BPCOchez les BPCO

Bénéfices Bénéfices Méthodes et résultats Méthodes et résultats RecommandationsRecommandations

Le tabagisme : une Le tabagisme : une épidémie mondialeépidémie mondiale

1ère cause évitable de décès dans le monde.1ère cause évitable de décès dans le monde. Epidémie en progression : Epidémie en progression : P. en dévelop.P. en dévelop. ++++

+,+, P. développés (femmes). P. développés (femmes). 1.3 milliard de fumeurs dans le monde : 1.3 milliard de fumeurs dans le monde : 1/3 1/3

la pop la pop >15 ans.>15 ans. 48 % hommes , 12 % femmes.48 % hommes , 12 % femmes. le tabac le tabac tue plus de 4.9 millions tue plus de 4.9 millions

d’individusd’individus /an /an( 13400 décès /jour et 1 décès / 7 secondes) ( 13400 décès /jour et 1 décès / 7 secondes)

En 2020 : 10 millions de décès/anEn 2020 : 10 millions de décès/an

7millions (pays en développement)7millions (pays en développement)OMS 2005

Prévalence du tabagisme chez l'homme Prévalence du tabagisme chez l'homme et la femme selon les régions OMSet la femme selon les régions OMS

Source : Collishaw, OMS, 1996

AmériqueH 35%F 22%

PacifiqueH 60%F 08%

Moyen OrientH 35%F 04%

EuropeH 46%F 26%

Sud Est AsiatiqueH 44%F 04%

AfriqueH 29%F 04%

Le tabagisme : une Le tabagisme : une épidémie mondialeépidémie mondiale

En Tunisie : En Tunisie : 30.4 % de fumeurs réguliers parmi 30.4 % de fumeurs réguliers parmi

les adultes : les adultes : 55.3 % H55.3 % H, , 5.2% F5.2% F (LTCTMR-DSSB 1996)(LTCTMR-DSSB 1996)

1 fumeur sur 2 est destiné à 1 fumeur sur 2 est destiné à mourir du tabacmourir du tabac

Espérence de vie de 6 ans Espérence de vie de 6 ans (fumeur de 20cig/j), 8 ans si 40 (fumeur de 20cig/j), 8 ans si 40 cig/jcig/j

LaLa fumée du tabac (4 000 fumée du tabac (4 000 composés)composés)

Nitrosaminesirritant + cancérogène

COhypoxie

Cadmiumaccumulation

Benzopyrènegoudron cancérogène

Nicotineaddictive

Poloniumradioactif (1/2 vie > 1000 ans)

Dioxinescancérogène

Acroléineirritant

La nicotineLa nicotine

Agent responsable de la Agent responsable de la dépendance dépendance pharmacologiquepharmacologique

Elle atteint les récepteurs cérébraux en Elle atteint les récepteurs cérébraux en 8 secondes8 secondes

Nicotine Nicotine Activation du SN Activation du SN sympathique sympathique libération de catécholamines : libération de catécholamines :

– Vasoconstriction coronarienne et Vasoconstriction coronarienne et périphériquepériphérique

Fréquence cardiaque et de la TAFréquence cardiaque et de la TA Concentration sanguine en acides gras et Concentration sanguine en acides gras et

adhésion plaquettaireadhésion plaquettaire

Le monoxyde de carboneLe monoxyde de carbone (CO)(CO) Se fixe 200 fois mieux à Se fixe 200 fois mieux à

l’hémoglobine que l’oxygène , l’hémoglobine que l’oxygène , déplaçant l’oxygène de l’HbO2déplaçant l’oxygène de l’HbO2

Lèse la cellule endothéliale des artères Lèse la cellule endothéliale des artères et génère l’athéroscléroseet génère l’athérosclérose

Majore les conséquences des sténoses Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires en raison de des artères coronaires en raison de l’hypoxie….l’hypoxie….

Les goudrons Les goudrons (benzopyrènes…)(benzopyrènes…)

Provoquent la paralysie des Provoquent la paralysie des systèmes d’épuration pulmonairesystèmes d’épuration pulmonaire

Endommagent les alvéoles Endommagent les alvéoles pulmonairespulmonaires

l’efficacité du système l’efficacité du système immunitaireimmunitaire

Puissants cancérogènesPuissants cancérogènes

Irritants Irritants (CNH, acroléine , aldéhydes…)(CNH, acroléine , aldéhydes…)

Paralysent les cils vibratiles Paralysent les cils vibratiles bronchiquesbronchiques

Provoquent une hypersécrétion Provoquent une hypersécrétion de mucusde mucus

Diminuent les défenses de Diminuent les défenses de l’app.resp. contre les infections et l’app.resp. contre les infections et les polluantsles polluants

Maladies liées au tabacMaladies liées au tabacBOUCHE & PHARYNXBOUCHE & PHARYNX

• • CancerCancerCERVEAU

• Accident vas. cérébral

LARYNX & TRACHEE

• cancer

• inflammation (laryngite)

POUMON

• cancer

• emphysème

• bronchite chronique

PANCREAS

• cancer

AP URINAIRE

• cancer rein

• cancer vessieOS

• ostéoporose

ARTERES PERIPHERIQUES

• Artérite des Mb inférieurs

TESTICULES

• diminution fertilité

• impuissance

COEUR • maladie coronarienne

UTERUS & OVAIRE

• infertilité

• avortement

• retard croissance

• ménopause précoce

• cancer du col

PEAU et PHANERES

• teint gris, terne

OESOPHAGE & ESTOMAC

• cancer

• ulcère

Tabagisme et BPCOTabagisme et BPCO

Lien établiLien établi

Etude de Doll et Hill (BMJ 1976)Etude de Doll et Hill (BMJ 1976) sur des sur des médecins anglais suivis pendant plus médecins anglais suivis pendant plus de 50 ansde 50 ans– Établir la mortalité/BPCO et l’intoxication Établir la mortalité/BPCO et l’intoxication

tabagiquetabagique– Démontrer qu’il existe une courbe dose-Démontrer qu’il existe une courbe dose-

réponse entre fumeurs légers, moyens et réponse entre fumeurs légers, moyens et importantsimportants

Fletcher(Oxford university press 1976)Fletcher(Oxford university press 1976) sur population moins sélectionnée sur population moins sélectionnée

26% des gros fumeurs développent 26% des gros fumeurs développent une BPCOune BPCO

Insuffisance respiratoire obstructiveInsuffisance respiratoire obstructive

NF 10 20 30 40 50 60 70 80

1

9,7

2127

44

51

58

66

32

consommation de tabac (en paquets/année)

risque relatif de décèsSi le risque de mourir d'une bronchite chronique est de 1 chez un non-fumeur, le risque peut êtremultiplié par 66 chez un gros fumeur.

D’après R Doll B med J 1976, 25, 1526-1536

Mécanismes (1)Mécanismes (1)

Voies aériennes: Voies aériennes: (irritants (irritants +goudrons)+goudrons)– Altérations morphologiques et Altérations morphologiques et

fonctionnelles des cellules ciliéesfonctionnelles des cellules ciliées– Hyperplasie des cellules à mucus et Hyperplasie des cellules à mucus et

des glandes bronchiquesdes glandes bronchiques– Hypersécrétion du mucus Hypersécrétion du mucus altération altération

des mécanismes d’épuration muco-des mécanismes d’épuration muco-ciliaireciliaire

Bronchite chronique Bronchite chronique

Remodelage Remodelage desdes petites voies aériennes petites voies aériennes chez chez

lele BPCO BPCONon fumeur BPCO

Saetta. 1998

Mécanismes (2)Mécanismes (2)

Poumon profond : Poumon profond : goudrons+ COgoudrons+ CO et altération des macrophages et altération des macrophages

alvéolairesalvéolaires– Déséquilibre protéases/antiprotéases(Déséquilibre protéases/antiprotéases( ) )par par

S° des MA et PNN S° des MA et PNN – Déséquilibre Oxydants /anti-oxydants Déséquilibre Oxydants /anti-oxydants

(fumée de tabac très riche en oxydants)(fumée de tabac très riche en oxydants)– Hématose perturbée(CO affinité plus forte Hématose perturbée(CO affinité plus forte

pour l’Hb que l’O2)pour l’Hb que l’O2)

Emphysème pulmonaireEmphysème pulmonaire

EpidémiologieEpidémiologie

Tabac accélère le déclin annuel du VEMS: Tabac accélère le déclin annuel du VEMS: 13-60 ml ( sujet normal), 30-80 ml ( le 13-60 ml ( sujet normal), 30-80 ml ( le fumeur) fumeur)

A consommation identique, conséquences A consommation identique, conséquences variables d’un individu à un autre.variables d’un individu à un autre.

15 à 20 %15 à 20 % des fumeurs développent une des fumeurs développent une BPCOBPCO

L’évolution et la mortalité/BPCO sont L’évolution et la mortalité/BPCO sont étroitement liées à l’intoxication étroitement liées à l’intoxication tabagiquetabagique

Sevrage tabagique et Sevrage tabagique et BPCOBPCO

Bénéfices du sevrageBénéfices du sevrage

A l’arrêt du tabac : baisse rapide de A l’arrêt du tabac : baisse rapide de l’HbCO dans le sang (quelques jours)l’HbCO dans le sang (quelques jours)

Diminution des symptômes Diminution des symptômes chroniques sur 1 année : toux chroniques sur 1 année : toux chronique, expectoration, dyspnée et chronique, expectoration, dyspnée et sifflement thoracique sifflement thoracique

Effets Effets significatifs et rapidessignificatifs et rapides sur la sur la fonction fonction respiratoire (ralentissement du respiratoire (ralentissement du déclin du VEMS)déclin du VEMS)

Bénéfices du sevrageBénéfices du sevrage

Plus on arrête jeune mieux c’estPlus on arrête jeune mieux c’est Avant 35 ans Avant 35 ans reversibilté reversibilté

complète des lésions bronchiquescomplète des lésions bronchiques Il y’a toujours un bénéfice à Il y’a toujours un bénéfice à

arrêter quelque soit l’agearrêter quelque soit l’age Il y’a même un bénéfice à la Il y’a même un bénéfice à la

réduction de la consommation réduction de la consommation tabagique chez le BPCO tabagique chez le BPCO

Lung Health Study Lung Health Study 19861986 6000 fumeurs6000 fumeurs inclus inclus 2/3 action intense2/3 action intense de sevrage de sevrage

tabagique : substitut nicotinique + tabagique : substitut nicotinique + soutien psychologiquesoutien psychologique

Taux d’arrêt : Taux d’arrêt : 22% VS 5%22% VS 5% (placebo) (placebo) Dès la 1ère année : les 4 Dès la 1ère année : les 4

symptômes cardinaux (toux, symptômes cardinaux (toux, expectoration, dyspnée, expectoration, dyspnée, sifflement ) avaient sifflement ) avaient considérablement considérablement

Lung Health Study Lung Health Study 19861986 Effets sur la FR dans le groupe Effets sur la FR dans le groupe

sevré ont été vérifiés 11 ans sevré ont été vérifiés 11 ans aprèsaprès

38% des fumeurs persistants 38% des fumeurs persistants avaient un VEMS avaient un VEMS <60% contre <60% contre 10 % dans le groupe sevré10 % dans le groupe sevré

VEMS/an = VEMS/an = 0.33% (sevrés), 0.33% (sevrés), 0.55% (f.intermittents), 1.18% 0.55% (f.intermittents), 1.18% (F.persistants(F.persistants))

Méthodes et Méthodes et résultats du sevrage résultats du sevrage tabagiquetabagique

GénéralitésGénéralités

Tabagisme : comportement Tabagisme : comportement acquis renforcé d’une double acquis renforcé d’une double dépendance dépendance – Physique :nicotine Physique :nicotine – Psycho comportementale Psycho comportementale

Dépendance psycho Dépendance psycho comportementalecomportementale

Elle est liée au besoin de Elle est liée au besoin de maintenir :maintenir : Une sensation de plaisir , de Une sensation de plaisir , de

détente , de stimulation détente , de stimulation intellectuelle intellectuelle

Un soutien dans les situations Un soutien dans les situations de stress , stimulant généralde stress , stimulant général

Rituel , importance du geste Rituel , importance du geste

Dépendance Dépendance pharmacologiquepharmacologique

Liée à la nicotine, tardive, inconstante Liée à la nicotine, tardive, inconstante A l’arrêt du tabac , Sd. de manque : A l’arrêt du tabac , Sd. de manque :

Envie irrésistible de fumerEnvie irrésistible de fumer Troubles du caractère : nervosité , Troubles du caractère : nervosité ,

irritabilité , agitation , crises de colèreirritabilité , agitation , crises de colère Anxiété , déprimeAnxiété , déprime céphalée , somnolence céphalée , somnolence Difficultés de se concentrerDifficultés de se concentrer appétitappétit

Aide à l’arrêt du tabacAide à l’arrêt du tabac

Aider le fumeur à trouver sa Aider le fumeur à trouver sa motivationmotivation

Évaluer ses dépendancesÉvaluer ses dépendances Mettre en place le programme Mettre en place le programme

d’aide à l’arrêtd’aide à l’arrêt Le suivre à court et à long terme Le suivre à court et à long terme

pour prévenir les rechutespour prévenir les rechutes..

Renforcer ses Renforcer ses motivationsmotivations Préciser de façon personnalisée les Préciser de façon personnalisée les méfaits du méfaits du

tabac : tabac : – BPCO maladie évolutive, risque d’IRC, BPCO maladie évolutive, risque d’IRC, survie et QDV survie et QDV– lui préciser les anomalies qui’il présente au niveau de lui préciser les anomalies qui’il présente au niveau de

la spirométriela spirométrie– Mesurer son taux de CO dans l’air exhalé et Mesurer son taux de CO dans l’air exhalé et

l’interpréterl’interpréter Bénéfices de l’arrêtBénéfices de l’arrêt : stopper l’évolution de la : stopper l’évolution de la

maladie, stabiliser les anomalies, améliorer la maladie, stabiliser les anomalies, améliorer la survie et la QDVsurvie et la QDV

Lui faire prendre conscience de Lui faire prendre conscience de l’incompatibilité l’incompatibilité du tabac avec un projet de vie familial ou du tabac avec un projet de vie familial ou professionnelprofessionnel

Le Le rassurer sur les moyensrassurer sur les moyens disponibles pour disponibles pour l’aider à arrêter et leurs efficacités l’aider à arrêter et leurs efficacités

Diagnostic des Diagnostic des dépendancesdépendances

Dépendance physique : Dépendance physique : Test Test de« Fagerstrôm »de« Fagerstrôm »

Questions simples permettant d’établir un Questions simples permettant d’établir un score qui reflète le degré de dépendance à score qui reflète le degré de dépendance à la nicotine du fumeur:la nicotine du fumeur:

0- 3 points : dépendance nulle ou faible 0- 3 points : dépendance nulle ou faible

4- 6 points : il existe une dépendance à la nicotine 4- 6 points : il existe une dépendance à la nicotine

7-10 points : forte dépendance7-10 points : forte dépendance

Diagnostic des Diagnostic des dépendancesdépendances

Circonstances du tabagisme (travail, Circonstances du tabagisme (travail, réunions d’amis…), facteurs (stress, réunions d’amis…), facteurs (stress, émotions, alcool..)émotions, alcool..)

Effets Effets recherchés:recherchés:stimulant,tranquillisant stimulant,tranquillisant plaisir, besoin plaisir, besoin

Tentatives antérieures et causes de Tentatives antérieures et causes de rechutesrechutes

Recherche d’un Sd anxiodépressif Recherche d’un Sd anxiodépressif

Méthodes de Méthodes de sevragesevrage

tabagiquetabagique

Conseil minimalConseil minimal

Etes- vous fumeur ? Etes- vous fumeur ? – OuiOui

Envisagez-vous d’arrêter de Envisagez-vous d’arrêter de fumer ? fumer ? – ouioui

Voici une brochure et on reparlera si Voici une brochure et on reparlera si vous voulezvous voulez

Conseil minimalConseil minimal

Médecin généraliste ou spécialisteMédecin généraliste ou spécialiste Consultation pour un autre motif que le tabacConsultation pour un autre motif que le tabac En dehors de toute demande de sevrage En dehors de toute demande de sevrage Large public concernéLarge public concerné Résultats : Taux d’arrêt non négligeable Résultats : Taux d’arrêt non négligeable

2 à 5% d’arrêt à 1 an2 à 5% d’arrêt à 1 an Efficacité prouvée chez les BPCOEfficacité prouvée chez les BPCO

– Silagy and stead The Cochrane library 2003– Gorecka Chest 2003 : conseil minimal + spirométrie

Moyens Moyens pharmacologiquespharmacologiques

Substituts nicotiniquesSubstituts nicotiniques pour fumeurs N.D. pour fumeurs N.D.

Efficacité : X 2 le taux d’abstinence à 6moisEfficacité : X 2 le taux d’abstinence à 6mois

Formes : Formes : timbres,timbres, gommes , pastilles…gommes , pastilles…

Dose : adaptée au degré de dépendanceDose : adaptée au degré de dépendance

Durée moyenne : 3 mois Durée moyenne : 3 mois

- - Anti-dépresseur :Anti-dépresseur : Zyban* LP non encore Zyban* LP non encore commercialisé en Tunisie , cp à administrer commercialisé en Tunisie , cp à administrer 15j avant le début du sevrage puis à 15j avant le début du sevrage puis à poursuivre X 6 à 12 semainespoursuivre X 6 à 12 semaines

Efficacité comparable à celle du patch Efficacité comparable à celle du patch

Thérapies Thérapies comportementale et comportementale et

cognitives (TCC)cognitives (TCC) PrincipePrincipe : anticiper les diverses situations à : anticiper les diverses situations à

risque susceptibles d’entraîner une pulsion risque susceptibles d’entraîner une pulsion de fumerde fumer– Apprendre à quitter momentanément la Apprendre à quitter momentanément la

situationsituation– Apprendre à la Apprendre à la substituer par un autre substituer par un autre

comportementcomportement : croquer un pomme, marche , : croquer un pomme, marche , relaxationrelaxation

– Identifier lesIdentifier les pensées pensées négatives et les remplacer négatives et les remplacer par d’autres par d’autres positivespositives (motivation d’arrêt) (motivation d’arrêt)

EfficacitéEfficacité : X 2 le taux d’abstinence à 6 mois : X 2 le taux d’abstinence à 6 mois Efficacité maximale lorsque la durée totale Efficacité maximale lorsque la durée totale

des entretiens est de 90 mndes entretiens est de 90 mn

Efficacité chez le BPCOEfficacité chez le BPCO

Efficacité des stratégies du Efficacité des stratégies du sevrage tabagique chez les sevrage tabagique chez les BPCO : BPCO : Revue générale Revue générale (Wagena – (Wagena – Resp.Med .2005)Resp.Med .2005)

Etudes 1966-2002Etudes 1966-2002 5 essais randomisés contrôlés 5 essais randomisés contrôlés

inclus comportant inclus comportant 6491 patients6491 patients BPCOBPCO

Efficacité chez le BPCOEfficacité chez le BPCO

Lung Health Study : Lung Health Study : ttt combinant SN + ttt combinant SN + TCC VS aucune interventionTCC VS aucune intervention– 22% d’arrêt à 1 an contre 5% (contrôle)22% d’arrêt à 1 an contre 5% (contrôle)– Différence d’efficacité maintenue 5 ans Différence d’efficacité maintenue 5 ans

après après Bupropion x12 semaines + soutien Bupropion x12 semaines + soutien

psychologiquepsychologique comparé à aucune actioncomparé à aucune action– permet de prévenir les rechutes permet de prévenir les rechutes – pas d’pas d’ significative du taux l’abstinence significative du taux l’abstinence

après 12 moisaprès 12 mois

RecommandationsRecommandations

Conseil minimal donné par le généraliste Conseil minimal donné par le généraliste est efficace chez les BPCOest efficace chez les BPCO

Fumeur indécisFumeur indécis L’intervention de sevrage tabagique la L’intervention de sevrage tabagique la

plus efficace chez les BPCO est celle plus efficace chez les BPCO est celle combinant un traitement par substitut combinant un traitement par substitut nicotinique et une TCC intensive et nicotinique et une TCC intensive et prolongéeprolongée

Fumeur qui a décidé à arrêter de fumerFumeur qui a décidé à arrêter de fumer

ConclusionConclusion

Le sevrage tabagique :Le sevrage tabagique :– Réduit le risque de développer une BPCORéduit le risque de développer une BPCO– Ralentit le déclin accéléré du VEMSRalentit le déclin accéléré du VEMS– Effets sur la fonction respiratoire maintenus et prolongés Effets sur la fonction respiratoire maintenus et prolongés

(11 ans)(11 ans) Il est difficile de sevrer un patient BPCOIl est difficile de sevrer un patient BPCO En combinant SN + TCC En combinant SN + TCC 22 % d’abstinence à 1 22 % d’abstinence à 1

anan Le conseil minimal : moyen simple facile et Le conseil minimal : moyen simple facile et

efficace peut être appliqué par tout médecin efficace peut être appliqué par tout médecin généralistegénéraliste

Le mieux est de ne pas commencer à fumerLe mieux est de ne pas commencer à fumer

Merci pour votre Merci pour votre attentionattention