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REFUS SCOLAIRES ÀL’ADOLESCENCE

Etude portant sur 48 jeunes accueillis àl’Espace Ados de Bourges

(de 2005 à 2010)

Michel Hénin pédopsychiatre médecin chef

Catherine Alexandre pédopsychiatre

Yannick Le Cleac’h enseignant spécialisé directeur pédagogique

Centre Hospitalier George Sand BOURGES

définition

• Ajuriaguerra 1974 : « il s’agit d’enfants et d’adolescents qui pour des raisons

irrationnelles, refusent d’aller à l’école et

résistent avec des réactions d’anxiété très vives

ou de panique quand on essaie de les y forcer »

• variété importante de tableaux cliniques, de modalités évolutives et de processus psychopathologiques

Critères d’inclusion des adolescents en refus scolaire vus par le serviceCritères qui ne sont pas forcément le motif de la première consultation mais qui apparaissent secondairement comme dominant le tableau :

• Détresse les jours d’école aboutissant à l’absentéisme répété

• Crises de colère, plaintes somatiques avant le départ• Ceux qui s’y rendent et qui quittent l’école• Ceux qui sont totalement absents• Ceux qui refusent d’aller à l’école dans un contexte de

toute puissance

Critères d’exclusion

• Schizophrénie débutante• Psychoses constituées dont psychoses schizo-

affectives • Toutes les pathologies constituées où

l’absentéisme est secondaire (dont le refus dans le cadre de troubles du comportement)

• Les jeunes insupportés en milieu scolaire du fait de leurs troubles (syndrome de Gilles de la Tourette, schizophrénie…)

Présentation du dispositif d’accueil et de soins aux adolescents

Population du Cher : 330 000 habitants, population Bourges et communauté de communes : 100 000 habitants

• CMP de Bourges• CATTP de Bourges• CASA (initialement centre de crise en 1998),

ouvert à tous les adolescents du Cher + Indre• Espace Ados (initialement appartement

thérapeutique à visée éducative en 2001), ouvert à tous les adolescents du Cher + Indre

Équipe Espace Ados

• Initialement 4 éducateurs spécialisés + 7 aides-soignantes + ½ cadre socio-éducatif + ¼psychologue + ¼ assistante sociale+ ¼ médecin psychiatre

• Actuellement 1 éducateur spécialisé + 4 infirmiers + 5 aides-soignantes + ½ cadre de santé + ¼ psychologue + ¼ assistante sociale+ ¼médecin psychiatre (réparti sur 3 médecins)

Trajectoires de soins

• Accueil/ médecins psychiatres, psychologues, infirmiers, éducateurs spécialisés

• Régulation en équipe avec pose des indications thérapeutiques (stratégie du détour, pas de bras de fer direct avec le symptôme = pas de pression immédiate àla reprise scolaire)

Les chiffres d’activité du Pôle

• 2000 enfants et adolescents suivis/an

• 700 jeunes de 12 à 18 ans suivis/an

• File active CASA 130 jeunes/an, DMS 20 jours

• File active Espace Ados 50 jeunes/an, DMS 45 jours

Les refus scolaires pris en charge par le Pôle

• Éducation nationale : pas d’indicateur fiable, variabilité des indicateurs utilisés selon territoire et établissements

• Dans le service : recueil variable selon que le refus scolaire est considéré ou non comme motif initial de la consultation ou comme diagnostic secondaire (ex : soins débutant à la suite d’une TS)

Les refus scolaires pris en charge par le Pôle (2)

Évaluation approximative : +/- 90 ados en refus scolaire sur les 5 dernières années (soit 3 % de la file active totale pour les adolescents)

• 20 ado PEC exclusivement ambulatoire CMPA et CATTP Bourges

• 15 ado PEC exclusivement ambulatoire CMPA et CATTP St Amand et Vierzon

• 7 ado PEC exclusivement au CASA• 48 ado PEC Espace Ados qui font l’objet de la

présente étude

Évolution dans le temps du nombre d’adolescents en refus scolaire PEC à Espace

2005 2006 2007 2008 2009

Les refus scolaires pris en charge / Espace Ados au cours de leur trajectoire de soins

• Au cours de leur trajectoire de soins : en début de PEC, au milieu ou à la fin

• Tous les refus scolaires ne relèvent pas de l’Espace Ados

• les refus scolaires peuvent être pris en charge en ambulatoire, à CASA avec éventuellement reprise scolaire depuis l’hospitalisation, et àl’Espace Ados dans un travail à plus long terme avec éloignement relatif de la famille

48 adolescents en refus scolaire pris en charge / Espaces Ados de 2005 à janvier 2010

Après hospitalisation à CASA et soins antérieurs (7)

Provenance directe après 1eres consultations (9)

Au cours de soins déjà engagés (16)33%

Après hospitalisation au CASA (16)

le passage se faisant par mutation

d’une unité à l’autre33%

Commentaires / orientations Espace Ados

• Dispositif le plus utilisé en 2 nde voire 3°intention

• Situations dans lesquelles les soins ambulatoires ont été insuffisants

• Situations particulièrement lourdes au plan psychopathologique

Critères d’admission à l’Espace Ados des adolescents en refus scolaire (1)

• Ancienneté du refus scolaire

• Importance des perturbations relationnelles au sein de la famille du fait de ce refus

• Sentiment d’impuissance des parents et perte de l’espoir de reprise par le jeune lui-même

• Nécessité d’un environnement soignant rapproché et éventuellement d’un traitement médicamenteux surveillé

Critères d’admission à l’Espace Ados des adolescents en refus scolaire (2)

• Acceptation par l’adolescent de son séjour sur l’unité dans une perspective à terme de reprise scolaire

• Acceptation par la famille de la séparation relative (semaine et moitié des vacances scolaires) en échange d’un soutien individualisé

• Adhésion de la famille et du jeune au contexte thérapeutique y compris prescription médicamenteuse

Critères de non admission

• Quand le diagnostic principal n’est pas refus scolaire mais troubles des conduites, TOP, TDAH, état limite, personnalité psychopathique et sociopathique, abus et/ou dépendances à des toxiques

• Quand le refus scolaire est mobilisable à partir de l’hospitalisation à CASA

Répartition âge/sexe

11- 12ans(0)

12 -13 ans

13 -14 ans

14 -15 ans

15 -16 ans

16 -17 ans

Plusde 17ans(4)

Garçon (13)27%

Fille (35)73%

Niveau scolaire au décrochage

CAP (2)

BEP (3)

Répartition âge/sexe et niveau scolaire commentaires

• Sur-représentation de filles/garçons dans notre échantillon (reflet file active générale)

• Sur-représentation des tranches d’âge 16-17 ans et plus de 17 ans

• décrochage dans la scolarité secondaire : 4°, 3° et 2nde, = nombreux antécédents de passés scolaires difficiles avec des redoublements, = début fréquemment insidieux du refus scolaire àl’adolescence (vs début brutal chez les plus jeunes = traitement ambulatoire)

Contexte familial• Séparation parentale : 21/ 48 = 44 %• Pathologie psychiatrique parentale : 17/48 = 35% dont 6

pères alcooliques• Familles régies par un mythe symbiotique : • 6/ 48 = 12,5%• Jeunes adoptés : 3 /48 = 6,25 %• Jeunes ayant subis des abus sexuels, des incestes, une

maltraitance, des carences : 4/48 = 8 %• Déménagement et transplantation : 3/48 = 6,25 %• Décès d’un proche : 6/48 = 12,5 %• Placement ASE : 3/48 = 6,25 % et situations familiales

complexes et particulièrement pathogènes : 7/48 = 14,5 % soit 20,25 % de situations sociales lourdes

Contexte familial

Situation1

Situation2

Situation3

Situation4

Situation5

Situation6

Situation7

Situation8

Situation9

Situation 1 Séparation parentale : (21)Situation 2 Pathologie psychiatrique parentale* (17)Situation 3 Familles régies par un mythe symbiotique (6)Situation 4 Jeune adopté (3)

Situation 5Jeunes ayant subis des abus sexuels, des incestes, une maltraitance, des carences (4)

Situation 6 Déménagement et transplantation (3)Situation 7 Décès d’un proche (6)Situation 8 Placement ASE (3)

Situation 9Situations familiales complexes et particulièrement pathogènes (7)

*dont 6 pères alcooliques

Contexte familial-commentaires

• Sur représentation des pathologies psychiatriques parentales (craintes de l’enfant pour le parent livré à lui-même), des situations familiales complexes et hautement pathogènes, contexte de maltraitance et d’abus : 28/48 = 58 %

• Fréquence non négligeable de familles symbiotiques dans lesquelles l’école apparaît comme un danger : 6/48 = 12,5%

• Fréquence non négligeable de décès d’un proche : 6/48 = 12,5 %

Autres facteurs précipitants

• Sont fréquemment constatés des facteurs précipitants comme une maladie physique même bénigne (gastro-entérites, angines, dents de sagesse, palpitations…) : 17/48 = 35 %

• Sont constatés également de conflits en milieu scolaire avec ou sans violences (racket) : 16/48 = 33 %

Conséquences

A court terme

• Isolement

• Échec scolaire

• Conflits intra-familiaux

A long terme

• Difficultés d’insertion socioprofessionnelles

• Risque accru de troubles psychiatriques

Les classifications internationales

• CFTMEA : refus scolaires = phobie scolaire• DSM : refus scolaires dans troubles anxieux de

l’enfance et de l’adolescence reliés à l’angoisse de séparation

• CIM 10 : refus scolaires dans troubles anxieux phobiques

• Notre point de vue : refus scolaire = dépasse le strict cadre des phobies et de l’angoisse de séparation, nécessité de l’individualiser

Diagnostics associés aux refus scolaires dans notre pratique

1 Anxiété généralisé2 Anxiété de séparation3 Trouble panique4 Phobies spécifiques5 Phobies sociales6 PTSD7 Hystérie de conversion8 Dépression

9Difficultés d'aprentissage et/ouinstrumentales et/ou Déficit intellectuel

10 TDAH11 TOP12 Abus de substance13 Trouble des conduites14 Personnalité abandonnique état limite15 Personnalité asociale16 Personnalité évitante - histrionique

17Trouble des comportements alimentaires

18 Absence de troubles psychiatriques

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

DIAG 1

DIAG 2

DIAG 3

Co-morbidité / TS avant entrée Espace Ados

14 TS : 13 filles et 1 garçon

• 12 TS médicamenteuses

• 2 TS par phlébotomie/scarifications

Diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires (1)

• L’anxiété de séparation et les phobies ne résument pas le refus scolaire

• L’anxiété de séparation apparaît davantage chez les plus jeunes, en revanche phobie sociale et agoraphobie dominent chez les plus âgés

• Sur-représentation de la dépression en co-morbidité avec TS

Diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires (2)

• À noter que la grande majorité des jeunes présentaient une anxiété de compétition liée soit àla dévalorisation (dépression), soit à des sentiments d’incomplétude (personnalités névrotiques), voire les 2

• L’absence de troubles reste limité : 3 cas (biais de sélection par le fait que nous sommes un service de psychiatrie et que nous proposons l’Espace Ados à des jeunes particulièrement en difficulté, exclusion de l’école buissonnière simple)

1ers diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires

• Dépression

• Troubles de personnalité

• Troubles anxieux

• Difficulté cognitives et ou instrumentales

• TDAH, TOP

• TCA

• Troubles des conduites et abus de substances

2d diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires

• Dépression

• Anxiété de séparation

• Troubles des conduites et abus de substances, TOP, TDAH

• Personnalités histrioniques

• Anxiété généralisée

• Difficultés cognitives et instrumentales

• TCA

3èmes diagnostics associés au refus scolaires dans notre pratique-commentaires

• Troubles des conduites et abus de substances

• Anxiété de séparation

• Troubles phobiques (essentiellement agoraphobie)

• Troubles panique

Prise en charge

• Pas de dossier MDPH, CNED exceptionnel

PEC du jeune (1)

• pas de reprise sous contraintes de la scolarité(certificat médical) en échange de l’engagement dans les soins

• exposition graduelle (si absence totale : reprise de la scolarité après un temps de traitement suffisant, si anxiété importante : reprise graduelle en complétant progressivement l’emploi du temps)

PEC du jeune (2)

• entretiens psychiatriques réguliers

• approche psychothérapique individuelle (psychodynamique et / ou TCC) et/ou groupale

• Approche rééducative (troubles de l’apprentissage ou instrumentaux)

• approche institutionnelle de l’Espace Ados (accompagnement physique et reprise progressive de l’autonomie du jeune par rapport à la scolarité, incitation aux devoirs sans plus)

• traitements médicamenteux

PEC de la famille

• soutien individuel des parents (éviter l’évitement), entretiens familiaux informels ou thérapies familiales structurées, échanges informels entre l’équipe et les parents dans le cadre de l’institution

• Travail sur les représentations de l’école et des apprentissages (rejet école par les parents, pression scolaire, rapport des parents eux-mêmes à leur scolarité)

PEC : Travail avec l’école

• Lien avec l’établissement scolaire en accord avec l’ado et avec ses parents (vie scolaire : principaux, proviseurs et équipe de vie scolaire ; professeurs principaux, infirmières scolaires via une infirmière de liaison)

• Mise en place d’une reprise scolaire avec aménagement scolaire le cas échéant ou reprise à temps plein avec accompagnement des enseignants spécialisés du service, pas de complaisance, pas de certificat médical

• Travail individuel avec l’adolescent pour déterminer les causes du refus scolaire (rapport aux autres : école, autorité, travail ou rapport au savoir) et soutenir, le cas échéant, son rapport au savoir

Hypothèses pour une réponse scolaire aux refus scolaires

Phobie scolaire, refus scolaire, absentéisme : réalités diverses selon EN : absentéisme, décrochage (aucun indicateurs clairement définis)

Dans le service, motif de la demande de consultation pouvant masquer le refus scolaire (tentative de suicide, expressions diverses de mal de vivre).

Premier temps

• Pour les enseignants : déterminer les causes exprimées en 1ère intention du refus. « j’aime pas le collège, j’aime pas les profs, je ne me sens pas bien, ça m’intéresse pas, je sais pas, je comprends rien, c’est dangereux etc.. ».

• En seconde intention, explorer les causes masquées : rapport au savoir, à la transmission, aux adultes, àl’autorité et au pairs

Deuxième temps

• Rencontre des parents toujours en présence du jeune (préserver la relation d’alliance avec le jeune)

• Identifier d’éventuelles difficultés dans la relation du jeune et de sa famille à l’école

Troisième temps

• Contact avec les équipes de vie solaire des collèges ou des lycées ainsi qu’avec le prof principal avec l’accord de l’adolescent et de sa famille

• Avec pour finalité d’évaluer les dysfonctionnements et de mesurer les perceptions différentes du jeune, de sa famille et de l’école.

� Ce n’est qu’à l’issue de ces entretiens qu’en collaboration avec les médecins les enseignants proposent une stratégie de soutien à la reprise scolaire. Les outils sont multiples

La boite à outils

• Renforcement disciplinaire

• Travail psychopédagogique

• Accompagnement au projet scolaire ou professionnel

• Mise en place d’un réseau avec les équipes enseignantes et de vie scolaire.

La reprise scolaire

• Complète

• Progressive

• Réponses différenciées prenant en compte la singularité

• Reprise scolaire dans la plupart des cas avec ou sans orientation (recours au CNED exceptionnel)

Avec Médicament (39)81%

Sans Médicament (9)19%

Antidépresseur (26)40%

Anxiolytique (21)32%

Neuroleptique (13)20%

Régulateur de l'humeur (5)

PEC du jeune : psychopharmacothérapie

PEC du jeune : psychopharmacothérapie- commentaires

• Les IRS représentent le traitement de choix compte tenu de la représentation de la dépression et des troubles anxieux

• Peu d’intérêt des anxiolytiques seuls• Prescription des neuroleptiques significatives compte tenu de la représentation des troubles de la personnalité dans notre échantillon

Résultats

Reprise scolaire (26)54%

Reprise avec orientation (10)*21%

CNED (2)4%

Pas de reprise (6)13%

Non informés (3)6% En cours (1)

Commentaires sur les échecs (facteurs de mauvais pronostic)

• Usage de toxiques• Familles éclatées, non soutenantes et peu accessibles à une évolution

• Ancienneté du refus (remontant parfois àl’école primaire)

• Contexte au moins incestuel• Inhibition de la pensée (auto-sabotage de la pensée)

Évolution : reprise en fonction de la durée du séjour

0 à 1 sem 1 à 3 sem 3 sem à 3 mois 3 mois à 6 mois 6 mois à 1année scolaire

> 1 annéescolaire

effectif cumulé Effectif Avec Ré-orientation

commentaires / durées de séjour :

• Pas très utile au delà de 3 mois pour ceux qui n’ont pas encore repris

• En revanche intérêt à soutenir ceux qui ont repris dans la durée, éventuellement en ambulatoire

Perspectives psycho-pathologiques (1) :

• Perspective attachementiste :notion de base de sécurité, d’attachement sécure qui rend possible ou non l’exploration. notion de havre de sécurité qui rend possible ou non les « navettes » en cas de difficultésBowlby (1978-attachement et pertes) : schèmes interactionnels dans le « refus de l’école » :

Schème A craintes du parent pour lui même Schème B craintes de l’enfant pour sa FASchème C craintes de l’enfant pour lui même Schème D craintes de la FA pour l’enfant

Prédominance du schème A, aspects transgénérationnels++

Perspectives psycho-pathologiques (2) :

• Difficultés d’accès au symbolique : savoir, s’avoir, ça voir

• Moi-peau et enveloppes psychiques défaillantes

• Perspective transgenérationnelle

• Perspective traumatique

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