prise en charge pédiatrique infection à vih: diagnostic précoce, histoire naturelle,...

Prise en charge pédiatrique infection à VIH: diagnostic précoce, histoire naturelle ,

particularité des IO en pédiatrie

Pr C. Courpotin

11/04/23 1DIU Bujumbura juin 2011

Plan

• Le diagnostic précoce d’infection à VIH chez l’enfant

• Les particularités pédiatriques de l’histoire naturelle chez l’enfant

• Les différents modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant

• Les particularités des IO chez l’enfant• Prophylaxies et vaccinations

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 2

Objectifs pédagogiques

• Savoir faire un diagnostic précoce d’infection• Savoir décrire les particularités de l’histoire

naturelle de l’infection à VIH• Connaître les modes évolutifs de l’infection à

VIH et savoir les décrire• Savoir décrire en détail facteurs faisant

suspecter une forme grave • Savoir reconnaître une forme grave

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 3

Objectifs pédagogiques

• Connaître les particularités des IO chez l’enfant

• Savoir nommer les principales IO rencontrées chez l’enfant

• Connaître le calendrier vaccinal

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 4

Le diagnostic précoce…

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 5

DIU Bujumbura juin 2011 611/04/23

UN enjeu CAPITAL

Un diagnostic

pour précoces

Un traitement

Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés

DIU Bujumbura juin 2011 7

- 76 %

% de mortalité

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 8

le diagnostic avant 12 à 18 mois :

Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait

de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant

• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 9

Enfant infecté

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant

Enfant non infecté

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 10

le diagnostic avant 12 à 18 mois :

• Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques :

- L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS• Il est fortement recommandé que les tests

virologiques aient une sensibilité d’au mois 95% (idéalement supérieure à 98%) et une spécificité d ’au mois 98%

11/04/23

Qui doit avoir ce test et quand ?Recommandation OMS

• Il est fortement recommandé que tous les enfants exposés au VIH aient un test virologique à 4 – 6 semaines ou à la date la plus proche passée cette date.

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 11

Quand rendre le résultat du test ?Recommandation OMS

• Il est fortement recommandé que le résultat du test virologique soit rendu au soignant , le plus vite possible au plus tard dans un délai de 4 semaines. Le résultat positif sera le plus vite possible répercuté vers le couple mère – enfant pour que soit initié le TARV

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 12

Que faire en cas de test virologique non disponible ?

Recommandation OMS

• S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant

• Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 13

Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles

Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur :

1. l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive

L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants :Candidose buccalePneumopathie sévèreInfection sévèreouUn symptôme définissant le sida

Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possibleMère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV)Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchementEnfant avec CD4 < 20 %

Confirmer le diagnostic le plus tôt possible

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 14

Analyse des signes présomptifs d’infection sévère

• En cas de présence des signes présomptifs– Mettre en route le TARV– Confirmer le diagnostic dès que possible• Sérologie à 9 mois• Sérologie à 18 mois

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 15

DIU Bujumbura juin 2011 16

Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant

Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel)Transmission sexuelle (abus sexuels, sexualité des adolescents)

Transmission sanguine : transfusions Autres :– Circoncision, excision– Tatouages , scarifications– Injections avec du matériel mal stérilisé…

11/04/23

Taux de mortalité des enfants nés de mères VIH +

Histoire naturelle

1/3 décédés à 1 an1/2 décédés à 2 ans

80 % à 5 ans*

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 17

* PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e1000285

Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb))

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 .5 1 1.5 2 2.5

Années à partir de la randomisation

Stade 2

Stade 3

Stade 4

Pro

port

ion

de s

urv

inan

ts

18DIU Bujumbura juin 201111/04/23

DIU Bujumbura juin 2011

Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’adulte

Primo Infection

Stade II et III Stade IVStade I

CV

CD4

1911/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 20

Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1

Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 1337-42

100

1 000

10 000

100 000

1 000 000

0 6 12 18 24

Mois de vie

Char

ge v

irale

pla

smati

que

1411/04/23

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4

chez les enfants sans traitement

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 21

% décès% décès

Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 22

% décès

DIU Bujumbura juin 2011 23

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant

• La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois

• il existe 3 modes évolutifs principaux

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 24

Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant

• 1ére catégorie : progresseurs rapides avec acquisition in utero et décès avant l’âge de 1 an ( 5 à 15 %)

• 2éme catégorie : les progresseurs intermédiaires qui développent précocement des symptômes suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %)

• 3 éme catégorie : les progresseurs lents qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %)

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 25

Formes cliniques de l’enfant VIH +

• Contamination intra utérine

• Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois

• IO précoces• Infections bactériennes

précoces et sévères• Encéphalopathie VIH• Survie : 10 % à 5 ans.

• Contamination du per ou du post partum

• Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans

• IO tardives• Infections bactériennes

bénignes mais répétées• LIP et parotidite • Survie 95 % à 5 ans.

Progresseurs rapides progresseurs intemédiaires

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 26

Progresseurs rapides(Forme grave de l’enfant)

Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 %

Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant

elle est maintenant < 5 % dans les pays du Nord

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 27

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 +

Chez la mère : autour de l’accouchement

Existence d’une forme clinique sévère (OMS 4)

Taux bas de CD4 (< 200 / mm3 )

(Antigénémie p24 positive)

Charge virale élevée ( > 100 000 copies/ml)

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 28

Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 +

Chez l’enfant :

Des signes cliniques précoces ( < 2 mois )

L’apparition précoce d’une IO

Une PCR positive à la naissance

Un déficit immunitaire précoce ( < 25% )

L’existence de certains sous type dont « o »

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 29

Manifestations cliniques des progresseurs rapides

Clinique :

1. Des signes cliniques non spécifiques précoces

2. Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH

3. Des infections bactériennes sévères et récidivantes

4. Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante

5. Un retard staturo-pondéral

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 30

Les progresseurs intermédiaires (Forme usuelle de l’enfant)

Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent.

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 31

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires

Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer :Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 32

Manifestations cliniques des progresseurs intermédiaires

Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par :

* Leur fréquence ( otite, parotidite, candidose,diarrhée)

* Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois

* Leur gravité ( pneumonie, diarrhée)* Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona)

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 33

Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1)

Localisations les plus fréquentes :

1. La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP)

2. La cardiomyopathie dilatée

3. Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie)

4. Les lésions oculaires : nodule cotonneux isolé.

11/04/23

DIU Bujumbura juin 2011 34

Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2)

5. Les anomalies hématologiques :

Cytopénies à moelle riche (thrombopénies)

6. Les complications digestives :

Diarrhées (intolérance aux disaccharides)

Lésions hépatiques et pancréatiques

7. Retard de croissance

8. Puberté retardée (perturbations endocriniennes)

11/04/23

Définition d’une IO

Une infection opportuniste est une infection due à des germes habituellement peu pathogènes mais dont la pathogénicité est amplifiée par le terrain immunitaire déficient du patient et sa sensibilité particulière aux infections.

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 35

DIU Bujumbura juin 2011

Différence entre les adultes et les enfants

• La survenue d’une IO chez l’enfant témoigne plus souvent d’une primo infection que d’une réactivation.

• L’IO survient à une période où le système immunitaire est immature

• La présentation clinique est souvent différente de celle de l’adulte ( ainsi la grande fréquence des tuberculose extra pulmonaires et disséminées chez l’enfant)

11/04/23 36

DIU Bujumbura juin 2011

Difficultés diagnostiques chez l’enfant

• Incapacité à décrire les symptômes• Sérologies difficiles à interprétées du fait du

transfert transplacentaire des anticorps maternels

• Difficultés à réaliser certains examens (expectoration, tubage gastrique)

11/04/23 37

DIU Bujumbura juin 2011

Principales infections opportunistes de l’enfant

• Infections bactériennes sévères récidivantes et pneumopathies

• Candidose• Varicelle/zona• tuberculose• Pneumonie à Pneumocystis jiroveci• Infection à Mycobactéries atypiques• Toxoplasmose• Cryptococcose• CMV

11/04/23 38

Prophylaxie primaire au cotrimoxazole *

situation

Enfant exposé au VIH Enfant confirmé comme infecté par le VIH

< 1 an 1 – 5 ans > 5 ans

Début à 4 ou 6 sem pour tous les enfants exposés et maintien jusqu’à la fin de l’exposition au risque de transmission et l’exclusion de l’infection

La prophylaxie est indiquée quel que soit le stade clinique et le % des CD4

Stade 2, 3 et 4 quelque soit le %des CD4ouCD4 < 25 % quel que soit le stade clinique

Recommandations adultes

ou

Option universelle : prophylaxie pour tous les enfants nés de mère VIH + confirmés comme infectés par le VIH ou suspect d’être infectés. Cette stratégie doit être considérée dans les pays à prévalence élevée, avec un mortalité infantile élevée en rapport avec les maladies infectieuses et avec des infrastructures de soins limitées.

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 39

* OMS 2009

DIU Bujumbura juin 2011

Vaccinations recommandées par l’OMS

vaccin asymptomatique symptomatique date

BCG oui non naissance

DTP oui oui 6, 10, 14 semaines

Polio oral oui oui 0, 6, 10, 14 semaines

Rougeole oui oui 6 et 9 mois

Hépatite B oui oui Naissance, 1 et 6 mois

Fièvre jaune oui non

Faire si possible les vaccins anti pneumococciques et anti haemophilus B

11/04/23 41

11/04/23 DIU Bujumbura juin 2011 42