prise en charge des voies aeriennes chez l enfant isabelle constant service d anesthésie, hôpital...

PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT

Isabelle Constant

Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Plan• Rappels physiologiques et anatomiques• Consultation d ’anesthésie• Gestion standard

– Masque facial– sonde d ’intubation trachéale– Masque laryngé

• Gestion spécifique– Hypertrophie des amygdales– enfant enrhumé– Obstacle sous glottique– Intubation difficile

Impératifs physiologiques

• Respiration nasale préférentielle

• CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes

• Fatigabilité des muscles respiratoires

• Rapport VA sur CRF élevé

Adulte Enfant

Anesthésiegénérale

-

Filière perméable

Dépression pharyngée =résistances nasales + force diaphragmatique

Tonus des muscles

dilatateurs pharyngés

EquilibreObstruction nasale

ou pharyngée

+Dépression pharyngée =

résistances nasales +

force diaphragmatique

Tonus des muscles

dilatateurs pharyngés

Filière obstruée

Obstruction nasale

ou pharyngée

+Dépression pharyngée =

résistances nasales +

force diaphragmatique

Tonus des muscles

dilatateurs pharyngés

Filière obstruée

An

Anesthésiegénérale

-

Consultation d ’anesthésie

• Absence de problèmes spécifiques

Gestion standard

• Éléments d ’orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS

Consultation d ’anesthésie :éléments d ’orientation

• Intubation difficile– rare– anomalies associées– gestion programmée

• Obstacle sous-glottique – antécédents– symptomatologie

• Hypertrophie amygdalienne • Signes infectieux des VAS

Gestion standard des VAS

• Masque facial

• Sonde d ’intubation trachéale

• Masque laryngé

Masques et filtres...

x

x x

xx

x xxxx

x

x

x

x x

x

x

5

0

20

25

15

10

0 2 4 6 8 10

Sans canule oropharyngéeAvec canule oropharyngée

Age (ans)

Pre

ssio

n té

lé-in

spira

toir

e (c

mH

2O)

Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée

Taille 000 00 0 1 2 3 4 5

Longueur (mm) 35 50 60 70 85 90 100 110

Poids (kg) 5-15 15-25 30-65

6

7

8

9

10

11

L1:Longueur optimalede la canule oropharyngée

(Greenberg et al AA, 1998)

Win

sp (

gm.c

m H

2O/k

g)

0

20

40

60

ZEEP CPAP0

20

40

60

*

MF(c-)

MF(c+)

ML SIT

Win

sp (

gm.c

m H

2O/k

g)

+

*

*

*

ZEEP

* p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML+ p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML.

* p<0.05, CPAP vs ZEEP

Keidan et al, AA 2000.

Travail respiratoire et contrôle des VAS

CPAP 5-6 cmH2O

24 enfants (2±1.9 ans), ventilation spontanée, 1MAC d ’halotane

Valve de David

I E

Valve de Ruben

I E

Valve deDigby-Leigh

I E

Sonde d ’intubation trachéale

• Contrôle efficace et stable des VAS

• Indication large chez l ’enfant (jeune âge,

anesthésie prolongée, morphiniques ou

myorelaxant)

• Évolutions récentes ...

Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001.

• 1994, sténoses du pylore, environ 5 % d ’intubations vigiles

• 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs

pour l ’IOT

• Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à

l ’intubation sous anesthésie, majore

• le stress hémodynamique et douloureux

• le temps d ’intubation

• le nombre de tentatives d ’intubation

• les épisodes d ’hypoxie

Intubation Intubation vigile sous anesthésien=24 n=54

IOT1ère tentative 64% 87%*

Temps 63 34**d ’intubation (s)

Variations de FC -4 ± 26 -8 ± 24(bpm)

Variation de SpO2 -7 ±18 -6 ±11(%)

Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al , AA 1998)

Intubation nasale de moins en moins d ’indications… (1)

• Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre

• Inconvénients : – Stress hémodynamique

– temps d ’intubation

– Saignements et traumatismes (30 à 80%)

• Intérêts :

– Réchauffement de la sonde,

– vasoconstricteurs,

– aspirations naso-pharyngées avant intubation

• Intérêt des sondes préformées buccales

• Intubation nasale à l ’aveugle contre indiquée chez le

nouveau-né et nourrisson

Intubation nasale de moins en moins d ’indications…(2)

Pour ou contre les sondes à ballonnet ?

le risque d’inhalation la pollution et le coût des

anesthésiques volatils les ré-intubations et donc

du risque d’œdème sous-glottique

diamètre sonde

• Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde

augmentation des complications respiratoires à l’extubation

Contre Pour

4mm

8 mm

Œdème1mm

Résistances Surface desection

16x

3x

75%

44%

Nouveau-né

Adulte

7875 enfants intubés opérés entre 1973 et 1975Incidence des complications respiratoires liées à l ’intubation : 1%

Facteurs de risques des complications respiratoires liées à l ’intubation

0 20 40 60 80 100

<1 an

1-4 ans

nb iot >1

fuite =0

chgt position

toux

chir>1h

Infection

ballonnet +

croup +croup -

Koka, 1977

Risque de complications laryngées ?

• Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet– En anesthésie : Koka 1977– En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000– En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994

• Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997)– Pas d’augmentation de l’incidence des complications

respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)

• 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet

• Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans

– avec ballonnet : (âge/4) + 3

– sans ballonnet : (âge/4) + 4

Khine et al. Anesthesiology 1997

# 1.5 % de complications dans les deux groupes

La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations

0

5

10

15

20

25

% réintubation

Sonde à ballonnetSonde sans ballonnet

Khine et al 1997 Fine et al 2000

1%

23%

0

0.5

1

1.5

2

2.5

# intubation

#1

#2

Hôpital Trousseau: janv 2000-juin 2002

0

3000

6000

9000

12000

15000

<1 an 1-7 ans > 8 ans

intubation

anesthesie

• Intubation avec sonde à ballonnet depuis fin 1997

• Recueil des données à partir de janvier 2000

• 24165 anesthésies dont 13126 avec intubation sur une période de 30 mois

• 10296 intubations chez l ’enfant de 0 à 7 ans avec 123 complications respiratoires en SSPI.56%

66% 41%

1.4% 1.1% 0.7%Complications respiratoires SSPI

Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet (1)

Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3

Age Sonde B- Sonde B+ Sonde B+(age/4 + 4) (age/4 + 3) (en pratique)

0-6 mois 3.5 - 3.0

6-18 mois 4.0 - 3.5

2 ans 4.5 3.5 4.0

4 ans 5.0 4.0 4.5

6 ans 5.5 4.5 5.0

8 ans 6.0 5.0 5.5

Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet (2)

Gonflage du ballonnet: Respecter une faible fuite Gonfler seulement si nécessaire (DGF # 1l/min) Monitorer la pression dans le ballonnet Utiliser un mélange N2O-O2, pour le gonflage du

ballonnet

Ballonnet gonflé à l’air

Ballonnet gonflé au mélange air-N2O

Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidenceof tracheal lesions in anesthetized patients (Anesth Analg 1999)

temps (min)

Postal survey of cuffed or uncuffed tracheal tubes used for paediatric tracheal intubation

Orliaguet et al, Paediatr Anaesth 2001

• Enquête postale auprès des membres de l ’ADARPEF• 130 réponses sur 300 questionnaires

0

5

10

15

20

25

30

35

40

>80% 20-80% <20%

Utilisation de sonde à ballonnet

0

5

10

15

20

25

30

manomètre clinique autresfuite fuite +

cliniqueMonitorage de la pression dans le ballonnet

Masque laryngé

Avantages

• NON agressif• Diminution des résistances• MAC insertion ML<MAC IOT• Mains libres

Inconvénients

• Ne protège pas de l ’inhalation• Déplacements secondaires• Nécessite vigilance • Complications diminuent

avec l ’expérience

Taille 1 1.5 2 2.5 3Poids 3-5 5-10 10-20 20-30 30-50

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d'enfants

Position OK

Obstruction partielle Obstructionsubtotale

50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1Evaluation fibroscopique

12 cas d ’obstruction clinique secondaire (24%)(Mizushima et al, Anaesthesia 1992)

49 enfants de 0 à 1 an, randomisésMasque Laryngé (ML) n°1 (<6.5kg), ou 2 (>6.5kg) versus Masque Facial (MF)Chirurgie mineure

0

10

20

30

40

50

60

ML MF

MLMF

*%

Harnette et al, Anesthesia 2000

Complications

Etude prospective de 1400 enfantsML n°1- 2- 2.5- 3- 4.

Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée

Incidence globale des complications respiratoires = 11.5%le plus souvent à l ’induction (5%)

Taille ML Patients (n) Problèmes (n) Problèmes (%)1 245 55 22.42 372 23 6.22.5 304 21 6.73 265 45 16.94 214 165 9.8

Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l ’anesthésiste

Prix (€)

Masque facial UU 4.2Sonde d ’intubation 1.2Sonde RAE 4.2Masque laryngé 171.5 4.3 (x40)ML renforcé 231.7 5.8 (x40)ML usage unique 35.9

Masque laryngé et considérations économiques ...

Masque laryngé et risque infectieux ...

Circulaire n°DGS/SC/DHOS/E2001/138, 14/03/2001 : • Présence de la protéine PrPsc dans les amygdales • Usage unique pour le matériel en contact avec les tissus à risque

Amygdales obstructives

• Interrogatoire et examen clinique

• Obstruction majorée lors de l ’induction

• Mise en place précoce de la canule oropharyngée

• Indication large de l ’intubation trachéale

• Vigilance accrue lors du réveil

Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Enfants enrhumés

t (s) 100 - 95

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Enfants enrhumés

Age (ans)

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

50

100

150

200

250

0 5 10

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Kinouchi et coll., Anesthesiology, 1992

Sténose sous glottique : quelques principes ...

• Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte• Préférer le maintien non-invasif de la filière pharyngo-

laryngo-trachéale • Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation

de la situation• En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à

l ’intervention et avertir chirurgien compétent• Instituer un traitement médical de la composante

inflammatoire de la sténose

Traitement de l’œdème sous glottique“Corticoïdes”

Skolnik AJDC 1989Source nb Etude Equivalent mg/kg Effet

Dexaméthasone

Martensson 1960 288 P 0.05-0.07 +

Novik 1960 208 P ‹ 0.05 -

Sussman 1964 8 P ‹ 0.1 -

Eden 1964 47 P 0.18 -

Eden 1967 50 P 0.1 -

Ross 1969 263 R ‹ 0.05 -

Skowron 1966200 P 0.4-0.5 ±

James 1969 88 P 0.4-0.9 +

Leipzig 1979 30 P 0.3 +

Muhlendahl 1982 349 P 0.5 +

Koren 1983 78 P 0.6 -

Kuusela 1988 72 P 0.6 +

Postma 1984 43 R 0.5 +

DexaméthasoneSoludécadron®0.3 mg / kg

Méthyl-prednisolone Solu-Médrol®1.5 mg/kg

Traitement de l’œdème sous glottiqueRacemic Epinephrine vs L-Epinephrine

Waisman, Pediatrics 1992

Temps (min)

Score 31 Enfants 6 m- 6 ansScore ›60.5 ml 2.25% Racemic Epi, 4.5 ml NS5 ml L-Epi 1:1000

5 mg adrénaline

Score Downes and Raphaely

Paramètre 0 1 2

Auscultation N rhonchi freinageStridor 0 insp insp + expToux 0 + aboyanteTirage 0 suprasternal suprasternal

+ intercostalCyanose, SaO2‹95% 0 à l’air sous FIo2 = 40%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 5 15 30 60 90 120

Racemic E

L-Epinephrine

INTUBATION DIFFICILEquelques principes ...

• Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile au risque d ’aggraver une situation jusqu ’à un point de non retour hors urgence, réveiller l ’enfant

• Privilégier le maintien de la ventilation spontanée

• Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel

• Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches

Ventilation efficace au masque(+canule oropharyngée)

IT difficile prévue=

AG en spontanéeFibroscope prêtORL prévenus

Essai autres techniques(2 essais< 5 min)

(lame droite, position tête...)

Laryngoscopie

Masque laryngé

IT difficile non prévue(exceptionnelle)

fibroscopie

Ventilation inefficace au masque(+canule oropharyngée)

Demande de renfort (anesthésiste et ORL)

oui non

IT - Approfondissement de l ’AG

+/- succinylcholine

IT +

IT -IT +

Laryngospasme?

Réveil

IT -IT +

Réveil

Ponction transcricoïdienne

Appel ORL

Masquelaryngé

Ventilation efficace

Ventilation inefficace

Réveil Appel ORL

Masquelaryngé

93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l ’oreille (hypoplasie)Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

controlesmicrotie unilatmicrotie bilat

Difficultés d ’intubation

%

Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001

Intubation difficile : intérêt du masque laryngé ...

• Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique

• Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

CONCLUSIONS

• Respect des contraintes physiologiques et anatomiques

• Importance de la consultation d ’anesthésie

• En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l ’age de l ’enfant, du type d ’anesthésie envisagée et de l ’expérience de l ’anesthésiste

• L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant

• Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles

• Intérêt d ’un algorithme personnel• Intérêt du masque laryngé