DOULEURS ABDOMINALES DOULEURS ABDOMINALES

RRÉÉCIDIVANTES CHEZ L’ENFANTCIDIVANTES CHEZ L’ENFANT

J.Ph. GirardetJ.Ph. Girardet

Gastroentérologie et Nutrition PédiatriquesGastroentérologie et Nutrition PédiatriquesHôpital Armand-Trousseau, ParisHôpital Armand-Trousseau, Paris

Douleurs abdominales récidivantes- définition -

Critères d ’Apley:- au moins 3 épisodes de douleurs abdominales- évoluant depuis au moins 3 mois- suffisamment importantes pour modifier le comportement de l ’enfant.

Fréquence: 10 à 15% des enfants d ’âge scolaire

Étiologies: - organiques : 5% des enfants- « fonctionnelles » : 95 %

( J. Apley, Arch dis child, 1958; 33: 165-170) ( JS Hyams, J Pediatr, 1996; 129: 220-6)

Syndrome des douleurs abdominales récidivantes

ou

syndrome de l ’intestin irritable (S.I.I.) ?

Le syndrome de l’intestin Le syndrome de l’intestin

irritableirritable

Diagnostic du S.I.I.Diagnostic du S.I.I.Critères de ManningCritères de Manning

• Douleurs abdominales > 3 moisDouleurs abdominales > 3 mois

• Au moins 2 des symptomes suivants :Au moins 2 des symptomes suivants :– Douleurs abdominales cédant à la défécationDouleurs abdominales cédant à la défécation– Selles plus fréquentes lors des périodes douloureusesSelles plus fréquentes lors des périodes douloureuses– Modification de l’aspect des selles lors des périodes Modification de l’aspect des selles lors des périodes

douloureuses (diarrhée, constipation)douloureuses (diarrhée, constipation)– Ballonnement abdominalBallonnement abdominal– Emission de mucusEmission de mucus– Sensation d’évacuation fécale incomplèteSensation d’évacuation fécale incomplète

Diagnostic du S.I.I.Diagnostic du S.I.I.Critères de RomeCritères de Rome

• Douleurs abdominales > 3 moisDouleurs abdominales > 3 mois

• Au moins 2 des symptômes suivants :Au moins 2 des symptômes suivants :– Douleurs abdominales calmées par la

défécation– Début associé à un changement de la fréquence

des selles– Début associé à un changement de la

consistance des selles (diarrhée ou constipation)

• Absence d’anomalie organiqueAbsence d’anomalie organique

Physiopathologie du S.I.I.Physiopathologie du S.I.I.

• Peu d’études chez l’enfant

• Origine des douleurs abdominalesOrigine des douleurs abdominales sensibilité viscérale à la distension intestinalesensibilité viscérale à la distension intestinale

sensibilité aux phénomènes moteurs intestinaux normauxsensibilité aux phénomènes moteurs intestinaux normaux

• MécanismeMécanisme– modification des récepteurs de la sensibilité viscérale de modification des récepteurs de la sensibilité viscérale de

l’intestinl’intestin

– modification de la perception des phénomènes moteurs modification de la perception des phénomènes moteurs intestinaux au niveau du SNCintestinaux au niveau du SNC

Étiologies Étiologies des douleurs abdominales des douleurs abdominales récidivantes chez l’enfantrécidivantes chez l’enfant

• Digestives– Intestinales

• malrotation• hernie étranglée• meckel• mucoviscidose• brides postopératoires• IIA• constipation• reflux gastro-oesophagien• gastroentérites bactériennes• parasitoses intestinales• crohn• RCH• ulcères• purpura rhumatoïde• œdème angioneurotique• appendicite• migraine adominale• intolérance au lactose• porphyrie• lymphome• maladie périodique• gastrite à Helicobacter pylori• intestin irritable• douleurs abdominales récidivantes

– Hépatobiliaires et pancréatique• hépatites• abcès du foie• foie congestif• lithiases biliaires• cholécystite• kyste du cholédoque• cholangite• pancréatite• faux kyste du pancréas

• Non digestives– Abdominales

• infection urinaire• lithiase urinaire• kyste ovarien• tumeur ovarienne• dysménorrhée• infarctus splénique• lymphangite• acidocétose diabétique• tumeur abdominale• péritonite• zona

– Non abdominales• tumeur médullaire• ostéomyélite vertébrale• ostéomyélite de hanche• pneumonie

Eléments cliniques en faveur d’une origine Eléments cliniques en faveur d’une origine organique aux douleurs abdominalesorganique aux douleurs abdominales

• Douleurs localisées, Douleurs localisées, à distance de l’ombilicà distance de l’ombilic

• Irradiations, Irradiations, dos, épaules, membres inférieursdos, épaules, membres inférieurs

• Douleurs réveillant la nuitDouleurs réveillant la nuit

• Douleurs invalidantes, Douleurs invalidantes, absentéisme scolaireabsentéisme scolaire

• Douleurs rythmées par les repasDouleurs rythmées par les repas

• Vomissements associésVomissements associés

• troubles du transit associéstroubles du transit associés

• Perte de poidsPerte de poids

• RectorragiesRectorragies

• Signes généraux, Signes généraux, asthénie, fièvre, arthralgiesasthénie, fièvre, arthralgies

• antécédents familiaux, antécédents familiaux, ulcère, MITDulcère, MITD

Absence d’éléments cliniques d’inquiétudeAbsence d’éléments cliniques d’inquiétude examens de débrouillage (ou rien) examens de débrouillage (ou rien)

• N.F.S.N.F.S.

• V.S.V.S.

• TransaminasesTransaminases

• Amylase, lipaseAmylase, lipase

• E.C.B.U.E.C.B.U.

• Ag Helicobacter pylori dans les selles (±)Ag Helicobacter pylori dans les selles (±)

• Examen parasitologique des selles (±)Examen parasitologique des selles (±)

Présence d’éléments cliniques d’inquiétudePrésence d’éléments cliniques d’inquiétude examens complémentaires (1) examens complémentaires (1)

• Echographie abdominale– foie, VB, pancréas, rein, ovaires, tumeursfoie, VB, pancréas, rein, ovaires, tumeurs

– Wewer et al., Eur J Pediatr 1997Wewer et al., Eur J Pediatr 1997 : 8 + / 120 (7 %): 8 + / 120 (7 %)

– examen « anxiolytique »examen « anxiolytique »

• Test respiratoire à l’hydrogène expiréTest respiratoire à l’hydrogène expiré– intolérance au lactoseintolérance au lactose

– Lebenthal et al., Pediatrics 1981Lebenthal et al., Pediatrics 1981 : 21 + / 69 DAR: 21 + / 69 DAR

16 + / 61 témoins16 + / 61 témoins

– à orienter selon l’interrogatoire et l’ethnieà orienter selon l’interrogatoire et l’ethnie

Présence d’éléments cliniques d’inquiétudePrésence d’éléments cliniques d’inquiétude examens complémentaires (2) examens complémentaires (2)

• Test respiratoire au glucose, compte de germesTest respiratoire au glucose, compte de germes– pullulation bactérienne intestinalepullulation bactérienne intestinale

– de Boissieu et al., J Pediatr 1996de Boissieu et al., J Pediatr 1996 : 18 + / 53 (34 %): 18 + / 53 (34 %)

– examen « limité » à certains centresexamen « limité » à certains centres

• pH-métrie oesophagiennepH-métrie oesophagienne– reflux gastro-oesophagienreflux gastro-oesophagien

– van der Meer et al., Acta Paediatr 1992van der Meer et al., Acta Paediatr 1992 : 14 + / 25 (56 %): 14 + / 25 (56 %)

– relation de cause à effet ??relation de cause à effet ??

Présence d’éléments cliniques d’inquiétudePrésence d’éléments cliniques d’inquiétude examens complémentaires (3) examens complémentaires (3)

• Endoscopie digestive hauteEndoscopie digestive haute

– oesophagite, gastrite, ulcère gastrique ou duodénaloesophagite, gastrite, ulcère gastrique ou duodénal– IndicationsIndications

• douleurs à localisation épigastrique (± sensibilité à douleurs à localisation épigastrique (± sensibilité à la palpation)la palpation)

• douleurs rythmées par les repasdouleurs rythmées par les repas

• douleurs réveillant la nuitdouleurs réveillant la nuit

• vomissement associésvomissement associés

• hémorragie digestivehémorragie digestive

• perte de poidsperte de poids

Gastrite mamelonnéeGastrite mamelonnée

Gastrite antrale mamelonnéeGastrite antrale mamelonnée

Helicobacter pylori à la biopsieHelicobacter pylori à la biopsie

Ulcère du bulbeUlcère du bulbe

Douleurs abdominales récidivantesDouleurs abdominales récidivantestraitementtraitement

• Education et réassuranceEducation et réassurance– prise en charge psychologique possibleprise en charge psychologique possible

• Modifications diététiquesModifications diététiques fibresfibres lactoselactose carottes, légumes frais, haricots, agrumescarottes, légumes frais, haricots, agrumes

• MédicamentsMédicaments– Débridat, DuspatalinDébridat, Duspatalin– Probiotiques (?)Probiotiques (?)