prise en charge des voies aeriennes chez l enfant isabelle constant service d anesthésie, hôpital...

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PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT Isabelle Constant Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

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Page 1: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ’ENFANT

Isabelle Constant

Service d ’Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Page 2: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Plan• Rappels physiologiques et anatomiques• Consultation d ’anesthésie• Gestion standard

– Masque facial– sonde d ’intubation trachéale– Masque laryngé

• Gestion spécifique– Hypertrophie des amygdales– enfant enrhumé– Obstacle sous glottique– Intubation difficile

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Impératifs physiologiques

• Respiration nasale préférentielle

• CRF proche du volume de fermeture des petites voies aériennes

• Fatigabilité des muscles respiratoires

• Rapport VA sur CRF élevé

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Adulte Enfant

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Anesthésiegénérale

-

Filière perméable

Dépression pharyngée =résistances nasales + force diaphragmatique

Tonus des muscles

dilatateurs pharyngés

EquilibreObstruction nasale

ou pharyngée

+Dépression pharyngée =

résistances nasales +

force diaphragmatique

Tonus des muscles

dilatateurs pharyngés

Filière obstruée

Page 7: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Obstruction nasale

ou pharyngée

+Dépression pharyngée =

résistances nasales +

force diaphragmatique

Tonus des muscles

dilatateurs pharyngés

Filière obstruée

An

Anesthésiegénérale

-

Page 8: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Consultation d ’anesthésie

• Absence de problèmes spécifiques

Gestion standard

• Éléments d ’orientation vers un problème spécifique dans la gestion des VAS

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Consultation d ’anesthésie :éléments d ’orientation

• Intubation difficile– rare– anomalies associées– gestion programmée

• Obstacle sous-glottique – antécédents– symptomatologie

• Hypertrophie amygdalienne • Signes infectieux des VAS

Page 10: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Gestion standard des VAS

• Masque facial

• Sonde d ’intubation trachéale

• Masque laryngé

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Masques et filtres...

Page 12: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

x

x x

xx

x xxxx

x

x

x

x x

x

x

5

0

20

25

15

10

0 2 4 6 8 10

Sans canule oropharyngéeAvec canule oropharyngée

Age (ans)

Pre

ssio

n té

lé-in

spira

toir

e (c

mH

2O)

Anesthésie au masque facial : Intérêt de la canule oro-pharyngée

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Taille 000 00 0 1 2 3 4 5

Longueur (mm) 35 50 60 70 85 90 100 110

Poids (kg) 5-15 15-25 30-65

6

7

8

9

10

11

L1:Longueur optimalede la canule oropharyngée

(Greenberg et al AA, 1998)

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Win

sp (

gm.c

m H

2O/k

g)

0

20

40

60

ZEEP CPAP0

20

40

60

*

MF(c-)

MF(c+)

ML SIT

Win

sp (

gm.c

m H

2O/k

g)

+

*

*

*

ZEEP

* p<0.05, SIT vs MFc-, MFc+ et ML+ p<0.05, MFc-vs MFc+ et ML.

* p<0.05, CPAP vs ZEEP

Keidan et al, AA 2000.

Travail respiratoire et contrôle des VAS

CPAP 5-6 cmH2O

24 enfants (2±1.9 ans), ventilation spontanée, 1MAC d ’halotane

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Valve de David

I E

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Valve de Ruben

I E

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Valve deDigby-Leigh

I E

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Sonde d ’intubation trachéale

• Contrôle efficace et stable des VAS

• Indication large chez l ’enfant (jeune âge,

anesthésie prolongée, morphiniques ou

myorelaxant)

• Évolutions récentes ...

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Should we reconsider awake neonatal intubation? A review of the evidence and traitement strategies. Duncan et al, Paediatr Anaesth 2001.

• 1994, sténoses du pylore, environ 5 % d ’intubations vigiles

• 1992, néonatalogie, 3% des réanimateurs utilisent des sédatifs

pour l ’IOT

• Chez le nouveau-né, l ’intubation vigile par rapport à

l ’intubation sous anesthésie, majore

• le stress hémodynamique et douloureux

• le temps d ’intubation

• le nombre de tentatives d ’intubation

• les épisodes d ’hypoxie

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Intubation Intubation vigile sous anesthésien=24 n=54

IOT1ère tentative 64% 87%*

Temps 63 34**d ’intubation (s)

Variations de FC -4 ± 26 -8 ± 24(bpm)

Variation de SpO2 -7 ±18 -6 ±11(%)

Sténoses du pylore, 76 enfants non randomisés, prémédication à l ’atropine. Oxylaryngoscope. (Cook-Sather et al , AA 1998)

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Intubation nasale de moins en moins d ’indications… (1)

• Avantages : fixation de la sonde et cavité buccale libre

• Inconvénients : – Stress hémodynamique

– temps d ’intubation

– Saignements et traumatismes (30 à 80%)

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• Intérêts :

– Réchauffement de la sonde,

– vasoconstricteurs,

– aspirations naso-pharyngées avant intubation

• Intérêt des sondes préformées buccales

• Intubation nasale à l ’aveugle contre indiquée chez le

nouveau-né et nourrisson

Intubation nasale de moins en moins d ’indications…(2)

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Page 24: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Pour ou contre les sondes à ballonnet ?

le risque d’inhalation la pollution et le coût des

anesthésiques volatils les ré-intubations et donc

du risque d’œdème sous-glottique

diamètre sonde

• Inutilité car l’étanchéité se fait au niveau du cartilage cricoïde

augmentation des complications respiratoires à l’extubation

Contre Pour

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4mm

8 mm

Œdème1mm

Résistances Surface desection

16x

3x

75%

44%

Nouveau-né

Adulte

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7875 enfants intubés opérés entre 1973 et 1975Incidence des complications respiratoires liées à l ’intubation : 1%

Facteurs de risques des complications respiratoires liées à l ’intubation

0 20 40 60 80 100

<1 an

1-4 ans

nb iot >1

fuite =0

chgt position

toux

chir>1h

Infection

ballonnet +

croup +croup -

Koka, 1977

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Risque de complications laryngées ?

• Pas de risque supplémentaire lié à l’existence d’un ballonnet– En anesthésie : Koka 1977– En pré-hospitalier: Meyer Paediatr Anaesth 2000– En réanimation pédiatrique. Deakers J Pediatr 1994

• Etude contrôlée randomisée de Khine (Anesthesiology 1997)– Pas d’augmentation de l’incidence des complications

respiratoires postopératoires (1.2 vs 1.3%)

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• 488 nouveau-nés et enfants < 8 ans intubés après randomisation avec une sonde avec ou sans ballonnet

• Taille (mm diamètre interne) si âge > 2 ans

– avec ballonnet : (âge/4) + 3

– sans ballonnet : (âge/4) + 4

Khine et al. Anesthesiology 1997

# 1.5 % de complications dans les deux groupes

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La présence d’un ballonnet diminue l’incidence des réintubations

0

5

10

15

20

25

% réintubation

Sonde à ballonnetSonde sans ballonnet

Khine et al 1997 Fine et al 2000

1%

23%

0

0.5

1

1.5

2

2.5

# intubation

#1

#2

Page 30: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Hôpital Trousseau: janv 2000-juin 2002

0

3000

6000

9000

12000

15000

<1 an 1-7 ans > 8 ans

intubation

anesthesie

• Intubation avec sonde à ballonnet depuis fin 1997

• Recueil des données à partir de janvier 2000

• 24165 anesthésies dont 13126 avec intubation sur une période de 30 mois

• 10296 intubations chez l ’enfant de 0 à 7 ans avec 123 complications respiratoires en SSPI.56%

66% 41%

1.4% 1.1% 0.7%Complications respiratoires SSPI

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Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet (1)

Choix de la taille de la sonde Formule de Khine : Taille (DI) = (âge/4) + 3

Age Sonde B- Sonde B+ Sonde B+(age/4 + 4) (age/4 + 3) (en pratique)

0-6 mois 3.5 - 3.0

6-18 mois 4.0 - 3.5

2 ans 4.5 3.5 4.0

4 ans 5.0 4.0 4.5

6 ans 5.5 4.5 5.0

8 ans 6.0 5.0 5.5

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Principes à respecter lors de l ’utilisation d ’une sonde à ballonnet (2)

Gonflage du ballonnet: Respecter une faible fuite Gonfler seulement si nécessaire (DGF # 1l/min) Monitorer la pression dans le ballonnet Utiliser un mélange N2O-O2, pour le gonflage du

ballonnet

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Ballonnet gonflé à l’air

Ballonnet gonflé au mélange air-N2O

Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidenceof tracheal lesions in anesthetized patients (Anesth Analg 1999)

temps (min)

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Postal survey of cuffed or uncuffed tracheal tubes used for paediatric tracheal intubation

Orliaguet et al, Paediatr Anaesth 2001

• Enquête postale auprès des membres de l ’ADARPEF• 130 réponses sur 300 questionnaires

0

5

10

15

20

25

30

35

40

>80% 20-80% <20%

Utilisation de sonde à ballonnet

0

5

10

15

20

25

30

manomètre clinique autresfuite fuite +

cliniqueMonitorage de la pression dans le ballonnet

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Masque laryngé

Avantages

• NON agressif• Diminution des résistances• MAC insertion ML<MAC IOT• Mains libres

Inconvénients

• Ne protège pas de l ’inhalation• Déplacements secondaires• Nécessite vigilance • Complications diminuent

avec l ’expérience

Taille 1 1.5 2 2.5 3Poids 3-5 5-10 10-20 20-30 30-50

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% d'enfants

Position OK

Obstruction partielle Obstructionsubtotale

50 enfants (3.8 à 10 kg), Masque Laryngé n°1Evaluation fibroscopique

12 cas d ’obstruction clinique secondaire (24%)(Mizushima et al, Anaesthesia 1992)

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49 enfants de 0 à 1 an, randomisésMasque Laryngé (ML) n°1 (<6.5kg), ou 2 (>6.5kg) versus Masque Facial (MF)Chirurgie mineure

0

10

20

30

40

50

60

ML MF

MLMF

*%

Harnette et al, Anesthesia 2000

Complications

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Etude prospective de 1400 enfantsML n°1- 2- 2.5- 3- 4.

Age moyen 6.25 (0-18) ans Durée chirurgie : 40 (5-260) min32% en ventilation spontanée, et 68% en ventilation assistée

Incidence globale des complications respiratoires = 11.5%le plus souvent à l ’induction (5%)

Taille ML Patients (n) Problèmes (n) Problèmes (%)1 245 55 22.42 372 23 6.22.5 304 21 6.73 265 45 16.94 214 165 9.8

Problèmes plus fréquents avec ML n°1, en chirurgie ORL, et avec le manque de expérience de l ’anesthésiste

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Prix (€)

Masque facial UU 4.2Sonde d ’intubation 1.2Sonde RAE 4.2Masque laryngé 171.5 4.3 (x40)ML renforcé 231.7 5.8 (x40)ML usage unique 35.9

Masque laryngé et considérations économiques ...

Masque laryngé et risque infectieux ...

Circulaire n°DGS/SC/DHOS/E2001/138, 14/03/2001 : • Présence de la protéine PrPsc dans les amygdales • Usage unique pour le matériel en contact avec les tissus à risque

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Amygdales obstructives

• Interrogatoire et examen clinique

• Obstruction majorée lors de l ’induction

• Mise en place précoce de la canule oropharyngée

• Indication large de l ’intubation trachéale

• Vigilance accrue lors du réveil

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Enfant enrhumé : vitesse de désaturation augmentée

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Enfants enrhumés

t (s) 100 - 95

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Enfants enrhumés

Age (ans)

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Enfants asymptomatiques

Kinouchi et coll., Anesthesiology , 1992

0

50

100

150

200

250

0 5 10

0

50

100

150

200

250

0 5 10

Kinouchi et coll., Anesthesiology, 1992

Page 43: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Sténose sous glottique : quelques principes ...

• Éviter tout traumatisme supplémentaires de la sous-glotte• Préférer le maintien non-invasif de la filière pharyngo-

laryngo-trachéale • Maintenir la ventilation spontanée jusqu ’à stabilisation

de la situation• En cas d ’aggravation de la symptomatologie surseoir à

l ’intervention et avertir chirurgien compétent• Instituer un traitement médical de la composante

inflammatoire de la sténose

Page 44: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Traitement de l’œdème sous glottique“Corticoïdes”

Skolnik AJDC 1989Source nb Etude Equivalent mg/kg Effet

Dexaméthasone

Martensson 1960 288 P 0.05-0.07 +

Novik 1960 208 P ‹ 0.05 -

Sussman 1964 8 P ‹ 0.1 -

Eden 1964 47 P 0.18 -

Eden 1967 50 P 0.1 -

Ross 1969 263 R ‹ 0.05 -

Skowron 1966200 P 0.4-0.5 ±

James 1969 88 P 0.4-0.9 +

Leipzig 1979 30 P 0.3 +

Muhlendahl 1982 349 P 0.5 +

Koren 1983 78 P 0.6 -

Kuusela 1988 72 P 0.6 +

Postma 1984 43 R 0.5 +

DexaméthasoneSoludécadron®0.3 mg / kg

Méthyl-prednisolone Solu-Médrol®1.5 mg/kg

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Traitement de l’œdème sous glottiqueRacemic Epinephrine vs L-Epinephrine

Waisman, Pediatrics 1992

Temps (min)

Score 31 Enfants 6 m- 6 ansScore ›60.5 ml 2.25% Racemic Epi, 4.5 ml NS5 ml L-Epi 1:1000

5 mg adrénaline

Score Downes and Raphaely

Paramètre 0 1 2

Auscultation N rhonchi freinageStridor 0 insp insp + expToux 0 + aboyanteTirage 0 suprasternal suprasternal

+ intercostalCyanose, SaO2‹95% 0 à l’air sous FIo2 = 40%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 5 15 30 60 90 120

Racemic E

L-Epinephrine

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INTUBATION DIFFICILEquelques principes ...

• Ne pas s ’acharner sur une intubation difficile au risque d ’aggraver une situation jusqu ’à un point de non retour hors urgence, réveiller l ’enfant

• Privilégier le maintien de la ventilation spontanée

• Avoir présent à l ’esprit un algorithme décisionnel personnel

• Prévoir des conditions de sécurité pour le patient en terme de monitorage et de compétences additionnelles et de répartition des taches

Page 47: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

Ventilation efficace au masque(+canule oropharyngée)

IT difficile prévue=

AG en spontanéeFibroscope prêtORL prévenus

Essai autres techniques(2 essais< 5 min)

(lame droite, position tête...)

Laryngoscopie

Masque laryngé

IT difficile non prévue(exceptionnelle)

fibroscopie

Ventilation inefficace au masque(+canule oropharyngée)

Demande de renfort (anesthésiste et ORL)

oui non

IT - Approfondissement de l ’AG

+/- succinylcholine

IT +

IT -IT +

Laryngospasme?

Réveil

IT -IT +

Réveil

Ponction transcricoïdienne

Appel ORL

Masquelaryngé

Ventilation efficace

Ventilation inefficace

Réveil Appel ORL

Masquelaryngé

Page 48: PRISE EN CHARGE DES VOIES AERIENNES CHEZ L ENFANT Isabelle Constant Service d Anesthésie, Hôpital Armand Trousseau, Paris, France

93 enfants programmés pour une chirurgie reconstructrice de l ’oreille (hypoplasie)Matchés avec des enfants contrôles sans anomalie faciale

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

controlesmicrotie unilatmicrotie bilat

Difficultés d ’intubation

%

Uezono et al, Paediatr Anaesth 2001

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Intubation difficile : intérêt du masque laryngé ...

• Le masque laryngé permet de temporiser et de stabiliser les situations difficiles, par exemple dans le contexte pédiatrique de faire appel à un chirurgien ORL à compétence pédiatrique

• Intérêt en néonatalogie (Gandini et al, AA, 1999)

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CONCLUSIONS

• Respect des contraintes physiologiques et anatomiques

• Importance de la consultation d ’anesthésie

• En conditions standards, le choix des dispositifs se fait en fonction de l ’age de l ’enfant, du type d ’anesthésie envisagée et de l ’expérience de l ’anesthésiste

• L ’hypertrophie amygdalienne et l ’infection des VAS sont fréquemment rencontrées chez l ’enfant

• Les difficultés d ’intubation sont rares et le plus souvent prévisibles

• Intérêt d ’un algorithme personnel• Intérêt du masque laryngé

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