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Prise en charge des méningites carcinomateuses

Alexandra Benouaich-AmielInstitut Claudius Regaud,

Toulouse

EPIDEMIOLOGIE

4 à 15 % des tumeurs solides

En général diagnostiqué au cours d’un cancer disséminé et évolutif

- 20 % des cas lors d’une rémission

-5 à 10 % des cas inaugurale

Chamberlain JCO 2005 – Taillibert JNO 2005

EPIDEMIOLOGIE

Mélanome 22 – 46 % de loc. méningée

Poumon à petite cellule 10 – 25 % de loc. méningée

Cancer du sein 5 % de loc. méningée

Survenue plus fréquente dans certains cancers

Tumeur solides le plus fréquemment associées au diagnostic

Cancer du sein 12 – 34 %

Poumon 10 -26 %

Mélanome 17 -25%

CLINIQUE

Polymorphe

Céphalées : 40 % des cas

Troubles cognitifs / vigilance : 50 %

Atteinte des nerfs craniens : 2/3 des cas

HTIC

Atteinte périphérique

Sd méningé : 15 % des cas

DIAGNOSTIC

Deux examens clés

Étude du LCR IRM cérébro-spinale

IRM CEREBRALE ET MEDULLAIRE

Prise de contraste diffuse ou focale

Éléments nodulaires

Hypersignal FLAIR des espaces sous arachnoidien

hydrocéphalie

Anomalies non spécifiques CONTEXTE

Faux négatif dans 30 % des cas

IRM

IRM

Séquence FLAIR Séquence T1 Gd

IRM

IRM

Association métastases cérébrales 1/3 des cas

IRM MEDULLAIRE

TDM

ETUDE LCR

Anomalie non spécifique dans 95 % des cas

Pression d’ouverture augmentée

Hypercellularité

Hyper-protéinorachie (80% des cas)

Hypoglycorachie (25 à 40 % des cas)

ETUDE LCR

Cytologie positive = certitude diagnostiquenégatif dans 45% des cas

Améliorer la rentabilité diagnostique

- répéter les PL 50 à 90 % + après 3 PL

- délai d’analyse court

- volume prélevé > 10 ml

ETUDE LCR

ETUDE DYNAMIQUE DU LCR

Circulation LCR perturbée dans 1/3 à 2/3 des cas

IRM de flux

Radio isotope injectée dans le LCR

Réalisé par certaines équipes en routine

Intérêt pronostic

Intérêt thérapeutique

PRONOSTIC

Pronostic sombre

MS de 4 à 6 semaines sans traitement

MS de 4 à 6 mois sous traitement

Atteinte méningée étendue - blocage flux LCR déficit neurologique fixé – AEG bilan d’extension du primitif

Facteurs mauvais pronostic

Pronostic meilleur cancer du sein : 11 à 25 % de survie à 1 an

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Palliative

Objectif : améliorer symptômes et survie

Tt symptomatique Tt spécifique

Antalgique Anti épileptique Corticoide PL

radiothérapie chimiothérapiechirurgie

Place de la chirurgie ?

Restreinte

Dérivation ventriculo-peritonéale / Pose d’un réservoir IV

Réservoir IV : administration chimio locale

- meilleur confort

-meilleure distribution

- taux de complications 10 –15 %

Place de la radiothérapie ?

Irradiation cranio-spinale : pb toxicité

Irradiation focalisée- zone symptomatique- zone anormale en IRM- zone de blocage de flux

Rôle antalgique

Stabilisation déficit neurologique

Rétablissement flux de LCR

Place de la chimiothérapie ?

Traitement de l’ensemble du névraxe

Chimiothérapie IT

Chimiothérapie systémique

Chimiothérapie intra-thécale

Thiotépa (2/sem)

Methotrexate (2/sem)

Ara-C (2/sem)

DEPOCYTE (2/mois)

Pénétration sur 2-3 mm

Diffusion dépend du flux LCR

PL répétées

Tox neurologique

Concentration LCR

Peu de tox systémique

Chimiothérapie intra-thécale

Methotrexate:15 mg 2/semaines

Toxicité systémique

Toxicité neurologique : (majorée par RT) encéphalopathie – myelopathie arachnoidite

Etude Wasserstrom (Cancer 1982 ) n : 90 traités par RT et Mtx Intraventriculaire

cancer du sein amélioration clinique 60% des cas MS :7 mois - survie à un an : 15 %

poumon et mélanome amélioration 40 et 20 % des cas MS : 4 mois -survie à 1 an : 0%

Chimiothérapie intra-thécale

Dépocyte : 50 mg : 2/mois

Ara-C encapsulée

Toxicité : Arachnoidite (20 % des cas) Tt curatif et préventif : corticothérapie

Glantz et al Clin Cancer Res 1999 – Cole et al Cancer 2003

n:61Depocyte

Metho IT

Taux réponse idem

20-25 %

PFS : 2 mois

PFS : 1 moisp<0,007

MS: 3,5 mois

MS: 2,5 moisNS

Amélioration QOL (Qtwist) en faveur du depocyte

p < 0,05

Chimiothérapie systémique ?

Efficacite selon histologie

Metho ou ara-C forte dosetemodal

Capacité de pénétration LCR

Peu d’études Pas de consensus

Abrey J Neuro-Oncol 2001 – Glantz JCO 1998 - Bokstein Cancer 1998 Chamberlain JCO 2005 – Taillibert J neuro Oncol 2005

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Tenir compte de

-Du patient : état général / age / volonté

-Du primitif : type histologique – extension

-De l’atteinte méningée : étendue / symptomatique

PAS DE STANDARD - UCP

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Facteur de mauvais Pc

AEG / déficit neurologique sévère / extension

Traitement symptomatique

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Radiothérapie focalisée

déficit neurologique focalisé

douleurs rebelles

levée obstacle au flux LCR

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Traitement spécifique

Discuté selon facteurs Pc et état général

Histologie : cancer du sein

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Chimiothérapie intrathécale

Dépocyte (IT ou sur réservoir)

Après vérification flux LCR

Prévention arachnoidite dépomedrol en IT et corticoides per os

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Chimiothérapie systémique Pas de consensus

Localisation systémique

Blocage de flux LCR

Histologie (mélanome : TMZ)

CONCLUSION