prévention des risques lors de lanesthésie dun patient présentant une cardiopathie vincent...
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Prévention des risques lors de l’anesthésie d’un patient
présentant une cardiopathieVincent PIRIOU, Maxime Cannesson,
Jean-Jacques Lehot
Réseau RECAhttp://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm
Anesthésie Réanimation Risques et Solution (ARRES)
Clermont Ferrand, 5 novembre 2005
Risque cardiaque périopératoire:
Coronaropathie I C
Valvulopathie(sténosante)
Cardiopathiecongénitale
Mortalité SFAR-INSERM 2003
Conférence d'actualisation 2003 (AFAR)
Décès par arrêt cardiaque
Respiratoire Neurologique Cœur Vasculaire
Coeur
Choc cardiogénique Rythme Obstructif
Infarctus Métabolique Embolie pulm Ciment
Anémie Hypoxie Rythme
Mais:Pas la morbiditéPas d'autopsie systématique
Risque pré-opératoire
Risque
individuel
Risque chirurgical
Facteurs opératoires prédictifsXie haut risque (>5%)
Urgence majeureXie longue durée
avechémodynamiques ou Hgique (abdo, thx, tête, cou)
Xie Ao ou vasc
Xie risque intermédiaire (<5%)Xie réglée
(Carotide, ORL, Abdominale, Orthopédique, prostate, thorax)
Xie faible risque (<1%)CataracteXie superficielleXie seinEndoscopies
Risque pré-opératoire chez le patient cardiaque
Chirurgie urgente (CN= 18 vs 3,7%)Complexité de la procédure (Xie vasculaire, thique, abdo…)ComorbiditésSévérité de la pathologie cardiaque
La sévérité de la pathologie cardiaque est plus importante que la nature de la Xie
Evaluation cardiaque préopératoire:
Nécessite une coopération entre :•Anesthésiste (consultation, peropératoire)•Chirurgien•Cardiologue
A faire si les résultats modifient la prise en charge et le traitement des patients
Patients à risque : Evaluation(recherche coronaropathie, IC, valvulopathie, pacemaker,
hypoTAorthostatique)
• Interrogatoire : Age, sexe, Diabète (angor silencieux); ACOMI, I RénaleAngor : stabilité, sévérité, tttCapacité d’effort :
>4 EquivalentsMétaboliques=marche à 6 km/h, golf Examen clinique• ECG de repos• Anémie= patient à haut risque
Elts Cliniques prédictifs du risque CV
Risque majeur (>15%)-Sd coronarien aigu (IDM<J30, Angor instable ou sévère)-IC décompensée, tbles du rythme, Arythmies graves,- Valvulopathies sévères
Risque intermédiaire (5-15%)Angor stable, ATCD d'IDM, d'IC, Db, I Rénale
Risque modéré (<5%)>70ans, HTA non contrôlée, AC, BBG, HVG
ACC/AHA Task report, JACC 1996; 2002
Attendre 4 à 6 semaines après un IDM avant Xie réglée
Le (la) coronarien(ne)
Mantilla CB Anesthesiology 2002; 96:1140–6
IDM en Xie hanche et genou
n=10 244
Age (années) Age (années)
IDM à J30
Environ 1%
Survie après un IDM périopératoire
n=447, Xie vasculaire
Même des augmentations minimes de TnI lors des 3 premiers jours prédisent une augmentation de la mortalité à long terme
TnI>0,6ng/ml
Landesberg G J Am Coll Cardiol 2003;42:1547-54
TnI<0,6
TnI>3,1
0,6>TnI>1,5
1,5>TnI>3,1
5 ans
score de risque de Lee(Revised cardiac risk index)
Lee TH Circulation 1999;100:1043-9
Xie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire) 2.6 [1.3-5.3]ATCD Cardiopathie ischémique non revascularisée 3.8 [5.7-8.2] IC congestive 4.3 [2.1-8.8] AVC ou AIT 3.0 [1.3-6.8] DID 1.0 [0.3-3.8] I rénale (créat > 152,5 µM/l) 0.9 [0.2-3.3]
Classe: Evènement (%)I (0 facteur de risque): 0,4II (1 facteur de risque): 0,9III (2 facteurs de risque) 6,6IV (3 ou plus) 11
Meilleures VPP et VPNque Detsky, Goldman ou Eagle
Patients > 50 ansXie non urgenteLOS >2j, CK(MB) post op
OR [CI 95%]
Score de Lee : Xie à risque(Revised cardiac risk index)
Lee TH Circulation 1999;100:1043-9
AAA Vasc Thique Abd Ortho Autre0
2
4
6
8
10
12
141234
%
n=4315 patients >50ans
AAA, thique, Abdo exclus de la classe 1 de Lee
CN cardiaques majeures:(IDM, OAP, FV, BAV, AC)
56/2893 = 2 %
Classe:
Taux de CN cardiaques
0 FR1 FR2 FR>2 FR
EPREUVES DE STRESS
• EE : Se = 80-90%; Sp=80-90% VPP=20-30% ; VPN=90%
•Si EE négative : feu vert pour la Xie•Si EE positive: CVG, bêta bloquants…Selon la Xie et les cas
Méta analyse des tests préopératoires (8119 patients)
– Holter ECG, ventriculographie isotopique non recommandés
– EE limité par capacités physiques– Echo dobutamine la plus performante
– Echo de stress moins onéreuse, disponible, sans radiations
– Mais influence majeure du profil clinique du patient et de l'expérience locale Kertai et al. Heart 2003
Echo dobu. Scinti. Thallium
Sensibilité 85 % (74 - 97) 85 % (77 - 89)Spécificité 70 % (62 - 79) > 49 % (41 - 57)
A qui faut-il faire une écho de stress? (Boersma E, Poldermans D JAMA 2001;285:1865-73)A A
n=1351 Facteurs de risque (analyse mutivariée, [OR]):Age >70 ans [1,9], ATCD angor [2,1], IDM [2,5], IC [3,0], AVC [3,4]
Pas de BB BB0
10
20
30
CN
ca
rdia
qu
es
%
A
Pas de BB BB0
10
20
30
A
**§
Pas de BB BB0
10
20
30
A
*µ*
§
33
Pas de BB BB0
10
20
30
A
B
*µ*µ
36 33
Pas de BB BB0
10
20
30
A
B
*µ
*µ
Score (nb de FR)
Echo dobu -Mvts anormaux
1-4 segmentsMvts anormaux5 ou + segments
=0 1-2 3 ou +
Echo dobu +
Pas d'echo dobu, pas de BB
Pas d'écho dobu, BB
Intérêt de l'écho dobuBB BB++ Revascularisation
01,2 0,93 25,8 2,8
Grayburn PA Ann Intern Med 2003;138:506-11
"The era of routine non invasive testing has ended"
"Myocardial perfusion imaging add little to the clinically defined risk index"
"Coronary angiography and revascularisation should be performed independantly of planned non cardiac surgery"
Shifting the paradigm from non invasive risk stratification to therapy
McFalls, E. O. et al. N Engl J Med 2004;351:2795-2804
Long-Term Survival among Patients Assigned to Undergo Coronary-Artery Revascularization or No Coronary-Artery Revascularization before Elective Major Vascular Surgery
Moscucci M, Eagle KA, dec 2004
Randomized, n=510, >70% stenosis, 85% in both groups received BB
Algorithme simplifié: Grayburn Ann Intern Med 2003;138:506-11
Revascularisation coronaire <5ans aique
CVG, délai de la Xie
Xie
Index de risque cardiaque révisé (Lee): Nombre de facteursXie à haut risque (intrapéritonéale, intrathoracique, vasculaire centrale), Cardiopathie ischémique, IC congestive, AVC ou AIT, DID, I rénale (créat > 152,5 µM)
-bq (sauf CI)+ Xie
Si -bq CI, reporter la Xie, ou echo de stress préop : si <0 = bas risque
Feriez vous une CVG ou une revascularisationen dehors de ce contexte de chirurgie ???
3 ou plus
-bq + Xie
1-2 0
Xie
oui
oui
non
non
Période postopératoire = période à risque
ThromboseSd inflammatoire
HypercoagulabilitéRupture de plaque
Apport/demande O2
Hypoperfusion, H(Fc, TA)
spasme
AutresCisaillement
embols...
IDM
Minutes d'ischémie / patient / h
Landesberg, Lancet 1993
Pré-op Per-op Post-op0
5
10
15
20
25
sans évt cardiaqueavec évt cardiaque
91% des épisodes ischémiques sont silencieux
IDM après chirurgie non cardiaque
Badner, Anesthesiology, 1998
n=323, Dg : TnTIDM=18, Mortalité=3IDM silencieux: 10/18 Onde Q : 6/18
J0 J1 J2 J3 J40
1
2
3
4
5
6
7
8n
Diagnostic post-opératoireSegment ST (ischémie):
sous décalage de 0.1 mV (1mm)>20s ECG J0, J1, J2TnI si risque élevé :
Valeur seuil IDM : 1.5mg/lDétection 3-4h, pic 24 h, Normalisation J5-9
Si indétectable à H+6 et H+12 : élimine l’ IDM à 98%Le Manach Y, Anesthesiology 2005; 102: 885-91.
L’ECG 12 dérivations prédit l’ischémie myocardique avec « lésion » myocardique
55 pts chir. artérielleECG 15min, 20h, 48h,
72h, 84h postop.Tn T et IECG à 15min détecte
l’ischémie 88% des cas
Concordance ECG et Tn T et I= 85 et 87%
Bottiger BW, Anaesthesia 2004
Prise en charge postopératoire de l'opéré vasculaire guidée par le monitorage biologique du dommage myocardique par la Troponine I
Troponine Atteinte myocardique
Pronostic Prise en charge
0-0,2 ng/ml
1,5-3 ng/ml
> 3 ng/ml
0,3-1,5 ng/ml
Nulle Bon Temps de latence(6 heures)
Dommage myocardique
Nécrose myocardique
Nécrose myocardiqueétendue
Nécrose myocardiqueaiguë d'étendue limitée
Risque fonctionnel : espérance de vie àmoyen termediminuée
Risque vital
Améliorer l'oxygénation myocardiqueAnalgésie± transfusion± bêtabloquants± aspirineBilan coronaire impératif à distance de l'intervention
Soins intensifsBêtabloquants± aspirineBilan coronaire invasif impératif à distance de l'intervention
Soins intensifsBêtabloquants+ aspirineDiscuter une revascularisation (si autres antiplaquettaires possibles)
P. Coriat (Congrès Mondial 2004 - JEPU 2004)
Prévention péri-opératoirePM : stress : sédatif, anxiolytique, antalgiques
TNT peropératoire : Risque d'hypoTA
Technique anesthésique : contrôle de Fc et TAAnesth médullaire > AG ? (Rodgers BMJ 2000)
Remplissage+/-, analgésie+++, hypnotiquesIntérêt des blocs plexiques ou tronculaires
(si pas de CI)
Balance en oxygène du myocarde
Apports en O2 Demande en O2
Hypotension (remplissage, VC)
Anémie (Transfusion si Hite<0.3)
Hypoxémie (oxygène)
Tachycardie (analgésie, -)
Tachycardie (analgésie, -)
Hypertension(analgésie, -)
Frissons (hypothermie)
AG vs Anesthésie Régionale
% p
atie
nts
Mortalité hospitalière IDM IC0123456789
1011
AG n=112
Rachi n=107
APD n=96
ns
ns
ns
Bode Anesthesiology 1996
Xie vasculaire, n=423
N=423, randomisé prospectif , Xie vasculaire, sujets à risque
Transfusions : cas du coronarien
% p
atie
nts
Ischémie post-op Evt cardiaque (DC, IDM, OAP, angor)
0
25
50
75
100
Hite<0.28Hite>0.28
0
*
*77
1446
Etude prospective Xie vasculaire, ICU n=27; Hite<0.28=13; Hite>0.28=14
Nelson Crit Care Med 1993
Nécessité du maintien d’une normothermie
MOF(%)
Mortalité(%)
Hospitalisation(j)
APACHE II
<34.5°C; n=66>34.5°C; n=196
Xie AAA
Bush, J Vasc Surg 1995
5328
12
1.5
24 15 17 13
*
**
*
Les 3 mousquetaires des coronaires
• Bétabloquants
• Statines
• Aspirine
• Revascularisation
n -bq Fc Résultat
ManganoNEJM 1996
200Critères cliniques de
sévérité
Atenolol(Ténormine)
55-65 Pas de hosp
† à 2 ans
PoldermansNEJM 1999
112Coronariens, test +
Xie vasc
Bisoprolol(Détensiel, Soprol)
<60 préop
<80 postop
†IDM
RabyAnesth Analg 1999
26Ischémie Holter
Xie vasc
Esmolol IVDébuté en post op
48h
Fc<20%Seuil ischémique
ischémie postop
StoneAnesthesio 1988
128Patients HTA
Xie vasc
Labetolol
Atenolol
OxyprenololPer os avt induction
non IDM
Urban Anesth Analg 2000
120Critères cliniques
Xie genou
Esmolol IV(brévibloc)1h après Xie
Puis Metoprolol
<80 Isch: 6 vs15%
IDM: 2 vs 6%
NS
Poldermans D, Eur Heart J, 2001
Mortalité cardiaque ou IDM après Xie vasculaire
Prise du bisoprolol
Lindenauer, P. K. et al. N Engl J Med 2005;353:349-3612
663 635 patients239 hôpitaux USen 2000-2001
Chir. non card. Majeure
18% bêta-bloquants prophylactiques
Coût / efficacité des -bloquants sur 596 patients opérés de Xie AAA (Medicare)
Mangano1996atenolol IV
Esmolol per oppostop 18h
puis atenolol
Mortalité = 3.9% Infarctus = 10.0%
Fleisher LA J Cardiothorac Vasc Anesth 2004;18:7-13
-600
-500
-400
-300
-200
-100
0
Poldermans1999
Ttt per os
Esmolol IV perop puis
aténolol
cost vs no BB
1 mort = + $21,9091 IDM = + $15,000
BB per os = - $500
$
Recommandations ACC/AHA 2002
Les études actuelles suggèrent que les -bq administrés de façon appropriée diminuent le risque d’ischémie périopératoire, d’IDM et de décès chez les patients à haut risque.
Si possible, les b-bq doivent être débutés plusieurs jours ou semaines avant la Xie programmée et titrés pour obtenir une fréquence de 50 à 60 battements/min.
Les -2 mimétiques pourraient avoir des effets similaires.
Eagle JACC 2002;39:542-53
Les statines diminuent le risque périopératoire
Incidence of perioperative mortality and MI No medication
BB
Statin
BB+Statin
0 1 or 2 >2Risk factors (age>70, Angor, MI, HF, Stroke, Renal failure, Pulm disease)
Kertai MD …Poldermans D Eur J Endovasc Surg 2004;28:343-52 _ Anesthesiology 2004;100:4-7
n=570, retrospective study, Major vascular surgeryHospital stay mortality
0
10
20
30
40
50
60
%
5533
2082 3 1,7
020 4
9 0
Myocardial infarction after aspirin cessation in stable CAD
patientsJP. Collet et al., Int. J. Cardiol 2001
0
1
2
3
4
5
3 6-7 9 10 13-15
Jours entre l’arrêt de l’aspirine et l’infarctus (n = 11)
Nombre de patients
Jours
Angioplastie coronaire
Stent nu métallique
Vessel injuryInflammation
+Lésion longuePetit diamètre artérielDiabète
STENOSE
Suites en fonction du type de revascularisationNew-York 1996-2000
Hannan EL, NEJM, 2005, 352: 2174-83
Conséquences de la Xie non cardiaque après stent
Koluza et al JACC 2000
N=40: suspension ou non de l'aspirine et de la ticlopidine durant 1-2 j
Stent <14j >14jDécès(thrombose de stent) 8 0Hémorragie 8 3
Délai > 6 sem. après stent métallique nu (Wilson SH, JACC, 2003)
SPA : substances antiprolifératives
• Immunosuppresseurs
– Sirolimus– Verolimus– Tacrolimus– Texamétazone
• Cytostatiques
– Paclitaxel– Actinomycine– ABT 578
SPA : substances antiprolifératives
SAP
Moins de resténose
Moins de réendothélialisation Thromboseprécoce et tardive
Antiplaquettaires
Ann Fr Anesth Rea 2003;22:733-5
Nous rapportons le cas d’un choc cardiogénique sévère préopératoire immédiat
chez une patiente devant bénéficier d’une mastectomie.L’état de choc est survenu avant l’induction anesthésique pour une chirurgie générale chez une patiente ayant bénéficié trois mois auparavant de la pose de deux endoprothèses coronaires pharmaco-actives. La coronarographie a mis en évidence la thrombose de ces endoprothèses, et a permis une angioplastie au ballon avec succès.
IVA : sténose
Avril 2003 : dilatation et stent TAXUS EXPRESS 2(Boston Scientific)
Juin 2004 : 1 sem. après arrêt AAS pour chirurgie colique : NAS le soir de la chirurgie
Visualisation du thrombus après passage du guide(CPK=3500 UI/L, restauration de la perméabilité)
McFadden EP, Lancet 2004
Lancet 2004
Stent coated
Stent métal
Durée stent
Durée arrêt AAS
Intervention
Paclitaxel
Taxus Express2
0 343j 5j Polypes vésicaux
idem 0 442j 7j Carcinome colique
Sirolomus
Cordis
libre 335j 4j 0
idem libre 375j 14j Coloscopie+polypectomie
Stent métal : >1,5 M pts/an
+ en + de stents coated
SCA traité par SPA au paclitaxel
• Homme de 57 ans
• Mai 2003 : SCA (sténose sévère IVA proximale)
• FE=50%
• ACT+Endoprothèse =>disparition symptomes
• Aspirine 160mg+clopidogrel 75mg+bêtabloquant
Eveinage de jambe
• Janvier 2005• Epreuve d’effort négative• Arrêt des AP 5 jours + nadroparine 2850 UI • J2 : IDM antérieur étendu• 4eh après début des signes cliniques : coro.
Montrant thrombose aiguë• Thrombolyse inefficace ( TIMI II) sans possibilité
de revascularisation chirurgicale
IDM antérieur étendu
• FEVG = 10% , thrombus intra-VG
• 13.05.05 : IVAD Thoratec 4,5 mois
• Tx cardiaque et décès
24 h d’arrêt des AP à la 2e semaine de l’insertion
Hospital top ten pts
GRENOBLE 102
TOULOUSE 89
MARSEILLE 64
VALENCIENNES 61
LYON BRON 55
PESSAC 54
MULHOUSE 52
ANGERS 47
AVIGNON 46
AIX EN PROVENCE 44
SAINT ETIENNE 43
53 Hospitals, 1728 pts included
F
GACI :EVASTENT
Conséquences thromboses de stent
• Thromboses confirmées (23 patients): 7 décès, 10 IDM sus ST, 5 IDM > 4 TN CK, 1 angor, 1 IMS
• Thromboses « hautement probable » ou « probable/possible » (14 patients): 13 MS, 1 « resténose occlusive » avec angor
• Ensemble des patients (37 patients):20 décès (54%), 15 infarctus du M (40%),
3 angor ou ischémie
EVASTENT: registre de cohortes appariées
SPA et thromboses
• 2006 pts suivis > 1 an : 0,35% de thromboses tardives (>1 mois) confirmées par angiographie :– 3 Sirolimus sur 1017 : 2, 25 et 26 mois– 5 Paclitaxel sur 989 : 6, 7, 8, 11 et 14,5 mois
• 2 décès/8• Antiplaquettaires :
– 3 arrêts complets– 5 sous aspirine seule– 0 sous aspirine+clopidogrel
Ong AT, J ACC 2005, 45: 947-53
Aspirine, clopidogrel, ticlopidine : action irréversible de 10 jours
Anesthésies rachidiennes et la majorité des chirurgies
traitement substitutif
(Cebutid)
En pratique : Chirurgie avec stent coronaire
• Connaître le type de stent• De préférence en milieu
spécialisé (avis cardiologue interventionnel)
• ECG et troponine postopératoires répétés
• Intérêt des bêtabloquants et statines
• HBPM et flurbiprofène ne remplacent pas les AP
Chirurgie urgente avec stent coronaire
• Risque hémorragique :– Modéré :
• précautions chirurgicales– Hémostase– Drains
– Fort• => Transfusion plaquettaire
Si syndrôme hémorragique grave
Stent métallique nu et chirurgie non urgente
• Non urgent : 6 semaines des 2 AP• puis arrêt clopidogrel >5 j
– Chirurgie sous aspirine (recommandé)• Reprise précoce clopidogrel
– Chirurgie sans aspirine• Arrêt aspirine 5 j• Reprise précoce des 2 AP
Stent pharmacoactif
• Ne peut pas attendre 12e mois– Avis du cardiologue, chirurgien, AR– Arrêt clopidogrel 5 j
• Chirurgie sous aspirine (recommandé)– Reprise précoce clopidogrel (dose de charge 300 mg ?)
• Chirurgie sans aspirine– Arrêt aspirine 5 j– Reprise aspirine 250mg et clopidogrel 300 puis 75 mg
Stent pharmacoactif
• Peut attendre 12e mois– Idem mais risque plus faible
Le rétrécissement aortique
Le RA : Un facteur de risque sous-estimé• n=108 • RA serré (gt>50mmHg)
ou moyen (25-50 mmHg)• 216 contrôles (Date et Xie)
RA Control0
3
6
9
12
15
Mo
rtali
té +
ID
M (
%)
15/108=
14%
4/216=
2%
RA serréRA modéré0
5
10
15
20
25
30
35
Mo
rtali
té +
ID
M (
%)
5/16=
31%
10/92=
11%
RA = facteur de risque: OR= 5,2 CI 95% [1,6-17]
Kertai Am J Med 2004;116:8-3
Mme L.S., 72 ans, agricultrice
• Sans FRCV ; 55kg, 150 cm
• Dyspnée d’effort depuis qq mois
• 21.12.00 : renversée par botte de foin (150kg) : fractures fermées :– 1/3 moyen de la diaphyse fémorale G– radius G– malléole interne D
Arrivée aux urgences
• Souffle systolique intense, en écharpe, irradiant dans les vaisseaux du cou, avec extinction de B 2
• ECG : RS, pas d’HVG• ETT (contrôlée) : IA minime mais
RA calcifié très serré :Gr. Moy.= 90, Gr. Max.= 145 mmHg, HVG concentrique,
FE = 80%, Surf. Ao.= 0,60 cm2
Le cardiologue décide de faire opérer le RA avant enclouage• Fractures radius et malléole : Traitement orthopédique• 26.12.00 : RVA Mitroflow 19
2 CGR (Ht=27% lié hématome de cuisse)Postopératoire :ETT: SIV paradoxal, Gr.moy.= 12 mmHg
PAPS = 56 mmHgHéparine non fractionnée
Enclouage centromédullaire
• Le 3.01.01 :– HNF arrêtée 3h avant– Anesthésie générale
• Fauteuil J1• Verticalisation avec cannes J3• Suites simples
Pratique• Score de risque cardiaque (Detsky,1986) :
RA serré = 20 points (idem que Angor CCCS 4)
• Chirurgie valvulaire chaque fois que possible avant chirurgie à haut risque (artérielle, abdominale, thoracique, prothèse hanche …)
• Sinon : anesthésie en respectant pré-postcharge : - risque d’augmenter le gradient transvalvulaire => phényléphrine au besoin - AG : étomidate, morphiniques
(pas de bolus de propofol, d’anesthésie périmédullaire)
- Prévention endocardite infectieuse
L’insuffisant cardiaque
Insuffisance cardiaque diastolique Insuffisance cardiaque systolique
diastolique systolique
CAT chez l'IC
Reginelli JP Heart 2001;85:505-7
IC décompensée : CI de la XieIC nouvellement diagnostiquée : Evaluation avant la XieIC chronique avec décompensation récente : connaître la cause
(AC/FA, arrêt du ttt, ischémie …)et attendre 2 semaines pour la Xie
Il faut classer ces patients NYHA :I = Activité physique normaleII = Activité physique limitée, repos normalIII = Limitation des activités physiques mineures, repos normal
Activité limitée = dyspnée, fatigueIV = Impossibilité de réaliser un effort, symptomes de repos
Examen clef = ETT, mais données de la littérature absentesNe pas introduire de BB préop si IC décompensée
CAT chez l'Insuffisant Cardiaque
Bas Intermédiaire Elevé
I Xie Xie Attention
II Xie Xie Attention
III Xie Attention Reporter la Xie
IV Attention Reporter la Xie
Reporter la Xie
ClasseNYHA
Risque chirurgical
= monitorage invasif (PA, PAC)
= Discuter un BCPIA perop, ambiance cardiologique
Reginelli JP Heart 2001;85:505-7Absence d'étude de haut grade chez l'IC
Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire
P. Coriat
Risque arrêt
Risque poursuite
Bénéfice poursuite
Bêta Bloqueurs + + + 0 + + +
Aspirine + / ? ++ + / ?
Statines I. Coronaire Hémostase Rhabdomyolyse
Améliore le Risque
coronaire
IEC + AA II 0 + + 0
Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite
Diminution du risque cardiaque :Prise en charge du patient
Préopératoire Peropératoire Postopératoire
- Stratification(stress, ETT …Revascularisation)
- Collaboration entre:•Anesthésiste•Xien•Cardiologue•MG
-BBq-Scores de risque (Lee)
- Contrôle hémodynamique
- Monitorage (ST, HD)
- Respect de la balance
-Surveillance USI
- Monitorage(HD, Biologique (TnI), ECG)
- Reprise précoce des ttt
Nécessité d'une filière de soin, de protocoles écrits, de registres
Si problème = USIC à proximité
Diminution du risque cardiaque: Questions non résolues
Pourquoi les BB ne sont-ils pas prescrits ??Il faut démystifier leur prescription, procédures écrites, Référentiel des sociétés savantes
Qui fait quoi ?? Faut-il des compétences particulières pour la prise en charge de ces patients???(Certification spécialisée avec compétence en cardiologie ??)
Et où (lieu de prise en charge) ?? Faut-il un environnement spécialisé ???(= USIC proche, Bloc avec monitorage ….)
L’évaluation cardiaque en anesthésie
Réseau d’Evaluation Cardiaque en Anesthésie
http://arcardio.univ-lyon1.fr/RECA.htm
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