présentation durgence par laurence normand-rivest umf jardins-roussillon 8 janvier 2013

Présentation d’urgence

par Laurence Normand-Rivest

UMF Jardins-Roussillon

8 janvier 2013

Présentation de cas

Patient de 26 ansRC: Douleur MSD

HMA

Bouton apparu il y a 3 jours sur l’avant-bras droit

Depuis 24h, oedème et hyperémie progressives sur l’avant-bras

Depuis 6h, douleur progressive et exquise

Examen physique

Avant-bras D : oedème + hyperémie + chaleur

Induration de l’avant-bras droitFuroncle et abcès sous-jacentPâleur de la main, neurovasculaire par

ailleurs intactPas de crépitants

Tests

FSC GB 17000, neutros 14 300Créatinine 94Lactate 1,1 ; CK 119VS 32 CRP 89

Scan MSD

Du coude au 1/3 distal de l’avant-bras:liquéfaction des tissus graisseux sous-

cutanés avec effet de masse sur extenseurs et fléchisseurs

Pas de bulle d’air

Infections cutanées

Anatomie de la peau

Infections

Folliculite

Infection d’un follicule pileux

Furoncle

Nodule unique profond impliquant le follicule pileux (épiderme), souvent suppuratif

Anthrax

Collection de furoncles drainant à travers plusieurs ouvertures dans la peau (épiderme)

Erysipèle

Infection du derme supérieur avec atteinte lymphatique

Cellulite

Infection du derme profond et de l’hypoderme

Abcès

Collection de pus dans le derme +/- hypoderme

Erysipèle vs Cellulite

Cellulite Erysipèle

Apparition Graduelle Abrupte

Sx associés Immuno-supprimés: T

Prodrome:

T, malaise, No

Apparence Diffuse

Peau d’orange

Bien définie

Milian ear sign

Papillon

Stries toxiques

Peau d’orange

Erysipèle vs Cellulite

Cellulite Erysipèle

Agents Strep B hémolytique (80%)

S. aureus

Bacilles gram nég.

Strep B hémolytique

Bulleux:

souvent SARM

Investigation

Cultures de plaies et hémocultures: Immunocompromis Extensif Comorbidités sous-jacentes Morsures d’animaux

Traitement

Élévation du membreTraitement de la cause sous-jacente

sècheresse tinea pedis lymphoedème insuffisance veineuse

AntibiotiquesAdmission si Db, immunosupprimé, ROH ou

atteinte systémiqueSi traitement domicile, conseils de revenir si pas

d’amélioration en 2-3 jours

TraitementCellulite Erysipèle

Traitement po (si bonne santé)

- Cephalexine

- Cloxacilline

- Clindamycine

Traitement IV

-Céphazolin

-Cloxacilline

Traitement IV (si prodrome classique)

Ceftriaxone

Céfazolin

très léger:

une dose iv puis Amoxicilline ou Penicilline

Infections nécrosantes

Classification

Localisation Profondeur Pathogène

Gangrène de Fournier (périné, scrotum)

Adiposite

Fasciite

Myosite

Type 1 : Polymicrobienne

Type 2: Monomicrobienne (Strep B hémolytique)

Type 3: Vibrio vulnificus

Cellulite nécrosante

ClassificationAnaérobes

Clostridium perfringens ou C. septicumAutres anaérobes (Bacteroides,

peptostreptocoque,...) avec un anaérobe facultatif (strep, bacille, staph)

Gangrène de Meleneypost-op : ulcération progressant lentement sur

le fascia superficielStaph et strep

Cellulite à anaérobes

Cause :Trauma, chirurgie, infection GI

Clinique:Début graduel, mais dissémination rapideDrainage de pus opaque et malodorantFormation de gazFaible : douleur, oedème, toxicitéCrépitants confinés à la peau

Fasciite nécrosante

Type 1: Polymicrobienne1 ou + anaérobes (bacteroides, clostridium,

peptostreptocoque)+ 1 ou + streptocoques anaérobes facultatifs

(autres que strep A) et enterobactéries (e coli, enterobacter, klebsiella, proteus)

Type 2 : Strep A ou autre strep B hémolytique +/- autre pathogène (souvent S. aureus)

Facteurs de risque

Type 1:DbMVAS ImmunocompromisChirurgie récente

Type 2:Trauma cutané (plaie, brûlure)Chirurgie récenteAccouchementDrogues IVVaricelle

Manifestations cliniques

Aigu (rarement subaigu)Hyperémie sans marges précisesOedèmeChaleurBrillanceDouleur hors de proportion à l’examen

Évolution

Rouge devient bleu-grisâtreJ3-5:

Gangrène cutanéeBulles remplies de liquide rose-mauveAnesthésie cutanée

Syndrome du compartimentToxicité systémique (T, tachycardie,

hypotension)

Gangrène de Fournier

Infection du périnéSurtout hommes âgés, ou femmes en

début de diabèteDébut abruptDissémination rapide au mur abdominal,

aux muscles fessiers, au scrotum et au pénis

Myosite nécrosante

Strep A ou autre B hémolytiqueCauses:

Abrasion cutanéeTrauma/contusionExercice intense

Manifestations cliniques

FièvreDouleur exquiseOedème et induration musculairePuis signes cutanés:

HyperémieChaleurPétéchiesBulles, vésicules

Pas de formation de gazHypotension, IRA, toxic choc syndrome

Investigations

FSC - neutrophilieCK, lactate, créatinineCulture de plaieHémoculturesScanExploration chirurgicale

Traitements

Support hémodynamiqueAntibiotiquesChirurgie

FièvreÉlévation CKDouleur exquiseToxicitéAvec ou sans trouvailles radiologiques de

fasciite

Chirurgie

FasciotomieDébridement des tissus nécrotiques ad

tissu viableRéévaluation 24h plus tard en salle d’op

Antibiotiques

Piptazoou Ceftriaxone/flagylou Cipro/flagylou Carbapenem

ClindamycineVancomycine

Antibioprophylaxie

Chez immunocompromis ou récemment opérés vivant sous le même toît:

péni 250 mg po qid 24-48h

Syndrome du compartiment

Définition

Hausse de la pression dans un compartiment musculaire entravant la circulation et la fonction musculaire

Causes

Trauma (brûlure circonférentielles, contusion, écrasement, compression)

FractureIschémie prolongéeHématomeImmobilisationInfectionDrogues IVExtravasation fluide IVSyndrome néphrotique

Localisations

Surtout membres (avant-bras et jambe)MainPiedFessesAbdomenThoraxOrbite

Manifestations cliniques

Douleur hors de proportion aux trouvailles à l’examenParesthésies (30 minutes, ischémie nerveuse)Pâleur (rare)Tension (bois)HypoesthésieFaiblesse (1-4h)Paralysie (tardif)

Diagnostic

Clinique : douleur à la palpationStretch test : douleur à l’étirement passifMobilisation active difficile

Mesure de la pression

Valeur seuil > 30 mm Hg (ou moins de 30 mm Hg avec TAd)

Traitement

Fascitomie (en < 6 heures)

Retour sur cas présenté

Prise en charge

Drainage de l’abcèsAppel à l’orthopédisteTazocin/Clindamycine/VancomycineChirurgie stat

Chirurgie

Décompression loges antérieure et dorsale

Débridement de l’abcèsLavagePas de nécrose musculaire2 drains posés

Loges avant-bras

Exploration 2 jours plus tard

Débridement et lavage des caillotsFermeture de la plaie (sauf le trou pour le

drain)

Traitement médical

Hémoc -Culture de plaie : s. aureus R pénicillineCloxacilline IV x 2 semaines

Médiagraphie

Tintinalli’s Emergency Medicine, 7th Edition, McGraw-Hill, 2011.

UptoDate