présentation durgence par laurence normand-rivest umf jardins-roussillon 8 janvier 2013

52
Présentation d’urgence par Laurence Normand- Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Upload: dionne-bouchet

Post on 03-Apr-2015

108 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Présentation d’urgence

par Laurence Normand-Rivest

UMF Jardins-Roussillon

8 janvier 2013

Page 2: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Présentation de cas

Patient de 26 ansRC: Douleur MSD

Page 3: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

HMA

Bouton apparu il y a 3 jours sur l’avant-bras droit

Depuis 24h, oedème et hyperémie progressives sur l’avant-bras

Depuis 6h, douleur progressive et exquise

Page 4: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Examen physique

Avant-bras D : oedème + hyperémie + chaleur

Induration de l’avant-bras droitFuroncle et abcès sous-jacentPâleur de la main, neurovasculaire par

ailleurs intactPas de crépitants

Page 5: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Tests

FSC GB 17000, neutros 14 300Créatinine 94Lactate 1,1 ; CK 119VS 32 CRP 89

Page 6: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Scan MSD

Du coude au 1/3 distal de l’avant-bras:liquéfaction des tissus graisseux sous-

cutanés avec effet de masse sur extenseurs et fléchisseurs

Pas de bulle d’air

Page 7: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Infections cutanées

Page 8: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Anatomie de la peau

Page 9: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Infections

Page 10: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Folliculite

Infection d’un follicule pileux

Page 11: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Furoncle

Nodule unique profond impliquant le follicule pileux (épiderme), souvent suppuratif

Page 12: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Anthrax

Collection de furoncles drainant à travers plusieurs ouvertures dans la peau (épiderme)

Page 13: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Erysipèle

Infection du derme supérieur avec atteinte lymphatique

Page 14: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Cellulite

Infection du derme profond et de l’hypoderme

Page 15: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Abcès

Collection de pus dans le derme +/- hypoderme

Page 16: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Erysipèle vs Cellulite

Cellulite Erysipèle

Apparition Graduelle Abrupte

Sx associés Immuno-supprimés: T

Prodrome:

T, malaise, No

Apparence Diffuse

Peau d’orange

Bien définie

Milian ear sign

Papillon

Stries toxiques

Peau d’orange

Page 17: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Erysipèle vs Cellulite

Cellulite Erysipèle

Agents Strep B hémolytique (80%)

S. aureus

Bacilles gram nég.

Strep B hémolytique

Bulleux:

souvent SARM

Page 18: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Investigation

Cultures de plaies et hémocultures: Immunocompromis Extensif Comorbidités sous-jacentes Morsures d’animaux

Page 19: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Traitement

Élévation du membreTraitement de la cause sous-jacente

sècheresse tinea pedis lymphoedème insuffisance veineuse

AntibiotiquesAdmission si Db, immunosupprimé, ROH ou

atteinte systémiqueSi traitement domicile, conseils de revenir si pas

d’amélioration en 2-3 jours

Page 20: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

TraitementCellulite Erysipèle

Traitement po (si bonne santé)

- Cephalexine

- Cloxacilline

- Clindamycine

Traitement IV

-Céphazolin

-Cloxacilline

Traitement IV (si prodrome classique)

Ceftriaxone

Céfazolin

très léger:

une dose iv puis Amoxicilline ou Penicilline

Page 21: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Infections nécrosantes

Page 22: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Classification

Localisation Profondeur Pathogène

Gangrène de Fournier (périné, scrotum)

Adiposite

Fasciite

Myosite

Type 1 : Polymicrobienne

Type 2: Monomicrobienne (Strep B hémolytique)

Type 3: Vibrio vulnificus

Page 23: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Cellulite nécrosante

ClassificationAnaérobes

Clostridium perfringens ou C. septicumAutres anaérobes (Bacteroides,

peptostreptocoque,...) avec un anaérobe facultatif (strep, bacille, staph)

Gangrène de Meleneypost-op : ulcération progressant lentement sur

le fascia superficielStaph et strep

Page 24: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Cellulite à anaérobes

Cause :Trauma, chirurgie, infection GI

Clinique:Début graduel, mais dissémination rapideDrainage de pus opaque et malodorantFormation de gazFaible : douleur, oedème, toxicitéCrépitants confinés à la peau

Page 25: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Fasciite nécrosante

Type 1: Polymicrobienne1 ou + anaérobes (bacteroides, clostridium,

peptostreptocoque)+ 1 ou + streptocoques anaérobes facultatifs

(autres que strep A) et enterobactéries (e coli, enterobacter, klebsiella, proteus)

Type 2 : Strep A ou autre strep B hémolytique +/- autre pathogène (souvent S. aureus)

Page 26: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Facteurs de risque

Type 1:DbMVAS ImmunocompromisChirurgie récente

Type 2:Trauma cutané (plaie, brûlure)Chirurgie récenteAccouchementDrogues IVVaricelle

Page 27: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Manifestations cliniques

Aigu (rarement subaigu)Hyperémie sans marges précisesOedèmeChaleurBrillanceDouleur hors de proportion à l’examen

Page 28: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Évolution

Rouge devient bleu-grisâtreJ3-5:

Gangrène cutanéeBulles remplies de liquide rose-mauveAnesthésie cutanée

Syndrome du compartimentToxicité systémique (T, tachycardie,

hypotension)

Page 29: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Gangrène de Fournier

Infection du périnéSurtout hommes âgés, ou femmes en

début de diabèteDébut abruptDissémination rapide au mur abdominal,

aux muscles fessiers, au scrotum et au pénis

Page 30: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013
Page 31: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Myosite nécrosante

Strep A ou autre B hémolytiqueCauses:

Abrasion cutanéeTrauma/contusionExercice intense

Page 32: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Manifestations cliniques

FièvreDouleur exquiseOedème et induration musculairePuis signes cutanés:

HyperémieChaleurPétéchiesBulles, vésicules

Pas de formation de gazHypotension, IRA, toxic choc syndrome

Page 33: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Investigations

FSC - neutrophilieCK, lactate, créatinineCulture de plaieHémoculturesScanExploration chirurgicale

Page 34: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Traitements

Support hémodynamiqueAntibiotiquesChirurgie

FièvreÉlévation CKDouleur exquiseToxicitéAvec ou sans trouvailles radiologiques de

fasciite

Page 35: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Chirurgie

FasciotomieDébridement des tissus nécrotiques ad

tissu viableRéévaluation 24h plus tard en salle d’op

Page 36: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Antibiotiques

Piptazoou Ceftriaxone/flagylou Cipro/flagylou Carbapenem

ClindamycineVancomycine

Page 37: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Antibioprophylaxie

Chez immunocompromis ou récemment opérés vivant sous le même toît:

péni 250 mg po qid 24-48h

Page 38: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Syndrome du compartiment

Page 39: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Définition

Hausse de la pression dans un compartiment musculaire entravant la circulation et la fonction musculaire

Page 40: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Causes

Trauma (brûlure circonférentielles, contusion, écrasement, compression)

FractureIschémie prolongéeHématomeImmobilisationInfectionDrogues IVExtravasation fluide IVSyndrome néphrotique

Page 41: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Localisations

Surtout membres (avant-bras et jambe)MainPiedFessesAbdomenThoraxOrbite

Page 42: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Manifestations cliniques

Douleur hors de proportion aux trouvailles à l’examenParesthésies (30 minutes, ischémie nerveuse)Pâleur (rare)Tension (bois)HypoesthésieFaiblesse (1-4h)Paralysie (tardif)

Page 43: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Diagnostic

Clinique : douleur à la palpationStretch test : douleur à l’étirement passifMobilisation active difficile

Page 44: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Mesure de la pression

Valeur seuil > 30 mm Hg (ou moins de 30 mm Hg avec TAd)

Page 45: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Traitement

Fascitomie (en < 6 heures)

Page 46: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Retour sur cas présenté

Page 47: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Prise en charge

Drainage de l’abcèsAppel à l’orthopédisteTazocin/Clindamycine/VancomycineChirurgie stat

Page 48: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Chirurgie

Décompression loges antérieure et dorsale

Débridement de l’abcèsLavagePas de nécrose musculaire2 drains posés

Page 49: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Loges avant-bras

Page 50: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Exploration 2 jours plus tard

Débridement et lavage des caillotsFermeture de la plaie (sauf le trou pour le

drain)

Page 51: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Traitement médical

Hémoc -Culture de plaie : s. aureus R pénicillineCloxacilline IV x 2 semaines

Page 52: Présentation durgence par Laurence Normand-Rivest UMF Jardins-Roussillon 8 janvier 2013

Médiagraphie

Tintinalli’s Emergency Medicine, 7th Edition, McGraw-Hill, 2011.

UptoDate