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Ethique et PerformanceEthique et Performanceen Anesthen Anesth éésiesie

EstEst --ce incompatible ?ce incompatible ?EstEst --ce incontournable ?ce incontournable ?

Alain LeonAlain LeonGroupe de Recherche Ethique Clinique et Soins, CHU ReimsGroupe de Recherche Ethique Clinique et Soins, CHU Reims

La Performance en SantéLa nécessité de répondre aux besoins d’un client dans des conditions satisfaisantes de coût, de délai, de quantité et de qualité

OMS : « garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogénique, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, de résultats et de contacts humains àl’intérieur du système de soins »

Performance / EfficienceLa Performance : le résultat d’actions destinées à atteindre les objectifs fixés : l’Anesthésie

L’efficience : le rapport de la performance au coût des ressources utilisées pour son obtention : « donner l’anesthésie »

Une Organisation

Des Processus

Des Facteurs humains

En Anesth ésie, la PerformanceC’est 3 niveaux inter-dépendants

En Anesth ésie, la PerformanceC’est 3 niveaux inter-dépendants

Une organisation avec :

Une structure spécifique responsable de la prestation

Du personnel médical et non médical et qualifié

Des ressources humaines adaptées àl’activité définie

Une consultation d’anesthésie (décret 5 décembre 1994)

Une SSPI conforme

Des Processus :

De prise en charge des urgences

De réalisation des activités programmées

De prise en charge d’activités spécifiques : anesthésie, analgésie obstéricale…

De prise en charge de la douleur

Des gestion des risques…

En Anesth ésie, la PerformanceC’est 3 niveaux inter-dépendants

Des Facteurs Humains :

La performance personnelle des acteurs : capacité, compétences, motivation…

La productivité des acteurs : quantité et qualité des tâches réalisées par rapport àl’utilisation des ressources…

En Anesth ésie, la PerformanceC’est 3 niveaux inter-dépendants

Avec un pilotage de la Performance

« Interne », par analyse des processus et de l’efficience des acteurs

« Externe », par comparaison à un modèle : benchmarking

Le BenchmarkingDémarche qui puise sa force dans les facteurs-clés de succès des activités comparables ou concurrentielles

Sa portée est significative pour mobiliser les compétences et focalise les équipes sur les gisements de progrès

S’inscrit dans une démarche d’amélioration de la performance

Le Benchmarking en Anesth ésieDes Indicateurs

Indicateurs d’activités

Indicateurs de financiers

Indicateurs de ressources humaines

Indicateurs de qualité

Indicateurs d’activités

Indicateur d ’Activités : ICR par Anesth ésiste et IADE

Indicateur d ’Activités : ICR par Anesth ésiste et IADE

Indicateur d ’Activités :ICR par Anesth ésiste et IADE

Indicateurs de QualitIndicateurs de Qualit éé ::Score de conformitScore de conformit éé du dossier ddu dossier d ’’AnesthAnesth éésiesie

Régional National

La Performance La Performance àà ll ’’Hôpital :Hôpital :Un exercice imposUn exercice impos éé ??

Le Benchmarking en Anesth ésieDes Indicateurs

Indicateurs d’activités

Indicateurs de financiers

Indicateurs de ressources humaines

Indicateurs de qualité

Indicateurs d’activités

Indicateurs de satisfaction des clients

Le Benchmarking en Anesth ésieDes Indicateurs de Satisfaction des

Clients

Eléments du benchmarking en Anesth ésie

Bénéfice pour le client

Connaissance de l’offre des concurrents au sein ou à l’extérieur de la structure hospitalière

Mesurant la satisfaction de leurs clients

Adoptant les meilleurs pratiques pour obtenir un meilleur rapport qualité/prix

La PerformanceMobilise des Ressources

Mobilise des ressources financières : retour vers l’actionnaire– Optimiser les coûts

– Obtenir les ressources nécessaires

Mobilise des ressources humaines

Mobilise des ressources environnementales :– Environnement interne : celui du client

– Environnement externe : logistique

La Performance La Performance àà ll ’’Hôpital :Hôpital :Un leitmotiv dUn leitmotiv d ’’Entreprise ?Entreprise ?

Non : Non : «« LL’’hôpital nhôpital n’’est pas une est pas une entreprise !entreprise ! »» M. TouraineM. Touraine

La Performance La Performance àà ll ’’Hôpital :Hôpital :Un leitmotiv dUn leitmotiv d ’’Entreprise ?Entreprise ?

Non : Non : «« LL’’hôpital nhôpital n’’est pas une est pas une entreprise !entreprise ! »» M. TouraineM. Touraine

Oui : Oui : «« LL’’Hôpital est une entreprise, Hôpital est une entreprise, pas au sens capitaliste, mais il pas au sens capitaliste, mais il constitue une organisation qui constitue une organisation qui remplit un objectifremplit un objectif »» J. AttaliJ. Attali

« Mettre en œuvre une Economie au service de

l’Homme »

CDJ, Texte fondateur, article 3, 1930

La PerformanceLa PerformanceElle nElle n’’a de sens que si elle se da de sens que si elle se dééveloppe selon veloppe selon trois dimensions compltrois dimensions compléémentairesmentaires

–– La La performance performance ééconomiqueconomique : elle honore la : elle honore la confiance des actionnaires et des clients et se mesure confiance des actionnaires et des clients et se mesure par des indicateurs qui sont le bilan et le compte de par des indicateurs qui sont le bilan et le compte de rréésultatssultats

–– La La performance socialeperformance sociale : elle repose sur la capacit: elle repose sur la capacitééde lde l’’entreprise entreprise àà rendre les hommes acteurs et auteursrendre les hommes acteurs et auteurs

–– La La performance sociperformance sociéétale ou environnementaletale ou environnementale: : elle selle s’’appuie sur la contribution de lappuie sur la contribution de l’’entreprise au entreprise au ddééveloppement de son environnementveloppement de son environnement

CDJ, Charte de l’Entreprise Citoyenne, 1992

La Performance GlobaleLa Performance GlobaleElle nElle n’’a de sens que si elle se da de sens que si elle se dééveloppe selon veloppe selon trois dimensions compltrois dimensions compléémentairesmentaires

–– La La performance performance ééconomiqueconomique : elle honore la : elle honore la confiance des actionnaires et des clients et se mesure confiance des actionnaires et des clients et se mesure par des indicateurs qui sont le bilan et le compte de par des indicateurs qui sont le bilan et le compte de rréésultatssultats

–– La La performance socialeperformance sociale : elle repose sur la capacit: elle repose sur la capacitééde lde l’’entreprise entreprise àà rendre les hommes acteurs et auteursrendre les hommes acteurs et auteurs

–– La La performance sociperformance sociéétale ou environnementaletale ou environnementale: : elle selle s’’appuie sur la contribution de lappuie sur la contribution de l’’entreprise au entreprise au ddééveloppement de son environnementveloppement de son environnement

CDJ, Charte de l’Entreprise Citoyenne, 1992

Le concept d ’Entreprise pour l’Anesth ésie

Une Une ééquipe dquipe d’’anesthanesthéésie : un groupe sie : un groupe dd’’humain organishumain organiséé pour produire de pour produire de la valeur la valeur –– une entreprise de une entreprise de prestation de servicesprestation de services

Plusieurs dimensions : efficacité, caractère approprié, disponibilité, opportunité, qualité, continuité, sécurité, efficience, respect et bienveillance à l’égard du client

Performance contre Ethique ?Performance contre Ethique ?

ouou

Ethique contre Performance ?Ethique contre Performance ?

La Performance : le rLa Performance : le r éésultat chiffrsultat chiffr éé obtenu obtenu dans une compdans une comp éétition (Petit Robert)tition (Petit Robert)

La Performance :La Performance :sa psa p éérréénnitnnit éé ? ses impacts ?? ses impacts ?

La Performance :La Performance :sa psa p éérréénnitnnit éé ? ses impacts ?? ses impacts ?

«« Les performances de court terme peuvent être contreLes performances de court terme peuvent être contre--performantes performantes àà moyen et long terme, et les rmoyen et long terme, et les réésultats nsultats n’’ont de ont de sens que mis en perspective avec les moyens mis en sens que mis en perspective avec les moyens mis en œœuvre pour uvre pour y parveniry parvenir »» (Donabedian, 1995)(Donabedian, 1995)

Les Raisons de Changer :Les Raisons de Changer :un Constatun Constat

La qualitLa qualitéé des soins ddes soins déélivrlivréés est loin s est loin dd’’être excellenteêtre excellente

Le coLe coûût est considt est considéérablerable

Les soins peuvent être amLes soins peuvent être amééliorliorééss

Les Objectifs du Changement Les Objectifs du Changement

AmAmééliorer la qualitliorer la qualitéé des servicesdes services

RRééduire le gaspillage et lduire le gaspillage et l’’inefficienceinefficience

Promouvoir la sPromouvoir la séécuritcuritéé des soinsdes soins

Assurer des valeursAssurer des valeurs

Promouvoir lPromouvoir l’é’équitquitéé

Les Moyens du Changement Les Moyens du Changement

Evaluer la PerformanceEvaluer la Performance

AmAmééliorer la qualitliorer la qualitéé des organisationsdes organisations

Payer pour la performancePayer pour la performance

Performance et Lien SocialPerformance et Lien Social

JF Chantaraud, L’Etat Social de la France

Observatoire du Dialogue et de l’Intelligence Sociale

Le Contexte EconomiqueLe Contexte Economique

Le Contexte EconomiqueLe Contexte Economique

ONDAM : Objectif National des ONDAM : Objectif National des DDéépenses dpenses d ’’Assurances MaladieAssurances Maladie

NN°° 101 :Sant101 :Santéé, , ééthique et argent : les enjeux thique et argent : les enjeux ééthiques de la contrainte budgthiques de la contrainte budgéétaire sur les taire sur les

ddéépenses de santpenses de santéé en milieu hospitalieren milieu hospitalier

En conclusion, la garantie d'un accEn conclusion, la garantie d'un accèès juste aux soins de s juste aux soins de qualitqualitéé n'est pas en contradiction avec une rigueur n'est pas en contradiction avec une rigueur ééconomique. L'adaptation permanente de l'offre de soins conomique. L'adaptation permanente de l'offre de soins aux besoins daux besoins déémographiques, aux modifications mographiques, aux modifications éépidpidéémiologiques, aux progrmiologiques, aux progrèès technologiques justifient s technologiques justifient plus que dans n'importe quelle activitplus que dans n'importe quelle activitéé humaine des choix humaine des choix clairs, courageux, explicites aux yeux des citoyens, et en clairs, courageux, explicites aux yeux des citoyens, et en même temps susceptibles d'être sans cesse remis en même temps susceptibles d'être sans cesse remis en question en gardant comme objectif central le service rendu question en gardant comme objectif central le service rendu aux plus vulnaux plus vulnéérables.rables.

La question La question ééthique posthique poséée par le par l’’examen de la dimension examen de la dimension ééconomique du soin explore la tension entre lconomique du soin explore la tension entre l’’autonomie et autonomie et la solidaritla solidaritéé, entre la libert, entre la libertéé individuelle et le bien public. individuelle et le bien public. Cette tension ne peut recevoir de rCette tension ne peut recevoir de rééponse que dans la ponse que dans la recherche drecherche d’é’équitquitéé, c, c’’estest--àà--dire dans la justice.dire dans la justice.

Evaluation de la Performance de l’Hôpital : Sa Gestion

Le plus souvent et exclusivement :

Coûts, ressources, compétences

Tableaux de bords, indicateurs quantitatifs et qualitatifs

Parts de marché, taux de croissance de l’activité

Plus rarement :

Son Image

Mais aussi des Obstaclesà sa Performance

Extrinsèques :–Contexte social et sociétal, évolutions

technologiques, réglementations, changements politiques

Intrinsèques :–Ressources humaines, compétences,

démographie, stratégies erronées ou absentes, inaptitude aux changements…

Et l’Ethique dans tout cela ?Perçue comme un empêcheur « de performer en rond »

– Frein extrinsèque : dicte des conduites collectives, s’opposant à la rationalisation, àl’application de modèle organisationnel théoriques

– Frein intrinsèque : peut apparaître comme un frein conscient ou inconscient à la performance individuelle ou collective (autolimitation, autocensure…)

En Cons équencesPression gestionnaire :

– Déstabilisation des professionnels

– Confrontation à des conflits de valeurs : entre vocation et motivation initiale et pressions pour donner des soins efficients et rentables

Pertes de repères :

– Choix décisionnels confrontant coût et résultats espérés

– Coaching, accompagnement pour maintenir la vocation première, le lien avec l’humanité

LL’’Ethique en AnesthEthique en Anesth éésiesie

CC’’est se poser en permanence la question est se poser en permanence la question de lde l’’autre dans la relation de soins. Cette autre dans la relation de soins. Cette action estaction est--elle bonne et juste pour lelle bonne et juste pour l’’autre autre ??

CC’’est la capacitest la capacitéé àà prendre la dprendre la déécision cision juste et efficace dans une situation juste et efficace dans une situation donndonnéée en respectant les inte en respectant les intéérêts de tous, rêts de tous, pour aujourdpour aujourd’’hui et demainhui et demain

LL’’Ethique :Ethique :un Levier de la Performanceun Levier de la Performance

«« les leaders qui se comportent de fales leaders qui se comportent de faççon on ééthique thique augmentent significativement les perceptions par augmentent significativement les perceptions par leurs subordonnleurs subordonnéés qus qu’’ils sont traitils sont traitéés avec justice, s avec justice, ce qui, ce qui, àà son tour, renforce lson tour, renforce l’’engagement engagement organisationnel et la confiance des subordonnorganisationnel et la confiance des subordonnéés s dans leur leader et, par ldans leur leader et, par làà, favorise la coop, favorise la coopéération ration et le comportement citoyen des salariet le comportement citoyen des salariéés, ce qui, s, ce qui, au bout du compte, peut amau bout du compte, peut amééliorer la liorer la performance de lperformance de l’’entreprise.entreprise. »»

LorLorééa Hiria HirièèchecheJournal of Business Ethic, 2012Journal of Business Ethic, 2012

LL’’Ethique :Ethique :un Levier de la Performanceun Levier de la Performance

Un projet managUn projet managéérial qui met en avant rial qui met en avant des valeurs managdes valeurs managéériales partagriales partagéées et les es et les ddéécline en principes de fonctionnementcline en principes de fonctionnement

Des comitDes comitéés s ééthiques en management : thiques en management : lieu de rlieu de rééflexion, de partage et dflexion, de partage et d’’analyse analyse des pratiques managdes pratiques managéérialesriales

La formation et le coaching pour La formation et le coaching pour ddéévelopper un leadership velopper un leadership ééthiquethique

LL’’Ethique en AnesthEthique en Anesth éésiesie

LL’’irruption de lirruption de l’é’éthique thique àà ll’’Hôpital Hôpital doit permettre ddoit permettre d’’accaccééder au SENS der au SENS des choix, des ddes choix, des déécisions et des cisions et des pratiques.pratiques.

Mais des Missions...

……

L’accès aux soins pour tous :– Accueil à l’hôpital de toute personne, quelle

que soit sa nationalité, sa situation, son sexe, sa situation de famille, son âge, son état de santé, son handicap éventuel, ses opinions….

– De toute personne dont l’état de santé requiert des soins

– 24 heures sur 24, 365 jours sur 365…

Ethique : Paiement pour la Ethique : Paiement pour la Performance ?Performance ?

La Performance Ethique estLa Performance Ethique est --elle elle éévaluable ?valuable ?

ConclusionConclusionPerformance et Ethique sont indissociables en Performance et Ethique sont indissociables en AnesthAnesthéésiesie

maismais

Il ne sIl ne s’’agit pas dagit pas d’’être le être le «« meilleurmeilleur »»professionnel, le professionnel, le «« meilleurmeilleur »» hôpital, le hôpital, le «« meilleurmeilleur »» systsystèème mais dme mais d’’être un être un «« bonbon »»professionnel, un professionnel, un «« bonbon »» hôpital, un hôpital, un «« bonbon »»systsystèème. Il sme. Il s’’agit de dagit de déévelopper des vertus velopper des vertus collectives, des compcollectives, des compéétences largement tences largement partagpartagéées, des exigences des, des exigences d’’efficacitefficacitéé et de et de sséécuritcuritéé comme de gestion pouvant être comme de gestion pouvant être assumassuméées par tous et dans la dures par tous et dans la durééee

Daniel Tabuteau, Daniel Tabuteau, Les Tribunes de la SantLes Tribunes de la Santéé

Valeur ajoutéeSoins

Suppléance

ExtrantGuérisonQualité de vieSatisfactionDécès

IntrantPatientDéfaillancesavérées ouDécès

Ressources humaines Ressources

MatériellesEnseignement

Recherche

Contraintes légales

Méthodes

Evaluation StratificationGravité

Pathologie

Indices d’activité Indices de qualitéIndices de

performance d’efficience

Ethique

Information

Consentement

Relation avec les proches

Interface avec les

autres structures

CompétenceStress

Continuitédes soins

URGENCE IATROGENE