pathologie mammaire
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PATHOLOGIE MAMMAIRE
Pascal ROGER
Anatomie Pathologique
MIE Gynécologie-Obstétrique, Pédiatrie
alvéole (acini)
tissu conjonctif palléal
mamelon canal galactophore de
gros calibre
canal galactophore de moyen calibre
canal interlobulaire canal intralobulaire
lobule
Unité Terminale Ducto-Lobulaire
15 à 20 lobes
Rappel structural
UTDL
membrane basale
cel. myo-épithéliale
cel. luminale
fibroblaste
capillaires
Rappel structural
canal lobule
lactation ménopause
variations physiologiques
I) LES CANCERS INVASIFS
Carcinomes invasifs : plus de 90 % des cancers du sein
la majorité sont développés au dépend de l'UTDL
environ 1 femme sur 9
formes génétiques : < 5 % (BrCa1, BrCa2)
rôle des hormones ovariennes (œstrogènes…)
1) Généralités
1) Généralités
Circonstances habituelles de découverte :
- nodule clinique
- opacité à la mammographie
Dépistage +++
1) Généralités
Moyens d’étude :
diagnostiques :
• microbiopsies sous contrôle d’imagerie
• (ponction à l’aiguille fine)
• Biopsie ou ponction à l’aiguille (cytologie) de ganglion(s) suspect(s) axillaire(s)
1) Généralités
Moyens d’étude :
- exérèse - Tumorectomie : taille,
marges
- Mastectomie
- Exérèse ganglionnaire : - Ganglion sentinelle
- Curage axillaire
2) Carcinome infiltrant (ou invasif)
a) plusieurs formes histologiques - Carcinome infiltrant de type non spécifique (ex
carcinome canalaire infiltrant) la forme la plus commune (80%) macroscopie : nodule mal limité, induré parfois bilatéral, parfois multiple microscopie : = adénocarcinome - carcinome lobulaire infiltrant (~ 5%) macroscopie : placard mal limité microscopie : prolifération de cellules ressemblant à
celles du carcinome lobulaire in situ, mais caractère infiltrant
Carcinome infiltrant de type non spécifique
Macroscopie
Carcinome infiltrant de type non spécifique
Cadhérine E
Carcinome Lobulaire Infiltrant
b) facteurs pronostiques
Grade histopronostique = grading de Scarff-Bloom-Richardson (modifié par Ellis et Elston)
Statut ganglionnaire +++
Taille pTNM
type histologique
SBR1 SBR3
Grade histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson
Grade 1 Grade 3
c) facteurs prédictifs : de réponse à un
traitement
- Marqueurs d'hormono-dépendance (+++): Récepteurs Hormonaux
- HER2 : surexpression 10 à 15 %
Conclusion type
- Tumorectomie QSE du sein droit : Carcinome infiltrant de type non spécifique de grade SBR modifié par EE 2 (2+2+2) mesurant 16 mm de grand axe Absence d’embole limites latérales en tissu non tumoral (limite la plus
proche = limite interne à 12 mm) la tumeur est RE+ et RP+ et HER2 négatif (score 0),
index Ki67 10%
- Ganglions sentinelles (2 ganglions) : absence de métastase ou de micrométastase
Stade pT1cN0(sn)
Classification moléculaire
• Luminal : RH+ – Luminal A :
prolifération faible
– Luminal B : prolifération élevée
• HER2 +
• Basal like Sorlie, 2003
Classification moléculaire/morphologique
Luminal : RH+
Luminal A RE et/ou RP+, HER2-, Ki67
Luminal B RE et/ou RP+, Ki67
HER2-/+
HER2 + HER2+, RE- et RP-
Basal like
Triple négatifs : RE- et RP-, HER2-
d) formes anatomo-cliniques
Maladie de Paget :
lésion eczématiforme du mamelon
= extension au mamelon d'un carcinome in situ ou infiltrant sous-jacent (parfois méconnu)
Squirrhe :
Femme âgée
glande mammaire indurée et rétractée
Mastite carcinomateuse :
glande rouge, chaude, douloureuse
extension carcinomateuse dans les lymphatique du derme
Maladie de Paget du mamelon
Classification T.N.M.(1)
Classification T.N.M.(2)
3) Tumeurs malignes non épithéliales
- sarcome
- lymphome
4) Extensions des cancers du sein
- loco-régionales : peau, pectoral, côtes
- ganglions lymphatiques : ganglions axillaires
curage axillaire ou ganglion sentinelle,
sus-claviculaires, médiastinaux, mammaires internes
- métastases : poumons, os , foie, (ovaires, cérébrales…)
II) LESIONS MAMMAIRES NON
INVASIVES Carcinomes in situ
Mastose fibro-Kystique
1) Généralités Circonstances habituelles
de découverte :
microcalcifications à la mammographie
1) Généralités
Moyens d’étude :
- diagnostiques :
- macrobiopsies sous contrôle d’imagerie (mammotome®)
Moyens d’étude :
- diagnostiques :
Cytologie :
indications de + en + limitée
indication : kystes
1) Généralités
1) Généralités
Moyens d’étude :
- exérèse - Zonectomie
- Pas de curage axillaire
2) macroscopie :
placard mal limité disparition du tissu adipeux, aspect blanchâtre +/- kystes de taille variable ferme mais non dure Rarement caractère pseudotumoral
Minéralisation tissulaire pathologique
Matrice organique :
1. Tissu conjonctif
fibrose
2. Lumière des canaux - lobules
rétentionnelles
3. phospholipides membranaires
nécrose
3) Carcinomes in situ
prolifération maligne intra UTDL
membrane basale respectée
pas de propriété d'invasion
pas de métastases
Parfois associée à un carcinome invasif : à rechercher systématiquement +++
carcinome canalaire in situ
haut grade
grade intermédiaire
bas grade
CCIS de haut grade
• Nécrose centrale (comédocarcinome)
• souvent calcifiée
Nécrose très rare
CCIS de bas grade
carcinome lobulaire in situ
cellules non cohésives
découverte fortuite
4) Mastose fibro-kystique +++
pathologie fréquente
femme jeune, 35 - 50 ans microscopie : développée au dépend de l'UTDL
Association de lésions élémentaires
Microcalcifications fréquentes
Fibrose
Lésion hétérogène
Définition : cavité dilatée de manière pathologique, bordée par un épithélium et renfermant du liquide.
Kyste
adénose
Hyperplasie épithéliale
hyperplasie simple Hyperplasie avec atypies
classement en fonction des lésions rencontrées en
• Mastopathie bénigne non proliférante
• Mastopathie bénigne proliférante sans atypies
• Mastopathie bénigne proliférante avec atypies
5) Gynécomastie Équivalent de la MFK chez l’homme 6) Lésions des canaux galactophores Papillome intra canalaire : écoulement mamelonnaire gros galactophore unique prolifération épithéliale avec axe conjonctivo-vasculaire habituellement bénin formes multiples canaux plus petits associés à des lésions de mastopathie proliférante
7) risque de survenue d'un carcinome infiltrant
Augmentation du risque est variable : Pas d'augmentation du risque : Mastopathie bénigne non proliférante fibro-adénome papillome solitaire Légère augmentation du risque x 2 : mastopathie bénigne proliférante sans atypies Augmentation modérée du risque x 4 : mastopathie bénigne proliférante avec atypies Augmentation élevée du risque x 8 à 10 : Carcinomes in situ adapter la surveillance et la prise en charge
thérapeutique
Continuum lésionnel
HCS HCA CCIS BG
8) Tumeurs Bénignes : Fibro-adénome
Tumeur bénigne la plus commune du sein. Femme jeune
Prolifération bénigne
- conjonctive
- épithéliale
Diagnostic différentiel :
Tumeur phyllode
Tumeur phyllode
Femme plus agée
+volumineuse, parfois mal limitée
Composante conjonctive plus abondante, plus cellulaire
Bénigne, borderline, maligne
Conclusion
le dépistage des cancers du sein diagnostiquer 1. des carcinomes mammaires invasifs
– facteurs pronostiques (stade, grade histopronostique…)
– facteurs prédictifs de réponse thérapeutiques (RH, HER2)
adapter la prise en charge thérapeutique
2. des lésions mammaires préinvasives – mastose fibrokystique – carcinomes in situ risque variable de survenue d’un carcinome infiltrant
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