médecine d’urgence médecine de catastrophe · catastrophe de bhopal en inde en 1984 dans la...

Médecine d’urgence

Médecine de catastrophe(leurs champs d’application)

Professeur Raphaël PITTI

Ryad - 2010

OIPC Genève NAUSS

Oxyologie

Terme utilisé par Gabor en 1970 pour la 1ère

fois

Vient du grec oxus : aigu et de logos :

science

Médecine de catastrophe et médecine

d’urgence = « médecine de l’aigu »

Médecine d’urgence

Est une médecine qui regroupe les

techniques médicales et chirurgicales pour

faire face à une situation ou le patient faute

de soin risque de décéder ou d’avoir des

séquelles irréversibles dans un délai court

(en France, le délai va de quelques minutes

à 6-12 heures)

On distingue les urgences réelles des urgences ressenties par le patient

Urgences vitales :

- extrême urgence

- urgence absolue

Urgences relatives, que l’on peut différer :

- sub aigue

- ambulatoire

L’urgence peut survenir à l’hôpital (le malade

est déjà hospitalisé et son état se complique),

au domicile, sur la voie publique, dans un lieu

public ou privé

Il s’agit de malaises, de maladies, d’accidents

domestiques, d’intoxications, d’accidents sur

la voie publique ou d’accidents du travail

La médecine d’urgence requiert des compétences:

- La médecine générale (diagnostique et thérapeutique)

- Les techniques d’anesthésie (actes douloureux, intubation)

- Les techniques de réanimation (maintien et restauration des fonctions vitales)

- Les techniques de traumatologie (fractures, luxations, entorses, blessures, brulures)

- Toxicologique (intoxication accidentelle ou volontaire, intoxication : alimentaire, stupéfiant, alcool, envenimation…)

- Obstétrique (éclampsie, accouchement inopiné…)

Médecine d’urgence = médecine de logistique

Il faut avoir le bon équipement, le bon

personnel, au bon moment, au bon endroit

Photo medecin urgentiste avec

sac

Centre de régulation avec des médecinsspécialisés qui vont permettre de conseiller lemédecin urgentiste dans sa démarche

Coopération avec d’autres structures pouraccueillir le patient (centre brûlés, cardiologieinterventionnelle, neurochirurgie, chirurgiecardiaque, réanimation…)

Télémédecine avec transfert de données(paramètres vitaux, ECG, images,télédiagnostic)

Médecine de catastrophe

C’est une branche de la médecine d’urgence

Ce sont des situations qui impliquent un grand

nombre de victimes

3 types de catastrophes :

- naturelle

- technologique

- de société

- sanitaire

3 types de catastrophes menacent nos sociétés

Catastrophes

naturellesCatastrophes

technologiquesCatastrophes

de société

Catastrophe = énergie dévastatrice

Tremblements de terre

Avalanches

Inondations

Tempêtes

Cyclones

Incendies

Catastrophes naturelles

Les catastrophes naturelles « chroniques » ?

Mécanique Thermique

Chimique

Association - Potentialisation

Mise en jeu de diverses formes

d ’énergies

Catastrophes technologiques

Radioactive

Biologique

Incendies, explosions

Effondrements de structure

Accidents de circulation

Accidents maritime et fluvial

Contamination radioactive

Association - Potentialisation

Catastrophes technologiques

EFFET DOMINO

EFFET DOMINO

Association - Potentialisation

Catastrophes technologiques

La plupart des catastrophes peuvent être prévisibles à court

et moyen terme

Réalisation des plans de secours

La cyndinique : l ’étude des risques

De mettre en place les mesures de prévention

De connaitre les dommages prévisibles

Probabilité de la survenue de l ’événement

Risques connus

et catalogués

Risques inconnus

donc « inimaginables »

Risques nouveaux

mal connus

Catastrophes technologiques

Le risque zéro n’existe pas

La cyndinique se fonde sur les connaissances du moment

Catastrophe de Seveso en 1976

193 personnes atteintes de

chloracné

3300 animaux

domestiques sont morts

70000 têtes de bétails sont

abattus

Catastrophe de Bhopal en Inde en 1984

Dans la nuit du 2 au 3 décembre 1984 à

Bhopal, un nuage toxique de 40 tonnes

d’isocyanate de methyle s’échappe

d’une usine filiale d’Union Carbide

La catastrophe fait 4000 à 6000 morts par

suffocation, 300 000 victimes brûlées

intoxiquées dont 12000 graves.

L’hôpital HAMIDIA est submergé, de

nombreux personnels intoxiqués par

contact avec les victimes, de très

nombreuses victimes mortes par défaut

de soins à l’entrée de l’hôpital.

Explosion de l’usine AZF à Toulouse en 2001

Le 21 septembre 2001, l’usine AZF de Toulouse est détruite par l’explosion d’un stock de nitrate d’Ammonium entraînant la mort de 31 personnes, faisant 2500 blessés dont une trentaine dans un état grave et de lourds dégâts matériels

Arrêt de toute communication téléphonique pendant une dizaine d’heures

Les centrales nucléaires : Tchernobyl 1986

Le 26 avril 1986 à 1h23 du matin, à la suite d’erreurs humaines et de défauts de conception le réacteur numéro 4 de la centrale de Tchernobyl s’emballe et atteint 100 fois sa puissance nominale et explose.

14 ans après l’explosion le bilan est de : 15000 morts, plus de 3 millions d’Ukrainiens souffriraient à des degrés divers de maladies ou de troubles liés à la catastrophe.

Manifestations de foule

Différentes formes de violence collective

« Énergies » humaines en terme d ’agression individuelle et/ou

collective

Catastrophes de société

Notion de désordres publics

Actes de terrorisme

Actes de banditisme

Emeute mortelle au

stade d’Heysel en

1985

BILAN DES ATTENTATS

11-9-2001 WTC 2792 morts

12-10 2002 Bali 202 morts

11-3-2004 Madrid 200 morts

07-07-2005 Londres 56morts

11-07-2006 Bombay 200 morts

26 -11-2008 Bombay173morts

29-03-2010 Moscou 35 morts

- 80% des attentats-suicides depuis 1968 ont eu lieu après le 11 septembre 2001 .

- De 2000 à 2004, il y a eu 472 attentats-suicides dans 22 pays, qui ont tué plus

de 7 000 personnes , soit plus du double que lors des deux décennies précédentes.

- En 2004, il y avait plus d'un attentat-suicide par jour en Irak

Utilisation de gaz sarin dans

le métro par la secte Aum

Shinkyo

12 morts

5500 victimes

23% des équipes de soins

ont été contaminés

Terrorisme non conventionnel utilisation d’armes NRBC

Tokyo 20 mars 1995

Les menaces terroristes potentiels NRBC

Décembre 1994 saisie à Prague de 2,722 kg d’U235 et arrestation d’un

scientifique tchèque

Avril 1995 4 conteneurs de 2kg contenant de l’Americum et du Cs volés en

Pologne

Juillet 1998 les russes arrêtent 9 personnes qui cherchaient à vendre de l’U235

provenant du Kazakhstan

Mars 2000 les tchétchènes menacent d’utiliser des matériaux nucléaires

entreposes à 30 km de Groznyï

Juillet 2001 à Paris arrestation de 2 trafiquants avec 5 g d’U235 qui aurait été

volé dans un centre de recherche ou de démantèlement de sous- marins

Octobre 2001 Procès des terroristes des attentats du Kenya et de Tanzanie un des

accusés raconte avoir été chargé de se procurer de l’uranium

Mars 2007 le responsable du centre de recherche de la république du Congo à été

arrêté après le vol de plusieurs barres d’Uranium

Goiana Mexique 1972

Récupération d’un appareil de radiothérapie par un ferrailleur

Latence 15jours

20 irradies

249 contaminés (112 000 personnes contrôlées)

4 morts

85 maison démolies 3500 m3 de gravats

Les Armes Biologiques

Variole 180 souches de variole ont été transféré en 1970 dans le complexe militaro industriel Vector a Novosibirsknous n’avons aucune traçabilité du stockage et de la destruction des tonnes de variole

Toxine Botulique plus puissant poison connu (Dl50= 0,003ug/kg)

Ricine residu de l’huile de ricin , extraction facile tres toxique ( Dl50=3ug/kg)

Bacilles du Charbon

En 1984 dans l’Oregon (USA) 751 personnes atteintes de salmonellose suite à une contamination terroriste d’un bar à salade par une secte religieuse

Les Crises sanitaires : la grippe Aviaire

Bilan officiel OMS des cas humains confirmés depuis 01/2004

1ère Vague 26/12/2003-10/03/2004 :

Vietnam : 23 cas dont 16 décès

Thaïlande: 12 cas dont 8 décès

2ème Vague 19/7/2004-18/10/2004 :

Vietnam : 4 cas dont 4 décès

Thaïlande: 5 cas dont 4 décès

3ème Vague décembre 2004 (…) :

Vietnam : 66 cas dont 22 décès

Cambodge : 4 cas dont 4 décès

Thaïlande: 5 cas dont 2 décès

Indonésie : 17 cas dont 12 décès

Chine : 8 cas dont 5 décès

Turquie : 21 cas dont 4 décès

TOTAL : 165 cas dont 81 décès

Surtout une catastrophe économique

pour l’asie par la surmédiatisation

Les crises sanitaires et les catastrophes

ont des aspects multiples

Par leurs causes : attentats, catastrophes

technologiques, catastrophes naturelles

(canicule, épidémies…)

Par leurs conséquences sur les structures de

soins : destruction, inondation…

Par leur intensité :

- catastrophe majeure,

- catastrophe à effet limité

Zones d’endémie de catastrophes

Zones d’insécurité technologique

Zones d’instabilité socialeAccidents catastrophiques

à effets limités

Catastrophes

limitées

Catastrophes

majeures

Répartition mondiale

des catastrophes

Assistance internationale

Position du problème

La prise en charge de nombreuses victimes

à la suite d’une catastrophe n’est pas une

hypothèse, c’est une réalité que nous rappelle

chaque jour l’actualité

Elle provoque une désadaptation temporaire

entre la demande et l’offre de soins

Elle pose un défi organisationnel majeur

Médecine de catastrophe

1-Médecine de masse

2-Médecine globale

3-Médecine d’urgence et de terrain

4-Médecine liée à des impératifs extra médicaux

5-Médecine intégrée dans un dispositif

6-Médecine d’adaptation

Médecine de masse

Prise en charge d’un grand nombre

de victimes souvent en situation dégradée

Lésions polymorphes Gravité variable

Urgences collectives

3 catégories de victimes :

Bilan immédiat

Survivants

Morts

Disparus

Les causes sont poly factorielles du fait :

- Agent agresseur = énergie agressive :

- Energie cinétique = blessures

- Energie thermique = brûlures

- Energie chimique = intoxication

- Energie radioactive = irradiation

- Energie biologique = infection

- Energie hydrique = noyade

- Association lésionnelle

- Circonstances de survenue

Energie cinétique

Plaies

Entorses et luxations

Fractures

Ecrasement et broiement

Amputation

Blessures

Lésions par effet de souffle

(Blast)

Lésions par écrasement

(Crush)

Atteintes diverses

Association lésionnelle

et facteur de gravité

Association lésionnelle

et facteur de gravité

Mono blessé - polyblessé

Monofracturé - polyfracturé

Polytraumatisé ….. poly agressé

Lésions non spécifiques aux situations de

catastrophe

Association lésionnelle

et facteur de gravité

Lésions par effet de souffle

Lésions par compressions

Poly agressé

Lésions assez spécifiques de situations de

catastrophe

Exemple le Blessé, Brulé, Blasté

Les énergies

Energie thermique :

- Brûlure thermique, cutanée le plus souvent, respiratoire associé

Energie chimique :

- Intoxication par inhalation, par ingestion, par contact cutané

Energie radioactive :

- Irradiation

- Contamination par inhalation, par ingestion, par contact cutané

Energie biologique :

- Contamination par inhalation, par ingestion, par contact cutané

- Infection par inhalation, par ingestion, par contact cutané

Médecine globale

Prise en charge de tous les aspects sanitaires

de la catastrophe

Urgences

somatiques

Urgences

psychiquesSoins des

populations rescapées

Soins urgents Soins courants

Hygiène Nutrition

Hébergement

Unicité du mécanisme lésionnel

Toutes les victimes ont des lésions de

même nature mais avec une gravité

différente : le problème diagnostique est

donc simplifié

Le triage suivant la gravité et la priorité

aux soins est essentiel

La standardisation des soins est possible :

protocoles

Standardisation

Utilisation de protocoles de prise en charge

simples

Simplification du diagnostic : toutes les

victimes atteintes par la même cause

Simplification du traitement :

- toutes les victimes atteintes ont les mêmes

lésions

- seuls les degrés de gravité varient

Médecine globale

Médecine d’équipes

Pluridisciplinarité ComplémentaritéSoins des

populations rescapées

Équipes médicales Équipes para-médicales

Toutes professions de santé

Médecine de terrain

Début sur les lieux de la catastrophe

Poursuite dans la chaîne de secours

Médecine d’urgence

Ne réaliser que l ’essentiel

Mise en place de structures de soins mobiles

Médecine d’urgence de terrain

médecine hospitalière habituelle

Adaptation

Sur le site même Dans des structures

provisoires

Différente de la

Comportementale Technique

Médecine avec des impératifs

extra-médicaux

Aspects

circonstanciels

Intégration et coordination

Risques évolutifs

Aspects

logistiques

RavitaillementLiaisons

Transports

Protection

Installation des structures

Médecine intégrée

L’action médicale ne peut être séparée de

l’ensemble des opérations de secours

Dépendance de l’organisation générale

Procédures d ’action

Coordination

Objectifs de la médecine de catastrophe

Traiter le plus grand

nombre de victimes

Hiérarchisation et priorité

des prises en charge

Victimes

directes

Les traiter le mieux possible

Victimes

indirectes

Les traiter le plus vite possible

Doctrine de la médecine de catastrophe

Triage et catégorisation

hiérarchie et priorité

Mise en place d’une chaîne

de secours médicaux

Prise en

charge

sanitaire Des évacuations

Des hospitalisations

Réalisation

des soins

CHAINE MEDICALE DES SECOURS EN SITUATION CATASTROPHIQUE

NORIA DE RAMASSAGE

SOINS

SOINS

SOINS

GRANDE NORIA

D’EVACUATION

PETITE NORIA

D’EVACUATION

CHANTIER CHANTIER

POSTE MEDICAL

AVANCE

CENTRE MEDICAL

D’EVACUATION

POINT DE REPARTITION

DES EVACUATIONS

MISE EN

CONDITION DE

SURVIE

RELEVEMENT

TRIAGE

MISE EN

CONDITION DE

TRANSPORT

TRIAGE

MISE EN

CONDITION

D’EVACUATIONS

REPARTITION

DES

EVACUATIONS

TRAITEMENT

MEDICO

CHIRURGICAL

POSTE MEDICAL

AVANCE

HOPITAUX

Le poste médical avancé PMA

Installé sur place par des

équipes SAMU et de

pompiers

Permettent le Tri :

- Urgences absolues

- Urgences relatives

Soins médicaux

- Réanimation des détresses

vitales

Evacuation contrôlée vers

les hôpitaux

Plan d’organisation générale

d’une zone PMA

Noria

de ramassage

Chantier

Zone soins

UA

Zone Évacuation

Zone soins

UR

Zone TriageNoria

d’Évacuation

CELLULE D’URGENCE

MEDICO-PSYCHOLOGIQUE

ZONE

MORTUAIRE

Médecine de catastrophe

Prévision

et

planification

Efficacité dépend de

Formation des

personnelsIntégration dans

les secours

Plan rouge et plan blanc

Une stratégie spécifiquement française :

- Eviter de déplacer la catastrophe vers

l’hôpital le plus proche

- Conserver le maximum de qualité aux soins

Différente des pays anglo-saxons

Stratégie pré hospitalière anglo-

saxonne

Site

Hôpital le plus

proche

Plan spécial

d’afflux

Ambulances rapides

« Scoop and Run »

Peu ou pas de réanimation

Si l’afflux dépasse les

possibilités : traitement

d’attente puis

Transferts

H1 H2 H3

T = 0

T = minutes

T = heures

Traitement définitif n heures ?

Stratégie « plan rouge - plan blanc »

Pour protéger les hôpitaux de l’afflux de

victimes

- Fragmenter l’afflux des la prise en charge

sur le terrain

- En utilisant :

- le poste médical avancé

- la régulation médicale du SAMU

Stratégie pré hospitalière Plan rouge

T = 0

T = minutes

T = heures (1-2)

Traitement définitif

Site

SMUR

Réanimation

Triage

SAMU

Régulation

PMAUA - UR

H H H H

H

La régulation médicaleRépartition des victimes

dans plusieurs hôpitaux

Prévenus par téléphone de

l’arrivée de victimes en

nombre limité

Sous contrôle médical en

fonction :

- Des places disponibles

- Du plateau technique

Maitrise des

communicationsObjectif : zéro transfert

secondaire inter

hospitalier

Ministère de l’intérieurAutorité politique

PC arrière

PréfetReprésentant local de l’état

MaireReprésentant politique

local élu

PC avant

C.O.SCommandant des opérations de

secours

D.S.M.Directeur des secours médicaux

Organise la chaîne médicale et

Les transports médicalisés

SAMU

Commande tous les moyens de

secours et de sécurité

Service d’incendie et de

secours

SDIS et Police

L’objectif du Plan blanc

Réorganiser rapidement l’hôpital pour

assurer la prise en charge de victimes en

grand nombre

en utilisant :

- Les personnels et moyens existants

- En arrêtant toutes les autres activités non

urgentes

Le plan blanc hospitalier

Mobilisation de locaux :

- Utilisation des lits de toutes les spécialités

- Ouverture d’unités fermées

- Augmentation du personnel par rappel

téléphonique, retour spontané et maintien

sur place

Un plan différent des plans

anglo-saxons

Un accueil initial d’afflux de victimes non triées non réanimées

Un rôle important des transferts secondaires

Une structure des services imposant le passage par « l’emergency room »

Des spécialistes médicaux différents

- trauma surgeon

- faible participation des anesthésistes réanimateurs

La dimension NRBC du plan blanc

et du plan rouge

- Chimique : plan PIRATOX

- Biologique : plan BIOTOX

- Radiologique et nucléaire : plan PIRATOME

Plans qui définissent :

- des procédures de pré alerte et alerte

- le rôle de chacun des ministères

NRBC : des principes communs

Protection des équipes d’intervention pré hospitalière

Décontamination des victimes contaminées et

contaminantes

- Sur le terrain

- À l’entrée de l’hôpital

Protection des structures de soins de l’hôpital

- Contrôle des entrées

- Sites d’accueil

Désignation d’établissements hospitaliers spécialisés

- Hôpitaux référents

Décontamination et Triage

Décontamination

Médicalisée et

protection des équipes

Conclusion

La médecine de catastrophe est une branche

de la médecine d’urgence qui se caractérise

par une priorité à l’organisation et à la

logistique reposant sur deux grands

principes :

- unicité du commandement

- unicité de la stratégie