médecine d’urgence médecine de catastrophe · catastrophe de bhopal en inde en 1984 dans la...
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Médecine d’urgence
Médecine de catastrophe(leurs champs d’application)
Professeur Raphaël PITTI
Ryad - 2010
OIPC Genève NAUSS
Oxyologie
Terme utilisé par Gabor en 1970 pour la 1ère
fois
Vient du grec oxus : aigu et de logos :
science
Médecine de catastrophe et médecine
d’urgence = « médecine de l’aigu »
Médecine d’urgence
Est une médecine qui regroupe les
techniques médicales et chirurgicales pour
faire face à une situation ou le patient faute
de soin risque de décéder ou d’avoir des
séquelles irréversibles dans un délai court
(en France, le délai va de quelques minutes
à 6-12 heures)
On distingue les urgences réelles des urgences ressenties par le patient
Urgences vitales :
- extrême urgence
- urgence absolue
Urgences relatives, que l’on peut différer :
- sub aigue
- ambulatoire
L’urgence peut survenir à l’hôpital (le malade
est déjà hospitalisé et son état se complique),
au domicile, sur la voie publique, dans un lieu
public ou privé
Il s’agit de malaises, de maladies, d’accidents
domestiques, d’intoxications, d’accidents sur
la voie publique ou d’accidents du travail
La médecine d’urgence requiert des compétences:
- La médecine générale (diagnostique et thérapeutique)
- Les techniques d’anesthésie (actes douloureux, intubation)
- Les techniques de réanimation (maintien et restauration des fonctions vitales)
- Les techniques de traumatologie (fractures, luxations, entorses, blessures, brulures)
- Toxicologique (intoxication accidentelle ou volontaire, intoxication : alimentaire, stupéfiant, alcool, envenimation…)
- Obstétrique (éclampsie, accouchement inopiné…)
Médecine d’urgence = médecine de logistique
Il faut avoir le bon équipement, le bon
personnel, au bon moment, au bon endroit
Photo medecin urgentiste avec
sac
Centre de régulation avec des médecinsspécialisés qui vont permettre de conseiller lemédecin urgentiste dans sa démarche
Coopération avec d’autres structures pouraccueillir le patient (centre brûlés, cardiologieinterventionnelle, neurochirurgie, chirurgiecardiaque, réanimation…)
Télémédecine avec transfert de données(paramètres vitaux, ECG, images,télédiagnostic)
Médecine de catastrophe
C’est une branche de la médecine d’urgence
Ce sont des situations qui impliquent un grand
nombre de victimes
3 types de catastrophes :
- naturelle
- technologique
- de société
- sanitaire
3 types de catastrophes menacent nos sociétés
Catastrophes
naturellesCatastrophes
technologiquesCatastrophes
de société
Catastrophe = énergie dévastatrice
Tremblements de terre
Avalanches
Inondations
Tempêtes
Cyclones
Incendies
Catastrophes naturelles
Les catastrophes naturelles « chroniques » ?
Mécanique Thermique
Chimique
Association - Potentialisation
Mise en jeu de diverses formes
d ’énergies
Catastrophes technologiques
Radioactive
Biologique
Incendies, explosions
Effondrements de structure
Accidents de circulation
Accidents maritime et fluvial
Contamination radioactive
Association - Potentialisation
Catastrophes technologiques
EFFET DOMINO
EFFET DOMINO
Association - Potentialisation
Catastrophes technologiques
La plupart des catastrophes peuvent être prévisibles à court
et moyen terme
Réalisation des plans de secours
La cyndinique : l ’étude des risques
De mettre en place les mesures de prévention
De connaitre les dommages prévisibles
Probabilité de la survenue de l ’événement
Risques connus
et catalogués
Risques inconnus
donc « inimaginables »
Risques nouveaux
mal connus
Catastrophes technologiques
Le risque zéro n’existe pas
La cyndinique se fonde sur les connaissances du moment
Catastrophe de Seveso en 1976
193 personnes atteintes de
chloracné
3300 animaux
domestiques sont morts
70000 têtes de bétails sont
abattus
Catastrophe de Bhopal en Inde en 1984
Dans la nuit du 2 au 3 décembre 1984 à
Bhopal, un nuage toxique de 40 tonnes
d’isocyanate de methyle s’échappe
d’une usine filiale d’Union Carbide
La catastrophe fait 4000 à 6000 morts par
suffocation, 300 000 victimes brûlées
intoxiquées dont 12000 graves.
L’hôpital HAMIDIA est submergé, de
nombreux personnels intoxiqués par
contact avec les victimes, de très
nombreuses victimes mortes par défaut
de soins à l’entrée de l’hôpital.
Explosion de l’usine AZF à Toulouse en 2001
Le 21 septembre 2001, l’usine AZF de Toulouse est détruite par l’explosion d’un stock de nitrate d’Ammonium entraînant la mort de 31 personnes, faisant 2500 blessés dont une trentaine dans un état grave et de lourds dégâts matériels
Arrêt de toute communication téléphonique pendant une dizaine d’heures
Les centrales nucléaires : Tchernobyl 1986
Le 26 avril 1986 à 1h23 du matin, à la suite d’erreurs humaines et de défauts de conception le réacteur numéro 4 de la centrale de Tchernobyl s’emballe et atteint 100 fois sa puissance nominale et explose.
14 ans après l’explosion le bilan est de : 15000 morts, plus de 3 millions d’Ukrainiens souffriraient à des degrés divers de maladies ou de troubles liés à la catastrophe.
Manifestations de foule
Différentes formes de violence collective
« Énergies » humaines en terme d ’agression individuelle et/ou
collective
Catastrophes de société
Notion de désordres publics
Actes de terrorisme
Actes de banditisme
Emeute mortelle au
stade d’Heysel en
1985
BILAN DES ATTENTATS
11-9-2001 WTC 2792 morts
12-10 2002 Bali 202 morts
11-3-2004 Madrid 200 morts
07-07-2005 Londres 56morts
11-07-2006 Bombay 200 morts
26 -11-2008 Bombay173morts
29-03-2010 Moscou 35 morts
- 80% des attentats-suicides depuis 1968 ont eu lieu après le 11 septembre 2001 .
- De 2000 à 2004, il y a eu 472 attentats-suicides dans 22 pays, qui ont tué plus
de 7 000 personnes , soit plus du double que lors des deux décennies précédentes.
- En 2004, il y avait plus d'un attentat-suicide par jour en Irak
Utilisation de gaz sarin dans
le métro par la secte Aum
Shinkyo
12 morts
5500 victimes
23% des équipes de soins
ont été contaminés
Terrorisme non conventionnel utilisation d’armes NRBC
Tokyo 20 mars 1995
Les menaces terroristes potentiels NRBC
Décembre 1994 saisie à Prague de 2,722 kg d’U235 et arrestation d’un
scientifique tchèque
Avril 1995 4 conteneurs de 2kg contenant de l’Americum et du Cs volés en
Pologne
Juillet 1998 les russes arrêtent 9 personnes qui cherchaient à vendre de l’U235
provenant du Kazakhstan
Mars 2000 les tchétchènes menacent d’utiliser des matériaux nucléaires
entreposes à 30 km de Groznyï
Juillet 2001 à Paris arrestation de 2 trafiquants avec 5 g d’U235 qui aurait été
volé dans un centre de recherche ou de démantèlement de sous- marins
Octobre 2001 Procès des terroristes des attentats du Kenya et de Tanzanie un des
accusés raconte avoir été chargé de se procurer de l’uranium
Mars 2007 le responsable du centre de recherche de la république du Congo à été
arrêté après le vol de plusieurs barres d’Uranium
Goiana Mexique 1972
Récupération d’un appareil de radiothérapie par un ferrailleur
Latence 15jours
20 irradies
249 contaminés (112 000 personnes contrôlées)
4 morts
85 maison démolies 3500 m3 de gravats
Les Armes Biologiques
Variole 180 souches de variole ont été transféré en 1970 dans le complexe militaro industriel Vector a Novosibirsknous n’avons aucune traçabilité du stockage et de la destruction des tonnes de variole
Toxine Botulique plus puissant poison connu (Dl50= 0,003ug/kg)
Ricine residu de l’huile de ricin , extraction facile tres toxique ( Dl50=3ug/kg)
Bacilles du Charbon
En 1984 dans l’Oregon (USA) 751 personnes atteintes de salmonellose suite à une contamination terroriste d’un bar à salade par une secte religieuse
Les Crises sanitaires : la grippe Aviaire
Bilan officiel OMS des cas humains confirmés depuis 01/2004
1ère Vague 26/12/2003-10/03/2004 :
Vietnam : 23 cas dont 16 décès
Thaïlande: 12 cas dont 8 décès
2ème Vague 19/7/2004-18/10/2004 :
Vietnam : 4 cas dont 4 décès
Thaïlande: 5 cas dont 4 décès
3ème Vague décembre 2004 (…) :
Vietnam : 66 cas dont 22 décès
Cambodge : 4 cas dont 4 décès
Thaïlande: 5 cas dont 2 décès
Indonésie : 17 cas dont 12 décès
Chine : 8 cas dont 5 décès
Turquie : 21 cas dont 4 décès
TOTAL : 165 cas dont 81 décès
Surtout une catastrophe économique
pour l’asie par la surmédiatisation
Les crises sanitaires et les catastrophes
ont des aspects multiples
Par leurs causes : attentats, catastrophes
technologiques, catastrophes naturelles
(canicule, épidémies…)
Par leurs conséquences sur les structures de
soins : destruction, inondation…
Par leur intensité :
- catastrophe majeure,
- catastrophe à effet limité
Zones d’endémie de catastrophes
Zones d’insécurité technologique
Zones d’instabilité socialeAccidents catastrophiques
à effets limités
Catastrophes
limitées
Catastrophes
majeures
Répartition mondiale
des catastrophes
Assistance internationale
Position du problème
La prise en charge de nombreuses victimes
à la suite d’une catastrophe n’est pas une
hypothèse, c’est une réalité que nous rappelle
chaque jour l’actualité
Elle provoque une désadaptation temporaire
entre la demande et l’offre de soins
Elle pose un défi organisationnel majeur
Médecine de catastrophe
1-Médecine de masse
2-Médecine globale
3-Médecine d’urgence et de terrain
4-Médecine liée à des impératifs extra médicaux
5-Médecine intégrée dans un dispositif
6-Médecine d’adaptation
Médecine de masse
Prise en charge d’un grand nombre
de victimes souvent en situation dégradée
Lésions polymorphes Gravité variable
Urgences collectives
3 catégories de victimes :
Bilan immédiat
Survivants
Morts
Disparus
Les causes sont poly factorielles du fait :
- Agent agresseur = énergie agressive :
- Energie cinétique = blessures
- Energie thermique = brûlures
- Energie chimique = intoxication
- Energie radioactive = irradiation
- Energie biologique = infection
- Energie hydrique = noyade
- Association lésionnelle
- Circonstances de survenue
Energie cinétique
Plaies
Entorses et luxations
Fractures
Ecrasement et broiement
Amputation
Blessures
Lésions par effet de souffle
(Blast)
Lésions par écrasement
(Crush)
Atteintes diverses
Association lésionnelle
et facteur de gravité
Association lésionnelle
et facteur de gravité
Mono blessé - polyblessé
Monofracturé - polyfracturé
Polytraumatisé ….. poly agressé
Lésions non spécifiques aux situations de
catastrophe
Association lésionnelle
et facteur de gravité
Lésions par effet de souffle
Lésions par compressions
Poly agressé
Lésions assez spécifiques de situations de
catastrophe
Exemple le Blessé, Brulé, Blasté
Les énergies
Energie thermique :
- Brûlure thermique, cutanée le plus souvent, respiratoire associé
Energie chimique :
- Intoxication par inhalation, par ingestion, par contact cutané
Energie radioactive :
- Irradiation
- Contamination par inhalation, par ingestion, par contact cutané
Energie biologique :
- Contamination par inhalation, par ingestion, par contact cutané
- Infection par inhalation, par ingestion, par contact cutané
Médecine globale
Prise en charge de tous les aspects sanitaires
de la catastrophe
Urgences
somatiques
Urgences
psychiquesSoins des
populations rescapées
Soins urgents Soins courants
Hygiène Nutrition
Hébergement
Unicité du mécanisme lésionnel
Toutes les victimes ont des lésions de
même nature mais avec une gravité
différente : le problème diagnostique est
donc simplifié
Le triage suivant la gravité et la priorité
aux soins est essentiel
La standardisation des soins est possible :
protocoles
Standardisation
Utilisation de protocoles de prise en charge
simples
Simplification du diagnostic : toutes les
victimes atteintes par la même cause
Simplification du traitement :
- toutes les victimes atteintes ont les mêmes
lésions
- seuls les degrés de gravité varient
Médecine globale
Médecine d’équipes
Pluridisciplinarité ComplémentaritéSoins des
populations rescapées
Équipes médicales Équipes para-médicales
Toutes professions de santé
Médecine de terrain
Début sur les lieux de la catastrophe
Poursuite dans la chaîne de secours
Médecine d’urgence
Ne réaliser que l ’essentiel
Mise en place de structures de soins mobiles
Médecine d’urgence de terrain
médecine hospitalière habituelle
Adaptation
Sur le site même Dans des structures
provisoires
Différente de la
Comportementale Technique
Médecine avec des impératifs
extra-médicaux
Aspects
circonstanciels
Intégration et coordination
Risques évolutifs
Aspects
logistiques
RavitaillementLiaisons
Transports
Protection
Installation des structures
Médecine intégrée
L’action médicale ne peut être séparée de
l’ensemble des opérations de secours
Dépendance de l’organisation générale
Procédures d ’action
Coordination
Objectifs de la médecine de catastrophe
Traiter le plus grand
nombre de victimes
Hiérarchisation et priorité
des prises en charge
Victimes
directes
Les traiter le mieux possible
Victimes
indirectes
Les traiter le plus vite possible
Doctrine de la médecine de catastrophe
Triage et catégorisation
hiérarchie et priorité
Mise en place d’une chaîne
de secours médicaux
Prise en
charge
sanitaire Des évacuations
Des hospitalisations
Réalisation
des soins
CHAINE MEDICALE DES SECOURS EN SITUATION CATASTROPHIQUE
NORIA DE RAMASSAGE
SOINS
SOINS
SOINS
GRANDE NORIA
D’EVACUATION
PETITE NORIA
D’EVACUATION
CHANTIER CHANTIER
POSTE MEDICAL
AVANCE
CENTRE MEDICAL
D’EVACUATION
POINT DE REPARTITION
DES EVACUATIONS
MISE EN
CONDITION DE
SURVIE
RELEVEMENT
TRIAGE
MISE EN
CONDITION DE
TRANSPORT
TRIAGE
MISE EN
CONDITION
D’EVACUATIONS
REPARTITION
DES
EVACUATIONS
TRAITEMENT
MEDICO
CHIRURGICAL
POSTE MEDICAL
AVANCE
HOPITAUX
Le poste médical avancé PMA
Installé sur place par des
équipes SAMU et de
pompiers
Permettent le Tri :
- Urgences absolues
- Urgences relatives
Soins médicaux
- Réanimation des détresses
vitales
Evacuation contrôlée vers
les hôpitaux
Plan d’organisation générale
d’une zone PMA
Noria
de ramassage
Chantier
Zone soins
UA
Zone Évacuation
Zone soins
UR
Zone TriageNoria
d’Évacuation
CELLULE D’URGENCE
MEDICO-PSYCHOLOGIQUE
ZONE
MORTUAIRE
Médecine de catastrophe
Prévision
et
planification
Efficacité dépend de
Formation des
personnelsIntégration dans
les secours
Plan rouge et plan blanc
Une stratégie spécifiquement française :
- Eviter de déplacer la catastrophe vers
l’hôpital le plus proche
- Conserver le maximum de qualité aux soins
Différente des pays anglo-saxons
Stratégie pré hospitalière anglo-
saxonne
Site
Hôpital le plus
proche
Plan spécial
d’afflux
Ambulances rapides
« Scoop and Run »
Peu ou pas de réanimation
Si l’afflux dépasse les
possibilités : traitement
d’attente puis
Transferts
H1 H2 H3
T = 0
T = minutes
T = heures
Traitement définitif n heures ?
Stratégie « plan rouge - plan blanc »
Pour protéger les hôpitaux de l’afflux de
victimes
- Fragmenter l’afflux des la prise en charge
sur le terrain
- En utilisant :
- le poste médical avancé
- la régulation médicale du SAMU
Stratégie pré hospitalière Plan rouge
T = 0
T = minutes
T = heures (1-2)
Traitement définitif
Site
SMUR
Réanimation
Triage
SAMU
Régulation
PMAUA - UR
H H H H
H
La régulation médicaleRépartition des victimes
dans plusieurs hôpitaux
Prévenus par téléphone de
l’arrivée de victimes en
nombre limité
Sous contrôle médical en
fonction :
- Des places disponibles
- Du plateau technique
Maitrise des
communicationsObjectif : zéro transfert
secondaire inter
hospitalier
Ministère de l’intérieurAutorité politique
PC arrière
PréfetReprésentant local de l’état
MaireReprésentant politique
local élu
PC avant
C.O.SCommandant des opérations de
secours
D.S.M.Directeur des secours médicaux
Organise la chaîne médicale et
Les transports médicalisés
SAMU
Commande tous les moyens de
secours et de sécurité
Service d’incendie et de
secours
SDIS et Police
L’objectif du Plan blanc
Réorganiser rapidement l’hôpital pour
assurer la prise en charge de victimes en
grand nombre
en utilisant :
- Les personnels et moyens existants
- En arrêtant toutes les autres activités non
urgentes
Le plan blanc hospitalier
Mobilisation de locaux :
- Utilisation des lits de toutes les spécialités
- Ouverture d’unités fermées
- Augmentation du personnel par rappel
téléphonique, retour spontané et maintien
sur place
Un plan différent des plans
anglo-saxons
Un accueil initial d’afflux de victimes non triées non réanimées
Un rôle important des transferts secondaires
Une structure des services imposant le passage par « l’emergency room »
Des spécialistes médicaux différents
- trauma surgeon
- faible participation des anesthésistes réanimateurs
La dimension NRBC du plan blanc
et du plan rouge
- Chimique : plan PIRATOX
- Biologique : plan BIOTOX
- Radiologique et nucléaire : plan PIRATOME
Plans qui définissent :
- des procédures de pré alerte et alerte
- le rôle de chacun des ministères
NRBC : des principes communs
Protection des équipes d’intervention pré hospitalière
Décontamination des victimes contaminées et
contaminantes
- Sur le terrain
- À l’entrée de l’hôpital
Protection des structures de soins de l’hôpital
- Contrôle des entrées
- Sites d’accueil
Désignation d’établissements hospitaliers spécialisés
- Hôpitaux référents
Décontamination et Triage
Décontamination
Médicalisée et
protection des équipes
Conclusion
La médecine de catastrophe est une branche
de la médecine d’urgence qui se caractérise
par une priorité à l’organisation et à la
logistique reposant sur deux grands
principes :
- unicité du commandement
- unicité de la stratégie