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LienV1-V2 et nouveautés V2 : le retour d’expérience du Centre

Hospitalier de Langres

Lionel PetitotResponsable qualité

JIQH 2006 – La Villette27 & 28 novembre 2006

Atelier 5 : « La V2 pour les nuls! » (De la V1 à la V2)

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• La démarche qualité du CH Langres et la problématique de pérennisation

• Le lien V1-V2

• L’intégration des nouveautés V2 dans la réalisation de l’auto évaluation

• La visite en V2

• Propositions

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La démarche qualité du CH Langres et la problématique de

pérennisation

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Le Centre Hospitalier de Langres

• Sous préfecture de Haute-Marne• Zone d’attractivité de 40 000 habitants

(population rurale et vieillissante)• 179 lits sanitaires (médecine, obstétrique,

urgences, surveillance médicale continue, médecine jour, SSR, LS, UHCD)

• Pole de santé constitué avec une clinique chirurgicale (bloc opératoire en GIE)

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Le bilan de la V1 au CH Langres

• Un engagement précoce dans la procédure• Une implication forte de tout le personnel• Les conclusions du Collège perçues comme

un encouragement (pas de réserve)• Le maintien du comité de pilotage (COPIL)• La mise en place d’une cellule qualité • Une volonté affichée de pérenniser la

démarche qualité

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La bonne volonté ne suffit pas… et la dynamique retombe

• Le sentiment du personnel de l’établissement (examen réussi, peu de changements sur le terrain….)

• Un comité de pilotage qui ne se réunit plus

• D’ autres priorités pour l’établissement (l’élaboration du projet d’établissement)

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Un constat d’essoufflement partagé par de nombreux établissements sur

le plan national• L’ANAES évoque clairement une difficulté à pérenniser

les démarches engagées (Manuel, 2004)• L’effet « retombée du soufflé » (6ème journée CCECQA,

2004)• Difficultés à maintenir la mobilisation pour les

établissements accrédités, d’autant plus que la démarche qualité semble se confondre pour le personnel avec la procédure d’accréditation (Étude DHOS, 2003)

• La « dépression post-accréditation » (CH Dreux, 2002)• Étude auprès de 25 établissements de santé (Master Paris

V, 2005)

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L’idée du CH Langres pour relancer la dynamique

• Utiliser la mise en place d’une démarche intégrée de gestion des risques (système de signalement des événements indésirables) comme levier de pérennisation de la démarche qualité dans la période séparant les deux procédures

• Cette mise en place a permis d’insuffler un nouvel état d’esprit, une nouvelle culture

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Les facteurs de pérennisation identifiés par le CH Langres, et

vérifiés auprès de 25 établissements

• Des comités qualité confirmés dans leur mission de définition des objectifs

• Des responsables qualité formés• Des professionnels associés et impliqués• Une politique de communication institutionnelle

autour du programme qualité• L’association des démarches d’amélioration de la

qualité et de gestion des risques

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Deux conditions supplémentaires à réunir pour espérer une pérennisation

à long terme

• Des démarches bénéficiant d’une véritable reconnaissance institutionnelle (nécessaire à toute déclinaison transversale)

• Une implication forte des décideurs permettant d’asseoir une nouvelle culture.

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Les étapes clés de la période « entre V1-V2 » au CH Langres

• Accréditation sans réserve en 2002• Création cellule qualité et élaboration du PAQ en

2003• Formation du RQ en 2004/2005 (DIU/Master)• Mise en place du signalement des EI en 2004• Début auto évaluation V2 deuxième trimestre

2005• Visite des experts en octobre 2006

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Le lien V1-V2

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Le PAQ et les revues de plan

• Un PAQ structuré dès 2003 (au même moment que la création de la cellule qualité) et validé par la direction

• Des objectifs simples et clairement définis• Ces objectifs sont déclinés en actions d’amélioration

(fiches action)• Des pilotes et des échéanciers pour chacune des actions

d’amélioration planifiées• Un suivi organisé dans le cadre de revues de plan

annuelles (revues de direction)• Mise à disposition des experts visiteurs lors de la visite V2

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Le suivi des recommandations de l’ANAES

• Les 8 recommandations sont intégrées dans le PAQ• Comme pour tous les autres objectifs du PAQ, des bilans

d’étape régulièrement réalisés• Des priorités dégagées en début d’auto évaluation V2 pour

mener à leur terme les actions d’amélioration en lien avec les décisions du Collège (Dossier patient / Évaluation du personnel)

• Large communication réalisée autour des recommandations V1 et sur l’auto évaluation (notamment auprès des professionnels de l’établissement)

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Le volet méthodologique

• Document évolutif (3 parties /3 phases)• Élaboré avec l’aide du chef de projet HAS• Description synthétique des axes principaux de la

politique qualité• Description du suivi réalisé (ou en cours) des

décisions du collège de l’accréditation (V1)• Un volet méthodologique clair facilite la rencontre

entre le comité de suivi V1-V2 et les EV

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La cohérence d’ensemble des projets de l’établissement

V1

Projet d’établissement

V2

PAQ

PAQ

2002

2006

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L’intégration des nouveautés V2 dans la réalisation de l’auto

évaluation

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La fiche navette

• Récapitulatif des différents contrôles externes (plus de thèmes dans la fiche navette que dans les fiches sécurité)

• Date du dernier contrôle, nom des organismes, oui ou non il y a des recommandations formulées par l’organisme de contrôle, les modalités de suivi sont réalisées, en cours de réalisation, ou non prises en compte

• Envoyée 6 mois avant la visite• Fiches sécurité élaborées pour l’envoi de la fiche navette,

et mises à jour pour la visite• Fiche navette signée du directeur d’établissement• Lettre d’accompagnement (mentions « pas de contrôle » et

« non concerné »)

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L’organisation groupes de travail / groupes de synthèse

• Le choix de la stratégie générale (groupes de travail différents des groupes de synthèse)

• Des groupes de travail pour mener les évaluations, identifier les points forts, les points faibles, et proposer des pistes d’amélioration

• Des groupes de synthèse pour proposer une cotation, rédiger un commentaire et prioriser les pistes d’amélioration

• La spécificité du Chapitre 3 (MCO/SSR)• Seuls les groupes de synthèse sont rencontrés pendant la

visite (frustration possible des professionnels)

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La participation des usagers

• Dix personnes contactées (épouse de patient, représentants des usagers dans les instances, membres d’associations…)

• Une réunion d’information organisée par le COPIL (objectifs et modalités de participation)

• Intégration de cinq personnes aux groupes d’évaluation et de synthèse

• Participation des usagers aux propositions d’actions d’amélioration

• Intégration d’un des usagers à l’instance qualité• Rencontre des EV (usagers seuls + groupes de synthèse)

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La cotation par critère

• La mesure du niveau de qualité atteint (partout, tout le temps)

• L’utilisation du « guide d’aide à la cotation » de la HAS

• La recherche des éléments d’appréciation manquants

• Pas de B- ni de C+• Une appréciation en trois temps

(cotation/argumentaire/cotation)• L’interface groupe de synthèse / COPIL

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L’EPP (impulsion)

• La présence du président de CME dans le COPIL• La formation à l’EPP (journées régionales HAS)• Des binômes médecin/cadre pour conduire les

projets• L’appui méthodologique permanent de la cellule

qualité• Un gros travail d’explication sur les attendus de la

HAS

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L’EPP (mise en oeuvre)

• Des thèmes proposés par le COPIL en collaboration avec les médecins

• Une validation des évaluations (sujet et méthode) en CME

• Des thématiques d’évaluation réparties entre les principales prises en charge

• Des professionnels très intéressés et très participatifs dès le lancement du projet

• Une coordination cadres / cellule qualité efficiente• Une large communication sur le sujet

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L’EPP (méthodologie)

• L’utilisation des guides méthodologiques de la HAS pour construire les outils (chemin clinique, revue de pertinence, audit clinique ciblé, diagramme causes effet…)

• L’élaboration de fiches de synthèse pour chaque EPP (thématique, méthodologie, groupe projet, démarche…) transmises aux experts visiteurs avec le volet méthodologique

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L’EPP (résultats)

• Présentation des résultats et des actions d’amélioration lors de la synthèse (groupe spécifique)

• Communications en staff• Communications aux équipes concernées

(notamment référence 46)• Présentations aux experts visiteurs lors de la

visite

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La visite en V2

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• La mesure du niveau de qualité atteint (les faits et rien que les faits pour tous les critères des chapitres 1, 2, 3)

• L’accent mis sur les « circuits patient »• Les rencontres parfois trop brèves pour certains

groupes de synthèse (ch. 3 et EPP) et le risque de frustration des professionnels de l’établissement

• La rencontre de tous les vigilants, du président de CLIN, de l’équipe opérationnelle d’hygiène et de la cellule qualité en une seule fois

• Le temps réservé aux « nouvelles instances » (CLAN, CLUD)

• Le diaporama de restitution laissé à l’établissement

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Propositions

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• Pérenniser les démarche qualité au-delà des procédures de certification pour éviter que la dynamique ne retombe

• Inscrire les démarches qualité dans un véritable processus d’évaluation continue de façon à alléger le dispositif d’auto évaluation qui précède la visite

• Structurer clairement la démarche qualité dans ses deux dimensions (stratégique et opérationnelle)

• Ne pas sous estimer le rôle pédagogique et dynamisant de la venue des experts visiteurs dans nos établissements de santé (rencontre avec les groupes de synthèse et restitution plénière)

• Toujours développer plus d’outils d’évaluation des pratiques professionnelles

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Conclusion

• Un lien V1- V2 d’autant plus facile à établir que la démarche est structurée

• L’importance du volet méthodologique• L’importance de la communication (interne/externe)• Une fiche navette qui remplit son rôle• Des groupes de synthèse qui garantissent la dimension

pluridisciplinaire de la démarche • Une participation forte et active des usagers• L’EPP comme un « moteur » de la démarche globale,

notamment par la forte implication de tous les professionnels

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Je vous remercie