les traumatismes scrotaux : que recherchez-vous à...

Les traumatismes scrotaux : que recherchez-vous à

l’écho-Doppler testiculaire ?

• L Rocher, A Giuria, M El Khoury, AS Rangheard, B Bessoud, A Lesavre, A Miquel, Z Benadjila, S Droupy, Y Menu

• CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France

Objectifs

• Savoir reconnaître, lors d’une échographie scrotale demandée pour traumatisme, les signes péjoratifs incitant à l’exploration chirurgicale de la bourse

Matériels et méthodes

• 26 patients explorés par écho-Doppler (ATL Ultramark 9 puis Toshiba Aplio) en 3 ans pour traumatisme scrotal

• Causes : coups de pieds, AVP (deux-roues),chutes, coups de sabots

• 13 patients opérés• Nous illustrons l’ensemble des lésions

traumatiques

Les traumatismes par choc direct

• L’auvent pubien est protecteur pour le scrotum

• Les traumatismes s’effectuent dans les chocs dirigés de bas en haut et d ’avant en arrière, par écrasement contre cette enclume pubienne

Les circonstances

• football, coup de pied ou ballon, sport de combat, équitation, coup de sabot, balle de tennis, agression, AVP moto, chute à califourchon

• cas particulier : les polytraumatisés

Clinique

• Elle estvariable : – simple douleur à la palpation

– volumineuse tuméfaction, voire avulsion testiculaire

– délabrement scrotal

• Il faut noter la position du testicule

• Quel est l’état du testicule contro-latéral : caractère bilatéral, signes péjoratifs sur sa trophicité initiale

Interrogatoire

• Atcd de traumatisme, torsion , hématurie post-traumatique : penser aux lésions associées (urèthre+++)

• mécanisme du choc• siège de la douleur• inspection et palpation douce

Echographie-Doppler des bourses

• Indications larges• l’examen précise

– le volume, le contour, l’homogénéité, et la vascularisation de chaque testicule

– la présence d ’une hématocèle

– l’aspect et la vascularisation des épididymes

– l’aspect du septum, des cordons

Rappels sur l’anatomie des bourses

• pulpe

• albuginée

• 2 feuillets vaginale

• fascia spermatique interne

• muscle crémaster

• fascia externe

• fascia superficiel ou Dartos

épididyme

déférent

Physiopathologie des traumatismes

• P Colombeau, Limoges, EMC

Physiopathologie 2

Les lésions élémentaires

• Hématocèle : hémorragie au sein des 2 feuillets de la vaginale

• hématome intratesticulaire, du septum, du cordon, des tuniques extravaginales

• fracture testiculaire• rupture de l’albuginée• contusion épididymaire• nécrose ischémique

Hématocèle

• Épanchement échogène se liquéfiant progressivement

• Témoigne du caractère déjà sévère du traumatisme

• Pour certains : exploration chirurgicale

• Il existe des hématocèles non traumatiques : saignements intrapéritonéal chez l ’enfant+++

Coup de pied, hématocèle visible sous la forme d’un épanchement échogène hétérogènepéritesticulaire

Épanchement échogène péritesticulaire, fracture de l ’albuginée

Hématocèle

• 25 ans coup de pied • 27 ans coup de pied

Hématocèle

• 32 ans avp moto (réservoir)

• 15 ans bicyclette

• Hematocèle liquéfiée

Hématocèle

• 44 ans tuméfaction spontanée(non traumatique), ponction : sang+++, intervention: caillot, pachyvaginalite

Traumatisme du bassin sans traumatisme scrotal direct

La tuméfaction violine du scrotum est liée à la migration de l’hématome dans les jourssuivants. L’épanchement est moins échogène.

Rupture de l ’albuginée

• Perte de la sphéricité des contours du testicule

• « excroissance » à la surface du testicule

• indication opératoire pour suturer au besoin en utilisant de la vaginale

Rupture de l ’albuginée

• Coup de pied,orchidectomie

Rupture de l ’albuginée

• Avp moto, pulpectomie

Rupture de l’albuginée

Rupture de l’albuginée : perte des contours bien limités

Les anomalies en plage de l’échostructure : hématome,

nécrose, fracture

• Anomalie de l’échostructure : plage hypoéchogène, anéchogène

• pas de vascularisation (diagnostic différentiel avec tumeur)

• Si doute, un contrôle s’impose. Un traumatisme minime peut faire découvrir une tumeur testiculaire méconnue jusqu’alors

• 42 ans chute de sa hauteur, orchidectomie pour ischémie par rupture artérielle

• 37 ans avp moto, pulpectomie

• nécrose hémorragique

• 48 ans, dresseur, coup de pied de dromadaire

Plage hypoéchogène hétérogène :

Hémorragie et/ou nécrose

Fracture

• Coup de pied, orchidectomie pour infarcissement hémorragique

• Coup de pied, non opéré

Classiquement il s’agit d’une bande hypoéchogène avasculaire,à ne pas confondre avec une artère

Coup de piedSiège de la fracture

Les nécroses ischémiques• Mécanisme

– ischémie par dévascularisation (rupture artérielle)

– torsion post traumatique

– compression du cordon

• Aspect– zones hyperéchogènes ou hypo échogènes

parfois nodulaires

– zones dévascularisées

• conséquences : orchidectomie totale ou partielle

Nécrose ischémique

• 25 ans coup de pied, orchidectomie après tentative de ttt conservateur, pas de vascularisation

• Orchidectomie pour ischémie par rupture artérielle. Alternance de page hypo et hyperéchogène

Nécrose

• Vélo : nécrose post traumatique• Nodules hyperéchogènes sur

pulpe hypoéchogène

• Coup de sabot, nécrose des 2/3

Nodule à centre hyperéchoène,

hupoéchogène en périphérie

Attention à certains aspects

• Patient adepte du kick boxing, douleur et tuméfaction scrotale. Exploration : nécrose hémorragique par traumatisme répétés: aspect pseudo-tumoral

Attention à la découverte de tumeur lors d ’un traumatisme parfois mineur

Masse scrotale découverte à la suite d ’un traumatisme peu importantvolumineuse tumeur occupant l’ensemble de la pulpe testiculaire, très faiblement vascularisée, à ne pas confondre avec une contusion de la pulpe.anapth : tumeur composite : tumeur vitelline, carcinome embryonnaire, choriocarcinome

Même patient

Même patient, noter le seuil Doppler bas (artéfacts sur les liquides),la vascularisation apparaît très faible. Anapath : nécrose tumorale à 40%

Il faut identifier l ’existence de pulpe résiduelle vascularisée

Elle doit être recherchée au Doppler couleur et indiquée au chirurgien

La pulpe résiduelle vascularisée

avp moto, ischémie de la moitié supérieure de testicule G, moitié inférieure vascularisée,

orchidectomie partielle

L ’artère testiculaire est perméable

État du scrotum en post opératoire

Les traumatismes épididymaires

• Tuméfaction hypoéchogène un peu hétérogène et hypervascularisée

• concerne le plus souvent la queue épididymaire

• diagnostic différentiel : épididymite aigue

• le traitement est symptomatique

Traumatisme épididymaire

• 39 ans, AVP moto • Coup de genou

Coup de pied-traumatisme épididymaire (queue) hypervasculaireA noter les microlithiases de découverte fortuite

Hématome scrotal extra-vaginal

• Concerne les tuniques extravaginales• aspect souvent collecté• Les testicules sont respectés• le traitement peut être chirurgical :

évacuation de l ’hématome, hémostase, en particulier pour éviter la surinfection

Les hématomes scrotaux extra-vaginaux

• 37 ans, choc direct sur un poteau métallique

• Choc direct sur le coin d’une table

Hématome scrotal extra-vaginal

• Hémophile, balle de tennis

• Même patient

• Abcès 7 jours plus tard

Les polytraumatisés• La palpation du scrotum est systématique

surtout s ’il y a un traumatisme du bassin• L’ascension testiculaire par le canal inguinal

est possible dans les grandes décélérations: la bourse est vide, le testicule est dans le canal inguinal

• Le scanner peut visualiser cette ascension de façon fortuite. Il est également utile dans les grands fracas du bassin avec délabrment périnéal

• Les embolisations d ’hémostase peuvent être un facteur aggravant sur la fécondité

Polytraumatisés : exemple de lésion complexe périnéo-

scrotale

• AVP moto, rupture du rectum avec fistule scrotale

Les séquelles des traumatismes

• Atrophie testiculaire (mesurer le volume initial+++

• hypofertilité voire hypogonadisme • séquelles esthétiques et

psychologiques• Même en cas de traumatisme peu

sévère, la formation d ’anticorps antispermatozoïdes peut altérer la fécondité

Exemple de séquelle

• Atcd trauma droit, oligoasthénotératospermie, hypotrophie droite post-traumatique

DG

Le compte-rendu

• Circonstances cliniques prudentes (« dit avoir reçu un coup de pied…. »)

• volume testiculaire bilatéral mentionné

• présence ou absence : – hématocèle

– rupture albuginée

– fracture et hématome

• vascularisation en Doppler couleur et pulsé

Conclusion• intérêt d’un compte-rendu à la fois prudent et détaillé

(volume testiculaire à mentionner)

• La rupture de l’albuginée, les anomalies étendues de l’échostructure de la pulpe, la présence de zones avasculaires sont des indications d’exploration chirurgicale

• L’hématocèle isolée est plus discutable. En cas de doute sur une rupture de l’albuginée, il est préférable d’opérer

• Les lésions épididymaires isolées sont habituellement non chirurgicales

• En cas de discordance, comme une importante altération de la pulpe sur un traumatisme faible, avec une bourse ferme: penser à la tumeur testiculaire: dosage des marqueurs, bilan d ’extension, voie d ’abord chirurgicale différente

Bibliographie

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